assist en cia de enfermagem em ortopedia

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    CADERNO DE ENFERMAGEMVolum e 2 - M aio 2009

    Diretor do INTOD r. Gera ld o Motta F ilh o

    AutoresEnf. A driana A lves da S ilvaEnf. A na Vale ria Ceza r S ch ulzE nf. A nd re a Balb in o CostaEnf. B arb ara Reg in a Fern an de s d e A lmeid aE nf. B arbara S tohler S . de A lm eidaE nf. E rika de A lm eida le ite da S ilvaEnf. J am ila F erre ira M ira nd a d os San to sE nf. Juliane de M . A ntunesE nf. R aquel C osta R odrigues de S ouzaE nf. S olange A raujo M elo D uarteE nf. S on ia Reg in a d o Nasc imen to F erre ira

    Coordenador de Ensino e PesquisaD r. S erg io E du ard o V ia nn a

    Coordenador da Unidade HospitalarDr. Naasson Cavane lla s

    Chefe da Area de EnfermagemEnf. Iv an is e A ro uc he

    Conselho editorialEnf. A na C ristin a S ilva d e Carv alh oEnf. A le ss an dra Cab ra l d e L ace rd aEnf. D eb ora Galv ao More iraE nf. M arisa Pete rEn f. Rose lu ci Sa lle s

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    Indlce1. I ntrnducao . .5

    2 . 0 G ere nc iam en to d o C uid ad o n os C en tro s d e A ten r;ao E sp ec ia liz ad a2.1 C entro de Atencao Especial izada em C irurgias Cranlo-Maxl lo-Faciais. 62 .2 Centro de Atencao Especializada em Coluna e Trauma Raquemedular. 82 .3 Centro de Atencao Especializada em Cirurgia do Quadril. 112.4 Centro de Atencao Especializado em Tratamento Clrurqlco do Joelho, 132.5 Centros de Atencao Especial izada no T rauma Adulto e de Pelve e Acetabulo 152.6 Centro de Atencao Especializada no Trauma do ldoso 172.7 Centro Atencao Especializada em Cirurgia de Mao. 202.80 Servir,;o de Enferm agem no Centro de Atencao Especializada em Cirurgia de Pe e Tornozelo. 222.9 Centro de Atencao Especializada em Oncologia O rtopedlca. 232.10 C entro d e Atencao Especializada em Microcirurgia Reconstrutiva. 252.11 Centro de Tratamento O rtopedlco da Crlanca e do Adolescente. 272.12 Enfermagem na Clfnica da Dor. 29

    3 . D iagnosticos de Enferm agem nos C en tros de A tenr;ao E specia lizada . 31

    4 . cons lderacoes Finais . 33

    5. Referencias Bibliograficas .34

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    1 . Int roducaoOs Centros de Atencao Especializada

    (CAE) do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (I NTO) foram criados em maio de2006, a partir da reorqanlzacao assistencialconsolidada pelo novo Plano DiretorInstitucional deste mesmo ano. Este se baseiano conceito de clfnica ampliada do Sistemallnlco de Sande (SUS), no qual os usuarlosdo servlco de saude sao particularizados esua vlnculacao a equipe e potencializada,corroborando ainda as diretrizes da PolfticaNacional de Hurnanlzacao (PNH).

    Neste sentido os CAE sao formados poruma equipe multidisciplinar da area de saude,incluindo: ortopedistas, clfnicos, enfermeiros,fisioterapeutas, nutricionistas, assistentessociais, pslcoloqos e terapeutas ocupacionais.Estes profissionais estao alocados porespecialidade ortopedlca, destacando-se: mao, pe, coluna, quadril, trauma doadulto, trauma do idoso, pelve e acetabulo,microcirurgia reconstrutiva, joelho, ombro,fixador externo, tumor, cranlo-maxllo-facial,infantil e clfnica da dor.o enfermeiro do CAE e 0 responsavel pelo

    gerenciamento do cuidado aos usuarlos, desdesua lnternacao ate a alta terapeutlca. Saodesempenhadas atividades administrativas

    que incluem a crlacao de rotinas e protocolos,com a finalidade de sistematizar a asslstenclade Enfermagem espedfica a cada Centro; ereunioes tecnlco-cientlftcas, com apresentacaode artigos sobre ternatlcas referentes aosCAE.

    Nossa clientela cornpoe-semajoritariamente de usuarlos do Estado doRio de Janeiro (98,78%), sendo 50,80% dosexo masculino e 49,20% do sexo feminino,em diferentes faixas etarlas: crianc;as eadolescentes ate 19 anos (15,78%); adultosde 20 a 59 anos (63,42) e idosos ap6s 60 anos(20,80%). Estes usuarlos, em sua maioria,sao portadores de fraturas ou suas sequelas.doencas cronico-degenerativas e anomaliasconqenltas do sistema rnusculo-esqueletlcoque necessitam de tratamento clrurqlco dealta complexidade (Relat6rio de Gestao doINTO, 2006).

    serao apresentados nos capftulosseguintes, 0 service de enfermagem nosCAE, estruturado de acordo com os seguintestemas: perfil do usuarlo atendido no INTO,principais cirurgias, cuidados de enfermageme diagn6sticos de enfermagem. Para estecaderno, as definic;oes e classlticacao dosdiagn6sticos de enfermagem nos CAE foramfundamentadas de acordo com NANDA 2005-2006 (NANDA, 2006).

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    Centro de Atencao Especializada em C irurgias Cranlo-Maxi 1 0 - Faciais

    * Adriana Alves da Silva Pereira*Especialista em saude Publica (ENSP-FIOCRUZ).

    Resldencla em Enfermagem Clfnica-Cirurgica (HUPE-UERJ)Membro da ABENTO

    I ntroducaoA cirurgia cranlo-maxllo-faclal e uma

    area de atuacao medica para tratamentoclrurqlco de deformidades conqenltas eadquiridas (fraturas, sequelas de fraturas,tumores do esqueleto facial), bem como dodesenvolvimento dos ossos da face. Alerndisso, engloba 3 especialidades medlcas:cirurgia plastlca, cirurgia de cabeca e pescoco.otorrinolaringologia. Alern disso, possui grandeinterface com a especialidade da odontologia,buco-maxilo-facial.

    A atuacao da enfermagem no cuidadoaos pacientes submetidos a cirurgia cranlo-maxilo-facial, requer conhecimentos tecnlcose cientfficos especializados que envolvamacoes visando 0 preparo pre-operatorlo,recuperacao pas operatorla, prevencao decornpl lcacoes e preparo para 0 autocuidado. Enecessarlo considerar 0 paciente em toda suaamplitude blo-pslco-soclal visando a prornocaodo conforto necessarlo a recuperacao dasaude. valorizando a carga emocionalque acompanha 0 paciente no pre e pas-operatorlo. pois 0 estado emocional repercuteem fatores favoravels ou destavoravels na suarecuperacao,

    Perfil dos pacientes atendidosSegundo Molileo (2004) as anomalias

    craniofaciais estao entre os defeitosconqenltos humanos mais frequentes edemandam asslstencla multidisciplinar integrale especializada.o perfil de atuaceo do Centro de CirurgiaCranio-Maxilo-Facial (CCCMF) e de pacientesportadores de anomalias conqenltas doesqueleto facial; fraturas e seqUelasde fraturasde face; cistos e tumores dos maxi lares;

    (incluindo as rnlcroclrurqlcas de mandfbulaem conjunto com 0 Centro de MicrocirurgiaReconstrutiva), cranioplastias e 0 tratamentode deformidades dento-esqueletlcas (cirurgiaortoqnatlca) .

    Principais cirurgias realizadas Tratamento clrurqlco para fraturasdos ossos da face (Reducoes cruentas comosteossfnteses); Ressecc;ao de tumores dos maxilares(com ou sem reconstrucao imediata at ravesde enxertos osseos) ; Tratamento clrurqlco para sequelasde fraturas (refraturas, osteossfnteses eimplantes); Ortoqnatlca Tratamento dedeformidades dento-faciais pela rnanlpulacaoda mandfbula e maxila para a obtencao deuma relacao adequada dos dentes (oclusaodentarla), Reconstrucao rnlcroclrurqlca demandfbula em conjunto com 0 Centro deMicrocirurgia.

    As principais necessidades de lntervencaode enfermagem em pacientes do servic;ode cirurgia cranlo-rnaxllo-faclal, estaorelacionadas as funcoes do sistemaestornatoqnatlco que se refere a um conjuntode estruturas bucais que desenvolvem funcoescomuns, tais como su ccao , rna stlq aca o.de qlu tlcao . fon aca o e resp lra cao (MEDEIROS,2006).

    A avallacao do paciente apos a cirurgiadeve levar em conslderacao a dificuldade emrealizar estas funcoes pelo desenvolvimentofreqUente do edema, pela dificuldade imposta

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    neura is tanto a sensib ilidade quanto amotric idade, que acometem as estruturase nv olv id as em ta is funcoes,A abertura bucal d im inufda, associadaa dificu ldade de preensao do alimento,rnastlqacao e deqlutlcao, favorecem aperrnanencla de alim entos na cavidade oral

    d ificu ltando a h ig ien iza

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    queimaduras) Verificar a oclusao dentarla: Orlentacoes para alta Orientar 0 paciente e familiar quantoaos cuidados com a lnqestso alimentar; Realizac;aode crioterapia (nas 72h); Evitar exposlcao ao sol;

    Reforcar orlentacoes quanto ahigienizac;ao oral cuidadosa; Uso correto dos medicamentosprescritos (adrnlnlstracao e conse rvacao) : observacao quanto aos sinais esintomas de cornpllcacoes; Retorno ambulatorial.

    Centro de Atencao Especializada em Col una e T raumaRaquemedularSonia Regina do Nascimento Ferreira*

    *Especialista em Enfermagem do Trabalho (Universidade Sao Camilo)Membro da ABENTO

    IntroducaoA coluna vertebral forma uma sustentacao

    forte, mas flexfvel para 0 tronco, possuindoimportante papel na postura, na sustentacaodo peso do corpo, na locornocao e na protecaoda medula espinhal e das ratzes nervosas.Estende-se a partir da base do cranio atravesdo pescoco e do tranco. As vertebras saoestabilizadas por ligamentos que limitam osmovimentos praduzidos pelos rnusculos dotranco. A medula espinhal, ratzes dos nervosespinhais e seus revestimentos, denominadosmeninges, estao situados dentra do canalvertebral, que e formado pelos foramesvertebrais em vertebras sucessivas. Osnervos espinhais e seus ramos estao situadosfora do canal vertebral, exceto pelos nervosmenfngeos, que retomam atraves dos foramesintervertebrais para inervar as meningesespinhais. (SIZfNIO, 1998).

    o trauma raquemedular e 0 conjunto dealteracoes consequentes a acao de agentesffsicos sobre a coluna vertebral e aoselementos do sistema nervoso contidos emseu interior. As maiorias das lesoes medularesgraves continuam sendo irreversfveis do pontode vista funcional. Sua abordagem limita-sea prevencao e tratamento das compllcacoes

    Perfil dos pacientes atendidoso trauma raquemedular incide

    em pacientes jovens, entre 18 e 35 anos,majoritariamente do sexo masculino, deetiologia traumatlca causado por acidentesde transite, perturacso por arma de fogoe mergulho em aquas rasas (SPOSITO ecols.,1986; SANTOS, 1989; FARO,1991).

    Trauma raquemedularA lesao medular traurnatlca ocorre quando

    um evento resulta em lesao das estruturasmedulares, interrampendo a passagem doestimulo nervoso atraves da medula. A lesaopode ser completa ou incompleta.

    A medula espinhal e organizada emsegmentos ao longo de sua extensao, Rafzesnervosas de cada segmento inervam reqloesespecfficas do corpo, como descrito abaixo:

    os segmentos da medula cervical (Cl aC8) controlam a sensibilidade 0 movimento daregiao cervical e dos membros superiores;

    segmentos toraclcos Tl a T12)controlam 0 t6rax, abdome e parte dosmembros superiores);

    segmentos lombares (L1 a L5) estao

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    nos membro s in fe rio re s; os sacrais (51 a 55 ) contro lam partedos membros in feriores, sensib ilidade daregiao genital e funcionamento da bex iga eintestino.

    -

    F igura 1 - Dermatornos e req loes senso ria is

    Principais patologiasEscoliose

    E quando a coluna ap resenta um a curva nop la no d as c os ta s. A e sc olio se p od e a pre se nta ruma curva em "G" ou uma dupla curva em"5 ". A e sc olio se p od e te r va rla s c au sa s, p ore rna m ais com um e a escoliose dita "id iopatica",sem cau sa d efin id a, q ue se m an ifesta aind a nainfancia ou puberdade (D isponfvel em www.magnaspine.com.br/escol iose.htm).

    Coluna com escoli ose

    Espondilolistese

    E caracterizado por um deslizam ento oudeslocam ento anterior ou posterior de umavertebra em relacao a outra . 0 canal m edularcomec ;a a ficar p rog ress ivamen te ma is estreitoe ha sempre 0 risco d e cornpressao medular.Ex istem 3 causas baslcas: fa lha conqenita,am olecim ento in flam atorio de um ligam entoda vertebra e instab ilidade por trauma(d isp onfvel em http://www.colunasaudavel.com.br/conheca/espondilol istese.htm).

    Hernia de disco

    Na h ern ia d e d isco, o co rre 0 deslocamentodo nucleo, a parte interna do discoin tervertebral atraves de uma ruptura doa ne l fib ro so , a parte externa do disco. 0fragmento do nucleo que escapa do discopode comprim ir uma raiz nervosa. A hern iade disco esta relacionada a varlos fatores,ta is com o: estrutura qenetlca do ind ivfduo,ativ idade ffs ica, peso, tipo de trabalho eou tro s (disp onfve l em www.ci rurgiadacoluna.

    http://www.colunasaudavel./http://www.cirurgiadacoluna./http://www.cirurgiadacoluna./http://www.colunasaudavel./
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    (http://www.cirurgiadacoluna.com.brl)

    Principal cirurgiaArtrodese: E uma cirurgia quefixa vertebras

    vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estavels e fortes. Sao utilizadosmateriais de fixa~ao, como parafuso de titanicou espacadores, para aumentar os fndices desucesso da fusao ossea.

    Cuidados de EnfermagemA asslstencla de enfermagem ao paciente

    com lesao medular ou outras patologias dacoluna vertebral deve ser individualizadae sistematizada, visto que este pacienteapresenta dificuldades de adaptacao asua nova condlcao e de relnteqracao a suarotina de vida pessoal, familiar e social.Durante a hospltallzacao, alguns cuidadosdevem ser tomados acerca do quadro clfnico,considerando llrnltacoes da mobilidade,ellrnlnacdes fisiol6gicas, risco aumentadopara desenvolvimento de ulceras por pressao,caracterfsticas da dor e risco de lnteccao.

    Alern destes cuidados, 0 processo dereabllltacao deve ser iniciado ainda durantea hospltallzacao. visando a adaptacao dopaciente a sua nova condlcao e preparandoos familiares e cuidadores. De acordo comMANCUSSI (1998), 0 processo de reabllltacaodeve focar 0 blnornlo paciente/famflia paraassegurar a continuidade dos cuidadosplanejados e prevenir possfveis cornpllcacoes.Assim, 0 enfermeiro tem um papel fundamentalnao so na asslstencla, como tarnbern napreparacao do paciente e familiar no processo

    Pre-operat6rio Realizar exame ffsico ortopedlco

    (estabilidade, mobilidade, torca muscular,sensibilidade, clrculacao perlferlca. les6escutaneas, controle esfincteriano);

    Implantar acoes de acordo com osachados no exame ffsico;

    Incentivar a pratica de exercfciosf lsioterapicos preventivos; Prevenir as ulceras por pressao: Programar rnudanca de decublto

    do paciente em bloco, observando suasl lrnltacoes:

    Pacientes em uso de tracao devemser mobilizados a cada 2 horas com perfodoscurtos de decubltos por area;

    Avaliar a eficacla da tra~ao (pesoadequado, posicionamento, relato de dor);

    Oferecer suporte emocional; Estimular 0 paciente a realizar as

    atividades de autocuidado, para promover 0sentimento de lndependencla e controle das l tuacao:

    Oferecer ao paciente expllcacao clarae concisa sobre qualquer tratamento ouprocedimento a ser realizado.

    P6s-operat6rio Manter 0 paciente em Fowler (300), de

    acordo com orlentacao medica. Evitar f1exao, inclina~ao lateral e

    rotacao do tronco; Mudar de decublto em bloco, a partir

    do 10 dia de pos-operatorlo, respeitando atolerance: Realizar ortostase e marcha com

    auxflio a partir do 20 dia ap6s a cirurgia, sob asupervisao do fisioterapeuta e de acordo comorlentacao medica;

    Relatar as alteracees sentidas pelopaciente durante as atividades;

    Orientar 0 paciente quanto as restrlcoes

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    Trocar curativo clrurqlco e descreverseu aspecto;

    Atentar para sinais de compllcacoes,principal mente lnfeccao,

    Avaliar e registrar caracterfsticas dador:,

    Orientar e observar 0 aprendizado dopaciente ecuidador quanto aoautocateterismo,quando necessarlo.

    Alta hospitalar Orientar 0 paciente e familiar quanto

    aos cuidados em domicilio, enfatizando 0autocuidado, allrnentacao, hldratacao ehigiene corporal;

    Evitar f lexao, inclinac;ao lateral erotac;ao do tronco; Realizar troca de curativo clrurqlco em

    domicflio, de acordo com as orlentacoes dealta hospitalar;

    Orientar a observacao de sinais decornpllcacoes:

    Avaliar edo paciente eautocateterismo;

    Orientar quantoellmlnacoes intestinais,Valsalva;

    retorcarcuidador

    aprendizadoquanto ao

    a manobras decomo Crede e

    Orientar sobre a integridade da pele,enfatizando a hldratacao e prevencao deulceras por pressao em domicflio.

    Centro de Atencao Especializada em Cirurgia do QuadrilSolangeAraujo Melo Duarte*

    * Especialista em Controle de ln teccao Hospitalar (UGF)Membro da ABENTO

    Introducaoo Centro de Atencao Especializada em

    Cirurgia do Quadril foi criado com 0 objetivode uniformizar a asslstencla prestada aosclientes com patologias nos ossos do quadril.

    o papel do Enfermeiro e prestar umatendimento de qualidade ao cliente diante doprocedimento clrurqlco ortopedlco e ser umelo com a equipe multidisciplinar do Centrode Atencao Especializada.

    Perfil dos pacientes atendidosNo ana de 2007, foram realizadas 624

    cirurgias, havendo aumento em relacao aosanos anteriores, devido a demanda da fila deespera. Sao cirurgias de alta complexidade,que envolvem a utlllzacao de proteses eenxertia 6ssea.A predomlnancia dos pacientes admitidosfoi do sexo masculino, com idade superior

    coxartrose, sendo a dor e limltacoes dosmovimentos os achados mais comuns. Alerndisso, e comum a ocorrencia de doencasdegenerativas articulares em virtude doaumento da expectativa de vida da populacaobrasileira.

    Principais patologiasAs lesoes do quadril podem ser definidascomo ldlopatlcas (quando de etiologia

    desconhecida), traurnatlca (quando decorrede traumas regionais, das luxacoes e dosprocedimentos clrurqlcos). e atraurnatlca(quando acontecem por outras condlcoespatol6gicas, como: artrite reumat6ide, doencade Gaucher, lupus eritematoso slsternlco, eoutros).

    A lesao do quadril, como a osteonecroseda cabeca do femur e 0 desgaste articular, egrave caracterizando-se por comprometimentoda motricidade (marcha claudicante), dor

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    rotacao interna dolorosa. (HEBERT,2003).

    Principais cirurgiasA artroplastia e uma cirurgia de

    reconstltulcao da artlculacao pela substltulcaopor pr6tese, que pode ser total ou parcial.Quando a artroplastia e total, ocorrem arernocao de toda a cabeca e de parte do colodo femur e a remodelagem do acetabulo,com establllzacao desses componentes noosso pela adaptacao sob pressao ou com usode cimento. Na parcial, e substitufda apenasuma das superffcies articulares, a femuralou a acetabular. Os objetivos principais daartroplastia sao 0 alfvio da dor, a restauracaoe a melhora da tuncao articular. Embora acuracao de artroplastias alern de 15 a 20 anosja seja relatada, e mais seguro afirmar que amedia de duracao de uma artroplastia e de 10anos. (Ventura, 1996).

    Fonte: www.cirurgiadoquadri l .com.br

    Cuidados de Enfermagemo papel do enfermeiro do Centro de

    Atencao Especializada em Cirurgias do Quadrile prestar uma asslstencla de qualidade comacoes desenvolvidas nos procedimentos quese seguem:

    Pre-operatorio Orientar 0 cliente quanto as rotinas

    do pre-operatorlo, checando os exames

    Orientar 0 cliente quanto ao pos-operat6rio, minimizando sua ansiedade emrelac;aoao procedimento a ser realizado;

    Observar e identificar riscos paracompllcacoes,

    P6s-operat6rio Avaliar se 0 cliente apresenta grau de

    risco para 0 desenvolvimento de ulceras porpressao, segundo escala de WATERLOW, erealizar a prevencao:

    Avaliar 0 grau de dor no pos-operatorloimediato e comunicar a equipe de enfermagempara administrar a medlcacao prescrita;

    Avaliar perfusao e debito de drenohemovac;

    Orientar quanto ao uso do trianguloabdutor entre os membros inferiores paraevitar luxac;ao da pr6tese;

    Orientar quanto ao uso do trapezlo afim de facilitar a rnoblllzacao no leito duranteos procedimentos;

    Observar a presence de edema, dor erubor no membro operado, avaliando 0 riscode TVP (trombose venosa perlterlca):

    Orientar 0 paciente quanto ao riscode luxac;6es (deslocamento da pr6tese) pormovimentos bruscos e inadequados;

    Observar 0 aspecto da ferida operat6riae sinais de infecc;ao;

    Observar se 0 cliente deambulou comajuda do Fisioterapeuta (treino de marchacom andador e muletas);

    Evoluir e registrar em prontuarlo asacoes desenvolvidas.

    Alta terapeutica: Fornecer 0 surnarlo de alta, informando

    a data do retorno ambulatorial, para revlsaocinirqica e retirada de pontos;

    Orientar quanto a reallzacao do curativodlario (com alcool 70%);

    http://www.cirurgiadoquadril.com.br/http://www.cirurgiadoquadril.com.br/
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    ana lqes lcos e /ou an tl- tn flamato r los ): O rientar sobre 0 uso de an ticoagu lan te

    (Enoxaparina), dem onstrando a tecnlca deapllcacao:

    In formar sobre 0 fornecim ento dasmuletas; P reencher 0 fo rrn ula rlo de ava llaca o eeducacao de pac ie nte s; Evoluir e registrar em prontuarlo as

    C en tro de A tencao E spec ia lizado em Tratam en toC iru rg ico do Joe lhoBa rbara Regina Fernandes de A lme ida*

    *E sp ec ia lis ta em Aud ito ria n o S is tema de s au de (UNESA )M em bro da A BENTO

    Introducaoo Centro de Atencao Especializada emtratam ento cirurqlco de lesoes no joe lho temcom o diferencia l a dlnarnica do a tendimen tod isp en sa do a o gra nd e nu rne ro d e p esso as q uechegam nesta un idade hosp ita la r necess itandode asslstencla especia lizada. A proposta eo fe re ce r a o p ac ie nte tra tamento c on se rv ad orou cin irq ico com efic iencla vinculado aoacom panham ento ambulatorial, c irurqico

    e de reabllltacao. Assim , esses clientes saoin serido s no g rup o d e cirurg ia s d e jo elho .o Centro fo i cria do com 0 ob je tivo p res ta rasslstencla de enfermagem adequada nosperfodos p re e pos-operatorlo de cirurg ia nojoelho, auxiliando na recup eracao do clientee prevencao de com pllcacoes, contribu indo

    para reducao do tempo de perrnanencla nohospital.

    Perfil dos pacientes atendidosNo ana de 2007 foram realizados 1043procedimentos pelo Centro de AtencaoEspecia lizada do Joe lho .A populacao atendida inclui pessoas deambos o s s ex os e d e fa ix a e ta rla d iv ersific ad a.O s pacientes que procuram tratamentom edico em razao do cornpro-rnetlrnento da

    capacidade funcional dos joe lhos tern crescidosign ificativamente, um a vez que, a func;aodo joe lho pode ser gravemente afetada por

    p or tra umas.As cirurg ias de artrop lastia de joelho saoma is re aliz ad as em adu lto s c om id ad e e ntre 50e 8 0, g era lm ente a cometida p or le soe s osteo -articula re s ln flam atorlas e de gen era tiva s o ucom outra s co-mo rb id ades .A s c iru rg ia s d e lig amen to pla stia s s ao maisrea lizadas em adultos jovens, estando estasligadas as ativ idades esp ortivas em ate 85%d os c as os , mais comumen te a fe ta nd o p es so asdo sexo masculino com fa ixa etarla entre 20e 40 anos de idade. 0 tratamento de umcliente com uma lesao aguda do ligamentocruzado anterior (LeA) e in flue nciad o p or

    diversos fatores, como a idade, ocupacao,nfve l de partlc lpacao desportiva e lesoesin tra-articu lares. G era lm ente, e sugerida areallzacao da reconstrucao do ligam ento emindiv fd uos a tle tic amente ma is a tiv os .

    A artroscop ia possibilita tra tamentociru rq lco d e va rla s p ato lo gia s. N estes casos,nao e posslvel trac;ar um perfil que definafa ix a etarla, se xo d o p acie nte e tip os d e les5 esma is comuns .A artrodese de joelho e realizadaem pacientes com perda ossea e falhana artrop lastia total de joelho (ATJ) por

    lnteccao.

    Principais procedimentosArtrop lastia to ta l de joelho (ATJ) - t

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    dela por um dispositivo rnetallco (protese) coma finalidade de recuperar a func;ao articular.

    Fonte: www.sbcj.com.br

    Ligamentoplastia - Podem ser feitasde quatro maneiras: atraves de reparacaopnrnana, reconstrucao extra-articular,reconstrucao intra-articular ou a cornblnacaodas duas. Na maioria das vezes e possivelutilizar um enxerto autoloqo (tendao doproprio cliente).

    s IInu.i:l:lO1 IIIl! ..i.Ii ....~IlI~I!r iin: iI...ll.!;..b;:h < ! ' I ' T 1~Ino;;~;:. IDI'u.::. ' i,1o;,.;jIIl~~w.

    In!tJIm:rt!Dpill ....r~~m

    _ii ! ! ! Y o I [ I t I o ! ;IrtI~l~~1

    Fonte: www.ligamentoplastia.com.br

    Artroscopia - E a tecnlca clrurqlca em queuma pequena lnclsao permite introduzir uma6ptica no nfvel da artlculacao. A exploracaodessa artlculacao e praticada atraves de plncasminiaturas que sao manipuladas atraves dovideo.

    Artrodese - E a fusao proposital dasextremidades distal do femur e proximalda tfbia, criando uma sltuacao de rigidezpermanente. Esse procedimento pode serrealizado atraves de fixac;ao interna ouexterna.

    osso, tecnlca geralmente utilizada para acorrecao de joelhos valgo e varo.

    Cuidados de EnfermagemPre-operat6rio

    Orientar quanto a rotina pre-operat6ria; Avaliar as necessidades de cada cliente

    para elaboracao de um plano assistencialindividualizado;

    Observar e identificar complicadoresque possam gerar riscos;

    Verificar no prontuario todos os examespre-operatorlos e risco clrurqlco com registrodos mesmos;

    Orientar sobre a escala de dor e suaavaliac;ao;

    Esclarecer duvldas do procedimentocirurqlco a ser realizado.

    P6s-operat6rio Realizar exame ffsico cefalo-caudal,

    observando: acesso venoso, curativo, membrooperado, dreno e cateter vesical de demora;

    Manter membro operado imobilizadocom curativo compressivo;

    Monitorar os sinais vitais de acordocom as condlcoes clfnicas do paciente;

    para compilcacoesAtentaranesteslcas; Verificar perfusao perlterlca, pulso

    pedioso, motricidade e sensibilidade nomembro afetado periodicamente; Alertar a equipe de enfermagem a

    nao aplicar medicamentos via parenteral nomembro operado;

    Observar e registrar volume ecaracterfstica do exsudato no dreno;

    Observar a presenca de sangramentoativo pelo curativo;

    Verificar prescrlcao do p6s-operat6rioimediato;

    http://www.sbcj.com.br/http://www.ligamentoplastia.com.br/http://www.ligamentoplastia.com.br/http://www.sbcj.com.br/
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    do m em bro operado visando detectar a lgumsinal de cornpllcacao (cia no se , e dema , ca lo r,rubor, hem atom a e dor intensa); Ap6s a retirada da lrnoblllzacao, fazercurativo dlarlo com toques de SF 0,9% ealcool a 70% , observando a evolucao daferida clrurqlca: O rientar 0 paciente quanto aim porta ncla d a rnobll lzacao n o le ito e a ju da -Ioquando isto nao for p osslvel. N ao deitar sobre

    o lado op erado; Preparar 0 paciente para alta comas devidas ortentacoes, agilizando todo 0processo. Avaliar junto a equipe sobre anecessidade de atendimento pela visitad om icilia r a po s su a a lta ; Registrar em prontuarlo.

    Alta terapeutlca O rientar quanto aos procedimentosdomic ili ares (cu ra ti vo , rnedlcacao p rescrita eautocuidado); O rientar quanto ao laudo medico esurnarlo d e a lta ; O rientarambulatorial; C omunicar ao serv ice d e v isita dom ic iliarc as o s eja s olic ita do a companhamento .

    quanto ao retorno

    P reencher 0 im presso de avallacao eedu ca cao de pac ie nte s; R egistrar em prontuarlo as atividades/ac;oes desenvolv idas; O rientar quanto ao uso de muletas,solic ita ndo aux flio se necessa rio : O rientar quanto ao uso deimobil izador.

    Centros de Atencao Especializada no Trauma Adulto e dePelve e Acetabulo

    Raq ue l C os ta Rod rig ue s d e Sou za **M em bro da A BENTO

    lntroducaoA area de cirurg ia do trauma ortopedlcodo INTO e responsavel pelo atendim ento depacientes que sofreram fraturas e luxaccesdo aparelho locomotor. Sao casos graves,

    decorrentes de torcas vio lentas, e podemdeterm inar deform idades e sequelas emfu nc ao d as co rn pllca co es imed ia ta s e ta rd ia s.Alern disso, e reterencla no atendim ento

    d e pac ie nte s po rta do re s d e le so es tra urn atlc asda pelve e acetabulo -ossos que cornpoern ac in tu ra p elvica - se gmen to d e vita l l rnportanclado aparelho locomotor, que une a colunav erte bra l a os membro s in fe rio re s.

    A rn ls sa o p rim ord ia l d o Cen tro d o T ra uma d oA dulto e da P elve e A cetabulo e 0 atendimentode casos complexos, caracterizados por

    de alta energia, onde se faz necessarlo alntervencao clrurqlca.

    Perfil dos pacientes atendidoso centro de trauma adulto assiste apopulacso de adultos jovens na faixa eta r ia

    entre 18 a 59 anos, com predornlnanda dos ex o masc ulin o. Ge ra lmente v ftima s de tra umade alta energia, tendo como causa base 0acidente autom obilfstico, atrop elam entos equedas.No ana de 2007 foram realizadas cerca de

    1110 cirurgias. 0 tempo rnedlo de ln te rnacaoe de aprox im adam ente tres dias, podendoestender-se de acordo com as condlcoesclin icas do p aciente, p rocedim ento clrurq lcoe cornpllcacoes (R elat6 rio de G estae anual do

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    Principais procedimentosA escolha do m etoda de fixac;ao 6ssea vaid epende r de varie s fa to re s, o s qua is c hamamosd e p erson alid ad e da fra tura . P ara a tomad a d edec ls ao , e neces sa rlo a va lia r 0 padrao, 0 t ipode f ra tu ra, 0 g rau de corn ln ulc ao , a lo ca llz acaoanatom lca, grau de lesoes de partes m oles, a

    contarnlnacao, 0 estado geral do paciente e 0tem po de evolucao desde 0 acidente.F ixac;ao externa: P inos sao colocadosatraves da pele e fixados no 0550 (figu ra 1 ).O s p inos sao conectados entre si com um a oumais b arra s o u a ne ls (PASCCOAL ,2 00 2).

    F ig ura 1 . Flxacao exlerna

    A lndicacao principa l para uso do fixadorexterno e nas fra turas expostas, sobretudonaquelas que ten ham lesao de partes molesassociadas, bem como perdas osseas,facilitando a reallzacao dos curatlvos eevolucao das feridas. (figural). Tarnbempode ser usado como opcao de tra tamentonas fra turas com inutivas e segmentaresem pacientes que precisam ser m obilizadosp re cocem ente (P ASCCOAL , 2 0 02 ; HEBERT &XAV IER , 2003) .Fixac;aointerna: A fratura e fixada comalgum tip o de im plante - p laca de m eta l, hastein tramedular, fios de ac;o ou p inos de ac;o(chamados de fios de Kirshner)- conhecida

    como osteoss fn tese in te rna .A p rin cip al ln dlc ac ao d a o ste oss fn te se c omplacas e parafusos e a im possib ilidade do usa

    Sua van tagem esta na pos sib ilid ade da reducaoanatom lca e establllzacao rfg ida e im ediatada fra tura. A s desvantagens incluem a am pladlsseccao necessaria para a colocacao dap laca, alem da exposlclo do foco da fra tura(PASCCOAL,2002 ) .

    A fixac;ao in tramedular com hastesap resenta a grande vantagem de estabilizara fratura sem a abertura do foco da fratura,u tilizan do um a a bo rd agem men os ag re ssiva ,e vita nd o amp la s ln clso es (HEBERT & XAVIER,2003) .

    Cuidados de Enfermagemo a lto g ra u d e comple xid ad e e a bra nq en cla

    que envo lve 0 cu id ad o a e ste tip o d e p acie nte,ex ige da enfermagem ac;oes articuladas,in tegradas e contfnuas. Faz-se necessarloum processo de enfermagem adequadoque organize e sistematize 0 cuidado deenfermagem.

    Pre-operat6rio C olh erum a h lsto rla d etalha da , incluind o

    o mecanisme de lesao, fazendo um examecom pleto da extrem idade afetada a procurade edema, hematoma, crep ltacao. perdada tuncao. deform idade, descoloracao dap ele , p oslcao alterada e m obilidade anorm aldo membro afetado, a lem de abrasoes,laceracoes, atentando p ara a integridade doenvolt6 rio e de p artes m oles; A perfusao tecidual das extrem idadesdeve ser avaliada, assim com o a funcao dos

    n ervo s. D eve -se faze r um e xam e ne uro l6 gicoincluindo um a avallacao m otora e sensitivados nervos, atentando para ep is6dios dedor in tensa, fraqueza ou parestesias quepodem ser indicativo de isquem ias (HEBERT& XAV IER , 2003) ;

    Avaliar estado em ocional do paciente,o fe recendo med idas de con fo rto , esc la recendoduvldas, ensinando m edidas p reventivas decom pllcacoes no pos-operatorlo (SANT OS,2005) ; Checar risco cln irqlco e exames

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    acoes assis tencia is pa ra 0 p re pa ro d o pac ie ntede acordo com 0 tip o de cirurg ia (T ASHIRO,2001).

    P6s-operat6rio Realizar exam e ffslco p6s-operat6rio,incluindo avallacao do membro operado

    p ara detectar a p resenc;a de com plicadores,mantendo-o em poslcao anatornlcacontortavel: Estar atento em relacao aos curativosp ara sin ais d e san gramen to , do r, h ematomas,d elsce ncla , alte raco es n a p erfu sao p erlfe rlcae edem a de extrem idade (DONAHOO , 2001); 0 dreno de succao normalmente e

    re tirad o e ntre 2 4 a 4 8 h ora s a p6 s a cirurgia , temcomo ob jetivo e vitar p ossfveis h ematomas q uep ossam interfe rir n o p roce sso d e clcatrlza caoda fe rida; 0 cateterismo vesical e realizado emcirurg ias longas e sempre quando se faznecessarlo a rnonltoracao do debito urlnarlo.N ormalmen te a so nd a e re tirad a n o p rim eiro d ia

    apos a cirurg ia, se 0 pac ie nte n ao apre se nta rn enhuma ln te rc orre nc la (TASH IRO , 2001); A reabllltacao pos-operatorla consistena apllcacao de forces externas na forma de

    e xe rd cio s, modalid ad es te ra peutlc as e 6 rte se s

    que i raQ inf luenciar 0 processo de rernodelacaodos ossos e dos tecidos adjacentes a lesao,tendo como objetivo final a recuperacao dafu nc ;a o do memb ro tra uma tiza do ; Deve-se elevar a extrem idade operada,facilitando 0 retorno venoso e llntatlcoprevenindo 0 edem a. Exerdcios ativos para

    os dedos, massagem retrograda no sentidodista l p ara p rox im al auxiliam na reabllltacao(HEBERT & XAVIER, 2003).

    Alta terapeutica 0 planejamento da alta tem comoobje tiv o p repara r 0 paciente e a fam ilia para acon tinu ida de do cu id ad o em um novo con tex to.Sua fin alid ad e e p rover um a transferencla

    s egura , e vita nd o d ific uld ades para 0 paciente,seus cuidadores e, consequentemente,con ten ca o do s custos p ara 0 sistema d e sau ce(SANTOS, 2005);

    Mediante a alta, 0 paciente e o rientadoquanto ao p osicionam ento correto do m embroop erado, a m anter as artlcu lacoes livres comm ovim entos ativos e passivos que previnemoedema e a dor. E orientado tarnbema proteger 0 membro durante a hig ienecorporal; quanto a realizac;ao do curativo equanto a trnportancla do retorno em caso decornp llc acoes (BRUNNER, 2005).

    C entro de Atencao E specializad a n o T raum a do IdosoBarbara Stohler Sabenc;ade Almeida

    * Especia lis ta em C lfn ic a Medica e C iru rg ia Ge ra l (UN IR IO )Memb ra daABENTO I SOBENFeEIntroducao

    o Centro de Atencao Especia lizada noTrauma do Idoso (CAETI) e formado poruma eq uip e in te rd iscip lina r cuja s a coe s estaovo ltad as p ara 0 tratam ento, a reabllltacao ea rnanutencao da saude para esta parcela dap op ula cao . p auta do s n o cuid ad o dife re ncia doe esped fi co .o Serv ic ;o d e Enfe rmagem do CAET I re aliz ao gerenciam ento do cuidado do dos usuarlos

    p restar asslstencla de qualidade,esp ed fica as ne cessid ad es do ido so; zelar pela eficacla da assistenclaoferecida; p rom over a recuperacao/reabllltacaoda cap acidade funcional do idoso; ser agente facilitador da lnteracao naequ ipe mul tidisc ip l inar; capacitar recursos humanos em

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    gerar conhecimentos sobre aasslstenclade enfermagem ao idoso

    promoveratendimento.hurnanlzacao do

    Perfil dos pacientes atendidoso Centro de Trauma do Idoso assiste a

    populacao com idade igual ou superior a 60anos vftimas de trauma, dando prioridade aotratamento das fraturas do terce proximal dofemur. A causa mais comum deste tipo defratura e a queda da propria altura, responsavelpor aproximadamente 50% das lnternacoesno Instituto Nacional de Traumatologia eOrtopedia (INTO). A segunda metade daslnternacoes engloba fraturas dos tercos mediale distal do femur, tfbia, membros superiores eprocedimentos diversos - retirada de materialde sfntese, curativo clrurqlco, etc - (Relat6riode Gestae INTO 2007).

    Nossa clientela e majoritariamente dosexo feminino (cerca de 70%) e apresentaem media duas co-morbidades. 0 tempomedlo de lnternacao e de cinco dias podendoestender -se de acordo com 0 estado clfnico docliente e sua reabllltacao (Relat6rio de Gestaedo INTO 2007).

    Principais procedimentosAs fraturas do terce proximal do

    femur (Figura 01) incluem as do colo, astranstrocanterianas e as subtrocanterianas.

    Fixacao Interna: Fixa~ao da fraturacom dispositivos: placa/parafuso, fios deKirshner ou haste intramedular, conhecidacomo osteossfntese. Indicada no tratamentoclrurqlco das fraturas transtrocanterianase subtrocanterianas que atingemaproximadamente de 10-30% da populacaoidosa. Seu objetivo e restituir a funcaoe a anatomia regional com 0 mfnimo desequelas.

    Artroplastia: e a substltulcao protetlcadoes) componente(s) articular(es) do quadril,podendo ser parcial (somente um componentee substitufdo) ou total (substltulcao deambos os componentes). Sendo utilizadas nareparacao clrurqlca das fraturas do colo dofemur, que representam a principal causa dehospltal lzacao aguda entre idosos.

    Cuidados de Enfermagemo enfermeiro no CAETI e responsavel pelo

    gerenciamento do cuidado prestado ao idosodesde sua lnternacao ate a alta terapeutlca,assegurando seu acesso, seu acolhimento,o aumento da capacidade resolutiva e aampl lacao do seu grau de autonomia atravesdo dlaloqo e orlentacao dos profissionais daequipe, com responsabll lzacao e compromissosocial.

    Suas atlvldades/acoes sao realizadas deacordo com 0 fluxo que 0 usuarlo segue aodar entrada na lnstltulcao: lnternacao/pre-operatorlo, pos-operatorto e alta terapeutlca.

    Pre-operat6rio Hlstorla clfnica - aspectos biol6gicos,

    psfquicos, funcionais e sociais; Exame ffsico direcionado - avalia~ao

    da capacidade funcional e de autocuidado,ortopedlca e da pontuacao obtida na escalade risco de Waterlow para desenvolvimentode ulceras por p re ssao (UP) ;

    lrnp lantacao de medidas paraprevencao de UP;

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    conduta pelo Servic;ode Curativos; Atentar para as alteracoes do nfvel de

    consclencla (Delirium, Dernencla): Verificar a realizacao dos exames pre-operatorlos: Promover a partlclpacao ideal nas

    atividades; Orientar 0 usuarlo e cuidador/familiar

    sobre as rotinas institucionais; Educacao permanente sobre os

    cuidados intra e extra hospitalares ao usuarioe cuidador/familiar.

    Estas avatlacoes constituem 0 processode dlaqnostlco multidimensional, a partirdo qual serao estabelecidas condutas ouencaminhamentos paraaasslstencla especfficaas necessidades surgidas.

    P6s-operat6rioExige um planejamento cuidadoso,

    demandando condutas diferenciadas quefavorec;am 0 processo de reabllltacao eminimizem 0 risco de perda do procedimentoclrurqlco e cornpllcacoes. Aos dados coletadosna lnternacao somam-se os provenientesda avallacao pos-operatorla. que serao abase do planejamento e das acoes, voltadasprincipal mente a educacao do usuarlo e seufamiliar/acompanhante para continuidade dosseguintes cuidados:

    Realizar exame ffsico pos-operatorlo(avalladio do membro operado);

    Manter 0 membro operado em poslcaoanatornlca confor tavel: Realizar 0 curatlvo e avaliar para sinais

    de: sangramento, dor, hematomas, delscenclae edema;

    Comunicar a equipe ortopedlca sobreos complicadores e complicac;6es detectados;

    Elevar a extremidade operada(facilitando 0 retorno venoso);

    Promover mobilidade e movimentoideal;

    consclencla (Delirium, Dernencia); Avaliar cateteres e drenos para

    funcionamento e sinais flogfsticos; Promover seguranc;a; Implementar medidas preventivas de

    UP; Monitorar os usuarlos em alto risco

    para infecc;ao; Investigar a resposta a rnedlcacao

    analqeslca e acionar a clfnica da Dor; Avaliar necessidade de Visita

    Domiciliar

    Alta terapeutlcaCorresponde ao perfodo de verlticacao

    do alcance das metas estabelecidas noplanejamento assistencial no que tange:

    Aoscuidadosdomiciliarescomomembrooperado (posicionamento, rnoblllzacao, sinaislsintomas de complicac;6es);

    Reallzacao de curatlvo da feridaoperatorla:

    Uso de medicac;6es; Cuidados com a pele; Cuidados com a allmentacao: Inqestao adequada de Ifquidos; Mudanc;a de decublto: Uso de aliviadores de pressao: Im portancia do retorno ambulatorial.

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    Centro Atencao E specia lizada em C irurg ia de M aoAndrea Ba lb ina Costa*Especial is ta em Adrnlnlstracao Hospita la r (UNIGRANR IO)Especia lis ta em En fe rmagem em A lta Comp le xidade (UGF)

    M embra da ABENTO / SOBENFeE

    Introducao

    o C entro de E sp ecia lidade de C irurgia deMao ate nd e a clien tes com comp rome tim en tonas rnaos que necessitem de tratamentoc lru rq lc o d e a lta c omp le xid ade.Sao atendidos casas bem variados, que

    vao de traumas a acometimentos devido aotraba lho, a ciden te s domestlc os , correcoes dedefe ito s conqenlto s e doenc ;a s degenerativ as .A recuperacao clrurqlca. na sua grandema io ria e raplda, com um a m edia de lnternacaode 03 (tres) d ia s, p odendo 0 c lie nte , muita s

    vezes ter alta hospita lar no mesmo dia dacirurg ia au a lnternacao prolongar-se p arnecessidade de uso de antibi6 tico ou paro rd em soc ia l.

    Perfil dos pacientes atendidoso pe rfil d es ses c lie nte s e, na sua maioria,adulto do sexo m asculino em idade p rodutiva,na fa ixa etarla de 20 a 60 anos, configurandoem torno de 57% dos atendimentos. Ascrianc;as representam um grande nurnerode lntervencoes para correcoes de defeitos

    conqenltos, E stes dados foram consolidadosatraves de p lanilha elaborada pela autorapara c on tro le d la rlo d as a tiv id ad es re aliz ad as ,no perfodo de maio de 2006 a dezembro de2007.

    Principais cirurgiasfixac;ao de umaArtrodeseartlculacao

    A rtrop lastia - operacao destinada are fa ze r as supe rfic ie s a rtic ula re s e restabe le ce r

    Capsulectom ia - rernocao da capsula Neur61 ise - llberacao de um nervocomp rim ido p ar a de re ncla s Neurorrafia - sutura de um nervo Neurotom ia - retirada total ou parcia lde um nervo Osteossfntese - fixac;ao da fratura porm eio de placas au p arafusos O steotom ia - seccao clrurqlca de umossa Sinovectom ia - rernocao da membranasinovial Tenollse - llberacao de um tendao Tenop lastia - operacao p lastlca de umtendao Tenorrafia - sutura de um tendao Tenotom ia - seccao de um tendao

    Cuidados de EnfermagemTod os o s cu id ad os a o clie nte sa o foca do s na

    sua me lho r recupe racao e , consequentemen te .m enor perfodo de perm anencla no hosp ital.o grau de dep endencla desses clientes variacom a idade (idosos, crianc;as) e tipo decirurgia.o usa funcional das p artes nao afetadas da

    mao deve ser encorajado. (BRUNNER , 2001)Os cuidados de enfermagem sao

    estabelecidos a partir das necessidades dosclientes. Assim foram estabelecidos algunscuid ad os q ue e nvo lvem a p re e p os- o pe ra t6 rio ,

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    Pre-operatorio: In formar quanto procedimentos ecuidados p re, trans e pos-operatorlo: O rie nta r h ig ie ne p es so al, in te ns ific an doa hig iene das rnaos. observando unhas eretir ando esmalte ; Nao adm inistrar medicamentos viaparentera l no m em bro a ser op erado; Q uestionar ansiedade e duvldas; A va lia r n ec ess id ad e d e a po io p sic ol6 gic oo u d o S ervlco S ocial.

    Pos-operatorio:S ao cu id ad os q ue visam p reve nir ln te cca oe doenc;a tromboemb61 ica (1) Manter mao operada elevada; O bservar e reg istrar condlcoes daextrem idade do membro operado, visandod ete ctar a lg um sina l d e cornpllcacao (cianose,edema, a lteracao de sensibilidade e dorintensa); O bservar e registrar a presenc;a e

    volume/intensidade de sangramento pelocura tivo c in irq lco : Ensinar 0 cliente a mobilizar aextrem idade operada, fazendo m ovim entosde flexao e extensao das partes que naoestiverem imobilizadas (ombro, cotove lo ededos); O rientar 0 cliente a manter a maooperada elevada com tlpo la ou ap oio, quando

    e stiv er s en ta do o u a nd an do ; O bservar condlcoes da lrnoblllzacao ougesso; O bservar e reg istrar quantidade ecaractertstlcas da secrecao, no caso daexls te nc la de d reno ; Aux ilia r a allrnentacao, hig iene orale corpora l e rnoblllzacao. sempre quenecessarlo.

    Alta hospitalar: Reforc;ar a lrnportancia de manter 0membra operado elevado, evitando assimedem a e dor, e cuidado para nao deitar sobreo m em bro operado; Exp licar que repouso nao significa

    im ob ilida de tota l, d eve h ave r a rnovlrnentacaodas artlculacoes livres, prevenindocornpllcacoes pos-op eratorlas com o edem ae dor, pois perm item drenagem llnfa tlca evenosa;

    P roteger 0 mem bro op erado duranteh ig iene corpora l; Em relac;ao a rnedlcacao expl icar: 0que, com o e quando tom ar; Nao mexer no curativo ate 0 retornoagendado para a troca do m esm o; Ensinar avaliar a perfusao perlferlca,edema, sangramento, temperatura e dor(q ua nd o n ao c ed e c om ana lq es ic o p re sc rito ); Q ualquer posstvel prob lem a entrar emcon ta to c om 0 INTO; Entregar docum entos.o cliente somente tera a lta no mesmo

    dia da cirurg ia com acompanhante, casocontrarlo, a a lta sera na m anha seguinte.

    (1) Segundo CAMPOS (2003) a doenca tromboemb61ica eo desenvolvimento de um coaqulo de sangue dentro de um vasa sangufneo

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    o Servlco de En ferm agem no C en tro de A tencaoEspecia lizada em C iru rg ia de Pe e To rn oz eloAndrea Balbino Costa*

    *Especialista emAdmlnlstracao Hospitalar (UNIGRANRIO)Especialista em Enfermagem emAlta Complexidade (UGF)

    Membro da ABENTOI SOBENFeEIntroducao

    o Centro de Especialidade de Cirurgia doPe e Tornozelo, formado para atender aosusuaries com necessidades referentes a estaespecialidade que necessitem de tratamentode alta complexidade, recebe clientes comuma grande variedade de acometimentos,incluindo Neuromas, Deformidades Conqenltasou Adquiridas (pe em garra, joanetes, artelhoem martelo), Traumatismos, Doenca VascularPerlferlca, Doencas Degenerativas, entreoutras.o tempo de lnternacao geralmente e

    pequeno, com uma media de 04 (quatro) dias.Esseperfodo de lnternacao pode prolongar-sepor necessidade de antibioticoterapia venosae/ou reallzacao de curativos.

    Perfil dos pacientes atendidosA maior parte dos clientes atendidos para

    tratamento devido acometimentos nos pes etornozelos sao do sexo masculino, ficando emtorno de 54% dos atendimentos realizados,provavelmente devido ao maior nurnero decasos envolvendo acidentes automobilfsticose acidentes de trabalho com pessoas do sexomasculino. Vale ressaltar que esses dadosforam obtidos atraves de planilha elaboradapela enfermeira do Centro do Pe, para controledlarlo de suas atividades, com infcio em maiode 2006 ate dezembro de 2007.

    A faixa eta ria mais atendida estacompreendida entre 20 e 60 anos, no perfodomais produtivo. Porem, e significante 0nurnero de casos em idosos, devido a doencasdegenerativas, vasculares e enddcrinas. Ascrlancas, na sua maioria, sao atendidas para

    Principais cirurgiasArnputacao - Retirada total ou parcial

    de uma extremidade do corpo, usada paracontrolar a doenca.

    Artrodese - Fixa~ao de uma artlculacao,Artroplastia - Operacao destinada a refazer

    as superffcies articulares e restabelecer seuuso.Osteossfntese - Fixa~ao da fratura por

    meio de placas ou parafusos.Osteotomia - Seccao clrurqlca de um

    osso.

    Cuidados de EnfermagemPre-operatorlo

    Segundo BRUNNER (2001), a Enfermeiradeve avaliar a capacidade de dearnbulacao,o equilfbrio do cliente e 0 estadoneurovascular do pe antes da cirurgia, bemcomo a disponibilidade de asslstencla ecaracterfsticas estruturais do lar, para auxiliarno planejamento de cuidados nos primeirosdias de pos-operatorlo.

    Orientar quanto a higiene corporal,intensificando a higiene dos pes e removendoesmalte e adornos;

    Nao administrar medicamentos viaparenteral no membro a ser operado.

    P6s-operat6rioNo pos-operatorlo, 0 cliente pode

    experimentar uma dor intensa e latejante naarea operada, que ira exigir doses bastanteliberais de rnedlcacao analqeslca (BRUNNER,

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    A curacao da imobilidade e 0 infcio dadearnbulacao dependem do procedimentousado. Ap6s a cirurgia, os exerdcios saoiniciados para f1exionar e estender os artelhos,pois a f1exao dos artelhos e essencial para amarcha.

    Ap6s a cirurgia a enfermeira deve atentarpara a presenc;a de tumetacao. avaliar afuncao neurovascular (clrculacao, movimento,sensibilidade), dor, estado da ferida emobilidade (BRUNNER, 2001).

    Manter 0 paciente com 0 membrooperado elevado no nfvel do coracao. parareduzir edema e dor;

    Nao aplicar medicamentos viaparenteral no membro operado;

    Orientar 0paciente a iniciar movimentosde extensao e flexao dos dedos do pe operado,tao logo recupere 0 nfvel de consciencla:

    Observar e registrar condlcoes domembro operado, visando detectar algumsinal de compllcacao (edema, rubor, calor,cianose, alteracso de sensibilidade ou dor);

    Observar e registrar presenc;a desangramento pelo curativo clrurqlco e ascondlcoes do gesso (se for 0 caso);

    Atentar para 0 uso de muletas, quandonecessarlo , para deambular;

    Troca de curativo, a ser combinadocom a equipe medica;

    Atentar para a admlnlstracao rigorosa

    da Antibioticoterapia; 0 cliente devera mrcrar treino para

    dearnbulacao com muletas; Auxiliar na higiene corporal ernoblllzacao, sempre que necessarlo: Esclarecer possfveis duvldas existentes,

    ou solicitar a presenc;a de profissionalespedfico.Orlentacoes de alta

    Reforc;ar a lrnportancia da rnanutencaodo membro operado elevado, evitando edemae dor;

    Proteger 0 membro operado durantehigiene corporal;

    Explicar e esclarecer as duvidas sobrea rnedlcacao: 0 que, como e quando tomar; Nao trocar e/ou abrir 0 curativo ou

    lrnoblllzacao ate retorno agendado; Explicar que repouso nao significa

    imobilidade total, deve haver a rnovlrnentacaoasartlculacoesllvres, prevenindocomplicac;oes,como edema e dor, pois permite drenagemllnfatlca e venosa;

    Ensinar a avaliar a perfusao perlferlca,edema, sangramento, temperatura e dor(quando nao cede com analqeslco);

    Entregar docurnentacao: Providenciar transporte adequado

    junto com servic;o social.

    C entro de Atencao Espec ia lizada em Oncolog ia OrtopedlcaAdriana Alves da Silva Pereira*

    *Especialista em saude Publica (ENSP-FIOCRUZ).Residencia em Enfermagem Medico-Cirurgica (HUPE-UERJ)

    Membro da ABENTOIntroducao

    Os tumores 6sseos sao patologias doaparelho locomotor que se manifestamfrequentemente por dor, aumento do volume

    6sseo ainda e pouco conhecida dificultandoa prevencao e sua deteccao, uma vez que osfatores de risco identificados sao poucos. 0diagn6stico precoce permite 0 maior controlelocal da doenc;a, favorecendo a reallzacaode cirurgias com preservacao do membro,

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    AS tumores osseos podem ser classificadosem:

    tumores benignos; tumores malignos e

    tumores rnetastatlcos.Alguns tumores osseos benignos:osteocondroma, condroblastoma,

    encondroma, tumor de celulas gigantesosteoblastoma e osteoma osteoide.

    Os tumores rnusculoesqueletlcosmalignos prlrnarlos incluem osteossarcoma,condrossarcoma, sarcoma de Ewing efibrossarcoma.

    o esqueleto e um local de rnetastasepara varlos carcinomas (CA), sendo 80%das metastases osseas secundarlas a cancerde mama, pulmao, prostata. rim e tubadigestivo.

    Os tumores rnetastatlcos localizam-secom mais frequencla na coluna vertebral,pelve, castel as, calota craniana e ossoslongos, respectivamente. As acrometastases(abaixo dos cotovelos e joelhos) sao menosfrequentes,

    As lesoes pseudotumorais sao lesoesosseas nao-neoplaslcas que simulam tumoresosseos, Sao elas: cisto osseo simples (solitario,unicameral), cisto osseo aneurlsmatlco, cistoosseo justacortical, fibroma nao ossificante(defeito fibroso metaftsarlo), granulomaeoslnofilo, displasia fibrosa, miositeossificante.

    o cliente oncoloqlco vivencia sltuacoesde medo e anqustla, pelo estigma da doenc;aau medo da morte. 0 processo do cuidarenvolve a habilidade de ouvir, compreender,apoiar e proteger. Destacamos a lrnportanclado atendimento humanizado por toda equipemultidisciplinar visando a bem estar ffsico eemocional do paciente frente as mudanc;asimpostas pela sltuacao de doenc;a.

    Perfil dos pacientes atendidoNo Brasil, dados acerca da ocorrencia dos

    tumores de ossos e artlculacoes, atraves do

    levantamento no pertodo de 1986 a 1990,mostraram uma frequencla de 0,6% do totalde neoplasias malignas diagnosticadas nopars (REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA,1996) .

    Os tumores musculo-esqueletlcoscorrespondem a aproximadamente 3% dasneoplasias em geral. (PARDINI, 2002). NoINTO, grande parte dos pacientes atendidossao adultos com lesoes cronlcas malignas.

    Principais procedimentosBiopsia percutanea / aberta : Procedimento

    de lnvestlqacao que, em geral leva aodlaqnostlco.

    Ressecc;aosimples de tumor: cura clrurqlcaproduzida pela ellrnlnacao completa dascelulas do tumor;

    Curetagem com enxertia ou cimentac;ao:rernocao do tumor com reconstrucao atravesde auto-enxerto, homoenxerto, aloenxertoou cimento ortopedlco cinirqico;

    Transposic;ao de ffbula: tecnlca dereconstrucao atraves de um segmento dafibula;

    Infiltrac;ao com corticoide e calcitonina:tratamento para cisto osseo aneurlsrnatlco,

    Reconstruc;ao com endoprotese naoconvencional: implantes feitos sob medidapara substltulcao apos resseccoes de tumoresosseos:

    Amputa,io e desartjcula,ioCuidados de Enfermagemo planejamento das acoes de enfermagem

    aos pacientes submetidos a tratamentoclrurqlco par tumores osseos deve prevercontrole da dor, medidas especfficas parapromocao da lndependencla. prevencao decompllcacoes como trombose venosa profundae fratura patoloqlca. educacao ao paciente efamiliar quanta as metas do plano assistenciale prornocao de um ambiente acolhedor.

    Pre-operat6rio

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    adaptacoes necessarlas a locornocao devidoao risco de fratura patpl6gica;

    Nao realizar vendclise no membro aser operado;

    Manter e registrar no prontuarlo todosos exames de imagem realizados;

    Ouvir e encorajar a expressao desentimentos.

    P6s-operat6rio Monitorar sinais de fratura patoloqlca

    (deformidade ossea visfvel, crepltacao aomovimento, dor localizada continua sem alivioe edema localizado);

    Avaliar estado neurovascular daextremidade(enchimentocapilar,temperatura,sensibilidade e motricidade);

    Estimular a moblllzacao ativa no leito,dentro da limitac;ao;

    Manter 0 membro operado elevado; Manter curativo compressivo;

    Estimular 0 uso de equipamentose adaptacoes necessarlas a locornocao deacordo com a carga permitida;

    Estimular a reallzacao de exerdciosanti-trombdticos de acordo com a orlentacaodo service de reabllltacao:

    Utilizar medidas para a prevencao deulceras por pressao: Avaliar perfusao e debito de dreno

    hemovac.

    Alta terapeutlca Reforc;ar orlentacoes quanto ao uso de

    6rteses e a carga permitida; Troca diaria do curativo; Uso correto dos medicamentos

    prescritos (adrnlnlstracao e conservacao): Observacao quanto aos sinais e

    sintomas de cornpllcacoes; Retorno ambulatorial.

    C entro de A tencao E specializada em M icrociru rg iaReconstrut ivaBarbara Stohler sabenca deAlmeida*

    *Especialista em Clinica Medica e Cirurgia Geral (UNIRIO)Membro da ABENTO I SOBENFeE

    IntroducaoA Microcirurgia pode ser definida como

    um conjunto de procedimentos clrurqlcosaplicados na rnanlpulacao de pequenasestruturas que depend em do auxflio delentes de aumento- lupas ou mlcroscoplo- (FERREIRA, 2005, p. 3). Foi introduzidano Brasil na decada de 60 por clrurqloesdo Hospital das Clfnicas de Sao Paulo querealizavam reimplantes de membro superior.Sua apllcacao nao se restringiu somente asamputacoes, estendeu-se para areas comoa ortopedia, neurocirurgia, urologia, cirurgiade mao, cirurgia plastica entre outras;

    o tratamento de lesoes ate entao lnsoluvels,

    Perfil dos pacientes atendidoso Centro de Atencao especializada em

    Microcirurgia Reconstrutiva atende os usuariesvftimas de trauma de etiologia diversa queapresentem les6es nervosas; perdas 6sseas,musculares e cutaneas extensas; arnputacoese outras. A clientela e eminentementemasculina com idade situada na faixa entre20-50 anos. Cabe destacar que cerca de30% das lnternacoes e composta por recern-nascidos e crlancas com idade entre 0-12

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    tres dias podendo estender-se de acordocom procedim ento realizado e a presence defatores com plicadores (R elat6 rio de G estaoIN TO 2 00 7).A s p rin cip ais c iru rg ia s realiz adas in clu em :enxerto de pele , reconstrucao com reta lho

    rnlocutaneo, transp lante com anastom oseva scu lar m locu ta ne o e m icrociru rgia d o p le xob raqu ia l (p artic ula rmente a neu roen xe rtia ).

    o enxerto cutaneo e a segmentode pele retirado de uma area (doadora) etransferido para outra (recep tora) (ISH ID A,2 00 5, p .3 3). E classifica do d e aco rdo com suae sp essu ra, co rn po slca o. o rig em e dlrn ensaose nd o am plam ente u tilizad o na restau ra cao ere pa ra ca o d e fe rid as. A p rin cip al c orn pllc aca oe a nao-Inteqracao seguida da dlstorcaotecidual.o transp lante com anastom ose vascular

    rniocutaneo e tratamento de escolha nareconstrucao de defeitos que requeremtransposlcao de grandes quantidadesde tecidos, com melhora sign ificativa doprogn6stico e reducao da morb idade. Podeser c la ss ific ado quanta a form a, ao nurnerode pedfcu los , a cornposlcao. a vascularlzacao,a locallzacao da area doadora em relacao arece pto ra e ao s rn eto dos d e m lqra cao ,

    o Plexo Braquial (figura 01) e umconjunto de nervos que partem da medulae sp in ha l e se lo ca liz a no pes coco , Responsave lpe los movimentos e pela sensib ilidadedo membra superior. Pode ser lesionadodire tamente (p .e .: arma de fogo) au parestiramento. Este pode ocorrer na hora dop arto e e c on he cid o c omo Para lis ia Ob ste trlcado P lexo Braquia l (POPB). As lesoes terngravidade diferenciada de acordo com atrauma ocorrido, a que determ ina a tipo detra tam ento cirurqlco. N o I NT O a tratam entocirurqico m ais freqU ente e a neuroenxertia -llq ac ao d os n ervo s le sio na do s a p artir d e c ab osnervosos retirados da p erna. 0 progn6sticotarnbern e st a re la cio na do a gravidade dalesao e a resultado e lento podendo levar ateq ua tro an os. A d ar e con stan te com te nd en claa desaparecer num perfodo de dais anosdevendo ser acom panhada e contro lada com

    a Plexo Braqu ial(httpl/ :www.paralisiadoplexobraquial.com.br)Cuidados de Enfermagem

    o enferm eiro no CAEM ER e responsavelpelo gerenciamento do cuidado prestadoao usuarlo desde sua lnternacao ate a altaterapeutlca. Suas atlvldades/acoes saorealizadas de acordo com a fluxo que ausuarlo segue ao dar entrada na lnstltu lcao:ln tern aca o/p re-o pe rato rlo , p os-op era to rlo ea lta terapeu tlca .

    A asslstencla ao usuarlo submetido am icro ciru rgia re con strutiva re qu er cuid ad osespeciais no p lanejam ento e condutas p re epos -o pe ra to rla s que tangem , p rin cip almente ,a rn an ute nc ao d as le so es re pa ra da s e a s eremreparadas.Os cu idados p re -operato rlo s com lesoesques era o e nx erta da s re fe rem-s e a manutencao

    do leito da ferida e da area doadora. O scuid ados pos -o pe ra to rlo s eng lo bam u tlllz acaod e c ura tiv os c omp re ssiv o n a re qla o re ce pto rae a co lc ho ad o n a d oa do ra , a va lla ca o d a "p eg a"do enxerto e manutencao das areas atec lc atrlz ac ao e d e s eu c uid ad o p os te rio r.

    Para reparacao com retalho, as cuidadosp re-operatorlos incluem a reallzacao deanamnese (hlstorlco do usuarlo) - paradeteccao de fatores que podem ocasionarrisco de anastomoses vasculares, como:tabagism o, h lp ertensao arteria l s lstern lca,diabetes mellitus e doencas vasculares.

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    ffs ico e avallacao do membro afetado. Aslesoes devem ser tra tadas de acordo com asca ra cte rtstlca s a pre sen ta da s ate re allzacaode cobertura. N o p os-operatorlo a avallacaorig oro sa da a rea re cepto ra quanto a coloracao,pu lso, temperatura e lndlspensavel paraclencla da viab ilidade do retalho, bem com o arna nu te ncao d o p osicion am en to a de qu ad o nole ito e 0 re po us o. 0 c ura tiv o d eve s er a ss ep tlc opara evitar contarn lnacao e lnfeccao. 0 usode analqeslcos e im portante ao conforto dousuarlo.

    A reallzacao da anamnese no pre-

    op erat6 rio das cirurgias do p lexo braquia l en ece ssaria p ara d eterrn ln aca o d a gravida deda lesao e do progn6stico. A rnovlrnentacaodas artlculacoes do membro de 3 a 4vezes ao dia, e 0 nao uso de tlpo la ate acirurg ia sao recom endadas, po is rnantern asam plitudes articu lares e as artlculacoes doomb ro lu brific ad as . 0 p 6s-o pe ra t6 rio c on sis tena avallacao da ferida operat6 ria e trocade curativos, rnanutencao da lrnoblllzacao(tlpo la - adultos - e Velpeau - para crianc;as)por tres semanas, observacao do padraoresp irat6rio (nos casos em que ha uso done rvo fren lco) .

    C en tro d e T ratam en to Ortopedlco da Crlanca e doAdolescente

    Ana Valeria Cezar Schulz** Especialista em Programa da Saude da Familia (UCB)

    Membro da ABENTOIntroducao

    o Centro de Tratamento O rtopedlco daC ria nc ;a e d o Ado le sc en te , ta rn be rn ch amadode Centro In fantil, a tende crianc;as quep ossuem p ato lo gia s o rto pe dlcas co nq en ltasou decorrentes de traum a ortop edlco. 0 perfilda cliente la abrange a faixa eta r ia de zero adezenove anos de ida de, de am bos os sexos.

    O s ca sos a te nd id os sao ba stan te va ria do se m uitas destas crlancas apresentam outrasp ato lo gias d e ba se, como : p aralis ia cere bra l,m ie lomeningocele, outras malrorrnacoesconqenltas e tuberculose ossea. 0 grau dec omp le xid ad e d e p ro ce dimen to p ro po sto v ariam uito de acordo com 0 diagn6stico, 0 estadog era l d a c rla nc a e p ato lo gia s a ss oc ia da s.

    O s casas muito complexos sao raros e 0p rogn6s tico das c rianc;asa tendidas pe lo centroin fa ntil e fa vo rave l, A s cria nc;a s a pre se ntamum tem po de recup eracao rap ldo e com baixosInd ices de comp llcacoes pos- clr urqlcas,A avallacao inic ia l das crlancas ocorreno arnbulatorlo que atende uma cliente lad iversificada, encam inhada de outros

    A enfermagem do centro in fantil atuade sde a lnterna cao a te a alta , acomp anh an doto do s o s p ro ced im ento s du ran te a lntern aca oe or ien tando 0 p acie nte e se u familia r qu an toaos cu idados rela tivos a c iru rg ia realizada.

    Perfil dos pacientes atendidosA qu an tida de de a te nd im en to s re aliza do sdurante 0 ano, segundo 0 relatorloanual de qestao de 2006, contabi l izou8.695 a tend imento s ambu la to ria is , 2.279atendimentos pelo servic;o de triagem

    (encam inhamentos externos), 1.013ln te rn ac oe s p ara c iru rg ia , n um to ta l d e 11.987atendimentos.No INTO , observa-se que 0 maiornum ero de atendim entos e em decorrenclado tratamento das fra turas por acidente detra ns ite o u d ec orre nte s d a p ra tic a d e e sp orte s,s en do d e maio r ln cld en cla a s d e u rn ero , femur,tfb ia e anel pe lvlco .

    Tipos de Cirurgia

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    T ratam ento de fratura de urneroT ra tamen to de fra tu ra diafisaria de tfb iaT ratamento de fra tura de femur distal eproximalT ratamen to da ep ifis i6 lise : D oe nc;a 6 sse arara que consiste no escorregamento da

    epffis e p ro xima l do femur, p ro vo cando nec ro sea u in fa rto d a c ab ec ;a femo ra l. E mais comumno sexo masculino, na fase da puberdade.(VELLOSO, 1995);Tratamento das fraturas decorrentes daO steoqenese Im perfeita : D oenc;a qenetlcarelativamente rara, que causa frag ilidadenos ossos gerando fraturas a m anlpu lacaorelativame nte sim ple s d o p acien te a u m esm oe sp on ta ne amente , o co rre nd o e nc urv amen todos ossos devido ao encurtam ento. Devidoas fraturas, a tratam ento clrurq lco propoe aalinham ento osseo atraves da colocacao deum a ha ste intrame dular, d im inu in do as riscosde uma nova fratura e a dar de uma fratura.E ste tip o d e p ro ce dimento e c on he cid o c omoRodding (ASSOCIACAO BRASILEIRA DEOSTEOGENESE ,1999);Tratamento do pe torto conqenlto:

    pato logia de causa ainda nao bem defin ida,d e oco rre ncia m ultifato ria l. D efo rm ida de q ueacomete artlculacoes do torno zelo, su btalare mesotarsica. Apresenta f1exao p lantarna artlculacao do tornozelo e se rnanternaduzido e invertido nas artlculacoes subtalare rnesota rs lc a. 0 pe s e rn an te rn in ve rtid o p aradentro em relacao aos m em bros in feriores(POEYS, 2002);Os teos sfn te se : re ducao ana to rn lc a do ossa

    e fixac;ao da fratura com a uso de m ateria l desfntese rfgido, com o p laca e parafuso, fio deK irs hn er e h as te in tramedu la r (ZUPPY , 1995).

    Cuidados de EnfermagemA crlanca com o tad a paciente clrurqlco.apresenta sentim ento de m edo e ansiedaderelacionado a cirurg ia e a rup tura com seuambiente socia l e fam iliar, mobilizando

    respostas inesperadas, imprevistas e atemesmo c om d lrn ln ulc ao d a a uto -e stim a. N estem om enta, a trabalho inicia l da enferm agem e

    N o IN TO , dlsp oe-se d e um a estru tu ra distintapara a sexo e a idade, composta por le itosap rop riados e de am biente aqradavel, comte le vls ao , in strumento s lu dlc os e a te uma a re aesp ed fica p ara recreacao, a b rinquedoteca.Em muito s m omento s, incluem-se ativ ida de scom recreadores, contadores de hist6rias,fe sta s e o utro s e ve nto s c omemora tiv os .As acoes se d is tribuem pe los tres momentosoperatorlos (pre, trans e pos - operatorlo) ea alta hosp italar. A lgum as acoes aplicam-sea todos as tipos de diagn6sticos, outras saoespedficas. Estas estabelecem um canal decornunlcacao entre as demais membros daequipe mul tidisc ip l inar .

    Pre-operat6rio Consulta de enfermagem ao pacientein te rn ad o, c om reallzacao do exame ffs ico e

    avallacao do risco para desenvolvim ento delesoes d e p ele ;

    Reconhecer as fatores que podemin terfe rir au im ped ir a m omenta drurqlco: Verificac;ao do prontuario (checare xame s, lib era c;a o d o ris co cinirqico, examesde imagem e d iagn6s tic o e dema is documento sdo prontuario): Registro de todas as ativ idades noprontuarlo: O rlentacao ao paciente e seu fam iliarsabre a p rocedimento proposto e preparopara a p ro cedimento ; In formar ao paciente as possfveis

    alteracoes e problem as que podem ocorrerno pos - operatorlo,

    Trans - operat6rio Acompanhar a procedimento paracom preender a m aneira correta de intervir nop os - o pe ra t6 rio .

    P6s - operat6rio Realizar a vis ita pos-operatorla com

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    Verificar a presenc;a e as condlcoes dedisp ositivos externos (drenos e cateteres des uc cao) e c ura tiv os ;

    Verificar a prescrlcdo m edica e realizara p rescncao de cuidados de enfe rm agem ; Posicionar 0 paciente adequadamen te

    no le ito, p ramover conforto e seguranc;a,e manter 0 membra operado elevado oucorr etamente posic ionado ; Checar os sinais v ita is e assegurar aestabil idade hemodinarnlca do paciente ; Registrar todas as atividades no

    prontuarlo,Alta Hospitalar:

    F orne cer as orlentacoes esp ecfficas e decu id ad os d om ic ilia re s p ara a a lta h osp ita la r; Verificar 0 p ro ntu arlo e a doc umenta ca oe spec ffic a d e a lta h os pita la r; Contactar a visita dom iciliar, se

    necessarlo: Informar a data de retorno; Registrar todas as lnforrnacoes noprontuarlo.

    Enfermagem na Clinica da DorErika deAlmeida Leite da Silva*

    *Especialista em Enfermagem Ortopedlca (UNIRIO)' Membro daABENTOJamila Ferreira Miranda dos Santos**

    * *Especialista em saude Publica (UNIRIO) 'Membro da ABENTOJuliane de Macedo Antunes***

    ***Especialista em Prornocao da Saude (UFF) , Membro da ABENTOVera Lucia Alonso****

    **** Auxiliar de Enfermagem da Clfnica da Dor

    IntroducaoA dor ou sensacao dolorosa e varlavelentre os indivfduos, e esta associada adiversas condlcoes com o: ffs icas, cultura is e

    socia is. 0 lim iar de dor varia de um indivfduopara 0 outro, p ode ser defin ido com o 0 pontoou momenta em que um dado estfmulo ereconhecido com o doloroso. 0 contro le da dortra z b eneffc io s para 0 p aciente, p ara a equip ee p ara a ln stltu lca o.o Institu to Nacional de T raum atologia eO rtopedia (I N TO ), desde 1999 , atraves dacrlacao da Area de T ratamento e Contro leda Dor (ARDOR), imp lementa a acao de seuregistro como 5 S inal V ita l com 0 objetivode integrar-se com os Centros de AtencaoEspec ia liz ad a e dema is e qu ipes fa vo re ce ndo,

    o m axim o de alfvio da dor e seus beneffcios.Perfil dos pacientes atendidos

    Sao poucos os dados disponfveis sobreo perfil ep idem iol6gico da dor no Brasil.Contudo, a lguns estudos apontam para asateccoes do ap arelho locom otor com o a causamais frequente de dor entre os brasile iros,destacando-se as lom bagias, a fibrom ialg ia ea sfndorm e dolorosa m iofascia l (S OC IE DADEBRASILEIRA PARA 0 ESTUDO DA DOR,2007).

    No INTO , os pacientes sao atendidos noamb ula t6 rio , p rin cip almen te o s p ac ie nte s comdor cronlca, e na unidade de lnternacao, ondea prevalencla de dor aguda e maior, por se

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    Tipos de dorA dar aguda e aquela caracterizada par

    curta curacao . em geral menos de 6 meses, eum sinal de dana tecidual e, em geral cessaquando a estfmulo e retirado, como no casodos procedimentos clrurqlcos, No INTO, amaior prevalencla, devido aos tratamentosclrurqlcos, e de dar aguda.

    A dar aguda inicia-se com uma lesao, esubstandas algogenicas sao sintetizadas nolocal au ali liberadas, estimulando termlnacoesnervosas (nociceptores). 0 impulso e levadoatraves dessas fibras para a corno posteriorda medula au para as nucleos sensitivos,no caso de nervos cranianos. Nesses locais,pode ocorrer rnodulacao (amplificaC;ao ausupressao) do sinal, antes de ser interpretado.Ao longo dessas vias de conoucao da dargeram-se reflexos que envolvem alteracoesneuroend6crinas. (XAVIER, 2005).

    No caso da dar em traumatologia eortopedia, observamos que alern da daraguada causada par procedimentos clrurqlcosha ta rn be rn outros tipos de dar freqOentescomo a dar neuropatlca e a cefalela aposraqui-anestesia.

    Alern dotratamentofarmacol6gico, algumasoutras terapeutlcas tarnbern sao utilizadas nocontrole da dar na lntulcao como bloqueioanalqeslco via nervo perlferlco, acunpuntura,bomba de analgesia controlada pelo pacientee lntroducao de eletrodo medular.

    Cuidados de enfermagemA avallacao da dar e importante para a

    hurnanlzacao da asslstencla ao paciente, alemde promover a planejamento das lntervencoesa serem realizadas. Esta deve ser contfnua esistematizada, valorizando a queixa verbal dopaciente, independente da intensidade parele relatada.

    A avallacao da dar aguda e menoscomplexa que a da dar cronica, como descrito

    D O quadro doloroso e recente e bemloca/izado e a inf/uencia de fatores emocionaise culturais e , na maioria das vezes, demenor magnitude. Devem ser investigados atoceltzecso. intensidade, infciodador, dura9aoe periodicidade dos eplsodios dotorosos,qualidade sensitiva, padrao evolutivo, fatoresagravantes ou atenuantes da dor e outrossintomas associados. " (CAUL, 2005).

    No INTO, e utilizado como instrumentode avallacao dos pacientes a Escala VisualAnal6gica - EVA (Figura 1), que foi adaptadae referendada pela Sociedade Brasileirado Estudo da Dar (SBED). Esta, enumera aintensidade da dar de 0 a 4, podendo serutilizada a partir da idade pre-escolar

    I ;s;~Aiu!' 'W~~~L i!i!;n,!I"LI!)Giii!i::A1~-V.ll!ij! 'II i! ~. 4.

    _ . _F ig ur a 1 - Escala V is ua l Anal6 gic a ( EVA )

    Alguns fatores sao importantes paraqualificar a asslstencla de enfermagem,como:

    Avaliar a mobilidade ffsica solicitandoao paciente a locallzacao da dar, assim como,estimular a moblllzacao respeitando as limitesdo paciente;

    Proporcionar um ambiente aqradavelpara a sana (sllenclo, temperatura ambiente,penumbra, higiene corporal e ambiental);

    Incentivar atividades ludlcas e aacompanhamento pela familia;

    Observar se a rnedlcacao prescrita foiadministrada;

    Posicionar corretamente a paciente noleito;

    Avallacao dlarla da intensidade dadar',

    Estimular e encorajar ao auto cuidado

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    Ver se 0 p rotocolo m edicam entoso dad or e sta se nd o u sa do co rre tame nte ; S olicitar avallacao m edica e, se p ossfvel,da equ ipe mu ltid is cip lin ar ; Reavalia r 0 paciente apos 30 m inutos(em seguida de qua lquer cuidado p restado); Solicitar avallacao m edica da C lfn ica da

    D or caso a dor p errnaneca.A C lfn ica da Dor encontra-se cada vezmais s6 lida com profissionais envolvidose valorizando a relacao equipe-paciente e

    desm istificando a lncidencia de dor. Pelocontrarlo , e p ossfvel subm eter-se a cirurg iasortop edlcas grandes sem quaisquer queixasde dor.

    3 . D iagn6sticos de Enfermagem nos Centros de AtencaoEspecial izada

    O s diagn6sticos de enfermagem sao parte de um julgamento clfn ico do enfermeiro no qual aN orth American N ursing D iagnosis A ssociation - NANDA form alizou um sistem a de classlticacao p aradescricao e desenvolvim ento de uma fundarnentacao cie ntffica q ue p ro po rc io ne a b as e p ara s ele ca odas lntervencoes de enferm agem (C arp enito, 2 00 2, p .3 0).

    A NANDA in te rn acio na l d ese nv olve uma te rm in olo gia p ara d escre ve r o s im porta nte s ju lg amen to sq ue o s e nfe rmeiro s fa zem q ua nd o p ro ve rn c uid ad os p ara in divfd uo s, famflia s, g ru po s e comu nid ad es.Tais ju lgamentos, ou diagn6sticos, sao a base para a selecao de resultados e lntervencoes deenferm agem . E ssa rela

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    Risco de baixa AUTO-ESTIMAsituacional

    COMUNICACAO VERBAL prejudicada

    Dlsturblo na imagem corporal, p rejufzo func ional,rnudanca de papel social, poder/controle sobre 0 ambientediminufdo, doenca ffsica.Barreira ffsica, efeitos colaterais de medicamentos, barreiraambiental, ausencla de pessoas significativas, percepcoesalteradas, estresse, enfraquecimento do sistema rnusculo-esqueletlco.

    CONFusAo aguda Mais de 60 anos de idade, delfrio, dernencla e abuso desubstanclas,

    Risco de ASPIRACAO

    Allrnentacao por sondas, sltuacoes que impedem aelevacao da parte superior do corpo, nfvel de consclenclareduzido, presence de traqueostomia, adrnlnlstracao dernedlcacao, fixac;ao clrurqlca dos maxi lares, deglutic;aoprejudicada, cirurgia ou trauma facial, oral ou do pescoco,reflexos de tosse ou de vomito diminufdos, mobilidadegastrointestinal diminufda

    DEAMBULACAO prejudicada Dor, medo, doenca ffsica, imobilidade e tipo de cirurgiarealizada.

    DEGLUTICAO prejudicadaAnomalias da via aerea superior, estados com hipotoniasignificativa, dlstiirblos respirat6rios, hist6ria deallmentacao por sondas, obstrucao rnecanlca, traumasinternos ou externos, lesao traumatlca da cabeca,anormalidades da cavidade oral ou da orofaringe.

    DENTICAO prejudicada Higiene oral ineficaz, barreiras ao autocuidado, usa demedicamento, doenca ffsica.

    DESOBSTRUCAO ineficaz DE VIAS AEREASVia aerea obstrufda (espasmo de via aerea, secrecoesretidas, muco excessive, presence de via aerea artificial);Hsloloqlcos (dlsfuncao neuro-muscular, lnfeccao),

    Risco de sind rome do DESUSO Dor intensa, lrnoblllzacao rnecanlca, nfvel de conscienciaalterado, paralisia.DOR aguda Agentes lesivos (bloloqlcos, qufmicos, ffsicos eps lco loq lcos) .DORcronica Incapacidade ffsica/ psicossocial cronlca.

    Inteccao no trato urlnarlo, dana sensorlo-rnotorELIMINACAO urlnarle prejudicada

    Dlsturblo na IMAGEM CORPORAL Psicossociais, bioffsicos, cognitivos/preceptivos, doenca.trauma ou lesao, cirurgia e tratamento.

    I NCONTI NENCIA intestinal/ urlnarlaFatores ambientais, estresse, coqnlcao prejudicada,deficit no autocuidado para higiene fntima, capacidadereservatorla prejudicada, rnedlcacoes, imobilidade,d ls funcao neuroloq lca .

    Risco de INFECCAO

    INTEGRIDADE DA PELE/T1SSULAR prejudicada

    Procedimentos invasivos, trauma, desnutrlcao, defesasprimarias/ secundarias inadequadas, exposlcao ambientala patoqenos aumentada.Externos (umidade, fatores rnecanlcos, lrnoblllzacao fisica,extremos de idade e medlcacoes):Internos (Alteracao rnetabollca, proernlnenclas osseas,sensibilidade alterada, estado nutricionallfquido alterados,clrculacao alterada).

    Risco de LESAO perioperat6ria porposicionamento

    Desorlentacao, edema, lrnoblllzacao, fraqueza muscular,dlsturblos sensoriais/preceptivos e obesidade.separacao do sistema de apoio em sltuacao potencial menteestressante (hospltallzacao) e falta de familiaridade com

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    M edicam entos, im obilidade, dor, . , sens6rio-rejuizope rcep tlv o, o be sid ade, p re ju fz os musculo -e sque le tlc os ,MOBILIDADE fisica prejudicada ln to le ra nc ia a a tiv id ade, p re ju iz o coqnltlv o, d im in ui< ;a o dafo rc a, c on tro le e /o u mas sa mus cu la r, p erd a d a in te grid ad ede estruturas 6 sseas, enrijecim ento das artlculacoes oucontraturas.

    E fe it os co la te ra is de med icamen tos , ausencla ou d lrnlnu lcaoMUCOSAORAL prejudicada da sallvacao, trauma, desnutrlcao e desldratacao,rn ec an lc os , p erd a d e e stru tu ra d e s uporte .

    Risco de disfunc;ao NEUROVASCULAR periferica T rauma , c irurgi a o rtopedlca , f ra tu ra , co rnp ressao rnecan icae lrnobl llzacao.NUTRIC;Ao desequilibrada: menos do que as Incap acidade p ara ingerir ou digerir com ida ou absorvernecessidades corpora is n utrie nte s c au sa da por fa to re s b lo lo qlc os , p slc olo qlc os o ueconornlcos.

    PERFUSAOTISSULAR periferica ineficaz H ip ov olemia , ln te rru pc ao do fluxo arterial/venose,c on ce ntra ca o d im in ufd a d e h emog lo bin a n o s an gu e.Em adultos (h lstorla de quedas. Uso de cadeira de rodas,m aior de 6 0 anos, m ulher idosa, m orar sozinho, protesed e m embro infe rior, u sa de ap are lho s de a ux ilio );Em crlancas (m en or de 2 anos, ausencla de protecao emjan ela , carn e/ lelto, fa lta d e supervtsao da crtanca);F is io ld gic os (d oe nc a a gu da , c on dlc oe s p os -o pe ra to rla s,

    Risco de QUEDAS d ific uld ade aud itiv a, hlpotensao ortostat lca , anemia,fo rc e d im in uid a n as e xtremid ad es s uperio re s e in fe rio re s,m obilida de fis ic a e eq uilibrio p re jud ic ado s, deficitsp rop r io cep t ivos) ;Cogn it iv os ( es ta do ment al d im in uid o) ;Med icacoes (ans io lf ti cos , na rco tlcos , t ranqUil izan tes) .Ambie nta is (c on dlc oe s c llrn atlc as , amb ie nte c om rn ov els eo bje to s em e xc es so , q ua rto n ao familia r) .Atividades de RECREA(:AOdeficientes Aus en cla d e a tiv id ad es d e re cre ac ao c omo em ln te rn ac oe s

    d e lo ng a c ura ca o e tra tame nto s p ro lo ng ad os fre qUen te s.RECUPERAC;AOCIRURGICA retardada Alta com plexidade da s cirurgias ortopedicas ecornpl lcacoes.

    Ambie nta is (b arulho, llu rnln aca o, falta de privacidade,lnterrupcoes para rnedlcacoes. controles ou coletade m aterial para exam es laboratoria is) PsicologicosPadrao de SONO perturbado ( an sie dade , medo , d ep re ssao ):F is io ld gic os ( do r, pos lc ao . u rq en cla e ln co nt ln en cla , fe br e,n au sea e d ls pne la ),Externos (cam as altas, uso de escadas ou cadeiras semfirm ez a, jane las sem p rote cao de s equ ranc a, d es liz ar emlencols de tecido aspero ou bater contra as grades das

    Risco de TRAUMA camas , p isos esco rregadios );Inte rn os (h ls torla d e trauma p rev lo , red uc ao d a se nsa ca ota tu, dificu lda de de eq uilibrio c ogn itiv as ou em ociona is,c oo rd en ac ao re du zid a d e g ra nd es o u peq ue no s rn us cu lo s.fraqueza).

    4 . C onsld eracoes F ina isA orqanlzacao dos Centros de Atencao

    Especializada (CAE) no INTO tornou-sefundamental no gerenciamento do cuidado,uma vez que constitui um atendimento

    da asslstencla prestada aos usuarlos dosservlcos, humanizando-a e promovendo asaude do usuarlo, em conformidade com aPolftica Nacional de Hurnanlzacao (PNH).

    o Servlco de Enfermagem nos CAEfacilita

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    favorece 0 aprimoramento tecnlco-clentfflcoatraves da slsternatlzacao da asslstencla deenfermagem, cujo planejamento das acoes,envolvendo 0 cuidador, favorece 0 vfnculocom os profissionais e a confiabilidade nalnstltulcao,

    A lmportancia e a responsabilidadedo enfermeiro quanto a observacao eatendimento das necessidades do pacienteclrurqlco devem ser dimensionadas, uma vezque possui funC;ao espedfica na eficacla daterapeutlca de seus pacientes, e, dependendode sua atitude, pode facilitar ou impedir umprograma de recuperacao, visto que estepaciente e invadido por medo do desconhecidonum ambiente estranho (ZEN & BRUTSHER,1986).

    Todo processo assistencial se faz presentecom empenho e resolutividade no trabalhodiario, desenvolvido pelos profissionais dosCAE, conseguindo desse modo atender comqualidade um grande nurnero de clientes quechegam para realizar tratamento clrurqlco,Orientacoes e cuidados espedficos saoprestados como proposta de promover arecuperacao no tempo previsto de cadacirurgia.

    Este caderno formaliza a proposta deslstematlzacao da asslstencla de enfermagemaos usuanos submetidos a cirurgiasortopedlcas de alta complexidade, descreveaos diversos profissionais de saude arotina assistencial ao paciente e amplifica avalorlzacao do enfermeiro especializado emsua atuacao. Esta slsternatlzacao constitui-seem importante instrumento de contrlbulcaopara a busca das melhores respostas emcuidados de enfermagem e realc;ando osobjetivos da excelencla do service que estalnstltulcao prestadora de cuidados de saudeoferece aos seus usuarlos,

    5. Referencias BibliograflcasARAUJO, M. J. B. Tecnicas Fundamentaisde Enfermagem. Rio deJaneiro: M.J. Bezerrade Araujo Editora LTDA, 9a ed.: 1996.

    Assoclacao Brasileira de OsteoqeneseImperfecta. Disponfvel em http://www.aboi.org.br. Acessado em 08/02/08.BARBOSA, M.L.J, NASCIMENTO, e.FA.Incidencia de interna~oes de idosos pormotivo de quedas em um hospital geralde Taubate, Disponfvel em http://www.unitau. br/prppg/publica/biocienc/. Acessadoem 05 de janeiro de 2008.BIJOS, P.; ZUMIOTTI, A. V.; ROCHA,J. R.; FERREIRA, M. C . MicrocirurgiaReconstrutiva. Sao Paulo: Atheneu 1a ed.2005.BRASIL, Mlnlsterlo da Saude. InstitutoNacional do Cancer. Abordagem Inicial dosTumores Osseos. Brasilia, 2000.BRUNNER & SUDDARTH. Tratado deEnfermagem Medico-Cirugica.10aed.Rio de janeiro: Editora Guanabara Koogan ,2005.CAFER, R.C.E. E colbs. Diagnosticos deenfermagem e proposta de tntervencoespara pacientes com lesao medular.Acta,18(4):347-53/out/dez 2005.Disponfvelem www.scielo.br. Acesso em 14 dez.2007CAUL, A. M.; PIMENTA, C.A.M. Intensidadeda dor e adequacao de analgesia. RevistaLatino-Americana de Enfermagem, vo1.13, n.5, ISSN 0104-1169,2005.CAMPIOTTO, A.R. In:SOUZA,L.C.M(org).Cirurgia Ortogm1tica e Ortodontia, SaoPaulo: Santos,1998.

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