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Regulao Sade&Estrutura, Evoluo e Perspectivas da Assistncia Mdica Suplementar

REGULAO E SADEESTRUTURA, EVOLUO E PERSPECTIVAS DA ASSISTNCIA MDICA SUPLEMENTAR

Apresentao Prefcio Introduo

03 04 07

Parte I Nota sobre a Regulao dos Planos de Sade de Empresas no Brasil Dimenso e Estrutura Econmica da Assistncia Mdica Suplementar no Brasil A Regulao da Assistncia Suplementar Sade: Legislao e Contexto Institucional As Agncias de Regulao Independentes 66 133 35 18

Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar Defesa dos Consumidores e Regulao dos Planos de Sade 144 156

Parte II Estado e Regulao da Sade Renncia Fiscal e Assistncia Mdica Suplementar A Regulao da Ateno Sade nos EUA 195 216 237

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2002. Agncia Nacional de Sade Suplementar. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 76 Tiragem: 2.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Otvio Azevedo Mercadante Secretrio Executivo Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Januario Montone Diretor-Presidente Joo Luis Barroca de Andra Diretor de Normas e Habilitao dos Produtos Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior Diretor de Desenvolvimento Setorial Solange Beatriz Palheiro Mendes Diretora de Normas e Habilitao das Operadoras Maria Stella Gregori Diretora de Fiscalizao Januario Montone Diretor de Gesto Marcos F. da Silva Moreira Revisor

ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Sade Suplementar Avenida Augusto Severo, n. 84, Glria CEP 20021-040, Rio de Janeiro RJ Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Regulao & Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia mdica suplementar / Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2002. 264 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 76)) ISBN 85-334-0505-7 1. Seguro Sade Legislao. 2. Assistncia Mdica. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM W 100

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Regulao e Sade: Estrutura, Evoluo e Perspectivas de Assistncia Mdica SuplementarApresentao Agncias reguladoras como a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar so exemplos concretos da nova organizao do Estado brasileiro, edificado a partir da segunda metade da dcada de 90. Esse novo modelo estatal, que trouxe um nvel mais amplo de participao da sociedade ao mesmo tempo em que redesenhou o prprio papel do Governo, vem permitindo a expanso da atividade privada em diversos novos campos da economia sem abrir mo da ao governamental em promover equilbrio e justia social. Nesse sentido, a ANS um bem acabado exemplo dessa atuao do Governo. O estabelecimento de um mercado de sade suplementar vigoroso, com foco na assistncia a sade, uma meta a qual a ANS se lanou h pouco mais de dois anos, cujos primeiros resultados comeam a aparecer. Concorreu para o fortalecimento do papel da ANS e, em suma, do prprio setor de sade suplementar, a busca de acumulao de conhecimentos e o estabelecimento de canais institucionais entre a Agncia, Centros de Pesquisa e Universidades, cujo trabalho de pesquisadores e especialistas em economia e polticas pblicas de sade, vem fazendo a capacidade de entendimento do setor, bem como a capacidade de regulao, avanar com velocidade. A coletnea Regulao & Sade, fruto dessa unio de esforos entre o Governo e os Centros de Produo Acadmica a primeira publicao nacional destinada a examinar de forma abrangente o setor de planos e seguros-sade. Organizada de maneira democrtica, uma vez que alguns dos conceitos lanados no explicitam necessariamente o pensamento da ANS, guarda a especial importncia de seu pioneirismo (e aqui o leitor deve atentar que estes primeiros textos referem-se a um trabalho anterior de estruturao de um rgo regulador ainda sem a riqueza de informaes de que hoje dispomos) e do esforo coletivo em lanar luzes sobre um setor, que aflorou nos ltimos 40 anos longe da vigilncia do Estado e, portanto, da prpria sociedade. A todos os que colaboraram para essa obra, os agradecimentos da ANS. Januario Montone Diretor-Presidente

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PREFCIO Esta publicao resultado de pesquisas desenvolvidas, no ano de 1999, no projeto Regulao do Mercado de Planos e Seguros Sade, sob os auspcios do Ministrio da Sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Seus resultados, obviamente, no expressam a posio oficial da instituio nem implicam qualquer compromisso de implementar sugestes ou idias ali contidas. Mas so um exemplo de como a interao entre uma agncia executiva pblica e um conjunto de instituies de pesquisa pode propiciar um ambiente de debate aberto e amplo em que se produzem novos conhecimentos que, em ltima instncia, proporcionaro melhores condies para a ao regulatria da ANS. A coletnea rene uma excelente amostra das primeiras pesquisas, de cunho acadmico, realizadas no Brasil, na rea da economia da sade e das polticas pblicas sobre o mercado de planos de sade e sua regulao. As investigaes at ento disponveis sobre este mercado tinham sido realizadas por empresas de consultoria e/ou por entidades de representao das operadoras, com exceo das raras teses acadmicas e dos poucos artigos, publicados em revistas especializadas. As fontes de informao predominantes eram, portanto, as do prprio mercado, que apresentavam a limitao do relato de dados agregados sobre a quantidade de clientes e o faturamento das empresas. A construo do novo regime regulador torna evidente a necessidade de se aprofundar o entendimento sobre os elementos e as relaes estruturantes da operao de planos e seguros de sade. Em especial porque a legislao amplia, substancialmente, a presena da esfera pblica no campo sanitrio, ao instituir a funo reguladora da ANS e ao submeter s disposies da Lei n. 9.656/98 as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade (Artigo 1.). A regulao de planos e seguros de sade uma atividade governamental destinada a corrigir as falhas de mercado e condies contratuais que afetam consumidores e empresas e repercutem negativamente na opinio pblica. Os principais problemas desse mercado so claramente identificveis,

considerando as demandas e as queixas dos consumidores sobre a natureza dos contratos e as imposies unilaterais das empresas:

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falhas na cobertura e excluso de procedimento; cobrana ou cobertura irregular para portadores de doena preexistente;

exigncias indevidas para a admisso do paciente; erro nas condies de validade e de resciso do contrato; prazos de carncia irregulares; indefinio nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; descumprimento nas normas de atendimentos de urgncia e emergncia; insuficincia na abrangncia geogrfica do plano de sade; falta de cobertura para doenas crnicas e degenerativas; negao de transferncia dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens. A experincia reguladora ainda incipiente no setor sade, mesmo se levarmos em

conta as experincias internacionais. Nos casos estudados, a regulao se tem concentrado na definio de teto para as receitas dos provedores na prestao de servios ao setor pblico, especialmente dos hospitais. Tambm escassa a experincia reguladora de terceiros, pelo poder pblico, em um ramo to pulverizado e de pouca elasticidade da demanda, como o mercado de empresas operadoras de seguros ou planos privados de assistncia. O objetivo estratgico do regime de regulao na sade, , atravs de leis e resolues, melhorar a qualidade dos contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os consumidores. E se destina a corrigir as falhas de um mercado muito singular de proviso de servios, se comparado aos servios de utilidade pblica. Os trabalhos aqui desenvolvidos indicam ser vital para o sucesso do programa de regulao, a anlise, em detalhe, do mercado de planos e seguros de sade e das suas relaes com os consumidores e com as polticas pblicas. Um dos aspectos importantes dessa coletnea a utilizao de um financiamento e regulao de servios de sade. A questo analisada sob o ngulo dos estudos sobre o Estado de bem-estar social, da reforma do Estado, da organizao da operao de planos nos EUA e em pases da Amrica Latina e da relao entre a esfera pblica e a privada. conjunto

diversificado de referenciais tericos e metodolgicos da pesquisa sobre organizao,

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Percorreram-se fontes de informao sobre dimenses absolutamente inexploradas da operao de planos de sade. Desde o levantamento de informaes Federal para da Receita

estimar a renncia de arrecadao fiscal, na rea dos planos de sade, at as queixas contra as operadoras registradas em entidades de defesa do consumidor. Esse esforo de investigao oferece uma viso mais realista sobre possibilidades e limites de utilizao destas fontes. Em termos metodolgicos foi possvel caminhar passos largos, uma vez que a interdisciplinaridade presidiu o conjunto das pesquisas realizadas. Foi-se a campo para conhecer os planos empresariais, para entrevistar investidores, para comparar o modelo regulador da ANS com outras agncias reguladoras, para entender a mescla de pblico e privado no Brasil. Por todas estas razes, estes trabalhos constituem um marco no processo de investigao da regulao dos planos de sade no Brasil e do desenvolvimento das funes pblicas no setor. Joo Luis Barroca de Andra Diretor de Normas e Habilitao dos Produtos / ANS

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INTRODUO Ligia Bahia*& Ana Luiza Viana**

Nos sistemas nacionais de sade a oferta, o financiamento, a operao e a regulao dos servios so, em geral, prerrogativas da associao entre as iniciativas pblica e privada. E as caractersticas e or