home care - uma modalidade de assist en cia

8/6/2019 Home Care - Uma Modalidade de Assist en CIA

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Home Care: u m a modalidade

de assistência à saúde



UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Reitora Nilcéa Freire

Vice-reitor Celso Pereira de Sá

Sub-reitor de Graduação Isac Vasconcellos

Sub-reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Maria Andréa Rios Loyola

Sub-reitor de Extensão e Cultura André Lázaro

UNIVERSIDADE ABERTA DA TERCEIRA IDADE

Direção Renato Peixoto Veras

Vice-direção Célia Pereira Caldas

Gerência de Pesquisa Shirley Donizete Prado

Gerência de Extensão Sandra Rabello de Frias

Gerência de Ensino e Formação de Recursos Humanos Alzira Tereza G. L. Nunes



Rio de Janeiro2001

Walter Mendes

Home Care: u m a modalidadede assistência à saúde



Copyright © 2001, UnATITodos os direitos desta edição reservados à Universidade Aberta daTerceira Idade. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume,ou de parte do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorização ex-pressa da UnATI.

Universidade Aberta da Terceira IdadeRua São Francisco Xavier, 524 � 10º andar � bloco F � MaracanãRio de Janeiro � RJ � CEP 20.559-900Tels.: (21) 587.7236 / 7672 / 7121 Fax: (21) 264.0120e-mail : [email protected]: www.unati.uerj.br

M538

Mend es, Walter Home care : uma mod alid ad e de assistência à saúd e. / Walter Mendes. – Rio d e Janeiro: UERJ, UnATI, 2001.

112p.

ISBN 85-87897-047

1. Serviços de assistência domiciliar 2. Envelhecimentoda p opulação

CDU 649.8 – 053.9

CATALOGA ÇÃO NA FONTEIris Maria Carvalho Braga d os Santos CRB7 1877

Produção Editorial Rosania RolinsProjeto Gráfico/Diagramação/Capa Heloisa FortesRevisão Alcides Mello



Sumário APRESENTAÇÃO... .................................................. 7HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR ...... 9O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃONA EXPLICAÇÃO DO CRESCIMENTODO HOME CARE ................................................ 25O CONCEITO........................................................ 39

A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMOESTRATÉGIA DE DESOSPITALIZAÇÃO ............ 69CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................... 95



A P R E S E N T A Ç Ã O%

Apresentação

sse livro é uma adaptação de umadissertação de mestrado apresentada noInstituto de Medicina Social da Univer-

sidade Estadual do Rio de Janeiro, em dezembrode 2000. Tem como objetivo suscitar a discussãodas várias questões vinculadas à modalidade do-miciliar, abrangendo a prática médica e de outrosprofissionais na assistência domiciliar, os critériosespecíficos de elegibilidade da assistência domici-liar, a relação entre a assistência hospitalar e adomiciliar, e a necessidade de regulamentação da

modalidade. Ou seja, discute-se o Home Care comouma proposta a ser considerada na estratégia dedesospitalização no Brasil. A carência de materialbibliográfico produzido no Brasil ficou evidentequando da elaboração deste trabalho, com poucaou quase nenhuma literatura brasileira, mas foicompensada com uma farta documentação inter-nacional sobre o tema, sobretudo dos EstadosUnidos, e também por entrevistas com profissi-onais e representantes de entidades que atuamno Brasil.

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& A P R E S E N T A Ç Ã O

O estudo pretende contribuir para a construçãode políticas públicas para responder ao númerode idosos no nosso país, que crescerá muito ra-pidamente nos próximos vinte anos, colocandoum novo desafio para planejadores e gestores dasaúde. Manter o atual modelo centrado nahospitalização significará criar uma situação desuperlotação das unidades hospitalares, ocupadaspor doentes idosos, com doenças crônico-degenerativas, aumentando os custos da assistên-cia à saúde e comprometendo a qualidade do

atendimento.

Entendemos que a assistência domiciliar deve serconsiderada como uma opção importante no cui-dado dos idosos. Este é o cenário que a UnATI

vislumbra. A busca de outras instâncias de cuida-do, deixando o hospital para casos específicos epelo menor tempo possível.

A UnATI espera estar contribuindo para este debateda organização dos serviços de saúde do Brasil � particularmente agora com o crescimento do grupoetário dos idosos � ao apresentar este qualificadotrabalho de Walter Mendes, que, aliás, obteve graumáximo da banca examinadora do Instituto deMedicina Social da UERJ, quando da conclusão docurso de mestrado em Saúde Coletiva.

Renato Veras Diretor da UnATI



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR '

Histórico da AssisTênDomiciliar

1.1 EUA

ideário liberal centrado no indivíduosempre norteou a prestação deserviços de saúde nos Estados Unidos.

As iniciativas organizacionais foram originadas deempresas privadas, com ou sem fins lucrativos. OEstado, com maior ou menor intensidade, atua comofinanciador dessas empresas, buscando garantir maiorcobertura de saúde aos americanos que não têmcondições de pagar pela assistência médica. Mudan-ças sociopolítico-econômicas levaram ao aumentoda complexidade de um sistema de intermediaçãoaté chegar aos dias de hoje, em que o Estadofinancia agenciadoresHealth Maintenance Organizations (HMO) e Preferred Provider Organizations (PPO), que,

por meio de várias formas, contratam diretamente ins-tituições � inclusive as de assistência domiciliar � eprofissionais de saúde.

Antes do século XX, a assistência domiciliar eraprestada pelos médicos em caráter individual,

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HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

mediante o pagamento direto pelo usuário. Asmulheres, culturalmente, sempre tiveram o papelde �cuidadoras� de seus parentes ou vizinhos. Oprimeiro registro de uma atuação organizada naassistência domiciliar foi no Estado da Carolina doSul, no século XIX, por intermédio de mulheresda Sociedade Beneficente de Charleston, quedesenvolviam programas de atendimento a doen-tes pobres (Dieckmann, J., 1997).

A assistência domiciliar passou a conviver com o

atendimento hospitalar a partir do século XVIII,quando surgem os primeiros hospitais de carátercomunitário e laico, paulatinamente assumidospelos municípios, condados e governo central. Osprimeiros hospitais mantidos por instituições denatureza religiosa só surgem no século seguinte.

As mudanças introduzidas por Florence Nightingale,na Inglaterra, produziram um importante impactona formação das enfermeiras nos Estados Unidose, por conseqüência, nas empresas de assistência

domiciliar, que eram formadas principalmente porprofissionais de enfermagem. Nesse contexto foicriada a Visiting Nurses Association (VNAS), quecongrega as várias agências (empresas) de assistên-cia domiciliar criadas a partir da virada do século

XIX. Essas empresas passaram a atuar tanto noscuidados a doentes de famílias abastadas como nascomunidades pobres. As famílias mais ricas pagavamtaxas que, somadas às doações, compunham umfundo para financiar os serviços prestados pelasempresas às camadas pobres da população.




O alto índice de indivíduos acometidos pordoenças infecto-contagiosas acelerou a mudançana prática da enfermagem. Surgiram as enfermei-ras visitantes, agentes difusoras de educação dasaúde, marcando, desde a metade do século XIX,a ênfase do caráter preventivo da assistência domi-ciliar. O apoio governamental passou a ser essencialpara o crescimento desse tipo de assistência.

Antes de 1900, as enfermeiras que tinham sidograduadas pelos programas iniciais de treinamento

trabalhavam na assistência domiciliar privada. Como novo campo de saúde pública, passaram a serformadas com outra concepção. Seu trabalho eradefinido como um �(...) trabalho de saúde familiarpública de caráter educacional e preventivo, masincluindo a reabilitação � (Dock e Stwart, apudDieckmann, 1997). Essas enfermeiras da saúdepública eram agrupadas em agências especializadasem public health . O foco do trabalho das agênciasdo tipo public health nurse eram os pobres eimigrantes, enquanto as agências denominadas

community health nurse ofereciam serviços priva-dos para indivíduos e familiares que tinham con-dições de pagar pelos serviços prestados.

O aparecimento da revista Visiting Nurse Quarterly ,em 1909, que deu origem posteriormente à publi-cação Public Health Nursing ; o surgimento daentidade The National Organization for Public Health (NOPHN), em 1912, substituindo aVisiting Nurses Association ; e a criação do primeiro seguroespecial de enfermagem � Metropolitan Life




Insurance Company �, em 1909, representavamuma contínua evolução organizativa procurandoresponder às necessidades do mercado americano.Era um momento de consolidação das comunica-ções no país. As estradas de ferro promoveramuma rápida migração da população rural para ascidades, trazendo, como conseqüência, mudançasno perfil de saúde da população. As epidemiaseram as maiores causas de morte entre crianças eadultos jovens, no período de 1880 a 1910, emum país no qual cerca de 40% da população tinha

menos de vinte anos de idade.

As tentativas do governo de controlar as epidemias,como, por exemplo, o National Quarantine Act ,de 1893, mostravam-se ineficazes, pois priorizavammétodos como a quarentena. 1 As agências deassistência domiciliar perceberam que as açõesdomiciliares tinham maior efetividade e buscaramfinanciamento do Estado.

A melhoria da situação socioeconômica do país

nesse período, concomitante à melhoria das con-dições sanitárias urbanas e de nutrição, foi a basepara uma redução significativa da mortalidade.

A primeira metade do século XX também foimarcada pelo crescimento de serviços de labo-ratório de saúde pública, de estatística de saúde,da imunização, da antibióticoterapia, dos servi-ços de Nursing Health Public e da educaçãosanitária. Do início do século até 1980, a expec-tativa de vida ao nascer aumentou de 47 para73,6 anos.



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR !

A causa do rápido aumento da expectativa de vidaneste século foi uma substituição das causas demorte, anteriormente resultantes de doenças infec-ciosas e parasitárias, pelas doenças cardíacas e pelocâncer. Esta alteração nos padrões de moléstias foidescrita por Orman como transição epidemiológica.(Veras, 1994)

Atenta às mudanças do perfil epidemiológico dapopulação americana, a NOPN se fundiu comoutras organizações de enfermagem que presta-

vam serviços diversos não domiciliares. Surge,assim, em 1953, a National League for Nursing,organização integrante atualmente do Council of Home Health and Community Health Services , queexerce influência nas definições da assistência do-miciliar à saúde norte-americana. A formação daNational League for Nursing promoveu a unifica-ção das agências especializadas em public health e em community health . A nova organização pro-

vocou a mudança da capacitação do enfermeiro.

Em 1947, E. M. Bluestone, do Hospital deMontefiore, no Bronx, em Nova York, introduziua noção de assistência domiciliar como extensãodo hospital � the hospital-based home care (assis-tência domiciliar baseada no hospital). Pacientesque normalmente teriam alta hospitalar mais tardia-mente começaram a ser tratados em casa porequipes especializadas (Baigs e Williams, 1997). Aidéia gerada no hospital do Bronx levantou ques-tões relevantes, pois foi o primeiro registro deassistência domiciliar no processo de alta hospita-



" HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

lar precoce. Nos dias de hoje, essa é uma dasatividades mais importantes do modelo. Pela pri-meira vez uma ação de assistência domiciliar nãofoi desenvolvida pelas tradicionais e organizadasagências já referidas.

O Estado, desde 1898, começando pelaCalifórnia, sempre aportou fundos para financi-ar os serviços das enfermeiras de assistênciadomiciliar. Na depressão da década de 1930houve uma redução drástica desse financiamen-

to estatal, que só ganhou novo impulso após aeleição de Lyndon Johnson, em 1963, com apolítica de �guerra à pobreza �. A aprovação daSocial Security Act, em 1965, originou oMedicare e o Medicaid , que passaram a finan-ciar a assistência domiciliar à saúde.

O Medicare , programa oficial do governo maisimportante no financiamento da assistência domi-ciliar à saúde, é composto de duas partes. A pri-meira, de adesão obrigatória, que cobre a

hospitalização, e a segunda, de adesão voluntária,que financia os serviços de diagnose, o transportede doentes, os transplantes e os serviços domici-liares. Ambas financiam os honorários médicos(Noronha e Ugá, 1995). Na modalidade de adesãoobrigatória, a receita provém de contribuição com-pulsória de folha de pagamento. Na modalidadede adesão voluntária, o fisco e os prêmios pagospelos trabalhadores são a fonte de receita. O co-pagamento existe em ambas as modalidades(Idem).



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR #

Por volta da metade da década de 1960 haviaaproximadamente 1.200 agências que prestavamserviços de assistência domiciliar à saúde nos EUA(Baigs e Williams, 1997). O financiamento gover-namental, principalmente pelo Medicare, impulsio-nou o mercado para esse tipo de serviço no país.Inicialmente, o Medicare tornou disponível o aten-dimento apenas aos idosos, mas, a partir de 1973,os serviços foram estendidos para certos procedi-mentos em jovens. Em 1987, a organização The National Association of Home Care (NACH ), aliada

a grupos de consumidores e membros do Con-gresso americano, entrou na justiça contra a Health Care Financing Administration , órgão do governoamericano, solicitando mudanças no valor do re-embolso da assistência domiciliar. A vitória judicialgarantiu a participação da NACH na revisão dapolítica governamental de financiamento. A partirdesse fato, assistiu-se a um verdadeiro boom des-sas empresas, chegando, em 1999, a 20.215 orga-nizações, cobrindo mais de oito milhões de paci-entes por ano (Na Internet: <http://www.nahc.org/

consomer/hcstats.html/>, em 7/4/2000). As Figu-ras 1 e 2 demonstram a evolução de gastos como Nursing Home e o Home Care , modalidadesimportantes na estratégia de assistência a pacien-tes crônicos (Long-Term Care ).

Existem outras formas de contar a história daassistência domiciliar americana. Entre elas, a deStoeckle e Lorch, que atribuem a evolução dessemodelo de atendimento ao desenvolvimentotecnológico, cunhando a expressão walking sick



$ HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

para demonstrar a evolução da assistência. Inicial-mente, ricos e pobres eram todos tratados emsuas casas; posteriormente, o hospital foi criadopara que os pobres com doenças infecciosas fos-sem afastados da sociedade, visando a evitar ocontágio. Com o avanço da tecnologia na área dediagnose e terapia, os ricos também começaram aser tratados nos hospitais. Com o atual estágio deprogresso tecnológico é possível montar um hos-pital dentro de uma residência e os ricos voltarama ser tratados em casa. Com a indução financeira

do Estado, indivíduos menos abastados tambémpassaram a receber assistência nos domicílios.

A idéia de que a doença anda de casa para o hospitale volta para casa é interessante, mas atribuir a origemdesse fenômeno basicamente à tecnologia parece umreducionismo. Os próprios autores revelam a diferençade classe social quando contam a história, à sua ma-neira, da evolução da assistência domiciliar.

1.2 Brasil

Não há registro formal da história da assistênciadomiciliar no Brasil. Baseei-me em depoimentosde pessoas que viveram, e estão vivendo, o de-senvolvimento dessa modalidade. Nestes contatosfoi possível restabelecer um elo entre as váriasações pregressas e a assistência domiciliar como écompreendida hoje. Um fator que diferiu a origemda assistência domiciliar entre o Brasil e os Esta-dos Unidos foi a presença original do Estadobrasileiro na indução das atividades de atenção à



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR %

Figura 1Gráfico comparativo com os gastos com Home Care nos EUA, em bilh õesde d ólares, no per íodo de 1993 a 1998, distribu ídos por fontes pagadoras:diretamente do usu á rio, seguro privado, governo federal, estadual e local eoutras fontes.

Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary National Health Statistics Group.

Figura 2

Grá fico comparativo com gastos com Nursing Home , nos EUA, em bilh õesde d ólares, no per íodo de 1993 a 1998, distribu ídos por fontes pagadoras:diretamente do usu á rio, seguro privado, governo federal, estadual e local eoutras fontes.

Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary National Health Statistics Group.

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& HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

saúde, ao contrário da origem comunitária ameri-cana. Outro fator diferencial entre os dois paísesfoi a presença da enfermagem. Descrito comofundamental na história americana, o atendimentodas enfermeiras visitadoras no Brasil não visava aoindivíduo e sim ao controle da cadeia de transmis-são das doenças infecto-contagiosas, sob coorde-nação do serviço público de saúde.

O médico Nildo Aguiar, que dirigiu o primeirohospital com assistência domiciliar no Rio de Ja-

neiro e, posteriormente, ocupou inúmeros cargosnos Ministérios da Saúde e da Previdência e As-sistência Social, forneceu os principais dados so-bre a criação do Serviço de Assistência MédicaDomiciliar e de Urgência (Samdu), criado em 1949,ligado inicialmente ao Ministério do Trabalho,provavelmente a primeira atividade planejada deassistência domiciliar à saúde no país. Segundoessa fonte, os principais responsáveis pela criaçãodesse serviço foram os sindicatos de trabalhado-res, principalmente os de transportes e marítimos,

insatisfeitos com o atendimento de urgência vi-gente. Os municípios que possuíam hospitais deurgência não atendiam os previdenciários, tal qualos hospitais da previdência não atendiam enfer-mos que não fossem cadastrados como daqueleramo de serviço ou de produção. Esse foi o prin-cipal motivo que desencadeou a posição dos sin-dicatos exigindo a assistência de emergência.

Entre 1950 e 1952 foi instituído, por decreto-lei,um percentual de 2% da arrecadação dos diversos



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR '

institutos de aposentadoria e pensões para finan-ciar as ações do Samdu, apesar de manifesta re-sistência do IAPI a esse tipo de financiamento. Em1967, durante o processo de fusão dos institutospor categoria profissional, o INPS incorporou oSamdu.

Postos de Urgência (PU) foram construídos, emmuitos casos acoplados aos ambulatórios (PAM).

Além do Rio de Janeiro, os serviços do Samduforam implantados em vários Estados como São

Paulo, Rio Grande do Sul, Pará, Pernambuco, Piauí e Ceará, entre outros.

Os médicos do Samdu eram contratados pelaConsolidação da Leis do Trabalho (CLT) com sa-lário maior ao de colegas que prestavam assistên-cia nos hospitais, mas, segundo a mesma fonte,tinham forte resistência a esse tipo de assistência,pois na época não era considerada atividade �no-bre� da medicina. Qualquer médico de plantão faziasaídas em ambulâncias para o atendimento de ur-

gência em domicílio. Sempre houve conflitos deinterpretação do que era urgência ou emergência,segundo o critério dos médicos, em contraposiçãoao conceito dos pacientes. Esses médicos, quer nosPU ou nos domicílios, davam atestados de incapa-cidade para o trabalho e de óbito, como tambémlicença para auxílio-natalidade.

A demanda era feita por via telefônica diretamenteaos PU. No Rio de Janeiro, havia vários PU:Madureira, Méier, Del Castillo, Bangu, Ramos,




Deodoro, Matoso, Vila Isabel, Campo Grande eoutros. A partir da migração de médicos dos PUforam abertas as emergências dos hospitais deIpanema e do Andaraí. O sistema chegou a ter umhospital contratado, Hospital Presidente Vargas,para dar suporte ao atendimento de urgência.

Um dado importante a ser mencionado é a ocor-rência de visitas domiciliares regulares por médi-cos a previdenciários com doenças crônicas (insu-ficiência cardíaca, diabetes, obstrução urinária e

outras afecções), sendo que os médicos respon-sáveis por esse tipo de atendimento não partici-pavam das escalas de plantão.

Outro fator interessante de registrar foi a ausênciados hospitais próprios da Previdência nesse pro-cesso. Em vez de criar serviços de assistênciadomiciliar, as clínicas privadas foram conveniadaspara atender pacientes crônicos.

O Hospital do Servidor Público Estadual de São

Paulo, que pertence ao Instituto de AssistênciaMédica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE),criou, em 1967, seu sistema de assistência domi-ciliar para atender basicamente os pacientes comdoenças crônicas, mantendo o serviço até os diasde hoje, portanto com uma experiência de cercade 23 anos.

O conceito expresso no documento �Memória doServiço de Assistência Domiciliar�, de autoria dodr. Adalberto Domingues Pedro, médico que tra-




balha nesse setor desde a sua fundação, demons-tra o pioneirismo da instituição:

Em 1967 a administração do IAMSPE imaginou queuma AD (Assistência Domiciliar) fosse o prolonga-mento do tratamento hospitalar e poderia permitir aalta precoce dos doentes internados, diminuindo seutempo de permanência e, em decorrência, ampliandoa capacidade de internação. Já naquela época haviao problema de vagas.

Antes de implantar o setor de AD, o serviço deneurologia do hospital, em 1966, já fazia fisioterapiadomiciliar em pacientes portadores de seqüela deacidente vascular cerebral. Essa experiência foienriquecida pelos profissionais do IAMSPE sobreo Home Care na Inglaterra. O Setor de AssistênciaDomiciliar, com um corpo próprio de profissio-nais,2 foi criado em 1967. Já na condição de Ser-

viço, foram estabelecidas algumas condições parao ingresso de pacientes (Pedro, 1998):

" pacientes crônicos que pudessem ser acompa-nhados no domicílio;

" convalescentes que não necessitavam de cui-dados diários de médicos e de enfermeiros;

" portadores de enfermidades de evolução pro-longada, cujo tratamento fosse fundamentalmenteo repouso;

" pacientes originados dos serviços de ortopedia




e cirurgia que pudessem se restabelecer no domi-cílio, seguidos pela equipe;

" pacientes que, embora pudessem ser tratadosnos ambulatórios, tinham enfermidade ou condi-ção social que impossibilitavam ou dificultavamsua vinda ao hospital.

Alguns critérios foram estabelecidos para triagemdos pacientes do programa. Entre eles, avaliação,feita pelo assistente social, das condições de

moradia, de disponibilidade da família e de proxi-midade da residência.

O serviço funciona até hoje e em dezembro de1997 já tinham sido cadastrados 11.144 doentes.

As patologias preponderantes, em 1992, foram:

" neoplasias � 28,2%;

" acidente vascular cerebral � 18,8%;

" insuficiência cardíaca congestiva � 10,9%;

" doença pulmonar obstrutiva crônica � 10,1%;

" diabetes mellitus � 9,2%;

" hipertensão arterial sistêmica � 8,8%.

As outras iniciativas de implantação de serviços deassistência domiciliar são bem mais recentes como,por exemplo, em prefeituras, hospitais públicos e



HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR !

em empresas como a Volkswagen do Brasil, coo-perativas médicas, seguradoras de saúde, medicinade grupo e empresas específicas de assistênciadomiciliar.

Notas

1 A quarentena foi estabelecida por lei, no século XIV, pelos venezianos, porque acreditavam que aofim de quarenta dias os viajantes dos navios queaportavam naquela cidade, portadores de algumamoléstia contagiosa, estariam curados ou mortos.

2 Médicos, basicamente clínicos, enfermeiros, assis-tentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutasocupacionais e auxiliares de enfermagem.



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... #

O Envelhecimento da Pona Explicação do Crescido Home Care

2.1. Transição demográfica

anto na literatura, como no casoamericano, quanto por intermédio doscontatos mantidos com profissionais

que trabalham com a assistência domiciliar, nocaso brasileiro, o envelhecimento da população éapontado como responsável pelo desenvolvimentoda modalidade domiciliar. Para melhor entenderos aspectos dessas mudanças faremos nesse capí-tulo uma apresentação de como elas ocorrem nomundo e em particular no Brasil.

A mudança da composição da população humanano mundo todo é uma das características marcantesdo século XX. A transição demográfica nos países

desenvolvidos transcorreu de forma mais lenta,acompanhando a melhoria das condições demoradia, saneamento, educação, nutrição, saúde ede emprego. Nos países menos desenvolvidos oprocesso começou mais tarde, mas com maiorrapidez. O acesso aos avanços tecnológicos, tais

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$ O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

como assepsia, vacinas, antibióticos e variadosrecursos de terapia e diagnose, foi o maior motivoda aceleração do processo de transição epidemio-lógica nesses países.

Várias são as conseqüências dessa mudança, entreelas o aumento relativo e absoluto do número deidosos1 no mundo, expresso pelo aumento daexpectativa de vida ao nascer, que ainda nesseprimeiro decênio do século XXI revela diferençasentre as regiões mais e menos desenvolvidas, mas

tende a desaparecer até o final do século (Tabela 1). Tabela 1

Tabela comparativa da expectativa de vida ao nascer, nos dec ê nios de 1950-60 a 2070-80, entre as regi ões mais e menos desenvolvidas e entre oscontinentes do mundo.

Nota. As regiões mais desenvolvidas incluem América do Norte, Japão, Europa, Austrália, Nova Zelândia e CEI. As menos desenvolvidas incluem todas as regiões da África, da América Latina, China, Ásia Meridional, Melanésia e Micronésia�Polinésia e algumas regiõesda Ásia Oriental.

Fonte: Grinblat � 1982 apud Veras 1994.

REGIÕES 1950/60 1970/75 1990/2000 2020/30 2040/50 2070/80Mais desenvolvidas 66,8 71,3 73,4 75,6 76,4 76,7

Menos desenvolvidas 44,1 52,8 62,0 70,8 73,9 76,1

África 38,6 46,4 56,7 68,0 72,3 75,6

América Latina 53,4 61,3 69,0 74,0 75,5 76,7

América do Norte 69,4 71,4 74,1 75,8 76,6 76,7

Ásia Oriental 49,6 62,4 70,0 74,4 76,0 76,7

Ásia Meridional 40,8 49,0 59,8 70,2 73,5 76,1

Europa 66,7 71,2 74,0 76,0 76,5 76,7

Oceania 51,6 65,8 69,2 74,0 75,6 76,5



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... %

As projeções são cenários com os quais pensadorese gestores das áreas costumam planejar as políticaspúblicas, embora elas possam sofrer alterações emfunção de variáveis ainda não previstas. No Brasil,a evolução vem seguindo a média dos países menosdesenvolvidos. O número de anos de vida esperadopara o recém-nato já é de 71,42 anos para a mulhere 63,88 anos para o homem, com uma média de67,58 anos (Cenepi � Ministério da Saúde � NaInternet: <http://www.saude.gov.br>, em fevereirode 2000). Comparando com a Tabela 1, o país se

situa exatamente na média entre os países mais emenos desenvolvidos. A expectativa de vida aonascer prevista para o ano de 2025, no Brasil, é de80 anos (Kalach et al, 1987, apud Política Nacionalde Saúde do Idoso, Ministério da Saúde, 1999).

O aumento contínuo da proporção de idosos napopulação não é apenas uma conseqüência dadiminuição das taxas de mortalidade em todas asfaixas etárias, mas também da diminuição da taxade fecundidade. Esse fenômeno é mundial,

gerando, em países desenvolvidos, taxas de nata-lidade negativas. A tendência é de que no ano de2025 as taxas de crescimento populacional domundo todo estarão negativas.

A população mundial tende a viver mais. Pesquisasrecentes sobre o código genético demonstram queo homem pode chegar aos 125 anos de idade.Segundo Veras, existem controvérsias a partir daapresentação do quarto estágio da teoria da transi-ção epidemiológica, chamada de Idade da doença



& O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

degenerativa adiada. As projeções de vários autores variam da posição mais pessimista, de que haveráum aumento drástico de idosos com doenças crôni-cas e distúrbios mentais, até a mais otimista, que prevêuma sociedade relativamente livre de doenças.

A proporção de indivíduos com mais de 60 anos,quer pela tendência de diminuição da mortalidadeem todas as faixas etárias, quer pela tendência dediminuição da taxa de fecundidade, será crescente.

Atualmente, chega a aproximadamente 20% nas

regiões mais desenvolvidas do mundo, 7,5% nasmenos desenvolvidas, com uma média de cercade 10% no mundo. O Brasil está com cerca de7,8%. A perspectiva, entretanto, é que essa relação

venha a se tornar cada vez maior e, no casobrasileiro, esse número crescerá mais que a médiamundial, conforme demonstra a Tabela 2.

No Brasil, a população residente no ano 2000 foiestimada em 166.112.518 habitantes (Na Internet:<http://www.datasus.gov.br/tagi.exe?/popbr.def>,

em março de 2000), com 12.856.775 de habitantesidosos (7,8% da população). Essa projeção feita apartir do Censo de 1991 já sofreu algumas corre-ções por meio da Pesquisa Nacional de

Amostragem Domiciliar (PNAD), de 1997, queestima a população idosa em cerca de 14 milhões.Em 2025, o Brasil deverá ter 31.800.000 indivíduoscom mais de 60 anos, ocupando a sexta posiçãoem número absoluto de idosos no mundo. Umsalto de 1.514% de 1950 a 2025, comparativamen-te um dos maiores do mundo (Tabela 3).



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... '

Tabela 2Tabela comparativa do crescimento da popula çã o com mais de 60 anos, emnúmeros absolutos entre 1980 e 2025, e percentuais entre 1980 e 2000, entreas regi ões mais e menos desenvolvidas e os continentes do mundo.

Fonte: ONU, Diesa, Periodical Ageing, 1985, apud Veras,

1994.

Milhões Percentagem

Regi ões/ Ano 1980 2000 2025 1980 2000

Mundo 371 595 1.135 8,3 9,7

Mais desenvolvidas 173 234 329 15,2 18,3

Menos desenvolvidas 198 362 806 6,0 7,5

África 23 42 98 4,9 4,8

América Latina 23 42 96 6,4 7,6

América do Norte 39 47 82 15,4 15,7

Ásia Oriental 92 162 323 7,8 11,0

Ásia Meridional 74 142 321 5,3 6,8

Europa 82 102 131 16,9 19,8

Oceania 3 4 7 11,5 12,6

Brasil 7 14 32 5,8 7,8



! O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

Tabela 3

Tabela comparativa com o aumento projetado da popula çã o de mais de 60anos, em n úmeros absolutos e percentuais, entre os anos de 1950 e 2025entre v á rios pa íses.

Fonte: ONU, Diesa,The World aging situation, 1985 apud Veras, 1994.

O perfil de mortalidade no Brasil começou a

mudar a partir da década de 1960. As doençasinfecciosas deixaram de ser a principal causa demorte, dando lugar às doenças cardiovasculares.Posteriormente, as causas externas e as neo-plasias assumiram o segundo e terceiro lugares,respectivamente (Figura 3).

MILHÕES Aumento %

Regi ões/Ano 2025 2000 1975 1950 1950 – 2025

CHINA 284,1 134,5 73,3 42,5 668

Í NDIA 146,2 65,6 29,7 31,9 429

CEI 71,3 54,3 33,9 16,2 440

EUA 67,3 40,1 31,6 18,5 363

JAP ÃO 33,1 26,4 13,0 6,4 517

BRASIL 31,8 14,3 6,2 2,1 1.514

INDONÉSIA 31,2 14,9 6,8 3,8 821

PAQUIST ÃO 18,1 6,9 3,6 3,3 548

MÉXICO 17,5 6,6 3,1 1,3 1.346

BANGLADESH 16,8 6,5 3,3 2,6 646

NIGÉRIA 16,0 6,3 2,6 1,3 1.230



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... !

Figura 3Grá fico comparativo de mortalidade proporcional, segundo grupos de causasselecionadas (doen ças infecciosas e parasit á rias, doen ças c é rebro-vasculares,neoplasias e causas externas) nas capitais brasileiras.

Nota. DIP � Doenças infecciosas e parasitárias, DCV � Doençascérebro-vasculares, NEO � Neoplasias, CE � Causas Externas. Exclu-ídas as causas mal definidas.

Fonte: Bayer e Paul, 1984: MS, FNS, CENEPI, 1996 apudBarreto e Carmo. In: Lessa, 1998.

Os idosos são os que mais demandam a assistên-cia domiciliar à saúde nos Estados Unidos da

América. No quarto inquérito nacional,The 1996 National Home and Hospice Care Survey (NHHCS),os usuários em tratamento ou egressos tinhammais de 65 anos, predominantemente mulheresentre 75 e 84 anos. Quadro semelhante aos inqué-ritos anteriores. Em 1993, o número de indivíduosacima de 65 anos assistidos pela assistência do-

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

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1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

DIP

DCV

NEO

CE



! O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

miciliar era de cerca de 70 % de todos os usu-ários dessa modalidade de atendimento. O go-

verno norte-americano só realiza inquéritosnacionais nessa faixa etária, tal a prevalência emrelação aos usuários de outras idades (Munson,1999).

As doenças crônicas degenerativas são as patolo-gias mais comuns nesse mesmo inquérito, classi-ficadas nos EUA como Long-Term Care.

2.2. O perfil de morbidade do idoso

O conjunto de doenças crônico-degenerativas(neoplasias, doenças cardiovasculares, diabetesmelittus , doença obstrutiva crônica, doençasosteomusculares e outras), assistidas pelo Home Care nos Estados Unidos, segundo The 1996 NHHCS , representou a grande maioria, tanto entreos acompanhados em 1996, quanto entre os egres-sos, ou seja, pacientes que tiveram alta do programa,somados aos que faleceram. A Tabela 4 demonstra

o resultado desse inquérito; os percentuais dasdoenças infecciosas e anomalias congênitas nãoaparecem porque numericamente foram desprezí-

veis.

Não existe estatística brasileira de assistência do-miciliar; entretanto, o quadro de internações fi-nanciadas pelo SUS pode dar uma boa idéia do

vasto campo de atuação dessa modalidade nopaís. Na Figura 4 são demonstradas as patologiaspreponderantes na faixa etária acima dos 60 anos,



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... !!

por intermédio das Autorizações de InternaçõesHospitalares (AIH) pagas. Predominam as doençascrônico-degenerativas não transmissíveis.

Tabela 4

Distribuiçã o percentual de pacientes em tratamento e egressos de mais de65 anos assistidos no domic ílio, por tipo de patologia (CID 9), nos EUA, em1996.

Fonte: Advanced Data , NCHS, CDC, 1999.

Emtratamento

Egressos

Doen ças infecciosas e parasit árias

NeoplasiasNeoplasias malignas

4,94,5

8,78,5

Doen ças end ócrinas, nutricionais, metab ólicas etranstornos imunit ários.Diabetes mellitus

10,4

9,0

7,2

5,5

Doen ças do sangue e dos órg ãos hematopo éticos 2,6 1,7

Doen ças do sistema nervoso e dos órg ãos dossentidos

3,5 3,0

Doen ças do aparelho circulat órioHipertens ão essencialDoen ças do cora ção

Doen ças c érebro-vasculares

30,85,7

13,8

9,0

29,84,9

16,4

5,7Doen ças do aparelho respirat órioDoen ça pulmonar obstrutiva cr ônica

9,35,7

8,94,5

Doen ças do aparelho digestivo 2,4 3,6

Doen ças do aparelho geniturin ário 2,3 2,0

Doen ças da pele e tecido celular subcut âneo 3,5 1,8

Doen ças do sistema osteomuscular e tecidoconjuntivo

10,2 8,2

Anomalias cong ênitas

Sintomas, sinais e afec ções mal definidas 8,2 7,3

Les ões e envenenamentos 6,5 12,4

Classifica ção suplementar 4,7 4,0



!" O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

Figura 4Percentual de AIH pagas para pacientes acima de 60 anos, no Brasil, segundoo CID 9, no ano de 1997.

Nota. Excluídas as patologias com menos de 2%, redistribuídasentre as restantes.

Fonte: DATASUS.

O reflexo do nosso �país jovem de cabelos bran-cos �, parafraseando o título do livro já referido

neste texto, é sentido nos serviços de saúde.

O impacto desse fato, especificamente nas unida-des de internação financiadas pelo Sistema Únicode Saúde (SUS), descrito no documento publicado,em 1999, pelo Ministério da Saúde, �Política Naci-onal de Saúde do Idoso �, está demonstrado naTabela 5. Vê-se que a taxa de hospitalização2 dosmaiores de 60 anos chega a ser o dobro na faixados 15 aos 59 anos, e mais do que o triplo dafaixa de 0 a 14 anos. O índice de hospitalização3

> 60 anos

7% 5%5%

3%5%

33%

22%

9%6% 5%

I. Doen ças infecciosas e parasit á rias

II. Neoplasmas

III. Doen ças de gl â ndulas. End ócrinas,nutricionais, metab ó licas, transtornosimunol ógicosIV.Transtornos mentais

V.Doen ças do sistema nervoso e dosorg ã os dos sentidos

VI.Doen ças do aparelho circulat ório

VII.Doen ças do aparelho respirat ório

VIII.Doenças do aparelho digestivo

IX.Doen ças do aparelho geniturin á rio



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... !#

mostra uma relação mais relevante, pois a faixaque abrange os idosos é quase três vezes maiordo que a faixa de 15 a 59 anos, e cerca de cinco

vezes maior do que a faixa de 0 a 14 anos. Apopulação proporcional é a população total porfaixa etária. É importante observar que não estáincluído um grande número de idosos, dos cercade trinta milhões de brasileiros que têm algumaforma de seguro privado.

A Figura 5 apresenta a comparação entre o gasto

por faixa etária e a população proporcional. Nográfico observamos que é na faixa etária de maisde 60 anos que ocorre o maior desequilíbrioentre o custo de internação e o número dehabitantes.

Tabela 5

Tabela comparando os indicadores (AIH pagas, taxa de hospitaliza çã o, tempomé dio de perman ê ncia, índice de hospitaliza çã o e custo) com tr ê s faixasetá rias (0-14, 15-59 e acima de 60 anos). Sus, 1997.

*TMP � Tempo médio de permanência.Internados de idade ignorada (3,8%), geralmente doentes mentaisque estão em nosocômios há vários anos.

Fonte: Ministério da Saúde. Uma Política Nacional de Saúdedo Idoso, 1999.

Faixa

et ária

AIH pagas

%

Taxa de

hospitali-

za ção

TMP* Í ndice de

hospitali-

za ção

Custo

médio R$

Custo

total %

Popula ção

proporcional

%

0 – 14 19,4 46 5,1 0,23 238,67 19,7 33,9

15 – 59 57,6 79 5,1 0,40 233,87 57,1 58,2

> 60 16,3 165 6,8 1,12 334,73 23,9 7,8



!$ O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

Figura 5Grá fico comparativo entre a popula çã o proporcional e o custo da hospitaliza çã opor tr ê s grupos de faixa et á ria (0-14, 15-59 e acima de 60 anos). Sus, 1997.

Fonte: DATASUS.

Acredito que a apresentação dos dadosmundiais, e especificamente dos Estados Uni-dos, seja suficiente para demonstrar que asmudanças ocorridas na composição da popula-ção e no perfil de morbimortalidade corrobo-

ram com a análise dos preâmbulos dos artigosque apresentam o resultado dos NHHCS. Emtodos os quatro inquéritos já realizados, osfatores epidemiológicos e demográficos sãoapresentados como um dos três mais importan-tes para justificar o crescimento da assistênciadomiciliar à saúde nos Estados Unidos. Os outrosdois fatores apontados são a indução estatal eos custos, decorrentes do primeiro. Só houveum investimento do Estado americano em ra-zão dos custos hospitalares crescentes, que por

0

10

20

30

4050

60

0-14 15-59 >60Custo Popula çã o



O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... !%

sua vez têm aumentado em função da internaçãode doentes mais idosos com patologias crôni-cas. Os congressos mundiais de Jerusalém e deNova Scotia, no Canadá, demonstram que essenão é um fenômeno apenas americano.

Os dados demográficos e epidemiológicos apre-sentados nesse capítulo também mostram que oquadro brasileiro vem se tornando cada vez maispropício a um modelo de assistência domiciliar,uma vez que a demanda dos idosos tende a

aumentar. É possível que o crescimento da assis-tência domiciliar também acompanhe o mesmoprocesso observado na transição epidemiológica.Nos países mais desenvolvidos deu-se uma tran-sição mais lenta e mais precoce enquanto que nosmenos desenvolvidos a transição deverá ser maistardia, porém mais rápida.

O documento do Ministério da Saúde que sepropõe a nortear a política de saúde dos idososno Brasil define claramente a importância da assis-

tência domiciliar como uma modalidade de aten-dimento de eleição para os idosos.

Notas1 �A Organização das Nações Unidas, desde 1982,considera idoso o indivíduo com idade igual ousuperior a 60 anos. O Brasil, na lei 8.842/94, adotaessa mesma faixa etária (Art. 2 do capítulo I). �(Unati, 2000)



!& O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

2 Mede o número de indivíduos internados por 1.000residentes da mesma faixa etária.

3 Mede o número de dias de internação consumidospor habitante a cada ano.



O CONCEITO !'

O Conceito

3.1. O uso do termo Home Care eas possibilidades de tradução

onceituar Home Care exige, emprimeiro lugar, traduzir o termo paraa língua portuguesa. Home Health Care

é uma expressão mais precisa, mas pouco encon-trada na literatura de língua inglesa. A abreviaçãoHome Care está consagrada na maioria dos textospesquisados, assim como o termo Soins à Domicile usado nos textos de língua francesa. Tanto Care

como Soins, traduzidas literalmente, significam �cui-dado� (Michaelis, 1989; Larousse, 1996). Este termo,segundo o dicionário Aurélio, significa �(...) atenção;precaução, cautela; diligência, desvelo; encargo,responsabilidade, conta; inquietação; pensado, ima-ginado, meditado; previsto, calculado, suposto (...)�.

A palavra �cuidado�, no Brasil, é usada para des-crever a atenção de pessoa (s) para com outra (s),seja de familiares, vizinhos, amigos, ou profissio-nais de saúde. Mais raramente, é utilizada para

C



" O CONCEITO

descrever uma intervenção médica. Serviços desuporte de diagnóstico, de arquitetura específica,de equipamentos médicos nunca são consideradoscuidados. Algumas traduções alternativas para oportuguês poderiam ser assistência e atenção. Omesmo dicionário Aurélio descreve o termo �assis-tência� como �(...) ato ou efeito de assistir; presen-ça atual; conjunto de assistentes; proteção, amparo,arrimo; auxílio, ajuda; socorro médico (...)�.O significado da palavra �atenção�, no referido dicioná-

rio, assim como a freqüência de seu uso na literaturaespecífica, é menos preciso do que o de �cuidado� oude �assistência� para traduzir Home Care .

Neste contexto, o termo �assistência� nos parecemais próximo do conjunto de ações desenvolvidopelas instituições que promovem cuidados à saúdenos domicílios. Assim, a �assistência domiciliar àsaúde� é usada nesse trabalho como tradução deHome Care , ou Soins à Domicile. É importanteassinalar, entretanto, que o uso da expressão Home

Care vem se consagrando entre os profissionaisque trabalham com essa modalidade de assistên-cia no nosso país, e essa tendência não se limitaà linguagem oral, já que existe no Brasil um livrocom o título Manual do Home Care .

3.2. Definição de Home Care

Assistência domiciliar à saúde é a provisão de serviçosde saúde às pessoas de qualquer idade em casa ouem outro local não institucional (Dieckmann, 1997).



O CONCEITO "

Importantes instituições americanas de Home Care,como o Council of Home Health Agencies and Community Health Services (Conselho de Agênciasde Saúde Domiciliar e de Serviços de Saúde Comu-nitária), The National Home Care Council (ConselhoNacional de Assistência Domiciliar),The National Association of Home Health Agencies (AssociaçãoNacional de Agências de Saúde Domiciliar) eThe Assembly of Outpatient and Home Care Institutions of the American Hospital Association (Assembléia de

Ambulatórios e Instituições de Assistência Domicili-

ar da Associação Americana de Hospitais), assumi-ram a definição de Robert Mc Namara:

Serviço de assistência domiciliar é aquele compo-nente abrangente de um cuidado de saúde pelo qualserviços são providos a indivíduos e famílias emseus locais de residência com a finalidade de pro-mover, manter, ou restabelecer a saúde ou minimizaros efeitos de enfermidades e inaptidões. Serviçosapropriados às necessidades do paciente individuale família são planejados, coordenados, e colocados

disponíveis por uma empresa ou instituição organi-zada para promoção da assistência à saúde, empre-gando pessoal especializado, subcontratados ou umacombinação destes (Apud Dieckmann, 1997).

The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (Comissão Conjunta de

Acreditação de Serviços de Saúde), organizaçãoamericana, privada, sem fins lucrativos, que temcomo finalidade estabelecer padrões de acreditação,também define o que entende por Home Care :



" O CONCEITO

Serviços de Home Health são aqueles providos porprofissionais de saúde, por visita ou por hora base,aos pacientes que têm ou estão com risco de umainjúria, uma doença ou uma condição de fragilidadeou que são doentes terminais e requerem interven-ções curtas ou longas por profissionais de saúde(Apud Popovich e Schaffer, 1997).

The Canadian Home Care Association (CHCA) � (Associação Canadense de Assistência Domiciliar)acredita que

O Home Care é uma parte integral de um sistema desaúde integrado, que habilita pessoas a moverem-sefacilmente pelo sistema num período da vida. OHome Care é um catalisador de transformação dosistema, para garantir sua sustentabilidade e resposta,com uma filosofia de habilitar indivíduos e família (NaInternet: <http://www.hc-sc.gc.ca>).

As definições acima, quer as americanas ou acanadense, ampliam o conceito da assistência

domiciliar à saúde. Não se trata apenas de umhospital no domicílio.

A modalidade mais importante na assistência do-miciliar à saúde é o Long-Term Care , que é aassistência a doentes, geralmente idosos, comdoenças crônicas, motivo pelo qual a imagem do�hospital em casa� é associada, não raro, à assis-tência domiciliar à saúde. Os inquéritos estataisamericanos de avaliação e controle da modalidadesão exclusivamente realizados no segmento Long-



O CONCEITO "!

Term Care , porque mais de 70% dos usuários quedemandam os serviços de assistência domiciliarsão idosos maiores de 65 anos. Embora carecendode uma estatística mais apurada, os profissionaisque trabalham com a modalidade no Brasil des-crevem o mesmo quadro.

A assistência domiciliar sempre aparece ligada aoatendimento de doente idoso com patologia crô-nica. Em documentos oficiais do Ministério daSaúde do Brasil, a modalidade é uma estratégia

expressa no texto �Política Nacional de Saúde doIdoso�, de 1999. Em que pese o volume de aten-dimentos ser maior exatamente nessa faixa etária,com doenças crônico-degenerativas, a modalidadeatinge todas as faixas, desde o recém-nato, e pa-tologias de curta duração e/ou de caráter agudo.

Há inúmeras descrições na literatura de assistêncianos casos agudos. O atendimento de urgência vaidesde o atendimento simples de um doente porum profissional de saúde até programas mais

complexos, como no caso do Tel Aviv Medical Center (Centro Médico de Tel Aviv), em Israel,que desenvolve esse tipo de assistência associadoà telemedicina. A diversificação do atendimentode urgência, atualmente, é muito grande em todoo mundo. Existem equipamentos modernos, comoambulâncias e helicópteros equipados com leitossemelhantes a uma Unidade de Tratamento Inten-sivo, centrais de regulação que orientam para osocorro imediato por meio de telefone, muitas

vezes apoiadas em sofisticadossoftwares . Dentro



"" O CONCEITO

desse universo o atendimento domiciliar é umadas formas de prestação de socorro imediato.

Para exemplificar a aplicação da modalidade domi-ciliar em faixas etárias diversas, podemos citar anutrição parenteral, com protocolos clínicos defi-nidos, em neonatos.

Outro termo frisado nas definições conceituais, jádescritas, é o do desenvolvimento da autonomiado doente e da sua família perante o quadro

nosológico correspondente.

A habilitação do indivíduo e da família para apren-der a lidar com problemas criados, ou seqüelas,pela patologia básica é um tema presente nadefinição canadense e foi debatida com muitaênfase na Conferência Internacional de Jerusalém.6

Habilitar, nesse caso, significa capacitar o indivíduoe a família para lidar com o agravo, de forma aprecisar cada vez menos dos serviços de profissi-onais de saúde.

A família, para os profissionais que trabalham naassistência domiciliar, é um conceito mais amplodo que o da definição tradicional. Na prática, otermo pode incluir qualquer pessoa identificadacom o paciente. Ao habilitar familiares, considera-se a disponibilidade, o interesse e a capacidade decuidar. Muitas vezes um parente mais distante temmelhores condições do que um familiar mais pró-ximo. Um vizinho pode ser a pessoa da �família�a ser habilitada. A flexibilidade do conceito de



O CONCEITO "#

família na modalidade assistência domiciliar au-menta o número de pessoas a serem habilitadaspara assistir ao paciente.

Stoeckle e Lorch (1997), que apontam a questãoda tecnologia como norteadora da assistênciadomiciliar, levantam uma questão ética, relativa àautonomia do doente e de sua família. Dizem quea tecnologia médica desenvolveu-se tanto que arelação médico�paciente na assistência domiciliarestá sofrendo importantes mudanças. O paciente

tem a seu dispor meios diagnósticos queindependem do médico para solicitar ou mesmointerpretar. Em sua pesquisa, verificaram que1.075.450 diabéticos americanos possuem glicosí-metro e que 3.420.000 utilizam kits para monitoraro colesterol sangüíneo. Softwares vêm sendo de-senvolvidos para que qualquer usuário possa sediagnosticar juntando dados de sintomas ou mes-mo sinais clínicos e resultados de exames.

Ainda segundo esses autores, o mesmo fenômeno

se dá no campo da terapia. Equipamentos alta-mente especializados substituem determinadasdeficiências físicas. Temem que a dependência dopaciente não se dê mais com o médico, mas como fornecedor do material. Levantam, ainda, umadiscussão que não se limita à assistência domici-liar, mas a todo tipo de assistência à saúde, e quepode estar sendo sentida mais agudamente naassistência domiciliar. Se por um lado é desejávelque o paciente tenha cada vez mais informação epor conseqüência mais autonomia, por outro é



"$ O CONCEITO

importante avaliar a mudança de dependência quepode estar sendo criada.

O termo desospitalização não está explicitado emnenhuma definição já abordada nesse trabalho,entretanto, durante as pesquisas pude observarcomo é importante na modalidade, pela simplesobservação de que os principais pacientes sãoidosos, com patologias crônico-degenerativas, emsua maioria oriundos de uma ou várias internações.

Além disso, o conceito de que a assistência domi-

ciliar à saúde é o tratamento na casa do doenteque foi hospitalizado e teve sua alta abreviada éo mais difundido entre os profissionais e gestoresde saúde. Pessoalmente, antes de iniciar essapesquisa, também compartilhava esse pensamento.

A desospitalização precoce, ou melhor, a alta pla-nejada com a continuidade do tratamento nodomicílio é uma das mais importantes atividadesdo modelo aqui tratado. Entretanto, outras açõescompõem o modelo. Tão importante quanto aliberação do leito mais precocemente é evitar que

o indivíduo seja internado. Cito, para efeito deilustração, o programa desenvolvido no Hospitaldas Clínicas da Unicamp, de oxigenioterapia prolon-gada em domicílio em pacientes com doença pul-monar obstrutiva crônica, que, além da melhoria daqualidade de vida descrita pelos usuários, evitou ainternação, reduzindo custos e infecções hospitalares,que, no caso desses pacientes, podem ser fatais.

Não é nosso objetivo, nesse momento, descreveras inúmeras atividades desenvolvidas pela assis-



O CONCEITO "%

tência domiciliar à saúde. Busca�se, apenas, ajudarna conceituação do modelo.

Visando definir bem a assistência domiciliar da qualestamos tratando neste trabalho, temos que diferenciá-la de um outro conjunto de ações de saúde que é oPrograma de Saúde da Família (PSF). Atividades comoas desenvolvidas pelas equipes de saúde da família noBrasil, ou pelo médico de família em Cuba, não deixamde ser também domiciliares, com peculiaridades quefazem com que sejam tratadas, nesse trabalho, como

um outro modelo de atendimento à saúde. Os progra-mas e/ou políticas de saúde da família são estratégiasde atenção básica. A assistência domiciliar à saúde éum tipo de atendimento que pode ser desenvolvidocomo uma estratégia de desospitalização, para qual-quer nível de complexidade da atenção.

As definições encontradas na literatura não dãoconta de descrever esse modelo, aliás, sequer seusa o conceito de modelo, uma vez que o cres-cimento é recente. Mesmo nos Estados Unidos o

chamado boom de crescimento dessas atividadesse deu, apenas, após 1982.

A última conferência em que participaram repre-sentantes de governo, da sociedade, de profissi-onais de saúde e prestadores de serviço sobreHome Care, em Nova Scotia, no Canadá, em 1998,expressou um consenso, assumido inclusive pelorepresentante do Ministério da Saúde daquele país,de que é necessário criar um programa nacionalde Home Care, embora não tivessem a preocupa-



"& O CONCEITO

ção de defini-lo como um modelo. Na ConferênciaInternacional sobre Home Care , em Jerusalém, emmaio de 1996, também não houve preocupaçãoem conceituar o modelo.

3.3 . Nursing Home ou Home Care ?

É importante conceituar o Nursing Home, poisalém de ser também uma estratégia para o aten-dimento aos idosos em diversos países, as duasmodalidades competem pela assistência nessa fai-

xa etária. Veremos adiante, nos dois paísespesquisados � EUA e Canadá �, que existe umadisputa pela alocação orçamentária.

Os Nursing Homes são estabelecimentos tradicionaiscom leitos1 nos EUA e no Canadá, sendo a assistên-cia prestada apenas por enfermeiras. O Home Care presta a assistência no domicílio. O Ministério daSaúde do Canadá classifica no seu orçamento dasaúde, entre outros itens, o Home Care e �outrasinstituições�. A categoria �outras instituições� é cons-

tituída basicamente pela instituição Nursing Home (Contandriopoulos, Lesseman & Lemary, 1995). Omontante gasto em 1998 demonstra a importânciadessa modalidade � 9,8 % do orçamento da saúdecanadense, em contraposição a 3,2 % gastos comHome Care , conforme mostra a Figura 6 (Na Internet:<http://www.hc-sc.gc.ca>).

Nos Estados Unidos, 67,1% dessas empresas sãoprivadas, 26,1% voluntárias não lucrativas e 6,8%governamentais (Gabriel, 2000).



O CONCEITO "'

Segundo The 1995 National Nursing Home Care Survey (Inquérito Nacional sobre Cuidados em Casasde Enfermagem de 1995) existem 16.700Nursing Homes, com cerca de 1,8 milhão de leitos nosEstados Unidos (Strahan, 1997). Embora o númerode empresas tenha diminuído 13% em dez anos,cresceu o número de leitos em 9%, devido aoaumento de empresas com 100 a 200 leitos e àdiminuição das que operavam com menos de 50.Segundo The 1997 National Nursing Home Survey (Inquérito Nacional sobre Cuidados em Casas de

Enfermagem em 1997) essa tendência se manteve.

Figura 6

Grá fico com os gastos em sa úde no Canad á , em 1998, em diversasmodalidades, segundo os itens do or çamento.

Fonte: South Canadá.

Em 1998, o total de despesas com a saúde nosEstados Unidos foi de US$ 1,149 trilhão, sendoUS$ 1,143 trilhão destinado aos serviços de saúdee US$ 35,300 bilhões à pesquisa e construções.Do total gasto pelos serviços de saúde, US$ 84,300

32%

14%

3%12%

16%

10%

6%

3% 4%

Hospital M é dicos CapitalOutros prof. Medicamentos Outras institui çõ esOutros Home Care Sa úde p ública



# O CONCEITO

bilhões financiaram os serviços administrativos eos programas de saúde pública. Os recursos res-tantes foram usados nos cuidados de saúde pes-soal, significando US$ 1,019 trilhão (Na Internet:<http://www.cdc.gov>). Esse montante, divididopercentualmente em diversos itens, é mostrado naFigura 7.

Figura 7

Grá fico com os gastos em sa úde nos EUA, em 1998, em diversas modalidades,segundo os itens do or çamento.

Fonte: Health Care Financing Administration, office of actuary. National Statistics Group.

A secretária de Serviços Humanos e de Saúde dosEUA, Donna E. Shalala, relata, em artigo de janeirode 1996, no Media Relation , órgão oficial de co-municação do Centers for Disease Control and Prevention , que aconteceram dramáticas mudan-ças na indústria de Nursing Home do país nas duasúltimas décadas. Houve um decréscimo de 13%no número dessas empresas de 1985 até 1995,enquanto no mesmo período o número de idososacima de 65 anos, principais usuários dos Nursing

39%

22%

5%

6%

11%

2%

9%

3% 3%

Hospital

Médicos

Dentistas

Outros profissionais

Medicamentos

Produtos óticos

Nursing Home

Outros

Home Care



O CONCEITO #

Homes, cresceu 18%. Ela atribui o declínio dessemodelo de atendimento ao aumento da procurados idosos com patologias crônicas pelo Home Care e aos avanços na tecnologia médica.

Concomitantemente, um outro fenômeno aconte-cia no mercado: a agregação de estabelecimentosdo tipo Nursing Home a agências de Home Care;de 1985 a 1995 esse tipo de fusão cresceu de 41para 55%.

A tendência de queda das atividades do Nursing Home, simultâneamente ao crescimento do Home Care, nos Estados Unidos, não se observou apartir de 1995, como verificaremos posteriormente.

A recuperação do mercado pelas empresas deNursing Home se deu basicamente pela induçãofinanceira do governo federal americano. As Figu-ras 2 e 3 demonstram que o financiamento priva-do praticamente se manteve igual para as duasmodalidades. Segundo The National Association of Home Care , o número de agências de Home Care

certificadas declinou de mais de 10 mil para cercade 7.500, devido a mudanças no reembolso defi-nidas no orçamento de 1997 (Disponível naInternet <http://www.nach.org/consomer/hcstats.html/>, em 7 de abril de 2000).

3.4. Hospice, o atendimento aodoente terminal

O Hospice é, primariamente, um programa deassistência domiciliar, pois seu objetivo é capacitar



# O CONCEITO

o paciente terminal a ficar o maior tempo possívelem casa. Há um esforço do governo americano deestimular essa política que objetiva atender, basi-camente, pacientes idosos com patologias crôni-co-degenerativas. � Hospice é um programa espe-cializado de assistência à saúde para doentes ter-minais e sua família (...). Os objetivos do programasão direcionados a aliviar dores e outros sintomas�(Hurzeler, Barnum, Klimas e Michael, 1997).

O primeiro Hospice nos EUA foi criado em 1974,

em Connecticut, e atualmente existem nos EUAmais de 2.000, atendendo 250.000 pacientes esuas famílias cada ano (Idem).

Segundo o U.S. Bureau of Census, dos 2,2 milhõesde mortos nos Estados Unidos, em 1994, 555 milforam considerados elegíveis para esse tipo deprograma. Embora venha sendo estimulado desde1983, em decorrência da certificação peloMedicare ,e acreditado desde 1995 pela Join Commission on Accreditation of Healthcare Organization

(JACAHO), muitos pacientes elegíveis para o pro-grama morrem em leitos hospitalares americanos,pois existe relutância em adotar essa modalidadedevido à estigmatização da denominação: Hospice é associado à morte.

3.5. As diversas classificações baseadas notipo de assistência domiciliar

Qualquer que seja o tipo de assistência, mais oumenos intervencionista, os profissionais necessi-



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tam ser capacitados especificamente para um tipode atendimento distinto do hospitalar e doambulatorial tradicionais. O atendimento domiciliarrequer do profissional de saúde um aprendizadopara lidar com situações novas. No hospital, o pacienteestá muitas vezes só e se adapta aos costumes,horários, tipo de alimentação, espaço para locomo-ção, convivência com desconhecidos, muitas vezesidentificados apenas pela sua condição comum depaciente. Por outro lado, os profissionais de saúdeestão �em casa�, com seus colegas de trabalho. O

código de postura, de ética, os costumes estãoprotegidos e preservados pela corporação.

Quando o profissional está na residência dopaciente, depara com um novo quadro, muitas

vezes tendo que conviver só com aquela família,com seus costumes, suas crenças, sua ética. Omédico é encarado em algumas situações comoum mero prestador de serviços, diferente da re-

verência com que está acostumado no hospital. Ao contrário da situação anterior, o paciente está

no seu ambiente, podendo ser ele mesmo na suaplenitude, com seu espaço preservado. A literatu-ra enfatiza que no hospital é o doente que seadapta ao meio. No domicílio é o profissional queprecisa se adaptar.

Os profissionais de saúde que geralmente traba-lham nas diversas modalidades de assistênciadomiciliar à saúde são o médico, o enfermeiro, oauxiliar e técnico de enfermagem, o fisioterapeuta,o terapeuta ocupacional, o massoterapeuta, o



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fonoaudiólogo, o assistente social, o farmacêutico,o técnico de laboratório, o odontólogo, o protético,o auxiliar e técnico de higiene dental, onutricionista, o psicólogo, o educador e o cuidador,além de voluntários, parentes e amigos do paciente.No Brasil, o cuidador é combatido, como foram osagentes comunitários de saúde por ocasião doinício das discussões sobre os programas de saú-de de família. É do setor de enfermagem queprovêm as maiores críticas ao cuidador, comoaconteceu no caso dos agentes comunitários. Essa

crítica corporativa foi vencida na prática pela realnecessidade do agente comunitário de saúde,sendo muito provável que aconteça o mesmocom a questão do cuidador.

Segundo um documento oficial do Ministério daSaúde de 1999, Uma Política Nacional Para oIdoso�, o cuidador:

É uma pessoa, membro ou não da família, que, comou sem remuneração, cuida do idoso doente ou

dependente no exercício das suas atividades diárias,tais como alimentação, higiene pessoal, medicaçãode rotina, acompanhamento aos serviços de saúdeou outros serviços requeridos no cotidiano � comoa ida a bancos ou farmácias �, excluídas as técnicasou procedimentos identificados com profissões le-galmente estabelecidas, particularmente na área deenfermagem.

Antes da definição do Ministério da Saúde, outrasinstituições já trabalhavam com o cuidador, como



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é o caso do Núcleo de Assistência DomiciliarInterdisciplinar (Nadi) do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, que divide o cuidador em dois grupos: ocuidador informal e o atendente pessoal. Ocuidador informal é uma pessoa da família oupróxima e o atendente pessoal é uma pessoacontratada pela família para prestar ajuda (Battistella,1997, apud Cruz, 1999). O profissional de saúdeterá que se adaptar também aos diferentes modose graus de intervenção, que variam muito segundo

a necessidade de cada paciente. A alocação deprofissionais e equipamentos mais ou menos so-fisticados é conseqüência do tipo de intervençãoplanejada para cada paciente.

Segundo proposta de implantação do serviço deassistência domiciliar do Hospital Raphael de PaulaSouza (1998), existem três grandes grupos deintervenção descritos:2

Home-Based Intervention : Predomina o caráter de

monitorização e aconselhamento. A intervenção émínima. Em um trabalho apresentado na Confe-rência de Jerusalém pela University of Aberdeen and Scottish Health Purchasing Information Centre é descrita uma espécie de monitorização da pres-são sangüínea durante 24 horas no domicílio e notrabalho do paciente, que identifica com maisprecisão o tipo de hipertensão arterial, conduzindomelhor o tratamento, muitas vezes não medica-mentoso. É típico caso de Home-Based Care . Éimportante não confundir com Hospital-Based Home



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Care , que significa um programa de assistênciadomiciliar, baseado num hospital.

Long-Term Care : O paciente precisa de cuidadosfreqüentes e por tempo prolongado, em algunscasos para o resto da vida. Geralmente, é portadorde patologia crônica que se agudiza. As mais fre-qüentes são o acidente vascular cerebral (AVC), adoença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e ainsuficiência cardíaca congestiva (ICC).

Esses doentes podem ser oriundos de:

" Alta planejada com continuidade do tratamentono domicílio.3

" Tratamentos e/ou programas que previneminternações.4

" Tratamentos prolongados.5

" Número de itens de ajuda recebida de profis-

sional para necessidades mais complexas: fazertarefas domésticas leves, utilizar dinheiro, ir a lojascomerciais de roupas e de alimentos, usar o tele-fone, preparar refeições, tomar a medicação.

" Status de continência: dificuldade de controle urinário,intestinal e ambos, ostomizado ou sondado.

" Classificação por patologias.

" Tempo de permanência, dividido em seis faixas



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etárias (0�14, 15�30, 31�60, 61�90, 91�180, > 180dias), segundo a média de dias.

" Tipos de serviços recebidos: assistência continuada,serviços nutricionais, aconselhamento, suporte ou equi-pamentos permanentes, cuidados de alta tecnologia(por exemplo, terapia intravenosa), medicação, serviçosde companhia, terapia ocupacional, fono e audioterapia,fisioterapia, serviços de enfermagem, serviços de assis-tência social e outros.

Hospital at Home Care : Nesse tipo a intervençãoé máxima. Consiste em montar um hospital emcasa, com respiradores, monitores, infusão venosaprofunda etc.

Numa abordagem distinta, Huttem e Kerkstra (1996)dividem a assistência domiciliar em assistênciadomiciliar integrada e internação domiciliar. Se-gundo esses autores, a assistência domiciliar inte-grada é realizada por uma equipe multiprofissional,dirigida a pacientes com dificuldades diversas, que

os impossibilitam de comparecer aos serviços desaúde. A internação domiciliar tem a mesma des-crição do Hospital at Home Care (Cruz, 1999).

The Join Commission �s Home Care Accreditation Program simplifica a divisão de intervenção emShort-Term e Long-Term Intervention (Popovick eSchaffer, 1997).

Outra forma de classificar a assistência domiciliaré por meio da origem das agências, que podem



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ser: Hospital-Based (paciente oriundo de um pro-grama hospitalar) e Community-Based (de origemnão hospitalar).

O Grupo Hospitalar Conceição, por intermédio doPrograma de Assistência Domiciliar, trabalha comos seguintes conceitos:

" Atendimento domiciliar � Atendimento presta-do no domicílio para pacientes agudamente doen-tes e que, em função disto, estejam temporaria-

mente impossibilitados de comparecer à Unidade(uma das 12 unidades de atendimento comunitá-rio do grupo Conceição). Será prestadopreferentemente pelo médico do paciente ou pelomédico de plantão (Lopes e Oliveira, 1998).

" Internação domiciliar � Atendimento no domi-cílio de pacientes agudamente doentes, com pro-blema de saúde que exija uma atenção mais inten-sa, mas que possam ser mantidos em casa, desdeque disponham de um acompanhamento diário

pela equipe da Unidade e a família assuma parcelados cuidados. Também se enquadram aqui ospacientes que receberam alta hospitalar em fun-ção de poderem ser incluídos e atendidos peloPrograma. Este atendimento não substitui ainternação hospitalar (Idem).

" Acompanhamento domiciliar � Atendimentomais específico a pacientes que necessitam conta-tos freqüentes e programáveis com os profissio-nais da equipe. São condições apropriadas para



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inclusão no acompanhamento domiciliar:

� paciente portador de doença crônica que apre-sente dependência física;

� paciente em fase terminal;

� pacientes idosos, com dificuldade de locomoçãoou morando sozinhos. (Ibidem).

3.6. A admissão e a alta do paciente em

assistência domiciliar

Nessa seção serão abordadas a referência para umprograma de assistência domiciliar; os critérios de ad-missão; o planejamento da assistência; a avaliação daevolução do tratamento proposto e o plano de alta.

Nos Estados Unidos, a referência de um paciente paraum programa de assistência domiciliar pode se originar:

" da procura direta do próprio cliente ou da sua

família;

" do planejamento de alta precoce de hospitais;

" de profissionais de saúde, principalmente omédico, o enfermeiro e o assistente social;

" de estabelecimentos como o Nursing Home .

Os médicos americanos se distanciaram da assis-tência domiciliar pela origem desse tipo de aten-



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dimento ser mais centrada no profissional deenfermagem e pelo crescimento da tecnologiahospitalar. O Medicare desestimula a presença domédico estabelecendo baixos honorários e algu-mas restrições, como, por exemplo, o médico queparticipa com mais de 5% das cotas de uma agên-cia de Home Care não pode referenciar pacientespara esse tipo de serviço. Entretanto, as agênciasdependem da assinatura do médico no plano deassistência de cada paciente para serem ressarcidaspelo Medicare ou as seguradoras (Koren, 1986).

Na Europa, a forma de financiamento determinaquem pode encaminhar os doentes para a assis-tência domiciliar. Nos serviços financiados porimpostos e com pagamento por dotação orçamen-tária, como nos casos da Dinamarca, Irlanda, Itália,Portugal, Espanha e Suécia, o acesso independedo encaminhamento do médico. Já nos que sãofinanciados por seguros sociais de saúde, comona Áustria, Bélgica, França, Alemanha eLuxemburgo, a questão se inverte e a indicação

médica passa a ser pré-requisito. No Reino Unidocoexistem os dois sistemas (Dittbrenner, 1997).

No Brasil, não existe um padrão preestabelecido,mas há um predomínio da indicação médica. Nosetor privado, os casos são detectados pelosmédicos assistentes ou médicos auditores, queidentificam situações de internações prolongadasou de reinternações múltiplas. No Nadi daHCFMUSP a indicação é feita pelo médico, enfer-meiro ou assistente social.



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Os critérios de admissão de um paciente para umprograma de assistência domiciliar são basicamentetrês: circunstância individual do enfermo, condi-ções ambientais e característica do grupo familiar(Cruz, 1999).

As circunstâncias de cada paciente são avaliadassegundo o tipo de serviço que a agência ou ohospital se propõe realizar. O Nadi, por exemplo,só admite pacientes com condições clínicas esta-bilizadas, o que não ocorre com outras institui-

ções, que montam toda uma estrutura de leito decuidados intensivos no domicílio. Uma questão defundo nos critérios de admissão nos EstadosUnidos é não utilizar a assistência domiciliar parasuprir carências sociais (Domenica, 1997).

Entende-se por condições ambientais uma estru-tura de moradia que ofereça segurança ao paciente.

A segurança é um conceito amplo, que podecompreender desde a proximidade do domicíliocom o hospital de base que possa, durante as 24

horas do dia, dar suporte no caso de algumaintercorrência, até condições mínimas de moradia,como existência de água encanada ou esgotamentosanitário. Até mesmo esse conceito sofre variaçõesem função do tipo de tratamento proposto paraum determinado doente.6

A família é um componente importante para ava-liação na admissão para o tratamento em casa. Aparceria com ela é uma condição indispensávelpara o sucesso do tratamento e, portanto, condi-



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ção absoluta na avaliação admissional. Um pacien-te pode ser excluído de um programa de assistên-cia domiciliar pela ausência da família na condu-ção do tratamento proposto. As mulheres, filhasou cônjuges, são as pessoas preferidas para de-senvolver o papel de cuidadores.

Após ter preenchido os pré-requisitos para seradmitido no serviço de assistência domiciliar, sãoprogramadas as atividades e os recursos necessá-rios de pessoal, equipamentos, materiais e medi-

camentos. Esse planejamento é realizado por umaequipe de profissionais de saúde na qual o mé-dico é imprescindível. Entretanto, Koren relata quea presença do médico é apenas uma formalidadeque as agências americanas têm que cumprir jun-to aos órgãos pagadores (Koren, 1986).

A evolução dos pacientes é registrada num pron-tuário, em que não só as condutas médicas sãodescritas como também as dos demais profissio-nais de saúde. O prontuário serve como o instru-

mento legal e para as ações de controle e avali-ação realizadas por auditores médicos. Na assis-tência domiciliar, ele em nada se diferencia de umprontuário de um paciente internado em umhospital. A evolução e o tratamento realizados porqualquer profissional de saúde são registrados,bem como a prescrição e a responsabilidade dequem a administra.

O motivo da internação, a previsão de alta, odiagnóstico principal e os secundários e os exa-



O CONCEITO $!

mes complementares realizados devem constar dosregistros.

Existem locais, como no Grupo Hospitalar Concei-ção, em que existe uma duplicidade de prontuários

� do hospital e do atendimento domiciliar � , fatoexplicado pelos problemas burocráticos que advêmde um prontuário único. Entretanto, a preocupa-ção com a unificação dos dados está patente pelaarticulação dos programas de informação entre ospostos comunitários e o hospital, em que as duas

numerações de prontuários são reconhecidas peloprograma informatizado de dados como sendo domesmo paciente.

A avaliação de resultados obtidos do planejamentoapós a admissão faz parte da evolução dessespacientes. Escalas são criadas para avaliar melhoros resultados. Shaughnessy e cols. (1997) descre-

vem três categorias de avaliação, atribuindo-lhes valores: resultado final, intermediário e de utiliza-ção.

O resultado final representa uma mudança decondições de saúde do paciente num período detempo (exemplo: melhoria na capacidade dedeambular entre a admissão e a alta). O resultadointermediário significa mudanças no compor-tamento, emoções ou no conhecimento dopaciente ou do cuidador que podem influenciarnos resultados finais (exemplo: motivação paramelhorar o estado de saúde). O resultado deutilização significa um tipo de recurso necessário



$" O CONCEITO

na assistência que reflita uma mudança no estadoclínico do paciente (exemplo: necessidade desuporte de emergência durante o período de trata-mento).

Existe outro sistema de classificação de resulta-dos, utilizado nos EUA desde 1977 � The Patient Classification Outcome (PCO) � , que divide aavaliação de resultados em cinco categorias, deacordo com o tipo de expectativa de melhoria doestado de saúde:

" Grupo I � O paciente eliminará o problema oua necessidade de assistência. Nesse grupo estãogeralmente doentes com episódios agudos (feridainfectada, fratura, pneumonia, diabete gestacional).

" Grupo II � O paciente aprenderá a conviver deforma independente com seu problema de saúde;são doentes em estágio inicial de doença crônica(doenças do coração, diabete, acidente vascularcerebral com leve paresia).

" Grupo III � O paciente aprenderá a desenvolver suas funções ao nível máximo. São doentescrônicos num estágio intermediário, já com com-prometimento funcional, que poderão ou nãodepender de outros para executar suas funções(acidente vascular cerebral com hemiplegia, am-putação de membro, diabete com cegueira, doen-ças do coração, artrite).

" Grupo IV � Paciente com doença crônica que



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será mantido em casa com assistência domiciliar.São doentes crônicos em estágio avançado (artritesevera, doença cardíaca grave, câncer, problemasneurológicos).

" Grupo V � Paciente com doença terminal queserá mantido em casa o mais longo tempo possí-

vel (doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer,cirrose, insuficiência renal, doença cardíaca grave).

Essa classificação permite uma melhor avaliação

de resposta a metas preestabelecidas a partir daadmissão (Daubert, 1997), capaz de permitir umplano de alta mais preciso, com vantagens para odoente e sua família, que podem se programarmelhor e de uma forma mais realista, diminuindofrustrações decorrentes de expectativas irreais.Também propicia uma melhor relação entre aentidade executora da assistência e o órgãofinanciador.

O plano de alta na assistência domiciliar é um �(...)processo para busca de cuidados ótimos parapacientes em transição de um ponto do cuidadode saúde contínuo para outro ponto� (Erb, 1997).

A implementação do pagamento prospectivo peloHealth Care Financing Administration , em 1984,estimulou os hospitais e agências de saúde a adotarpolíticas que diminuíam o tempo de internação. Oplano de alta foi fundamental para essa estratégia.Na linguagem corrente dos profissionais, o planode alta é chamado de desmame. Essa palavra temorigem na medicina, inicialmente para programar



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a independência do recém-nato do seio materno.Posteriormente, começou a ser muito utilizadaentre os profissionais de cuidados intensivos paraexplicar o plano de independência do paciente deum respirador artificial. Tal qual nos dois exem-plos do uso da palavra desmame, essa iniciativapressupõe um planejamento: o desmame ou planode alta de uma assistência domiciliar exige umencadeamento de medidas desde a admissão. Énessa fase que a equipe de saúde pode ter umaavaliação do tempo de assistência domiciliar. Igual-

mente importante é o planejamento de uma equi-pe hospitalar que possui um programa de assis-tência domiciliar para avaliar bem o tempo de umainternação, contribuindo para uma rotatividadeótima de leitos.

Tanto os órgãos financiadores públicos como osprivados, nos EUA, estabelecem uma série de regraspara evitar que a assistência domiciliar se prolon-gue. A experiência da equipe das agências aoreceber o paciente para cuidar em casa conta

muito para o estabelecimento de um plano factível,tanto para a melhora do doente, como para garan-tir o lucro. É importante não esquecer que operíodo da assistência domiciliar é apenas partedo tratamento de um paciente. Tanto nos EUAquanto no Brasil há uma preocupação de acom-panhar esses pacientes após a alta domiciliar, detal forma que não deixem de continuar vinculadosao programa ou à agência. O intercurso de umaalta domiciliar e uma nova internação, seja hospi-talar ou domiciliar, é a cura ou a melhora dos



O CONCEITO $%

pacientes com doenças crônicas, acompanhadosem ambulatórios ou consultórios. A alta domiciliar

vista sob o prisma da evolução de um paciente,em nada difere da alta hospitalar.

Notas

1 A Conferência Internacional de Jerusalém foi realizada emmaio de 1996, patrocinada pela Yad Sarah Organization ,com a presença de organizações de vários países. Os seguin-tes países apresentaram trabalhos: Israel, Estados Unidos, Áfricado Sul, Alemanha, Índia, Canadá, Lesoto, Lituânia, França, Itá-lia, Eslovênia, Austrália, Suécia, Polônia, República Tcheca,

Grã-Bretanha. O tema principal da conferência foi �O desenvolvimento e inovações no Home Care�.2 Tenho usado o termo desospitalização por tratar-se de Bra-sil. Discutir essa mesma estratégia nos EUA ou no Canadá fazcom que um outro elemento de discussão tenha de ser agre-gado: o conceito de desinstitucionalização, mais avançado ecomplexo que desospitalização.

3 Essa divisão é esquemática. Um mesmo tipo de pacientepode receber durante um período da vida os três tipos deintervenção. A fronteira entre eles é muitas vezes impercep-tível.

4 Exemplo: paciente lúcido e cooperativo, com AVC isquêmicocom hemiplegia, com dificuldades de deambular e de sealimentar, com disfunção de esfíncter anal e urinário, mascom a doença base, que desencadeou o AVC, controlada,sem infecções.

5 Exemplo: paciente com DPOC, que utiliza oxigenioterapiaprolongada domiciliar.

6 Exemplo: pacientes diabéticos insulino-dependentes.



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... $'

4.1. Expansão da assistência domiciliar

indiscutível o crescimento damodalidade em todo o mundo. O

Congresso Mundial, em Jerusalém, em1997, com a presença de representantes de váriospaíses, é uma demonstração cabal dessa novarealidade. É fato, também, que nos países maisdesenvolvidos esse crescimento é proporcional-mente maior.

Nos EUA, o número de agências certificadaspelo Medicare cresceu 33% de 1989 a 1994. Uminquérito mais recente, realizado em 1996, re-lata um aumento de indivíduos assistidos pelas

agências: 1,2 milhão atendidos em 1992 para2,4 milhões em 1996 (Munson, 1999). Em 1999,o número de empresas, nos EUA, chegou a20.215, sendo 10.027 agências de assistênciadomiciliar e 2.154 Hospices certificados peloMedicare , segundo The National Association for

A Assistência DomiciliarEstratégia de Desospitali

É



% A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

Home Care (NACH) (Manual do Home Care ,1999). Várias são as razões que explicam o fatode existirem 8.034 agências não certificadas peloMedicare . O NACH destaca que o principalmotivo é que as agências que não prestamserviços com enfermeiras profissionais não sãoelegíveis para o Medicare ( Na Internet: <http://wwwnach.org/consomer/hcstats.html/> em 7 deabril de 2000).

Esse crescimento foi estancado em anos mais

recentes e é importante descrevermos melhor ofenômeno para podermos ter uma noção maisexata do que está de fato ocorrendo. Ao verificar-mos a evolução do crescimento da assistênciadomiciliar, em comparação com outros itens doorçamento da saúde nos Estados Unidos, emespecial o Nursing Home , verificamos que as ten-dências de queda da assistência da segundamodalidade e o crescimento da primeira se modi-ficaram nos anos mais recentes.

O declínio se deu, particularmente no caso doHome Care , no gasto público federal (Medicare e Medicaid) (Figura 8), fato que não se obser-

vou com o Nursing Home. A preocupação ex-pressa num artigo, comentado anteriormentenesse trabalho, pela secretária do Health and Human Services dos EUA, com o declínio damodalidade Nursing Home parecia traduzir umaposição do governo americano no sentido darecuperação da prioridade de investimentos nomodelo.



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... %

Figura 8Grá fico comparativo com os gastos com Home Care e Nursing Home , nosEUA, no per íodo de 1960 à 1968.

Fonte: Health Care Financing Administration, Office of Actuary, National Statistics Group.

No mesmo período não houve retração do inves-timento privado com a modalidade Home Care .

Apesar de significativa, a queda do investimentoestatal nos anos 1997 e 1998 não chega a carac-terizar uma tendência.

De acordo com The 1993 National Center for Health Statistics (CDC), três fatores contribuíram para esseboom de empresas de assistência domiciliar:

" A indução financeira estatal pelos programasMedicare , na segunda metade da década de 1960e a partir de 1982.

" Custos bem mais baixos quando comparadosaos dos leitos hospitalares.

" Mudança do perfil da faixa etária da popu-lação americana, ligada a mudanças da morbi-mortalidade.

1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Home Care 0,1 0,2 2,4 5,6 13,1 16,1 19,6 23 26,2 29,1 31,2 30,5Nursing Home 0,8 4,2 17,6 30,7 50,9 57,2 62,3 66,4 71,1 75,5 80,2 84,7

1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 19970,8 4,2 17,6 30,7 50,9 57,2 62,3 66,4 71,1 75,5 80,2 84,7

1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 199714,5 26,9 18,9 18,4 22,4 22,3 17 14,1 11 7,1 -2,2

1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 199717,4 15,4 11,7 10,7 12,2 9 6,7 7 6,1 6,3 5,5



% A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

Outros fatores são apontados pela National Association for Home Care como críticos para ocrescimento dessa modalidade de assistência: adesospitalização precoce, a preferência do doentepor ficar em casa, a qualidade dos serviços pres-tados, a evolução da tecnologia médica e o au-mento dos serviços de reabilitação.

Também no Brasil já se observa, durante a últimadécada, uma progressiva tendência de incrementode serviços de assistência domiciliar, com o

surgimento de empresas para atender a uma de-manda potencial por serviços dessa natureza.Devem existir, atualmente, cerca de 150 empresasprivadas conhecidas como serviços domiciliares(consulta realizada na Internet, em fevereiro de2000, no endereço <http://www.rimed.com.br>).Há, ainda, entidades representativas de empresasprivadas como a Associação Brasileira das Empre-sas de Medicina Domiciliar (Abemid), representan-do empresas especializadas, que prestam deserviços médicos, tais como: Pronep, Med-Lar,

Home Doctor, Hospital Residência, SOS Vida eBeck Care; Associação Brasileira deHome Health Care (ABRAHHCARE) que representa o universode empresas que prestam serviços diversos como,por exemplo, aluguel de equipamentos. OBradesco e a Sul América são as principais segu-radoras que contratam os serviços das empresasespecializadas em assistência domiciliar. Outrosserviços disponíveis são a Golden Cross, Amil eUnimed e serviços próprios de empresas como a

Volkswagen do Brasil. São editadas duas revistas



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... %!

especializadas: Revista Brasileira de Home Care, eRIMED . Já foram realizadas quatro Jornadas Brasi-leiras de Internação Domiciliar e uma JornadaInternacional de Home Care . Existe um Manual do Home Care , produzido pela RIMED.

No setor público, como já foi visto, o serviçopioneiro é o do Hospital do Servidor PúblicoEstadual de São Paulo (HSPESP), ainda em funcio-namento. Existem serviços ou programas no Ins-tituto Nacional do Câncer, restritos aos pacientes

em fase terminal; no Hospital Municipal Paulino Werneck, no Rio de Janeiro; no Grupo HospitalarConceição, no Rio Grande do Sul; no Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo, e algumas iniciativas em prefeiturasdos Estados de São Paulo e Paraná. A Universida-de Federal Fluminense e a Universidade de SãoPaulo organizam cursos para enfermeiros em as-sistência domiciliar.

Passamos a descrever as atividades desenvolvidas

por alguns hospitais públicos e empresas privadasque atuam na modalidade.

O atendimento domiciliar realizado pelo InstitutoNacional do Câncer (Inca), segundo depoimentodo dr. Evaldo de Abreu, diretor do Centro deSuporte Terapêutico Oncológico (CSTO), é espe-cífico para os pacientes terminais. O trabalho ini-ciou-se no Hospital de Oncologia do Inamps, em1986, por intermédio de um grupo de profissio-nais voluntários (enfermeiras, psicólogo, assistente



%" A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

social, médico e acupunturista). Prioritariamente,os pacientes eram assistidos pelo grupo em clíni-cas de convênio e, em menor escala, nos domi-cílios. Três anos mais tarde criaram a ONG Gesto(Grupo Especial de Suporte TerapêuticoOncológico), que assinou convênio com a então�Campanha contra o câncer�, programa do Minis-tério da Saúde, e com isso pode contratar profis-sionais para desenvolver os cuidados paliativos dedoentes com câncer terminal. Quando o Inca assu-miu o Hospital de Oncologia, o Suporte Terapêutico

Oncológico (STO) foi incorporado pelo Hospital doCâncer. Em 1991, o STO estava implantado noHospital de Oncologia e no Hospital do Câncer. OInca, em 1995, incorporou o Hospital da Fundaçãodas Pioneiras Sociais no Rio de Janeiro, transforman-do-o em hospital especializado em câncer de mamae passou a sediar um STO unificado, absorvendo ospacientes que necessitavam daquele tipo de trata-mento nos três hospitais. A proposta ganha forçainternamente na instituição e, em 1998, é inaugura-do um prédio anexo ao antigo hospital das Pionei-

ras Sociais, denominando-se Centro de SuporteTerapêutico Oncológico (CSTO).

O CSTO funciona com 56 leitos,1 com médicos deplantão durante 24 horas, ambulatório e emergên-cia. O CSTO recebe apenas pacientes referenciadospelo próprio Inca. Existem postos avançados doCSTO nos três hospitais, com a presença do médicoe do assistente social. A primeira avaliação é rea-lizada pelo médico, que recebe os pacientes comdiagnósticos de doença maligna comprovada



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... %#

histopatologicamente. Duas condições são exigidaspara a admissão desse paciente:

1. Paciente em processo evolutivo, refratário aqualquer terapia que tenha sido submetido.

2. Paciente virgem de tratamento, sem condiçõesde qualquer tratamento.

Com as condições bem definidas, o número deencaminhamentos equivocados é mínimo. Após ter

sido admitido sob o ponto de vista das circunstân-cias clínicas, a assistente social avalia as condiçõessociais da família. Os pacientes que não possuemmoradia não deixam de ser acompanhados e sãoencaminhados para uma entidade filantrópica, onderecebem os cuidados. A visita domiciliar só podeser realizada em residências num raio de 70 km apartir do CSTO, abrangendo todo o municípiosede � Rio de Janeiro � e quase toda a regiãometropolitana. As visitas domiciliares são realiza-das por médicos, enfermeiros e assistentes sociais.

Outros profissionais como o psicólogo e o médicopsiquiatra, o nutricionista e o farmacêutico atuamapenas no CSTO. O diretor se propõe a incorpo-rar, posteriormente, o fisioterapeuta à equipe. Nodia em que foi feita a entrevista, cerca de 700pacientes estavam sendo assistidos pelo CSTO;desses, 40% assistidos em suas residências, estandoos demais 60% em municípios fora do raio defi-nido. Esse número � 40% da região metropolitanae 60% dos demais municípios � corresponde exa-tamente à relação de doentes internados nos três



%$ A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

hospitais do Inca. Em alguns locais, a equipe nãofaz a visita domiciliar devido à falta de segurança. Opaciente é internado no CSTO para realizar peque-nas cirurgias, geralmente �stomias�, ou para resolveralguma intercorrência clínica. Essas internações sãode curta permanência, em média 5,7 dias. O ates-tado de óbito é fornecido pela equipe. Levantamen-to feito no Centro demonstra que 36% falecem naresidência, 59% nos leitos do CSTO, e apenas 5%em outros locais. O intervalo da visita domiciliar domédico é um indicador para definir o número limite

de pacientes aceitos no CSTO. Duas semanas foi olimite máximo estipulado para esse intervalointervisitas. A média no ano de 2000 foi de 13 dias.

Outro tipo de atendimento distinto é o do Hos-pital Municipal Paulino Werneck, na Ilha do Go-

vernador, no Rio de Janeiro. Segundo a dra.Guilhermina Maria Galvão Siqueira Campos, dire-tora da Divisão Médica do hospital, e o dr. JoãoBatista Siqueira Gomes, médico responsável peloPrograma de Assistência Domiciliar (PAD) do

mesmo hospital, a idéia de organizar o programasurgiu em agosto de 1997, a partir de três fatoresdeterminantes: a demanda crescente de pacientescrônicos com um alto tempo médio de permanên-cia nos leitos de clínica médica; o alto número dereinternações e a dificuldade de dar alta em pa-cientes compensados, devido às dificuldades comas famílias que não queriam receber os doentes.

O medo de lidar com esse tipo de doente, aignorância em relação à doença e as dificuldades



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... %%

de transportes foram descritos como os principaisfatores para que as famílias evitassem receber seusparentes.

O PAD, que ao longo desses três anos recebeu aadesão de mais profissionais, conta hoje com umclínico, uma enfermeira, um fisioterapeuta, umpsicólogo e um auxiliar de enfermagem lotadosexclusivamente no programa, além do apoioinstitucional do serviço social e do serviço denutrição. Segundo os entrevistados, a equipe se

ressente da ausência de uma fonoaudióloga e deum terapeuta ocupacional. Ela atende no domicí-lio a 20, dos 121 pacientes cadastrados noprograma. Os demais são atendidos em um ambu-latório específico de follow up. O hospital garanteuma viatura para visita domiciliar e uma ambulân-cia que atende em casa durante as 24 horas dodia. Os medicamentos e os materiais médico-ci-rúrgicos necessários aos cuidados são forneci-dos pelo hospital, incluindo alguns equipamen-tos como cama Fowler e cadeira de rodas. Os

profissionais ministram cursos de cuidadores aosfamiliares e ajudaram a organizar um grupo dehemiplégicos que se reúne periodicamente nohospital.

Entre os critérios de elegibilidade para o ingressono programa está a adscrição da clientela. Sómoradores da Ilha do Governador, bairro do Riode Janeiro, são cadastrados no PAD. As condiçõesde moradia (por exemplo, a falta de água encanada)não constituem empecilho para que o doente seja



%& A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

elegível. Só doentes crônicos são aceitos, a critérioda equipe, e a maioria são idosos, com acidente

vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestivaou doença obstrutiva pulmonar crônica.

Os pacientes são encaminhados ao PAD pelasenfermarias do hospital e suas famílias sãoprevimente entrevistadas pelo serviço social, sen-do então oferecido esse tipo de atendimento. Sea família concordar com as condições, ela recebea primeira visita do médico no domicílio, que

poderá ser complementada com a da nutricionista. A periodicidade das visitas para cada tipo dedoente é decidida pela equipe. Quando o pacientesofre algum tipo de intercorrência como, porexemplo, o desenvolvimento de um câncer, elenão é desligado do PAD e os dois tratamentospassam a ser concomitantes. O material paraexames complementares é colhido em casa e,em caso de necessidade de exame radiológico,a ambulância transporta o doente até o hospi-tal. Quando necessário, o atestado de óbito é

garantido pela equipe.

Existe a alta médica, geralmente em casos ortopé-dicos; a alta domiciliar com o encaminhamentopara o ambulatório de follow up; a transferência,por motivo de mudança de bairro, e o desliga-mento do programa, por descumprimento doacordo entre a equipe a e a família que se propôsa ser parceira no processo. A tendência é que amaioria dos pacientes permaneça cadastrada noPAD até o final da vida.



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... %'

No momento, a equipe organiza indicadores deresultados, mas já apurou uma diminuição nonúmero de internações e no de infecções, en-quanto nenhum paciente desenvolveu escara dedecúbito na vigência do tratamento no PAD, alémde várias lesões desse tipo cicatrizarem após otratamento domiciliar. Nenhum paciente desenvol-

veu infecção urinária e as pneumopatias forammenos freqüentes, causadas por agentes mais fá-ceis de serem combatidos com antibióticoterapia.

Existe um prontuário só para o PAD, em quetodos os profissionais descrevem suas interven-ções. Essa medida teve de ser tomada porque asdificuldades burocráticas com o prontuário únicodo hospital dificultavam o trabalho da equipe.Entretanto, a falta de alguns registros pode serresponsável por falhas nas informações.

A visita ao Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, mostrou uma outra realidade. O ComplexoConceição é formado apenas por quatro hospitais

e um Serviço de Saúde Comunitária (SSC), que,por intermédio de 13 unidades de saúde, atua ematenção básica de saúde na zona norte da cidade.Cada unidade tem responsabilidade por um nú-mero de habitantes. São 188 profissionais de saúde,entre médicos, dentistas, psicólogos, enfermeiros,assistentes sociais, auxiliares de enfermagem,terapeutas ocupacionais, técnicos em higiene den-tal e agentes de saúde que atendem cerca de 120mil habitantes (Momento e Perspectivas em Saúde ,1996).



& A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

É por meio dessa estrutura que é desenvolvida aassistência domiciliar, que pode ser apenas uma

visita até a internação no domicílio. Atualmente,apenas o programa de assistência ao paciente comdoença obstrutiva pulmonar crônica está sendodesenvolvido pelo setor hospitalar e esses doen-tes são acompanhados pelos profissionais dasunidades de saúde.

A Pronep e a Med-Lar foram as duas empresaspesquisadas no setor privado.

Procedimentos em Nutrição Enteral e Parenteral(Pronep), como o nome diz, iniciou como umaempresa de suporte nutricional, em 1991, e trêsanos após transformou-se em empresa de Home Care . Segundo a enfermeira Márcia Braz, assessoratécnica da empresa, a maioria de clientes atendi-dos é associada a operadoras, como Bradesco, Sul

América, Unimed e corporativas (Caberj, Camperj,Caarj e outras), que gera uma demanda de 70 a80 pacientes em regime de internação domiciliar

diariamente. O perfil desse doente é um Hospital- Based Home Care, na maioria mulher, com maisde 60 anos. A patologia preponderante dospacientes internados no domicílio é o AVC, emseguida a neoplasia. Os levantamentos da empre-sa mostram que 70% dos pacientes têm algumgrau de desnutrição, 25% necessitam de assistên-cia ventilatória, muitos vêm com feridas decorren-tes da imobilização no leito hospitalar, como tam-bém é comum a necessidade de reabilitação física.Esse perfil de doente requer um tempo médio de



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... &

internação domiciliar acima de um mês. A Pronepé também demandada para procedimentos domi-ciliares especializados, como a antibióticoterapia

venosa, a quimioterapia antineoplásica, cuidadocom feridas e estomas, suporte nutricional,fototerapia, suporte ventilatório e cuidados comsondas.

O trabalho é de equipe multiprofissional, sendoque os profissionais de enfermagem são o pontocentral das atividades, inclusive numericamente.

De um total de 13 enfermeiras, cada grupo de trêsacompanha 25 a 30 pacientes, coordena o treina-mento da família ou do cuidador contratado, su-pervisiona o trabalho dos seis técnicos de enfer-magem da área de logística e comanda a atividadedas auxiliares de enfermagem junto ao paciente.Existem cerca de 500 auxiliares de enfermagemtreinadas em assistência domiciliar disponíveis paraserem requisitadas por meio de uma cooperativacontratada. Oito médicos assistem durante 24 horaspor dia a todos os pacientes sob responsabilidade

da empresa, interagindo com o médico assistentee o hospital de referência. Empresas são terceiri-zadas para prestar serviços de psicologia, fisioterapiae fonoaudiologia. Ao contrário dos nutricionistase farmacêuticos, que são contratados não só parao apoio ao paciente como também para manipulara preparação de frascos de quimioterápicos, desoluções de alimentação enteral e parenteral.

A empresa Med-Lar foi criada em 1993 e, a partirde 1996, o grupo Icatu adquiriu o controle



& A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

acionário, expandindo a empresa para os Estadosde São Paulo, Bahia, Porto Alegre, Curitiba, alémdo Rio de Janeiro.

Atualmente, a Med-Lar integra o IHS (Icatu Health Services ), holding que pertence à Icatu, associada aoInternational Finance Corporation , braço do BancoMundial e ao grupo português José Mello, que temcomo objetivo investir na área da saúde no Brasil.

Segundo a dra. Regina Galvão, diretora da empresa,

a maioria dos clientes atendidos é associada a ope-radoras, como Bradesco, Sul América, HSBC, Unimed,Medservice, Omint, Prudential, dentre outras.

No Rio de Janeiro, cerca de 130 pacientes, emmédia, estão em regime de internação domiciliardiariamente. As patologias preponderantes dospacientes internados no domicílio são os AVC, emseguida, as DPOC, as neoplasias e as infecções.Esses pacientes, não raro, demandam assistência

ventilatória, antibióticoterapia e outros procedimen-

tos variados, que consomem um tempo médio deinternação domiciliar de 27 dias. A maioria temmais de 60 anos, sendo que atualmente cerca de70% dos pacientes são oriundos do hospital e30% já são admitidos diretamente no domicílio.

A enfermagem é o profissional central e maisnumeroso da equipe multiprofissional. A maioriados profissionais é terceirizada diretamente, comoos fisioterapeutas, fonoaudiólogo e o nutricionista,ou por intermédio de cooperativas, como os au-



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... &!

xiliares, técnicos de enfermagem e os enfermeirossupervisores. Esses profissionais passam por umrigoroso processo de seleção e treinamento coor-denado pela Med-Lar. Os médicos plantonistas eespecialistas também são disponibilizados por meiode cooperativas ou empresas médicas. Entre osprofissionais contratados que atuam na equipefixa (ou de base) estão as coordenadoras deenfermagem, a gerente de enfermagem, médicosconsultores em cuidados intensivos e eminfectologia, o coordenador médico e o médico

que organiza a documentação específica, além dospsicólogos, farmacêuticos e assistentes sociais.

Segundo a dra. Regina, a tendência é o crescimen-to do atendimento do pré e pós-operatório dosidosos com doença degenerativa, dos pacientesterminais e de atendimento pediátrico.

A política da Med-Lar é de fortalecer a relação dopaciente com seu médico assistente, mantendo-ona assistência ao paciente no domicílio. Quando

isso não é viável, a empresa disponibiliza o mé-dico para o acompanhamento do paciente emregime de internação domiciliar, sendo que atual-mente existe um equilíbrio entre os pacientes quemantiveram o seu médico inicial e os atendidospor médicos da empresa.

4.2. Custo

Para Welch (1996), a assistência domiciliar nosEstados Unidos foi originalmente concebida para



&" A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

facilitar a alta hospitalar precoce, embora isso nãocorresponda à verdade absoluta, como vimos nodecorrer da história da assistência hospitalar. An-tes que o Estado estipulasse que só os pacienteshospitalizados poderiam receber esses serviços, osistema de pós-pagamento, por meio dos Diagnosis- Related Groups (DRG), já incentivava o decréscimodo tempo de permanência hospitalar, colaboran-do para a busca de serviços de internaçãodomiciliar.

No início da década de 1980, as restrições aouso dos serviços de assistência domiciliar foramremovidas pelo Medicare, e uma gama maior depacientes pôde usufruir o direito ao uso damodalidade.2

O gasto com a saúde nos Estados Unidos foi deUS$ 1,149 bilhão, no ano de 1998, representandocerca de 13,5% do PIB. O Health Care Financing Administration prevê que os gastos crescerão maisrápido do que a economia do país, principalmente

por intermédio dos recursos federais emcontraposição a um crescimento mais lento dosplanos privados de saúde. Conforme demonstradona Figura 5, o gasto com o Home Care é de 3%do gasto total em saúde, situando-se próximo aUS$ 30 bilhões, além das despesas com Hospital- Based Home Care , que estão incluídas no itemorçamentário �custos hospitalares �.

Várias restrições foram impostas pelo governoamericano, visando diminuir as despesas com saúde.



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... &#

O Home Care é sempre apresentado como umaestratégia de redução de gastos, e pode-se afirmarque a questão econômica é um dos três fatoresmais importantes no crescimento do Home Care no mundo.

Inúmeros estudos comparativos entre custos hos-pitalares e da assistência domiciliar (AD) de pro-cedimentos específicos na medicina foramrealizados (Tabela 6). As dificuldades de análisedessas tabelas decorrem do fato de que não foi

possível conhecer a forma como foi construída acomposição desses custos.

Tabela 6

Tabela comparativa do custo do paciente internado e sob assist ência domiciliar,nos EUA, em d ólares, por paciente, por m ê s, de alguns patologias.

Fonte: Casiro et al., 1993, Bach et al., 1992, Field et al.,1991, Close et al., 1995, Rich et al., 1995, William et al.,1994.

Condi çõ es Assist ê nciahospitalar

Assist ê nciadomiciliar

Rec ém-nascido de baixo peso 26,190 330

Adultos dependentes de ventila çã o 21,570 7,050

Crian ças dependentes de oxig ê nio 12,090 5,250

Quimioterapia para crian ças com c â ncer 68,870 55,950

Insufici ê ncia card íaca em idosos 1,758 1,605

Antibióticoterapia intravenosa paracelulite, osteomielite e outros

12,510 4,650



&$ A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

A leitura do documento �Projeto de InternaçãoDomiciliar�, do Grupo Hospitalar Conceição, e adiscussão com a gerente de Planejamento, dra.Eliane Tasca, permitiram um melhor entendimentoda questão comparativa entre os custos deinternações hospitalares e o domiciliar. O trabalhopartiu de um levantamento de pacientes do Hos-pital Cristo Redentor S/A (um dos quatro hospitaisque compõem o Complexo Conceição), com maisde 65 anos, e com quatro ou mais internaçõesdurante o ano de 1999. As patologias preponde-

rantes foram diabetes mellitus , doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular cere-bral (AVC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).De posse desses dados, uma equipe de profissio-nais foi formada para organizar protocolos de aten-dimento hospitalar e domiciliar. Escolhemos aDPOC para montar as tabelas, especificando osdados comparados, porque é a internação domi-ciliar que já está em funcionamento. Nas Tabelas7 e 8, os valores referentes aos serviços profissi-onais (médico, enfermeiro etc.) incluem os encar-

gos trabalhistas, previdenciários e sociais. O métodoutilizado foi o de custo padrão, em que foramestabelecidos os componentes da patologiaestudada, sem considerar intercorrências. As inter-corrências foram tratadas à parte. Os valores doscustos estão representados em reais.

A Tabela 9 mostra a redução de custos projetadospara o tratamento das patologias eleitas comoprioritárias para o programa de internação domi-ciliar no GHC. Para chegar aos custos, a equipe de



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... &%

Tabela 7

Tabela apresentando o custo unit á rio e o total do ano para unidades e afreqüê ncia anual para os componentes do custo da interna çã o domiciliar depacientes com DPOC no GHC.

planejamento do hospital baseou-se em protoco-los, definidos tanto para o atendimento domiciliarquanto para o paciente internado, levando emconsideração o número de internações ocorridashistoricamente. Nesse estudo teórico não foram

Fonte: Projeto de Internação Domiciliar � Grupo HospitalarConceição � 1999.

Componentes/custos Unid. Quant.Ano

Custosunit ários

Custo totalano

Equipe t é cnica MédicoAssistente socialEnfermeiroFisioterapeutaAux. enfermagem

HoraHoraHoraHoraHora

122

12104

24

62,6826,6634,1927,4212,37

752,1653,32

410,282.851,68

296,88

Subtotal 4.364,32

Material m é dico- cir ú rgico e medicamentos Aminofilina 200mgPredinisona 20Salbutamol SprayConcentrador O 2

Comp.Comp.Frasco

Aparelho

2.880360

2412

0,01900,0700

10,9100133,0000

54,7225,20

261,841.596,00

Subtotal 1.937,76

SADTsGlicemiaCreatininaUréiaEletr ólitos (Na/K)Gasometria ArterialRaios X de t órax

ExameExameExameExameExameExame

222262

13,323,553,558,04

16,1514,08

26,647,107,10

16,0896,9028,16

Subtotal 181,98

Custos administrativos 15% 972,61

Custo total dopaciente/Ano

7.456,67

Custo total dopaciente/M ês 621,39



&& A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

levadas em consideração as intercorrências, cujocusto foi calculado à parte. O percentual compa-rando a internação domiciliar com a internaçãohospitalar, calculado em função de cada uma daspatologias e no somatório delas, está demonstra-do também nesta tabela.

Tabela 8

Tabela apresentando o custo unit á rio e o total do ano para unidades e afreqüê ncia anual para os componentes do custo da interna çã o hospitalar depacientes com DPOC no GHC.

Fonte: Projeto de Internação Domiciliar � Grupo HospitalarConceição � Gerência de Planejamento 1999.

Componentes/custos Unid. Quant. Custo

unitá rio

Custo total Int. Int. ano Custo total

Ano

Diárias Dia 15 89,70 1.345,50 4 5.382,00

Material m é dico- cir ú rgico

e medicamento

Acetominofen 500mg

Aminofilina 200mg

Predinisona 20 mg

Cefalotina 1gSoro glicosado

Heparina 5000 U

O2 cont ínuo

Cáps.

Comp.

Comp.Frasco

Litro

Amp.

Litro

30

60

3030

30

30

43.200

0,0299

0,0190

0,07009,1600

0,9600

0,6290

0,0008

0,90

1,14

2,10274,80

28,80

18,87

34,56

4

4

44

4

4

4

3,59

4,56

8,401.099,20

115,20

75,48

138,24

Subtotal 361,17 1.444,67

SADTs

Hemograma

Bacteriol ógicoCreatinina

Uré ia

Eletr ólitos (Na/K)

Gasometria

Raios X de t órax

Eletrocardiograma

Fisioterapia

Exame

ExameExame

Exame

Exame

Exame

Exame

Exame

Sess ão

3

22

2

2

2

2

1

30

8,87

8.873,55

3,55

8,04

16,15

14,08

14,51

12,17

26,61

14,747,10

7,10

16,08

32,30

28,16

14,51

365,10

4

44

4

4

4

4

4

4

106,44

70,9628,40

28,40

64,32

129,20

112,64

58,04

1.460,40

Subtotal 514,70 2.058,80

Servi ços m édicos Hora 3,75 62,68 140,44 940,20

Custo total 2.026,99 9.825,67



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... &'

A Tabela 9 mostra a redução de custos projetadospara o tratamento das patologias eleitas comoprioritárias para o programa de internação domi-ciliar no GHC. Para chegar aos custos, a equipe deplanejamento do hospital baseou-se em protoco-los, definidos tanto para o atendimento domiciliarquanto para o paciente internado, levando emconsideração o número de internações ocorridashistoricamente. Nesse estudo teórico não foramlevadas em consideração as intercorrências, cujocusto foi calculado à parte. O percentual compa-

rando a internação domiciliar com a internaçãohospitalar, calculado em função de cada uma daspatologias e no somatório delas, está demonstradotambém nesta tabela.

Tabela 9

Tabela comparativa com o custo anual de quatro patologias (ICC, DPOC, AVCe Diabetes) e a diferen ça percentual entre a interna çã o domiciliar e hospitalarno GHC.

Das tabelas do Grupo Hospitalar Conceição pode-mos ter uma idéia melhor da construção de dadoscomparados entre os custos das internações domi-ciliares e hospitalares. No caso específico tratado

� o paciente com doença pulmonar obstrutiva

Custo anual R$PatologiasDomiciliar Hospitalar

%*

ICCDPOCAVC

Diabetes

1.888,097.456,674.778,754.707,64

7.505,959.825,67

11.306,969.906,10

75245852

Total Ano 18.831,15 38.598,68 51



' A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

crônica � a diferença anual de custo chega a 24%a menos no caso domiciliar. É importante notarque os serviços profissionais do enfermeiro, doassistente social e do auxiliar de enfermagem nãoforam computados entre os dados da internaçãohospitalar, o que encareceria os custos hospitala-res, aumentando sua diferença para a internaçãodomiciliar.

Eventuais diferenças encontradas no caso brasilei-ro do Grupo Hospitalar Conceição e nos exem-

plos americanos podem ser explicadas pelametodologia empregada para avaliar os custos.Existem inúmeros trabalhos que demonstram a

vantagem econômica da assistência domiciliar. EmConnecticut, Pigott e Trott (1993) demonstraramque o modelo reduziu as admissões e readmis-sões e o tempo de permanência em hospital dedoentes mentais. Haggerty, Stockdale e Nair (1991)acompanharam pacientes com doença pulmonarobstrutiva crônica e verificaram que a economiamensal por paciente chegou a US$ 328 após a

introdução da assistência domiciliar. No GrupoHospitalar Conceição, a diferença para os mesmoscasos é de R$ 192. Kornowski, Averbuch eFinkelstein (1995) verificaram que pacientes ido-sos com insuficiência cardíaca, com assistênciadomiciliar, reduziram, em média, três episódios deinternação hospitalar por ano. O tempo de perma-nência caiu de 26 para 6 dias em média por ano.

Poucos autores contestam a diminuição dos cus-tos que a assistência domiciliar proporciona



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... '

(Campion, 1995). Um fato digno de registro é adificuldade de comparar unidades diferentes, comodiária hospitalar com visita domiciliar, como fazemos defensores da modalidade assistência domiciliar.Os estudos, entretanto, demonstram a diminuiçãodo tempo médio de permanência, a redução donúmero de reinternações, o aumento da aderênciaao tratamento do paciente sob assistência domiciliar,que proporciona uma maior conscientização porparte do doente do seu quadro patológico e con-seqüente maior autonomia no tratamento.

Todos esses fatos, sem nenhuma dúvida, diminu-em os custos da assistência, independentementeda forma de análise da composição dos custos aocomparar diferentes unidades.

4.3 Qualidade

A assistência domiciliar, por suas característicasintrínsecas, garante por si só uma melhor qualida-de? Foi com essa indagação que procurei contatos

com profissionais de saúde que trabalham naassistência domiciliar e li artigos sobre a qualidadeda assistência em domicílio.

É bastante ressaltado que o paciente na suacasa sente-se mais bem amparado, acelerando oprocesso de melhora. A relação torna-se maishumanizada, envolvendo a família na assistên-cia. Após a alta, observa-se que o paciente ganhamais autonomia diante das limitações causadaspela doença.



' A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA...

É freqüentemente destacado que o paciente ido-so não desenvolve escara de decúbito em casa,nem infecção urinária de estase. O número dereinternações diminui substancialmente. As vanta-gens observadas demonstram, por outro lado,muito mais uma assistência hospitalar deficiente.Um hospital que trabalha a questão da qualidadepode chegar a resultados semelhantes.

Outro fator apontado é a diminuição de infecçõeshospitalares. Entretanto, uma equipe de assistência

domiciliar que não toma as precauções básicas, comoo hábito higiênico de lavar bem as mãos, podetransmitir infecção hospitalar na casa do paciente.

As pneumopatias adquiridas em casa tendem a sermais fáceis de debelar, devido a pouca resistênciaque os agentes infecciosos possuem, quandocomparados aos hospitalares.

Durante o primeiro Congresso Internacional deHome Care , no Rio de Janeiro, cujo tema principal

era a qualidade dos serviços prestados em domi-cílio, ficou patente, no pronunciamento dos váriosdebatedores, a preocupação de buscar, por meioda acreditação, a diferenciação com relação àsempresas que vêm se multiplicando sem a mínimaestrutura que possa garantir o padrão de qualidadenecessário.

O presidente da Abemid, dr. Josier Marques Vilar,considera que o fator diferencial na assistência éa qualidade dos recursos humanos. O médico que



A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA... '!

não se adaptar ao trabalho multidisciplinar nãoreúne condições de trabalhar na assistência domi-ciliar. Os profissionais da área de enfermagem sãoos que mais serão absorvidos com o crescimentoda assistência domiciliar. O enfermeiro e auxiliaresde enfermagem são treinados em serviço naspróprias empresas. O dr. Josier considera que essetrabalho multidisciplinar capacita o profissional paratrabalhar a autonomia do doente.

A resposta à questão levantada no início desse

capítulo, portanto, pode ser respondida pelospróprios prestadores de serviços, quando buscamum meio de se diferenciar pela qualidade desublocadoras de mão-de-obra.

Notas

1 No Hospital Municipal Paulino Werneck, como não há, viade regra, a utilização de equipamentos, qualquer moradia éelegível. A única questão que gera discussão entre os que

pertencem ao programa é a segurança dos profissionais, queprecisam ir a domicílios situados em local de grande risco,gerado pela violência urbana.

2 O CSTO está dimensionado para ter 84 leitos e, segundoseu diretor, a meta é ativá-los plenamente.

3

O financiamento do Medicare ampliou para outros pacien-tes, além dos que sofriam de patologias crônicas.



'$ CONSIDERAÇÕES FINAIS

social característico de internações prolongadas,que não raro desencadeiam a depressão, causadorado agravamento de outras patologias crônico-degenerativas que aceleram o processo de morte,além de contribuir para uma má qualidade de

vida.

Essa situação também ocorre com freqüência emhospitais públicos, principalmente naqueles queatendem urgências e emergências. O grande nú-mero de pacientes idosos em leitos ou mesmo em

macas nos corredores dos setores de emergência,infelizmente, é uma cena comum, deixando osgestores impotentes diante da dificuldade emacolhê-los ou encaminhá-los para outras unidadesque disponham de cuidados mais especializados.É comum as clínicas conveniadas não aceitarempacientes portadores de patologias infecciosas, ouque necessitem de cuidados mais complexos, como,por exemplo, o suporte ventilatório.

O documento �Política Nacional do Idoso �, do

Ministério da Saúde, aponta soluções, mas nãodesenha uma estratégia nacional para concretizaros objetivos ali expostos. De um modo geral, aquestão dos idosos não foi incorporada pelosgestores de saúde. O momento é propício paraampliar o debate nacional sobre o tema, buscandocom isso ganhar a opinião pública e criar umamassa crítica nos �militantes da saúde�.

A assistência domiciliar à saúde é uma das ferra-mentas que, entre outras, pode ajudar a cuidar do



CONSIDERAÇÕES FINAIS '%

idoso doente, ou melhor, auxiliar o indivíduo a terum envelhecimento saudável. A relação benéficaentre o idoso e a assistência domiciliar apresentadano curso desse trabalho reflete a realidade de

vários países em que a modalidade está mais bemdesenvolvida. Nos Estados Unidos, país focalizadonessa dissertação, mais de 70% dos pacientes emprograma de Home Care têm mais de 65 anos. Arigor, indivíduos de qualquer faixa etária podemse beneficiar do atendimento em casa. Não raro,recém-natos são tratados no domicílio por empre-

sas especializadas. Entretanto, o objetivo dessetrabalho é discutir o tema sob o prisma da saúdepública e, dessa forma, não há como não priorizara questão no idoso.

Para que essa modalidade represente uma opçãoconcreta de assistência é fundamental entenderque ela exige uma série de pré-requisitos. Oprimeiro, e mais importante, talvez seja entendê-la como uma mudança de cultura na assistência.Família, parceria e autonomia são as palavras-cha-

ves da assistência domiciliar. A família é vista comoparceira e sem essa condição, assegurada nomomento da admissão, o modelo não apresentaráresultados positivos. Uma primeira restrição àmodalidade se coloca: se, na família, não há quempossa, não queira ou não tenha tempo de cuidardo paciente, mesmo que ele manifeste o desejode ser tratado em casa, será restringido seu ingres-so no programa. Outra questão crucial é a buscada autonomia do paciente. Esse conceito tem deestar claro para os profissionais e familiares que



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irão cuidar do doente, senão se torna impossívelpromover a assistência domiciliar. A autonomiadependerá do grau de acometimento daquelepaciente específico. Ele poderá ter alta curado;melhorado de uma patologia crônica sem precisarde cuidados de outros; melhorado com assistênciade um cuidador da família ou contratado; melho-rado com assistência de um profissional de saúde.De qualquer modo, o paciente, sua família e osprofissionais de saúde têm de trabalhar com metas.Descuidar desse ponto poderá inviabilizar o finan-

ciamento do tratamento, seja público, ou privado,pois sem regras definidas a tendência é de que opaciente permaneça por muito mais tempo sobcuidados domiciliares do que no hospital.

Outro pré-requisito é a preparação do profissionalque fará o atendimento em casa. Lidar sozinho comum paciente num ambiente estranho, ter de assumira família como parceira, desenvolver, desde oprimeiro contato, a tarefa de convencer o pacientede que sua autonomia é vital para o êxito do

tratamento, capacitar membros da família para setornar cuidadores, tudo isso é uma mudança cultu-ral para a família e para os profissionais de saúde.

A infra-estrutura de apoio também é uma questãocrucial na assistência domiciliar; empresas quedesenvolvem o modelo precisam dispor de leitosde urgência 24 horas por dia. O transporte éoutro ponto importante, principalmente para em-presas que cuidam de pacientes em várias regiõesde grandes cidades, sujeitas a dificuldades de trân-



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sito. Os medicamentos e o material médico-cirúr-gico têm de estar sempre acessíveis, assim comoos equipamentos, como respiradores, monitores ebalão de oxigênio. Em programas de assistênciadomiciliar baseados em hospitais é necessárioplanejar a área de abrangência e, ao mesmo tem-po, limitar o número de pacientes. O risco de nãopoder absorver doentes que necessitem deinternação de urgência pode desqualificar a assis-tência domiciliar.

Essas condições mínimas para um bom funciona-mento do modelo infelizmente não estão assegu-radas em todas as aproximadamente duzentasempresas existentes no Brasil. Poucas, na avalia-ção da Abemid, preenchem os requisitos necessá-rios. Várias pequenas empresas se autodenominamHome Care sem ter a menor capacidade de desen-

volver um atendimento de boa qualidade. Via deregra, são empresas sublocadoras de mão-de-obra,geralmente da área de enfermagem. A Abemidestá reivindicando sua participação na regulamen-

tação da assistência domiciliar junto à AgênciaNacional de Saúde Suplementar. A acreditação éoutro caminho que as empresas pretendem ado-tar para assegurar a diferenciação da qualidade daassistência prestada.

Grandes empresas seguradoras de serviços priva-dos de saúde, que têm oferecido a assistênciadomiciliar como alternativa aos seus segurados,optam por empresas de maior porte especializadasem assistência domiciliar que tenham qualidade



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de atendimento já comprovada. As seguradorasmostram, por meio de estudos, que o custo daassistência domiciliar é, em muitos casos, mais van-tajoso do que a assistência hospitalar. Esse fenôme-no de mercado, se, por um lado, garante o finan-ciamento de empresas de assistência domiciliar demaior porte, por outro, não inibe a existência deempresas do tipo sublocadora de mão-de-obra.

Outro fenômeno de mercado � o Home Care como marketing � tem garantido espaço para todos

os tipos de empresa. É interessante lembrar queo número de empresas de Home Care cresceunos EUA após o Medicare ter ampliado e melho-rado o financiamento do tratamento domiciliar.

Ainda assim, das vinte mil agências privadas exis-tentes nesse país, sete mil não são certificadaspelo Medicare e Medicaid por não preencheremos pré-requisitos necessários.

No setor privado, existem cenários que apontamalgumas questões relevantes. Partindo do pressu-

posto de que esse tipo de modalidade vem cres-cendo e não há nenhum indício de que tal cresci-mento se interrompa, resta saber qual o tipo deserviço que será mais requisitado. Com a crescenteorganização dos hospitais no sentido de ampliaros serviços de cuidados intensivos, a modalidadede internação domiciliar privada que vem crescen-do no país poderá sofrer um revés.

Outro fator determinante é que nem todas asfamílias se dispõem a transformar um espaço de




sua residência em quartos hospitalares. As empre-sas privadas que trabalham com procedimentoshospitalares (curativos, fisioterapia respiratória,oxigenioterapia etc.) tendem a crescer, não sóporque a tecnologia oferece condições para isso,como também pelo fato de que essa especializa-ção pode garantir, com menos infra-estrutura, umtratamento de qualidade, complementar ao trata-mento hospitalar. A grande incógnita é se a assis-tência ao doente idoso com patologias crônicasno setor privado crescerá em igual magnitude

como nos demais países do mundo mais desenvolvido, em particular nos EUA.

No setor público, ainda bastante incipiente naassistência domiciliar, os problemas são de outraordem. Não existem diretrizes definidas para odesenvolvimento desse modelo, quer no âmbitonacional, estadual ou municipal. As iniciativaspartem de um ou outro gestor, ou de grupos deprofissionais dentro de um hospital; e sempre quetentativas são realizadas, a disponibilidade de

recursos torna-se o fator limitante. A situaçãodo Grupo Hospitalar Conceição, hospital fede-ral localizado no Rio Grande do Sul, é um bomexemplo. Mesmo diante de estudos sobre apertinência técnica e financeira do desenvolvi-mento de um programa mais abrangente deassistência domiciliar, o modelo acaba sendomais oneroso para o hospital em função dolimite (teto) de utilização de AIH (Autorizaçãode Internação Domiciliar), pois a cada pacienteque entra para o programa de assistência domi-




ciliar, por meio de uma alta abreviada, o leitoé ocupado por outro paciente, sem que ohospital tenha as despesas cobertas em funçãodo limite imposto pelo �teto da AIH � . Essasituação nos remete à questão dos gastos pú-blicos. Pode parecer à primeira vista que a as-sistência domiciliar é menos onerosa do que ahospitalar, pois olhando estritamente para osgastos hospitalares públicos, em que cerca de60% provêm de pagamentos de contratos comempresas de vigilância, limpeza, manutenção

predial e de equipamentos e alimentação, nãohá dúvida de que, como grande parte dessegasto é assumida pela família, a assistênciadomiciliar torna-se muito mais interessante sobo ponto de vista dos custos. Entretanto, a ofer-ta de leitos sempre estimula a demanda e essa

variável deverá ser considerada na discussãoentre as vantagens do custo da assistênciadomiciliar.

A questão mais importante que se coloca no

momento é que a demanda de idosos por serviçosde saúde irá aumentar e tanto o SUS como a redede saúde suplementar terão de criar novos leitosou buscar alternativas. O envelhecimento saudáveldeverá ser o norte para a definição de modelosque atendam aos idosos. Nesse sentido, progra-mas que desospitalizem devem ser buscadosporque proporcionam uma melhor qualidade de

vida ao usuário. A assistência domiciliar é umaalternativa no campo da desinstitucionalização,sendo, além disso, menos onerosa.



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A crescente demanda de assistência à saúde dafaixa etária que irá mais crescer nesse século e aexistência de alternativas de atenção colocam im-portantes questionamentos a quem formula, pla-neja, executa e, principalmente, a quem financiaos serviços de saúde. Insistir exclusivamente nomodelo hospitalar e asilar significa uma total faltade sintonia com o que está acontecendo nomundo, como um desprezo pela realidade doidoso no Brasil.

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