protocolo da assist en cia farmaceutica em dst-hiv-aids 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Protocolo de Assistncia Farmacutica em DST/HIV/Aids

Recomendaes do Grupo de Trabalho de Assistncia Farmacutica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2010

2010 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2010 3.752 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio Premium CEP: 70.070-600, Braslia DF E-mail: [email protected] / [email protected] Home page: www.saude.gov.br Coordenao e Reviso: Paula Pimenta de Souza - Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Tnia Cristina Gimenes Ferreira - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Vera Lucia Luiza - Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Edio: Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscilla Mller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa Projeto grfico, capa e ilustraes: Lcia Helena Saldanha Gomes Apoio financeiro: UNODC AD/BRA/03/H34 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/Aids : recomendaes do Grupo de Trabalho de Assistncia Farmacutica Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 224 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1653-6 1. Assistncia farmacutica. 2. Terapia antirretroviral. 3. DST e Aids. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614.39 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0085 Ttulos para indexao: Em ingls: Pharmaceutical Care Protocol on STD/HIV/AIDS - Recommendations of the Working Group on Pharmaceutical Care Em espanhol: Protocolo de Atencin Farmacutica en ITS/VIH/Sida - Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Atencin Farmacutica

Lista de Figuras

Figura 1 - Fluxo de aquisio e distribuio de medicamentos ARV........................ 63

Figura 2 - Fluxo das informaes para requisio de medicamento................. 71

Figura 3 - Metabolismo dos ARV (CYP - 450)...120

Lista de QuadrosQuadro 1 Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (maio de 2001).................................................27 Quadro 2 Recomendaes para preveno da exposio a patgenos oportunistas................................ 31 Quadro 3 Profilaxias primria e secundria de infeces oportunistas para pacientes adultos imunossuprimidos............................................................. 32 Quadro 4 Profilaxias primria e secundria de infeces oportunistas em crianas infectadas pelo HIV.............. 34 Quadro 5 Critrios para interrupo e reincio da profilaxia de infeces oportunistas........................... 36 Quadro 6 Tipos de problemas tcnicos com medicamentos ou outros produtos mdicos................ 108 Quadro 7 Sinais indicativos de possveis alteraes na estabilidade de medicamentos.................................. 109 Quadro 8 Principais interaes medicamentosas entre ARV e outros frmacos que requerem mudanas de doses ou cuidado quando coadministradas............ 123 Quadro 9 Esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido e em crianas.................................... 147 Quadro 10 Situaes e procedimentos para Usurios SUS em trnsito............................................. 155 Quadro 11 Procedimentos para Usurios SUS sem residncia comprovada......................................... 157 Quadro 12 Situaes e procedimentos para dispensa em virtude de roubo/furto/extravio............................ 158 Quadro 13 Situaes e procedimentos relativos dispensa para pacientes internados............................. 160

Lista de Abreviaturas e SiglasAF ARV CGAFME CMV CONASS CONJUR Consenso DAF DST HAART IM IO IP ITRN ITRNN IV MAC MBE MIO MMII Assistncia Farmacutica Antirretrovirais Coordenao Geral de Assistncia Farmacutica de Medicamentos Estratgicos Citomegalovrus Conselho Nacional de Secretrios de Sade Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade Recomendaes para Terapia Antirretroviral Departamento de Assistncia Farmacutica Doenas sexualmente transmissveis Terapia antirretroviral de alta potncia Intramuscular Infeces oportunistas Inibidor de protease Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos/nucleotdeos Inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos Via intravenosa Complexo Mycobacterium avium Medicina baseada em evidncia Medicamentos para o atendimento de infeces oportunistas Membros inferiores

MMSS MS PPC PPD PVHA RAM Remume Rename Resme SC SCTIE SICLOM SINAN SMZ+TMP TARV VO

Membros superiores Ministrio da Sade Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Teste tuberculnico Pessoas vivendo com HIV e aids Reao adversa a medicamentos Relao Municipal de Medicamentos Essenciais Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Relao Estadual de Medicamentos Essenciais Via subcutnea Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sulfametoxazol - trimetropima Terapia antirretroviral Via oral

SumrioApresentao.................................................. 11 Introduo...................................................... 13 Diretrizes........................................................ 15Acesso a servios....................................................... 15 Qualidade dos servios e adeso............................. 17 Participao social.................................................... 19 Integralidade..............................................................19 Equidade.................................................................... 20 Acesso Universal a medicamentos e insumos...... 21 Promoo do uso racional de antirretrovirais...... 21

Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e uso racional de ARV.................................... 23Ateno Farmacutica e uso racional de medicamentos.......................................................23 Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e medicina baseada em evidncia (MBE)...................................25 Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia antirretroviral............................ 26

Tratamento e profilaxia de infeces oportunistas (IO)............................29 Promoo da adeso....................................... 39 Atividades da assistncia farmacutica......... 45Seleo........................................................................ 47 Programao..............................................................53 Aquisio....................................................................58 Distribuio de antirretrovirais.............................. 65 Requisio.................................................................. 68 Transporte................................................................. 72 Armazenamento de medicamentos........................72

Dispensao.................................................... 87Recomendaes gerais............................................. 87 Anlise da prescrio............................................... 89 Orientaes ao usurio.............................................90 Registro das informaes......................................... 94 Condutas gerais para a realizao da dispensao de ARV............................................96 Cadastramento e transferncia de Usurios SUS............................................................. 97 Incio de terapia...................................................... 101 Seguimento (manuteno de tratamento).......... 102 Mudana de tratamento.........................................103

Abandono de tratamento...................................... 104 Eventos adversos e queixa tcnica........................ 105 Manejo na toxicidade antirretroviral................... 110 Interaes medicamentosas entre ARV, outros medicamentos, fitoterpicos, lcool e outras drogas............................................. 118 Gestantes.................................................................. 142 Abordagem de terapia em crianas...................... 147 Exposies: quimioprofilaxia para exposio ao HIV....................................................150 Situaes especiais.................................................. 153

Referncias....................................................161 Anexos.......................................................... 169Anexo A - Recomendaes para tratamento das principais doenas oportunistas em pacientes adultos infectados pelo HIV ou com aids....................... 170 Anexo B - Recomendaes para tratamento das principais doenas oportunistas em crianas e adolescentes infectados pelo HIV ou com aids................................ 177 Anexo C - Termo de Referncia e Justificativa (modelo)........................ 183 Anexo D - Listas com sugesto de pactuao de IO e DST......................189

Anexo E - Tabela de conservao de ARV........ 191 Anexo F - Portaria de Abordagem Consentida............................................194 Anexo G - Reaes adversas e precaues.......... 199

Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/AIDS

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Apresentao

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ntre fevereiro de 2007 e maro de 2008, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, coordenou um grupo de trabalho formado por farmacuticos vinculados s Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) e pela logstica das coordenaes de DST/Aids, pesquisadores, mdicos e outros profissionais e pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), representantes da sociedade civil. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, reconhecendo a importncia estratgica do papel do farmacutico, particularmente na dispensao de antirretrovirais (ARV), constituiu esse grupo com objetivo de fornecer subsdios atualizados, aprimorando, dessa forma, a qualidade da ateno s PVHA no Brasil. O grupo de trabalho reuniu-se periodicamente em Braslia, dedicando-se a um processo de intenso debate e elaborao das recomendaes que constam deste documento e indicando estratgias de atualizao dos farmacuticos nos aspectos mais relevantes de sua atuao profissional junto s PVHA. Foram elaboradas recomendaes para promover melhor organizao das UDM, com definio de parmetros e critrios para seu funcionamento. Os captulos deste documento tambm abordam os aspectos essenciais do ciclo da Assistncia Farmacutica, desde a seleo, programao, planejamento e aquisio, ao armazenamento, distribuio e dispensao e uso de medicamentos. Um dos pontos centrais deste protocolo estabelecer recomendaes e fornecer informaes que aumentem a qualidade da interveno do dispensador, particularmente do farmacutico, na oportunidade singular do contato com o usurio, melhorando com isso a adeso, a identificao precoce de efeitos adversos, a orientao ao usurio sobre os medicamentos e suas interaes.

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Todavia, esse conjunto de atividades somente tem sentido quando em consonncia com as necessidades reais dos usurios ltimos dessas aes, as pessoas vivendo com HIV/aids. Esse processo aponta para a construo de uma aliana estratgica entre as equipes de sade e os usurios, objetivando, com isso, promover a melhora da qualidade de vida e fortalecer o impacto favorvel do acesso universal ao tratamento antirretroviral nos indicadores de morbidade e mortalidade, que caracterizam a reconhecida resposta brasileira epidemia. Este protocolo apresentado como um conjunto de recomendaes tcnicas atualizadas que aliam solidez cientfica a protagonismo, agregando-se, portanto, a outros documentos e protocolos recentemente lanados, como as Diretrizes para o fortalecimento das aes de adeso ao tratamento para pessoas que vivem com HIV e Aids e a reviso das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV-2008, fortalecendo, com isso, as aes no mbito do Sistema nico de Sade e aprimorando aspectos da Assistncia Farmacutica.


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Introduo

Lei Federal n 9.313, de 13 de novembro de 1996, uma conquista da sociedade brasileira organizada, garantiu o acesso universal e gratuito ao tratamento antirretroviral no Brasil. Ao longo do tempo, foi tambm estruturado, no pas, o acesso da populao aos exames de monitoramento laboratorial da infeco pelo HIV, bem como aos insumos e aes de preveno. Tais conquistas so construdas, no Brasil, em sintonia com princpios e diretrizes que regem o Sistema nico de Sade: equidade, integralidade e participao social. Essas dimenses se desdobram em distintos campos de ao na experincia brasileira de luta contra a epidemia, construindo incluso, combate ao estigma e respeito a todos. No campo da ateno s pessoas que utilizam tratamento antirretroviral, um dos pontos de contato mais importantes do sistema de sade com os usurios o momento da dispensao do tratamento. Esse encontro permite que os farmacuticos no apenas orientem e repassem informaes ao usurio, mas que o faam em um processo de troca. A convico da sua importncia para compor uma ateno mais integral determinou que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais convidasse o grupo de trabalho responsvel pela elaborao do presente protocolo. Visou-se, assim, responder ao desafio de qualificar a Assistncia Farmacutica, valorizando o papel do farmacutico na composio da multidisciplinaridade que caracteriza a resposta nacional epidemia.

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Assim como as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, este Protocolo de Assistncia Farmacutica foi elaborado com o intuito de fortalecer e orientar os profissionais e os pacientes tambm para o uso racional de antirretrovirais, harmonizando procedimentos desde a programao, passando pelo sistema de informaes, at orientaes e recomendaes gerenciais e clnicas sobre as diversas condies que fazem parte do cotidiano das pessoas que vivem com HIV/aids. Alm disso, traz para o centro do cuidado s PVHA a mobilizao social, o enfrentamento do estigma e do preconceito, o vnculo com a equipe de sade, o acesso informao e insumos de preveno, a qualidade na assistncia, a adequao do tratamento s necessidades individuais e o compartilhamento das decises relacionadas sade, inclusive para pessoas que no fazem uso de terapia antirretroviral. Envolve, tambm, um conjunto de aes que vo desde os aspectos relacionados preveno, acolhimento, aconselhamento, autocuidado e monitoramento nas diferentes fases de evoluo da doena, at os aspectos clnicos, psicossociais, econmicos e epidemiolgicos, direcionando essas aes para a valorizao da vida e propiciando qualidade no viver das PVHA.


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DiretrizesDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais vem estruturando uma poltica de ateno s pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), que prope concatenar as aes de assistncia, preveno, direitos humanos e participao social, buscando promover ateno integral sade, agregando a dimenso da qualidade de vida (QoL) das PVHA como um dos objetivos centrais do cuidado.

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Acesso a serviosNa segunda dcada de acesso universal terapia antirretroviral de alta potncia, um dos grandes desafios para alcanar maior impacto e efetividade do acesso universal ao tratamento antirretroviral residia no acesso ao cuidado com qualidade. J so, no Brasil, mais de quatro mil Municpios com pelo menos um caso notificado de aids. Por outro lado, existem pouco mais de seiscentos Servios Ambulatoriais Especializados (SAE) e Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM). Portanto, a constituio de redes de ateno capazes de promover aes harmnicas, no apenas no que diz respeito qualidade na ateno, inclui o acesso aos servios e s aes de sade. Em relao dispensao de antirretrovirais, vrios Municpios no possuem UDM implantadas, gerando o deslocamento de usurios de TARV para Municpios vizinhos ou mesmo distantes. Um dos desafios a ser enfrentado promover estratgias que removam barreiras de acesso TARV, sem prejuzo na qualidade da dispensao de ARV.

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Um dos componentes de um programa mnimo em DST e aids na Ateno Bsica deve considerar tambm o acesso ao tratamento em Municpios que no possuem UDM. Isso inclui o transporte de ARV para evitar o deslocamento do usurio ou a manuteno da dispensao/distribuio centralizada em almoxarifados ou UDM maiores por um perodo de tempo superior a um ms de consumo, a fim de atender aos usurios de outros Municpios, dentre outras estratgias logsticas que favoream o acesso universal. Tudo isso para prover todas as informaes necessrias (consumo, estoque, entre outros) sobre o tratamento e sua manuteno, para que este seja efetivo e a fim de que nenhuma informao importante se perca no meio do processo. Tal processo exige, alm da organizao logstica em rede, permanente comunicao entre os atores envolvidos, como secretarias estaduais e municipais de sade, almoxarifados, regionais de sade e UDM, alm de envolver a aplicao das recomendaes tcnicas que podem ser executadas a distncia. importante, tambm, haver capacitao e educao continuada dos profissionais que esto em contato direto com os usurios de ARV, dando-lhes suporte para melhor atendimento e ensinando-os sobre os cuidados e critrios mnimos para o uso dos ARV, bem como prestar informaes sobre o tratamento, conduta teraputica, associaes no recomendadas, efeitos adversos, conservao e importncia de no abandonar o tratamento, alm de conciliar esse tratamento com a rotina de vida dos usurios, sem prejuzo das aes normais do dia a dia, promovendo autoestima e mantendo a qualidade de vida.To importante quanto promover o acesso ao tratamento promover o acesso a exames laboratoriais e melhorias na qualidade da assistncia como um todo, estabelecendo pontos de referncia e contrarreferncia para o correto encaminhamento e posterior tratamento, a fim de favorecer o atendimento adequado das necessidades especficas de cada usurio. Nesse sentido, so tambm necessrias capacitao e educao continuada dos atores envolvidos em cada instncia, para o perfeito gerenciamento das aes bsicas em sade e daquelas que exigem manobras mais complexas.


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Qualidade dos servios e adesoA qualidade dos servios de sade passa por vrias dimenses do cuidado, sejam tcnicas, de disponibilidade de recursos, de gerenciamento, e mesmo as relaes estabelecidas entre usurios e profissionais. No caso das UDM, destacamos algumas dimenses do cuidado que devem ser objeto de preocupao no trabalho cotidiano de todos os profissionais envolvidos na dispensao e assistncia farmacutica. Um ambiente de confiana e sigilo entre profissionais e usurios requer que toda a equipe adote uma postura de escuta, acolhimento e respeito aos usurios, compartilhando informaes claras e objetivas sobre o medicamento e seu uso e contribuindo de forma solidria para a autonomia e o autocuidado. condio fundamental evitar a emisso de juzos de valor que possam levar a atitudes punitivas e resultar em rejeies mtuas. A orientao acerca do uso de ARV deve responder s dificuldades expressas pelos usurios, procurando ajud-los a construir estratgias que lhes permitam viver melhor com o seu tratamento. A importncia e complexidade do tratamento medicamentoso, assim como o dinamismo com que so incorporados novos frmacos, do ao farmacutico um papel de destaque no apoio qualidade da prescrio. Isso inclui orientaes individuais aos pacientes sobre o uso do medicamento, superviso e orientao sobre a adequao dos esquemas antirretrovirais, doses, posologias e interaes, participao em grupos de adeso e controle de faltosos, alm de aspectos clnicos envolvidos com o manejo, informao e notificao de efeitos adversos. Quanto ao controle de faltosos, as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008 (BRASIL, 2008) e as Diretrizes Nacionais para Fortalecimento da Adeso ao Tratamento (BRASIL, 2007d) definem que a responsabilidade

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pela adeso ao tratamento antirretroviral deve ser compartilhada entre a equipe de sade e o paciente. O abandono do tratamento um desfecho que reflete a qualidade da ateno e que deve ser evitado. A irregularidade no comparecimento s consultas, na retirada dos medicamentos e na realizao dos exames de seguimento, bem como a detectabilidade da carga viral 6 meses aps a introduo da TARV, so fatores de monitoramento que podem servir de alerta para o estabelecimento de sade acerca do risco de desmotivao para o tratamento e o possvel abandono deste. A Instruo Normativa n 1.626, de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos e conduta para a abordagem consentida, de forma a proteger o sigilo e confidencialidade do diagnstico. Recomenda-se que sejam considerados casos de abandono aqueles em que o paciente no comparecer ao estabelecimento em que retira seus medicamentos por um perodo igual ou superior a 90 dias aps o perodo de cobertura referente ltima dispensao. Para uma completa avaliao de cada caso, necessrio associar essa situao a outros fatores de monitoramento, como, por ex., as faltas a consultas mdicas agendadas e o no retorno do paciente em seis meses, alem dos j citados. Finalmente, prefervel que existam unidades dispensadoras de antirretrovirais em todos os ambulatrios de assistncia s PVHA. Em situaes regionais especficas, pode ser mais adequada a manuteno de postos centralizados de dispensao de medicamentos ARV. Nesses casos, fundamental o estreito e contnuo contato entre as gerncias para promover a disponibilidade adequada e agilidade na dispensao. Para mais informaes acerca da qualidade dos servios em HIV e aids, sugere-se consultar o manual de Avaliao e monitoramento da qualidade da assistncia ambulatorial em aids no SUS Sistema Qualiaids, disponvel em www.aids.gov.br.


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Participao socialA colaborao das PVHA, no apenas como controle social, mas em carter participativo no planejamento e execuo de aes, enriquece o vnculo com os profissionais de sade e permite uma melhor estruturao dos servios em resposta s necessidades dos usurios. A presena ativa das PVHA nos servios de ateno sade e dispensao de ARV estratgica no sentido de implementar a qualidade da assistncia prestada e promover a adeso ao tratamento e aos medicamentos, por meio de atividades de acolhimento e troca de experincias.

IntegralidadeO princpio da integralidade considera as aes de promoo sade e preveno de doenas, alm do tratamento e reabilitao. Logo, deve-se promover a articulao com outras polticas pblicas como forma de assegurar uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que repercutem na sade e na qualidade de vida dos indivduos. (BRASIL, 2001) Combinados e voltados, ao mesmo tempo, para a preveno e a cura, os servios devem funcionar atendendo o indivduo como um ser integral, submetido s mais diferentes situaes de vida e de trabalho, que o levam a adoecer e a morrer. O indivduo deve ser entendido como um ser social, cidado que biolgica, psicolgica e socialmente, est sujeito a riscos de vida. Dessa forma, o atendimento deve ser executado para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isso exige que orientar o atendimento tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar de danos. Ou seja, preciso garantir o acesso a aes de:

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Promoo (que envolve aes tambm em outras reas, como habitao, meio ambiente, educao, etc.); Proteo (saneamento bsico, imunizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e vigilncia sanitria, etc.); Recuperao (atendimento mdico, tratamento e reabilitao para os doentes). (ALMEIDA, 2001).

As estratgias de Assistncia Farmacutica devem ter como referncia a integralidade. Portanto, a participao do farmacutico na equipe multidisciplinar essencial para promover aes qualificadas de cuidado integral, principalmente no que diz respeito recuperao da sade. Sugerem-se: estratgias de adeso TARV; orientaes de uso e conservao dos ARV; identificao, manejo e notificao de eventos adversos; observncia de interaes medicamentosas; acompanhamento farmacoteraputico individual do usurio; participao ativa nas discusses de casos clnicos e elaborao de propostas teraputicas; gerenciamento e abastecimento logsticos para garantir acesso aos medicamentos e insumos necessrios demanda, inclusive em outros estabelecimentos que utilizam ARV, como maternidades e unidades de referncia para profilaxia ps-exposio (ocupacional, sexual e outras).

EquidadeO princpio da equidade garante o atendimento em sade de cada usurio dentro de suas necessidades individuais. papel da equipe multidisciplinar a identificao do perfil de cada usurio e a consequente adequao das aes inerentes ateno sade, personalizando o tratamento e direcionando o atendimento s necessidades especficas de cada um.


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Acesso universal a medicamentos e insumosA par da Lei n 9.313/96, que regulamenta o acesso universal de medicamentos ARV, a resposta adequada epidemia pode alcanar maior eficcia mediante a estruturao da rede para desempenhar diversas aes, tais como: preveno; acolhimento e aconselhamento; diagnstico precoce; facilidade no acesso a servios de sade; informaes com qualidade; gerenciamento adequado dessas informaes. Para garantir o acesso a medicamentos e insumos (preservativos masculino e feminino, gel lubrificante, kit de reduo de danos, material educativo, dentre outros) indispensvel um conjunto de informaes precisas para subsidiar a programao, aquisio, distribuio e manuteno do abastecimento regular (consumo, estoque, cobertura) que favoream a sustentabilidade da poltica pblica, aliada facilidade de uso dos servios, ambiente de atendimento adequado e com qualidade.

Promoo do uso racional de antirretroviraisComo parte da estratgia de garantia do acesso universal ao tratamento da infeco por HIV/aids, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais preconiza o uso racional de antirretrovirais, propondo a medicina baseada em evidncias e as revises sistemticas da literatura como subsdios para elaborao das recomendaes tcnicas e para a prtica clnica diria.


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Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e uso racional de ARV

Ateno Farmacutica e uso racional de medicamentosO uso racional de medicamentos ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologias corretas, por um perodo de tempo adequado e pelo menor custo para si e para a comunidade. Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui: escolha teraputica adequada ( necessrio o uso de teraputica medicamentosa); indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever deve estar baseada em evidncias clnicas; medicamento apropriado, considerando eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo; dose, administrao e durao do tratamento apropriados; paciente apropriado, isto , inexistncia de contraindicao e mnima probabilidade de reaes adversas; dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre os medicamentos prescritos; adeso ao tratamento pelo paciente; seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos consequentes do tratamento. (REIS, 2003).

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Ministrio da Sade

Os esforos para a readequao de atividades e prticas farmacuticas objetivando o uso racional dos medicamentos so essenciais em uma sociedade em que os frmacos constituem o arsenal teraputico mais utilizado. Assim, alm da garantia do acesso aos servios de sade e a medicamentos de qualidade, necessria a implantao de prticas assistenciais que promovam o uso racional de medicamentos, propiciando resultados que influenciem diretamente os indicadores sanitrios. Ao farmacutico so essenciais conhecimentos, atitudes e habilidades que lhe permitam integrar-se equipe de sade e interagir com o paciente e a comunidade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, em especial no que se refere otimizao da farmacoterapia e ao uso racional de medicamentos. O envolvimento do farmacutico no processo de ateno sade fundamental para a preveno dos danos causados pelo uso inadequado de medicamentos. As aes do farmacutico, no modelo de Ateno Farmacutica, na maioria das vezes, so atos clnicos individuais. Mas as sistematizaes das intervenes farmacuticas e a troca de informaes dentro de um sistema composto por equipe multidisciplinar podem contribuir para o impacto no nvel coletivo e para a promoo do uso seguro e racional de medicamentos. A Assistncia Farmacutica contribui tambm para o uso racional de medicamentos, na medida em que desenvolve um acompanhamento sistemtico da terapia medicamentosa utilizada pelo indivduo, buscando avaliar e garantir a necessidade, a segurana e a efetividade do processo de utilizao de medicamentos, proporcionando resultados mais favorveis durante a farmacoterapia. Um dos desafios qualificar as condutas teraputicas, incorporando, na prtica profissional, um modelo que propicie assumir a responsabilidade com a farmacoterapia e que atue como promotor do uso racional de medicamentos.


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Recomendaes para terapia antirretroviral (Consenso) e medicina baseada em evidncia (MBE)Em novembro de 2006, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais reuniu o Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos e Adolescentes, constitudo por gestores, representantes da academia, servios especializados, governo e sociedade civil, com o objetivo de discutir modificaes no processo de reviso e atualizao das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos e Adolescentes para o ano de 2008. Desde ento, adotaram-se estratgias de manejo e utilizou-se metodologia de anlise crtica dos setenta mais importantes ensaios clnicos em terapia antirretroviral disponveis na literatura. Na definio das novas recomendaes, foram considerados os mais recentes avanos no campo do tratamento antirretroviral, no manejo da toxicidade e das condies concomitantes mais frequentes, considerando os medicamentos atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). No intuito de fortalecer a universalidade do acesso ao tratamento na tomada de deciso, foram considerados, alm de resultados de segurana, a eficcia e a efetividade dos ensaios clnicos, alm do fator custo/benefcio (custo quando o benefcio de determinado medicamento ou recomendao mostrou-se desproporcional ao incremento no investimento financeiro). Esse processo, caracterizado pelo fundamento cientfico, transparncia e construo coletiva, resultou em uma forma renovada de construo do consenso teraputico, que um dos emblemas do reconhecido impacto do acesso universal ao tratamento no Brasil.

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Ministrio da Sade

Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia antirretroviralCom o objetivo de sistematizar a reviso e atualizao do texto Recomendaes em Terapia Antirretroviral em Adultos e Adolescentes para o ano de 2008, foi realizada uma busca bibliogrfica dos mais importantes ensaios clnicos randomizados em terapia antirretroviral, acompanhada de uma anlise crtica dos artigos. No foram considerados estudos observacionais ou ensaios clnicos no randomizados no publicados e apresentados em encontros cientficos. Alm disso, foram avaliadas revises de manuais de publicaes e bases eletrnicas envolvendo revises narrativas, revises sistemticas, metanlises, e artigos de opinio, tais como aqueles publicados na base de dados Clinical Research Options. Para classificar os nveis de evidncia e graus de recomendao constantes no texto do Consenso foi utilizada a Classificao do Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford, 2001 (Quadro 1).


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Quadro 1 Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (maio de 2001)Nvel1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5

Intervenes teraputicasRevises sistemticas de ensaios clnicos randomizados com homogeneidade Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos Sries tudo ou nada Reviso sistemtica de estudos observacionais com homogeneidade Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex., < 80% de seguimento) Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecolgicos Reviso sistemtica de estudos de casos-e-controles com homogeneidade Estudos individuais de casos-e-controles Srie de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodolgicos Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada na fisiologia, ou em princpios

Graus de RecomendaoA B C D Estudos nvel 1 consistentes Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes a partir de estudos nvel 1 Estudos nvel 4 ou extrapolaes a partir de estudos nvel 2 e 3 Estudos nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes e Martin Dawes, a partir de novembro de 1998.Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008. 7. ed. Braslia, 2008 (Srie Manuais, n.2).


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Tratamento e profilaxia de infeces oportunistas (IO)

epidemia de aids no mundo assunto que deve ser debatido constantemente, principalmente quando se pensa em melhoria da resposta ao tratamento e da assistncia aos portadores do HIV. O Brasil foi um dos primeiros pases a adotar polticas de sade significativas para a melhoria do atendimento aos portadores do HIV. Dentre essas polticas, destaca-se o acesso universal e gratuito da populao aos medicamentos usados no tratamento da aids, com a publicao da Lei 9.313/96. Atualmente, cerca de 197 mil pacientes esto em tratamento com os 19 antirretrovirais distribudos pelo Sistema nico de Sade. Como resultado desse acesso, observase, no pas, reduo significativa da mortalidade e do nmero de internaes e infeces por doenas oportunistas, que so as que ocorrem como consequncia do enfraquecimento do sistema imunolgico, provocado pelo HIV. A histria natural da infeco HIV-1 definida por diferentes fases, que geralmente ocorrem num determinado perodo de tempo, dependendo do tipo de vrus e do sistema imunolgico da pessoa que o contraiu. Podem ser identificadas trs fases distintas: infeco primria pelo HIV-1; fase de latncia clnica; e aids. Durante a fase de latncia clnica, o nmero de linfcitos CD4 vai diminuindo lentamente. A contagem srica dessas clulas o melhor marcador para a avaliao do status imunolgico. Quando o nmero de linfcitos CD4 est abaixo do limite das 200 cls./mm3, o risco cumulativo para o desenvolvimento de uma doena oportunista definidora de aids aumenta significa-

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Ministrio da Sade

tivamente, estando bem estabelecida a relao entre o grau de imunossupresso e o risco para o desenvolvimento das diferentes infeces oportunistas. Esse fato permite a introduo das distintas quimioprofilaxias e uma orientao diagnstica das infeces oportunistas, atendendo ao grau de imunossupresso presente. A preveno de infeces oportunistas em indivduos infectados pelo HIV uma interveno de grande efetividade e que proporciona reduo significativa da morbimortalidade, apresentando diferentes aspectos: Preveno da exposio: estratgia que reduz o risco do aparecimento de infeces oportunistas, por meio do desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patgenos oportunistas e agentes de coinfeces (Quadro 2); Profilaxia primria: visa evitar o desenvolvimento de doenas em pessoas com exposio prvia estabelecida ou provvel. A sntese dos critrios de incio da profilaxia primria e os esquemas esto no Quadro 3 e no Quadro 4; Profilaxia secundria: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infeco oportunista que j tenha ocorrido. As recomendaes de profilaxia secundria, incluindo os critrios de interrupo, esto no Quadro 5.


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Quadro 2 Recomendaes para preveno da exposio a patgenos oportunistasAgente infecciosoPneumocystis jirovecii

Recomendao

Evitar contato direto com pessoas com pneumonia Utilizao de filtro especial na nebulizao profiltica de pentamidina.

por P.jirovecii (evitar internao em quarto conjunto);

Evitar carne vermelha mal passada e contato comToxoplasma gondii

Evitar limpar caixas de areia de gatos; Lavar as mos aps jardinagem. Evitar ingesto de gua de lagos ou rios; Evitar contato domiciliar com animais domsticos

gatos que se alimentam na rua;

Cryptosporidium

com menos de seis meses de idade, especialmente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham provindo de rua.

Criptococcus

Evitar situaes de risco, tais como entrar em Evitar exposio a fezes de pssaros. Evitar transfuso de sangue de doador IgG + paraCMV, caso o receptor seja soronegativo. cavernas, limpar galinheiros;

Cytomegalovirus

Histoplasma capsulatum

Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres. Evitar sexo no protegido.como: entrar em cavernas, limpar galinheiros;

HPV e herpes

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008. 7. ed. Braslia, 2008 (Srie Manuais, n.2).

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Quadro 3 Profilaxias primria e secundria de infeces oportunistas para pacientes adultos imunossuprimidos1 escolha Alternativas Profilaxia secundria 1 escolha Alternativas

Infeces oportunistas/ Agente infecciosoSMZ+TMP 800+160 mg 1x/dia em dias alternados ou 3x/semana; SMZ+TMP 800+160 mg VO 1x/dia Pentamidina via aerossol 300 mg 1x/ms, com nebulizador Respingard II Iniciar profilaxia secundria ao trmino do tratamento. Sulfadiazina 500 mg 4x/dia + pirimetamina 25 mg 1x/dia + cido folnico 15mg 1x/dia, VO Dapsona 100mg VO 1x/dia Iniciar profilaxia secundria ao trmino do tratamento. SMZ+TMP 800+160 mg VO 1x/dia Dapsona 100mg VO 1x/dia;

Indicao para iniciar profilaxia primria

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC)

CD4

protocolo da assist en cia farmaceutica em dst-hiv-aids 2010

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