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ESTUDO DE CASO CLNICO RETROSPECTIVO E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A UMA PACIENTE GRVIDA PORTADORA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

BENASSULY, Ewerton A. JORGE, Marta Alice S ARAJO, Renato Pereira SANTOS, Sara Negreiros

RESUMO H alguns anos, as mulheres com Lupus Eritematoso Sistmico (LES) eram desaconselhadas a engravidar devido aos riscos de uma exacerbao da doena e abortamento. A perspectiva para pacientes com LES que contemplam a gravidez melhorou nos ltimos anos, mas ainda h possibilidade de morbidade significativa para a me e o feto. Deste modo, objetivam os autores atualizar os conhecimentos a cerca do binmio LES e gravidez destacando de que maneira a gravidez pode alterar o curso da doena e de que forma a doena pode interferir nos resultados gestacionais. Observou-se que o LES durante a gravidez pode representar um desafio diagnstico. As principais entidades clnicas encontradas so: pr-eclmpsia sobreposta a nefrite lpica. Conclui-se que, com avaliao clnica cuidadosa, correta interpretao de dados laboratoriais, acompanhamento com equipe multidisciplinar e instituio de teraputica adequada e oportuna, na maioria dos casos o resultado da gravidez tende a ser prspero. Apesar disso as controvrsias sobre o assunto persistem, necessitando de esclarecimento quanto aos efeitos do LES sobre a gravidez e vice-versa. Para esclarecer estas dvidas a nossa pesquisa foi direcionada pacientes lpicas grvidas internadas na enfermaria de alto risco do Hospital Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, onde se realizou um estudo de caso retrospectivo em uma paciente portadora de LES desta mesma enfermaria.

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ABSTRACT

There are some years, the women with Lupus Erithematosus Systemic (SLE) they were inadvisable the to be pregnant due to the risks of an exacerbation of the disease and losses. The perspective for patients with SLE that contemplate the pregnancy it improved in the last years, but there is still possibility of significant morbididy for the mother and the fetus. This way, they objectify the authors it to modernize the knowledge concerning the binomial SLE and pregnancy highlighting that way the pregnancy can alter the course of the disease and that forns the disease it can interfere en the pregnancy outocome. It was observed that SLE it during the pregnancy it can represent a challenge diagnosis. The main found clinical entities are: putupon preeclampsia and nephritis. The conclusion is that, with the careful clinic righj datas interpretation of the laboratories, attendance with a group and multidisciplinarys institution suitable and oppontune, in the most of the cases, the pregnancys results can be thriving in inspite of. The controversy about the topic remain, requiring crearing by the SLE effeuj about the pregnancy and vise-versa. To clear this doubts, our research gave attention to with lupus pacient pregnants interneds in the high risks infirmary of the Hospital Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, where was realized a research of the retrospectives case in a pacient that got SLE in the same infirmary.


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ESTUDO DE CASO CLNICO RETROSPECTIVO E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A UMA PACIENTE GRVIDA PORTADORA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

BENASSULY, Ewerton A. JORGE, Marta Alice S ARAJO, Renato Pereira SANTOS, Sara Negreiros 1. INTRODUO H alguns anos as literaturas referiam que mulheres portadoras de Lupus Eritematoso Sistmico (LES) no poderiam engravidar, caso engravidassem, deveriam realizar aborto. claro que estas concluses antigas estavam totalmente equivocadas. O binmio LES e gravidez no diminui a fertilidade das pacientes, exceto as que fazem uso de agentes alquilantes. importante ressaltar que as gestaes de pacientes com LES devem sempre ser encaradas como de Alto Risco, apesar de algumas terem o percurso gravdico sem complicaes. Estudos recentes em pacientes lpicas sugeriram que a gravidez pudesse ser perigosa tanto para a me quanto para o feto, porm observaes atuais deixam bem estabelecido que as gravidezes tm um resultado favorvel na maioria dos casos. Tal xito deve-se ao desenvolvimento de novas tcnicas para a deteco de autoanticorpos, que permitiram um diagnstico precoce da doena, utilizao de drogas imunossupressoras com menor toxicidade, bem como uma adequada monitorizao obsttrica da me e do recmnascido. Dessa forma, pode-se considerar que houve aumento na freqncia de gestaes em mulheres portadoras de lupus, conseqentemente o foco das atenes passou a se concentrar em duas questes mais carentes de informaes, como: os efeitos da gravidez sobre o LES e os efeitos do LES sobre a gravidez, Carvalho (2000). As controvrsias sobre o assunto persistem. importante que se faa a distino entre os sintomas que poderiam sinalizar uma exacerbao da doena, das mudanas caractersticas do organismo em uma gravidez normal. Para alguns autores a gravidez influencia de maneira adversa o curso da doena, levando a uma exacerbao da atividade lpica. Entretanto, a maioria dos estudos recentes bem controlados no tem demonstrado aumento da exacerbao do LES, tanto em qualquer trimestre da gravidez como no puerprio.


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Para Carvalho (2000) a ocorrncia de LES ou sua exacerbao no perodo gravdico est amplamente relacionada com um aumento na freqncia de abortamentos tardios, mortalidade perinatal, crescimento intra-uterino restrito, trabalho de parto prematuro, lupus neonatal, podendo tambm estar relacionada a uma maior pr-disposio pr-eclmpsia. Alguns autores sugerem a utilizao profiltica de corticosterides para prevenir a exacerbao do LES na gravidez, outros autores no vem vantagens no uso profiltico de esterides. Geralmente, pacientes com doena estvel ou inativa, mantm esta situao durante a gravidez. Por outro lado, as que engravidam com doena em atividade ou com diagnstico feito durante a gravidez demonstram tendncia piora clnica e laboratorial. Tendo em vista a importncia do tema exposto, o presente trabalho realiza um estudo retrospectivo acerca da assistncia de enfermagem e das inter-relaes do binmio LES e gravidez, visto que traduz-se de grande importncia para os profissionais da rea da sade, sobre tudo para os que atuam na clnica de gestao de alto risco, pois estes detm uma viso objetiva, clara de como cuidar de uma paciente grvida portadora de LES, tomando decises concisas, coerentes e prticas no que diz respeito a assistncia sistematizada de enfermagem. Este estudo prope-se a discutir e adotar estratgias que busque minimizar o medo, ansiedade em lidar com uma grvida luptica de alto risco internada na enfermaria de gestao de alto risco no Hospital Fundao Santa Casa de Misericrdia. Busca-se primordialmente fazer uma avaliao minuciosa das aes prticas de enfermagem a partir do processo e diagnstico de enfermagem atravs das provveis necessidades humanas bsicas da cliente em questo. Sua relevncia d-se a culminar com a anlise das dificuldades encontradas para delimitar as aes de enfermagem sobre a grandiosidade e complexidade da patologia em questo.


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2.OBJETIVO 2.1. OBJETIVOS GERAIS v Realizar estudo de caso clnico retrospectivo, sobre a assistncia de enfermagem uma paciente grvida portadora de Lupus Eritematoso Sistmico.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS: v v v Mostrar como se d o binmio LES e gravidez. Descrever as aes de enfermagem na clnica de gestao de alto risco uma cliente grvida portadora de LES. Elaborar um plano de aes e cuidados paciente grvida portadora de LES tomando por base o processo de diagnstico de enfermagem.


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CAPTULO I 1.REFERENCIAL TERICO 1.1.CONCEITO O Lupus Eritematoso sistmico (LES) trata-se de uma doena inflamatria crnica do tecido conectivo, caracterizada pela perda de tolerncia imunolgica a vrios auto antgenos, resultando em agresso tissular, mediada por leses vasculares multissistematizdas (Neme, 1995). Contudo para Carvalho (2000), o Lupus Eritematoso Sistmico uma doena inflamatria crnica auto imune, que pode afetar mltiplos rgos e sistemas, caracterizadas por perodos de exacerbaes e remisses, que mais acomete o perodo gestacional. No entanto entende-se que o LES uma patologia que acomete o sistema imunolgico e tem as suas origens ainda desconhecidas, que segundo o autor e estudos realizados pode acometer qualquer raa sendo mais comum em no brancos. 1.2.INCIDNCIA, EPIDEMIOLOGIA e ETIOPATOGENIA O LES pode ser encontrado em qualquer faixa etria, porm tm uma maior incidncia em adultos jovens, com predileo pelo sexo feminino. Dessa forma a presena de gravidez nestas pacientes no incomum. Alm disso, 90% das mulheres se encontram em idade reprodutiva. Em crianas pr-pberes e em idosos o predomnio do sexo feminino no to acentuado (Sato, 2001). De etiologia, provavelmente, multifatorial, admite-se que o envolvimento de diversos fatores como hormonais, ambientais, infecciosos e/ou estresse psicolgico em indivduos geneticamente predispostos possa levar ao desencadeamento da doena (Sato, 2001). A patogenia envolve tanto a imunidade celular quanto a humoral, havendo desequilbrio no sistema imunolgico que caracterizado por ativao policlonal do linfcito


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B, perda de tolerncia imunolgica, com presena de clones T helper auto-reativos, defeitos intrnsecos e funcionais dos linfcitos T e irregularidades bioqumicas que resultam em produo de auto-anticorpos, os quais reagem com antgenos tissulares, havendo formao de imunocomplexos, ativao do sistema complemento e conseqentemente processo

inflamatrio, responsvel pelas manifestaes clinica da doena (Schur, 1997). 1.3. MANIFESTAES CLNICAS O LES apresenta aspecto clnico vasto e polimrfico, segundo Neto (2000). Segundo Filho (1998) os pacientes com LES apresentam manifestaes cutneas, mucosas, renais, articulares, hematolgicas e neurolgicas, associadas a diferentes combinaes. Podem surgir manifestaes cutneas como exantema que caracterizado por ser sobrelevado, eritematoso, podendo ser discretamente pruriginoso e doloroso, freqentemente desencadeado por exposio solar, com distribuio em regio malar (leso em asa de borboleta) e ponta do nariz (Figura 1), podendo ser observado, ainda no queixo, pavilho auricular, trax, dorso superior e poro lateral dos braos (Figura 2). Eritema telangectsico das palmas das mos e leitos ungueais, alopecia frontal, cabelos quebradios na fronte e difusamente afinados, tambm podem ser encontrados, (Carvalho, 2000).

FIGURA 1- leso em asa de borboleta


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FIGURA 2 leso em membros superiores A fotossensibilidade queixa muito freqente em nosso meio. Segundo

Carvalho(2000), a fotossensibilidade pode levar a um aumento do exantema, havendo piora aps exposio solar intensa. lcera de mucosas, geralmente indolor, pode ser encontrada no palato dura ou septo nasal, podendo at mesmo apresentar perfuraes. As lceras nasais podem ser encontradas em 20% das pacientes, localizam-se no septo nasal e tendem a ser bilaterais. Segundo Carvalho (2000) as ulceraes so incomuns e, em geral, no percebidas pelas pacientes. A perfurao nasal rara e, possivelmente, secundria a vasculite. A vasculite costuma ocorrer em artrias de pequeno calibre, afetando, principalmente, a mucosa oral e nasal, bem como polpas digitais de mos e ps, (Carvalho, 2000). A vasculite necrotizante, que pode levar ao aparecimento de gangrena visceral e de extremidades, pouco freqente, porem quando presente catastrfica, Carvalho (2000). As manifestaes articulares so caracterizadas por artrite de pequenas articulaes das mos, punhos, joelhos e tornozelos freqentemente simtricos e de carter recidivante, tem menor probabilidade de provocar eroses sseas e/ou deformidades permanentes. Para Carvalho (2000) a anemia da paciente lpica pode ser determinada por alguns fatores, dentre eles: Reflexo do processo inflamatrio, perda sangunea, insuficincia renal, ao de Medicamentos, hemlise por mecanismos imunes. Trata-se de uma anemia normoctica e normocrmica, com baixa contagem de reticulcitos e baixos nveis sorolgicos de ferro. A anemia pode ser um reflexo da perda aguda ou crnica atravs do


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trato gastrointestinal, secundria ao uso de medicamentos. Observou-se tambm, aplasia das clulas vermelhas resultante, provavelmente, da ao de anticorpos dirigidos aos Eritroblatos. A anemia hemoltica acontece em uma pequena proporo, nos casos de elevada contagem de reticulcitos. A leucopenia e a linfopenia so devidas aos anticorpos especficos contra antgenos da membrana dos leuccitos e linfcitos, costumam ocorrer na fase ativa da doena e o mielograma mostra celularidade normal, (Carvalho, 2000). A mais comum e significante complicao hematolgica do lupus a trombocitopenia, Carvalho (2000). Quando ocorre na gravidez, encontram-se alguns problemas especiais: a)Risco aumentado de hemorragias significativas durante o parto, portanto, haver sempre necessidade de tratamento. b)Esto contra-indicado na gravidez o uso de ciclofosfamida e esplenectomia, por ocasionar anomalias fetais. c)H um tempo limitado para avaliar a eficcia da teraputica. d)O concepto pode ser afetado. Nas pacientes grvidas portadoras de LES, a trombocitopenia pode estar relacionada a uma entidade designada sndrome de anticorpos antifosfolpides (SAAF). O comprometimento renal caracterizado pela presena de proteinria (>0,5g /24horas), cilindrria anormal e aumento dos nveis sricos de creatinina, estando relacionado com o mal prognstico da doena. Em pacientes acometidas por doena renal, a proteinria pode aumentar durante a gravidez devido a um aumento fisiolgico da filtrao glomerular, ao aparecimento de preclmpsia ou exacerbao da atividade do lupus. Uma das apresentaes clnicas mais problemticas do lupus so as vrias formas de doena renal. A glomerulonefrite proliferativa a mais sria. Est associada com a sndrome nefrtica e com a insuficincia renal, que pode ser fatal. A nefrite mesangial, geralmente, uma alterao benigna que raramente progride. A glomerulonefrite membranosa pode estar associada a proteinria severa. Embora tenha maior tendncia a piorar do que a nefrite mesangial, considerada lentamente progressiva. Os sistemas nervoso central e perifrico podem ser acometidos por manifestaes clnicas bastantes variadas que incluem: cefalia refrataria, convulses, neuropatias cranianas, distrbios do movimento, neuropatia perifrica e/ou alteraes psiquitricas (psiconeurose, psicose e sndrome cerebral orgnica), Carvalho (2000). Mielopatias so citadas como uma


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doena associada, embora raras, em pacientes com LES, e o envolvimento do nervo ptico excepcional. Os achados de envolvimento pulmonar como manifestaes do LES so incomuns. A pleurite lpica caracteriza-se por dor torcica que piora a inspirao, com ou sem dispnia. Os derrames pleurais so poucos volumosos, tendem a ser de exudato e a sua presena ajuda a selar o diagnstico. incomum a presena de derrame pleural extenso como manifestao primria do LES. A pericardite geralmente branda, onde a queixa de precordialgia, acompanhada de atrito pericrdico ou abafamento das bulhas cardacas, sugere pericardite com derrame pericrdico, ocasionalmente pode haver tamponamento cardaco, por isso o paciente deve ter um acompanhamento. 1.4.DIAGNSTICO CLNICO O diagnstico do LES feito por um conjunto de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais. Com finalidade de homogeneizar grupos de pacientes para estudos, utilizam-se mundialmente, os critrios propostos pela Associao Americana de Reumatologia (AAR), de 1982, modificado em 1997 (FIGURA 3). A presena de quatro ou mais destes critrios tm eficincia diagnostica de 96%, (Carvalho, 2000). v Leso discide v Eritema malar v Artrite no erosiva v Fotossensibilidade v lcera de mucosa oral ou nasal v Pericardite ou pleuris v Comprometimento neurolgico:psicose ou convulso v Comprometimento renal: proteinria > 0,5 g/24 horas ou cilindrria anormal v Comprometimento hematolgico: anemia hemoltica, leucopenia < 4.000 cel/mm3, Linfopenia que 300mg/24 horas. Alguns trabalhos demonstram uma taxa de perda fetal de 50% em mes com uma creatinina srica maior que 1,5 mg/dl. A doena renal predispe as gestantes ao desenvolvimento de hipertenso. Na experincia de alguns autores, de um total de 125 grvidas portadoras de LES, 63% das gestantes com doena renal prvia apresentaram a pr-eclmpsia ou agravaram a hipertenso, enquanto que apenas 14% das mulheres sem doena renal prvia apresentaram a preclmpsia, (Carvalho, 2000). A pr-eclmpsia, definida pela trade hipertenso, edema e proteinria, na segunda metade da gravidez, ocorre mais freqentemente em primparas jovens. Esta trade tambm pode ser encontrada em pacientes que esto experimentando uma exacerbao de nefrite lpica. A distino entre nefrite lpica ativa e pr-eclmpsia muito difcil e freqentemente no se consegue fazer diagnstico de certeza, pois pode haver coexistncia de ambas as enfermidades, (Hahn, 1998). Nestas circunstncias surge o dilema se devemos tratar como pr-eclmpsia ou como exacerbao da nefrite lpica, pois as condutas em cada situao so completamente diferentes. A distino entre ambas de suma importncia, porque mulheres com pr-eclmpsia podem ser tratadas inadequadamente com doses maiores de corticosterides ou agentes imunossupressores (que podem levar hipertenso arterial), quando deveriam ser medicadas com frmacos antihipertensivos ou pela induo do parto (dependendo da idade gestacional e das condies maternas). Por outro lado, mulheres com LES ativo, que podem ser medicadas com corticosterides, correm o risco de terem seus partos induzidos precocemente devido ao diagnstico equivocado de pr-eclmpsia, (Hahn, 1998). Especificamente a pr-eclmpsia tende a progredir rapidamente e recrudescer at que o parto seja efetuado, sendo que a nefrite lpica ativa no necessariamente requereria o parto imediato na ausncia de angstia fetal ou sofrimento materno. Esta uma das razes por que pode ser to crtico tentar distinguir pr-eclampsia de nefrite lpica ativa.


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Algumas caractersticas podem auxiliar na diferenciao da nefrite ativa da preclmpsia. A paciente com pr-eclmpsia pode ter achados oftalmolgicos que sugira vasoespasmo, alm de dor no quadrante superior do epigstrio. Na paciente com exacerbao da nefrite lpica, outros achados podem estar presentes como erupo cutnea malar, erupo cutnea discide, fotossensibilidade, lceras orais e serosite, Sato (2001). A presena de sinais de atividade caracterstica do Lupus, como leses cutneas, artrite, vasculites, etc, sugere que o acometimento renal deve ser devido doena de base, entretanto no se pode afastar a possibilidade de suposio com pr-eclmpsia. O diagnstico de certeza de nefrite lpica em atividade pode ser obtido pela bipsia renal, pouco realizado nas grvidas por causa do risco aumentado de sangramentos, (Sato, 2001). 1.9.EFEITO DO LES NA GRAVIDEZ O melhor preditor do resultado na relao entre a atividade do lupus e seu efeito sobre a gravidez a ausncia de atividade clnica do processo lpico por 6 a 12 meses antes da concepo, bem como ausncia de nefropatia, de anticoagulante lpico, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-Ro/SSA e anti- La/SSB. O LES na gravidez est associado com um risco aumentado de abortamento espontneo, bito intra-uterino, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), prematuridade e lupus neonatal. De acordo com alguns autores se a doena est bem controlada concepo ou se h exacerbao moderada da atividade durante a gravidez, geralmente o resultado fetal bom, porm se h doena renal de moderada a grave, o prognstico se torna menos favorvel. A taxa de perda fetal que o resultado do abortamento espontneo (perda < 20 semanas) e da morte fetal intra-uterina (> 20 semanas), foi mais elevada em mulheres com LES estabelecido (29%) quando comparado com a taxa de perda fetal na populao geral (15%). De maneira interessante, em pacientes com lupus, o abortamento espontneo ocorre tipicamente mais tardiamente, aumentando, desta forma, o risco de perda fetal no 2 trimestre, um evento incomum na populao geral (5%), mas encontrado com freqncia acima de 17% em mulheres com LES. Prematuridade outra causa de morbidade e mortalidade perinatal na paciente com lupus. As principais causas de parto pr-termo em pacientes com LES so o desenvolvimento de pr-eclmpsia, presena de anticorpos anti-fosfolpides e, ruptura prematura de membranas.


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O crescimento intra-uterino restrito (CIUR) ocorre com maior freqncia em recm nascidos prematuros de mes lpicas.

1.10.LUPUS NEONATAL Corresponde a uma sndrome caracterizada por quadro cutneo ou bloqueio cardaco isolado. Outras manifestaes menos freqentes incluem trombocitopenia, anemia,

hepatoesplenomegalia, hepatite colesttica e pneumonite, Neto (2000) e Kahhale (1995). O termo lupus neonatal origina-se da semelhana entre as leses dermatolgicas encontradas no neonato e as leses cutneas do lupus, (Skare, 1999). O acometimento cutneo caracteriza-se pela presena de leses em reas expostas segundo Kahhale (1995), principalmente se a criana for tratada com luz ultravioleta para ictercia neonatal. So leses circunscritas podendo ser mculas ou ppulas eritematosas localizadas em face e couro cabeludo, eventualmente pigmentadas, descamativas com rea de atrofia e telangiectasias, (Skare, 1999). Tais leses podem estar presentes ao nascimento, porm mais comum surgirem durante ad primeiras semanas de vida, Kahhale (1995) e Papi et al (1998). Normalmente o quadro sofre regresso em um perodo de 2 a 6 meses, embora a telangiectasia e a hipopigmentao possam persistir por pelo menos dois anos. Por razes ainda inexplicadas, a sndrome do lupus neonatal parece atingir mais freqentemente crianas do sexo feminino e raramente se verifica o desenvolvimento de LES numa fase posterior da vida, (Carvalho, 2000). Para Skare (1999), evidncias de trombocitopenia correspondem indicao para cesrea, com o intuito de se evitar o risco de hemorragia intracraniana durante o esforo do trabalho de parto. A sndrome do lupus neonatal constitui uma entidade rara e est presente em mes lpicas que possuem os anticorpos anti Ro/SSA e anti La/SSB. Carvalho (2000) refere que o risco da ocorrncia de lupus neonatal de 1 a 5% nas mes que apresentam anti Ro/SSA e se a me tiver outros anticorpos especficos, podem ainda ocorrer anemia hemoltica ou trombocitopenia. Por outro lado, Skare (1999) tambm relaciona a ocorrncia de bloqueio cardaco com presena de anti Ro/SSA, mas relata o possvel envolvimento do anticorpo anti La/SSB. Alm disso, refere tambm que existem raros casos descritos na literatura associados com o anticorpo anti U1 RNP.


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Os anticorpos anti Ro/SSA so imunoglobulinas de IgG e portanto cruzam a placenta, podendo causar injrias fetal, especialmente no sistema de conduo eltrica cardaca, resultando no bloqueio cardaco congnito. Isto se deve a um processo inflamatrio mediado pala transferncia transplacentria dos anticorpos maternos. Os fetos de mes lpicas portadoras destes anticorpos devem ser acompanhados por ecocardiografia a partir do 2 trimestre de gestao. Se a criana apresenta sinais de leso cardaca, administra-se altas doses de dexametasona ou betametasona, pois so drogas que apresentam capacidade de ultrapassar a barreira placentria, suprimindo o processo inflamatrio mediado pela passagem de anticorpos maternos. importante ressaltar que nem toda me que tem o anticorpo anti Ro/SSA ou anti La/SSB ter filhos com lupus neonatal. Menos de 25% das mes que os tm, ter um recm nascido afetado. Alm disso, o acometimento da criana no est relacionado severidade do lupus materno. Por outro lado, a sndrome do lupus neonatal est relacionada com a presena destes anticorpos e no com a doena bsica da me, podendo, portanto, aparecer em casos de mes no lpicas que tenham esse anticorpo por causa de uma outra patologia. A ocorrncia desta sndrome parece sofrer algum tipo de interferncia de antgenos fetais, pois uma mulher pode ter um filho com lupus neonatal e em uma prxima gravidez, outro perfeitamente normal.

1.11.CONDUTA NA GRAVIDEZ LPICA A mulher portadora de lupus que apresenta desejo de engravidar deve receber orientao e acompanhamento de uma equipe de sade especializada. O perodo ideal para a concepo a fase de remisso da doena, estando tambm associada com o prognstico, ou seja, doena quiescente por pelo menos seis meses antes da concepo apresenta melhor prognstico. Alm disso, ausncia de envolvimento renal, hipertenso e de anticorpos antifosfolpides contribuem para uma evoluo favorvel do curso da gravidez, Carvalho (2000). De acordo com Papi et al (1998) as consultas mdicas devem ser realizadas com clnico e obstetra de forma mensal at a 25 semana, quinzenais at a 34 e semanais at o perodo do parto, e deve se ter sempre um acompanhamento pr natal para o profissional analisar a presso arterial e verificar atividades como febre, alm de solicitar controle laboratorial.


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Baseado na importncia do controle rigoroso de pacientes lpicas grvida, criou-se protocolo de exames laboratoriais primeira consulta: v Hemograma completo com contagem de plaquetas, VHS, tipagem sangnea, tempo de ativao de protombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), com o intuito de rastrear anemia e trombocitopenia, Papi et al (1998). v Urocultura, uria, creatinina, proteinria de 24h, para avaliao do estado renal, Papi et al (1998). v Glicose, estudo de funo heptica e painel de eletrlito srico completo, Papi et al (1998). v Nveis basais de complemento srico C3, C4 E CH50 para auxiliar na diferenciao da exacerbao lpica e pr-eclmpsia, Papi et al (1998). v Fatores antinucleares como FAN, anti DNA, anti Ro, anti Sm, anti La, anticardiolipina e anticoagulante lpico para avaliar se h ou no associao com sndrome de anticorpo antifosfolpide, Papi et al (1998). A importncia destes exames laboratoriais est no auxlio ao diagnstico diferencial. Por exemplo, a dosagem srica de C3, C4 e especialmente CH50 pode ajudar na diferena entre exacerbao e pr-eclmpsia. Do mesmo modo, a contagem de plaquetas e o nvel de aminotransferases podem mudar drasticamente na pr-eclmpsia e na sndrome Hellp. O controle laboratorial rgido de tais pacientes pode influenciar na evoluo da gravidez, haja vista que a pluralidade de ventos semelhantes em ambas patologias (LES e preclmpsia) determina efeitos deletrios sobre o feto, alm de direcionar melhor qual a conduta a ser estabelecida. A partir da 28 semana de gestao, a vigilncia fetal torna-se mais intensa, incluindo um perfil biofsico fetal semanalmente, que compreender teste sem estresse, exame ultrasonogrfico e avaliao do volume amnitico, movimentos fetais, tnus e movimentos respiratrios fetais (FIGURA 5). PARMETRO Teste sem estresse NORMAL (=2) Relativo ANORMAL (=0) No relativo

Volume do lquido amnitico Mnimo 2 cm x 2cm do Menos- 2cm x 2cm do bolso bolso lquido Movimento fetal lquido

Trs movimentos separados Menos de trs movimentos em 30 mim separados em 30 mim


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Respirao fetal

Trs movimentos separados Menos que um episdio de 30 em 30 mim segundos em 30 mim menos uma Menos flexo/extenso de uma

Tnus fetal

Pelo

flexo/extenso FIGURA 5

A conduta obsttrica de uma gravidez lpica durante o trabalho de parto, no difere da conduta de uma gravidez normal. As indicaes para a cesariana so as mesmas na paciente com LES como em qualquer outra, embora a natureza de alto risco da gravidez lpica provavelmente resulte em uma taxa mais alta de cesariana habitual. A induo do trabalho de parto deve ser feita quando h pr-eclmpsia sobreposta e a paciente estiver prxima ao termo. Caso haja pr-eclmpsia grave e de risco fetal, a induo deve ser feita mesmo distante do termo. De acordo com Moreira e Gama (1996) o parto normal ser conduzido sob vigilncia atenciosa, desde que haja alteraes importantes na me e no feto. Caso contrrio, o tipo de parto depender das condies obsttricas da paciente, mas a cesariana s indicada quando a gestante apresentar complicaes que impeam a realizao do parto normal como: desproporo cefalo-plvica, apresentao transversa, pr-eclmpsia, sofrimento fetal, necrose assptica da cabea do fmur dentre outras.

1.12.TRATAMENTO Atualmente no h medicamento que proporcionem a cura do LES, haja vista que se trata de uma doena imunolgica crnica e que evolui em surtos. O tratamento do LES durante a gestao basicamente o mesmo das pacientes no grvidas, constitudo pela utilizao de corticides e imunossupressores, (Carvalho, 2000). a)CORTICOSTERIDES: Ainda so os medicamentos mais importantes e de maior preferncia para tratar os sintomas mais graves do LES. Os corticosterides de escolha so: prednisona, prednisolona e hidrocortisona, pois so drogas que so inativadas pela enzima 11 beta desidrogenase placentria proporcionando proteo ao feto, (Carvalho, 2000). O tratamento com corticosterides deve ser iniciado assim que se estabelecer o diagnstico de gravidez, iniciando com 40mg/dia de prednisona durante 30 dias, reduzindo


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posteriormente para 10 a 15 mg/dia. Quando houver remisso, a dose ser mantida entre 5 e 10 mg/dia. b)IMUNOSSUPRESSORES: Carvalho (2000) mostra que apesar dos poucos estudos sobre o uso de imunossupressores, no tm sido demonstradas evidncias de efeitos teratognicos com azatioprina. Entretanto, h relatos de efeitos txicos quando as doses ultrapassam 2,2 mg/Kg/dia. A azatioprina pode ser usada em gestantes, em associao com prednisona para o tratamento da nefrite lpica. c)ANTIMALRICOS Drogas antimalricas que contm o radical 4-aminoquilina so classificadas como teis no manuseio de pacientes com LES, pois so substncias imunomoduladoras, agentes antiinflamatrios e redutores do colesterol, j que as pacientes com LES parecem ser predispostas ao desenvolvimento de aterognese precoce, resultando em doena da artria coronria. Alm destes feitos, os antimalricos absorvem a luz ultravioleta quando concentrada na pele e tm o potencial para bloquear formao de complexos imunes circulantes.

1.13. PATOLOGIA DA PLACENTA Segundo Carvalho (2000) mudanas morfolgicas na placenta de paciente com LES podem variar desde extensos infartos a uma grande variedade de alteraes vasculares. As alteraes histopatolgicas encontradas nas placentas de pacientes com LES so muito semelhantes quelas encontradas em pacientes com pr-eclmpsia. As reas de infartos e o retardo do crescimento placentrio so o resultado das leses deciduais, que provavelmente esto relacionadas ao retardo de crescimento fetal. Estas leses vasculares, incluindo ateroses e tromboses, esto diretamente relacionadas aos infartos placentrios e culminam com reduo do peso da placenta e do neonato. Nestas placentas so encontradas as alteraes de Tenny-Parker, ou seja, aumento de nmero de ns sinciciais, que nada mais do que o reflexo da reduzida perfuso vilosa e conseqente decrscimo da tenso de oxignio.

1.14. CONTRACEPO EM PACIENTES LPICAS Para Neme (1995) a fertilidade na paciente lpica no est diminuda, portanto deve orientar a paciente no sentido de que eventual gravidez ocorra apenas em fase de remisso da doena. Por segurana perodo mnimo de seis meses de remisso deve ser requerido.


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Sempre problemtica a escolha de procedimento contraceptivo para a paciente lpica. Anticoncepcionais orais devem ser evitados, pelas controvrsias existentes em relao a eventual ao exacerbadora do LES. Conforme Carvalho (2000) os anticoncepcionais orais combinados podem aumentar o risco de trombose, vasculite e hipertenso, o que pode agravar o lupus, porm o diafragma, espermicida e condom no tm sido contra indicados, portanto devem ser os preferidos para uso nessas pacientes.

1.15. ALEITAMENTO MATERNO A questo do aleitamento materno deve ser bem avaliada e discutida com a paciente, pois em alguns casos podem apresentar desgaste excessivo para mulher e contribuir para a exacerbao da enfermidade. Deve ser contra indicada nas pacientes que estiverem utilizando doses diria superior a 30mg de prednisona, j que a passagem do corticosteride atravs do leite materno pode interferir no processo de desenvolvimento da criana, (Carvalho, 2000).

1.16.DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Daniel (1981) relata que o diagnstico de enfermagem a determinao das necessidades bsicas afetadas e das situaes ou condies que necessitam do atendimento de enfermagem. Dependendo da origem dos problemas encontrados, passa-se a reconhecer quais as necessidades bsicas afetadas que necessitam de atendimento. Um diagnstico de enfermagem uma deciso acerca de um problema/necessidade que requeira a interveno e manejo do enfermeiro. Para Carpenito (1998) o diagnstico de enfermagem referente ao Lupus Eritematoso Sistmico (LES) : v v v v Impotncia relacionada ao curso imprevisvel da doena Estratgias ineficazes de resoluo individual relacionadas ao curso imprevisvel e aparncia alterada Risco para isolamento social relacionado e reao dos outros aparncia Risco para distrbio no autoconceito relacionado incapacidade de atingir as etapas de desenvolvimento secundria condio incapacitante e s modificaes na aparncia v Risco para leso relacionada vulnerabilidade drmica aumentada secundria ao processo da doena


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1.17.ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM Segundo Daniel (1981) a assistncia a gestante lpica hospitalizada envolve vrios profissionais de sade. Entretanto, a maior responsabilidade est na equipe de enfermagem, por ser mais representativa, por prestar cuidados bsicos e por estar sempre em contato com a paciente. Vale salientar que o exerccio da prtica do profissional em enfermagem possui caractersticas humanistas. O profissional de enfermagem cuida, informa, orienta e apia seu paciente. Estas so algumas das assistncias que o profissional de enfermagem pode est desempenhando junto a uma gestante lpica: v v v v v v v Informar a paciente a aos familiares o que a doena, sua evoluo, seus riscos e recursos disponveis para o diagnstico e tratamento. Transmitir ao paciente otimismo e motivao Orientar a repouso nos perodos de atividade sistmica da doena e medidas visando a melhora do condicionamento fsico, estimular atividade fsica regular. Orientar a adoo de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipdios. Orientar quanto proteo contra luz solar e outras formas de irradiao ultravioleta Orientar a se evitar o tabagismo Orientar que se deve evitar o uso de sulfas, anticoncepcionais orais e penicilinas, pois podem disparar a doena.


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CAPTULO II 1-METODOLOGIA 1.1. Tipo de estudo Estudo de caso clnico retrospectivo, com abordagem qualitativa descritiva, tendo como base a anlise clnica dos pronturios de uma paciente grvida portadora de LES, apoiado com recursos literrios de autores nacionais e internacionais sobre o tema proposto. Segundo Minayo (2000), a metodologia o caminho e o instrumental prprios de abordagem da realidade. H autores, porm que consideram a metodologia com tendo um papel secundrio dentro das cincias. A razo de ser dessa atitude o fato de que a compreendam como um conjunto de tcnicas a serem usadas para se abordar o social. Ao nosso ver, metodologia de fundamental importncia para descrever o tipo de estudo realizado, o local da pesquisa, a populao alvo, coleta e anlise dos resultados e o perodo em que foi feita a pesquisa.


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1.2. Local da pesquisa O estudo realizado se deu no arquivo do Hospital Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par. 1.3. Populao alvo Paciente lpica internada em enfermaria de gestao de alto risco no Hospital Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par. 1.4.Perodo 30/12/2002 06/01/2003 1.5. Coleta de dados Os dados foram coletados em uma nica etapa, a partir do pronturio da paciente, o qual encontrava-se no arquivo da Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par. 1.6. Anlise dos resultados Os dados coletados foram agrupados e analisados por fatores de comparao com referencial terico sobre a atuao de enfermagem sobre LES na gravidez, atravs de autores nacionais e internacionais respeito da referida situao. Sendo pois os dados de identificao pessoal da cliente codificada para que no viola-se a identificao da mesma. Neste estudo garante-se o total anonimato da paciente, pois para Gelain (1998) dever do profissional de enfermagem de acordo com o cdigo de tica; art. 35:Solicitar consentimento do cliente ou do seu representante legal, de preferncia por escrito para realizar ou participar de pesquisa ou atividade de universo em enfermagem, mediante apresentao da informao completa dos objetivos, riscos e benefcios, da garantia e a sua participao no momento que desejar.


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CAPTULO III ANLISE DOS DADOS

1.1. Apresentao e discusso dos resultados

HISTRICO E.S.C, 26 anos parda paraense do sexo feminino, procedente do municpio de Tom Au-Pa, casada, domstica. Antecedentes mrbidos: Antecedentes Familiares: genitora diabtica, irm com LES e irmo com historia de artrite. A P: LES a 6 anos, em acompanhamento, fazendo uso de prednisona, menarca aos 13 anos, iniciou vida sexual aos 20 anos, G1 P0 A0, DUM: 27/05, IG: 31 semanas. Paciente portadora de LES h 6 anos, fazendo acompanhamento pelo ambulatrio de reumatologia da Santa Casa de Misericrdia com o Dr. Carivaldo h 5 anos, atualmente fazendo uso de prednisona 40mg/dia, h 15 dias apresentou piora do quadro, passando a apresentar atrite em mo, joelhos e cotovelos e dor de garganta. Posteriormente evolui com dispnia aos mdios esforos mais ortopnia e dor


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torcica estendendo-se para o dorso e que piora com a respirao profunda. Nega febre, tosse produtiva, DPN, edema de MMII ou outras queixas. Refere ainda diminuio da fora muscular em brao esquerdo. Procurou atendimento mdico sendo-lhe ento solicitado a internao. Atualmente refere melhora das artrites, porm mantm desconforto respiratrio com dor torcica e dor ao nvel da regio cervical. Funes de eliminao normais. Ao Exame Fsico: calma, consciente, orientada auto e alopsiquicamente, afebril, dispnica, mucosas hipocoradas, sem edemas perifricos, aciantica, normocardica, normotensa, abdmen flcido, membros simtricos e ntegros, tero aumentado de volume. Solicitado ao laboratrio provas de ativ. Inflamatoria, Complemento, Anti DNA, RX trax, EAS, USG trax, ECO, USG obsttrica.

EVOLUES / ACOMPANHAMENTO DIRIO Data / Hora 30/12/2002 s 22:30 h. Paciente portadora de LES encontrava-se na Casa da Gestante faz uso de prednisona 40mg/dia.Queixa-se de perda de liquido via vaginal h mais ou menos 1 hora, nega dor, presena de boa movimentao fetal.Consciente e orientado auto e alopsiquicamente, eupnica, normoesfigmica, normotensa, normoterma, hipocorada. T: 36,7C; P: 76 bpm: PA: 140/80 mmHg, AU: 24cm, DU ausente, BCF: 140bpm, rtmico. Toque: colo impervio, perda branda de lquido claro sem grumos. Paciente encaminhada ao pr-parto.

31/12/2002 s 09:10 h. Consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnica, hipocorada, normotensa, febril. Relata intensa dor no baixo ventre e perda de lquido amnitico. Informa ser portadora de LES desde os 20 anos e fazer uso de prednisona. AFU: 24cm, DU: presente, BCF:130bpm. Toque: colo fino, 1cm, lquido amnitico com grumos finos. Reavaliao as 10:30h DU: presentes, BCF: 130bpm, colo fino. 4 tempo.

31/12/2002 s 12:00 h


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Paciente evolui para parto normal com EMLD, beb sendo prematuro encaminhado ao berrio. P: 1225g, PA: 150x 100mmHg, T:36.6. Puerpera de ps parto normal imediato portadora de LES. Consciente, orientada em T/E, eupnica, afebril, PA: 150x 100, lquios fisiolgicos, tero contrado. Encaminhada a enfermaria de alto risco.

31/12/2002 s 16:00h Paciente veio do alto risco em ps-parto imediato, com sangramento vaginal intenso, fraqueza, lipotmia e taquicardia. Mucosas descoradas, PA: 120x80mmHg. Foi submetida a reviso do canal de parto e CTG uterina. Evidenciou-se grande lacerao ngulo esquerdo do colo uterino e hematoma de episiorrafia. Realizado traquelorrafia e reviso de episiorrafia. tero contrado. Sangramento normal.

01/01/2003 s 15:00h Paciente em 1 dia ps-parto normal (LES+ Condiloma vulvo perineal) + CTG, consciente, orientada, eupnica, afebril, em bom estado geral, tero contrado, sangramento genital fisiolgico, lquios fisiolgico. Episiorrafia de bom aspecto. Palidez cutnea acentuada. FF: presente, PA: 130 x 90mmHg, coagulograma normal, plaquetas 255ml, LC: 13.9 (Seg. 92.5%), Hb: 7.6. RN berrio.

02/01/2003 s 09:00h Paciente em 2 dia ps-parto normal (LES+ Condiloma vulvo perineal),consciente, orientada, eupnica, afebril, em bom estado geral, sem queixas no momento,tero contrado,episiorrafia de bom aspecto, diurese espontnea presente.Fez uso de duas bolsas de sangue 600ml ontem. PA:130 x 90mmHg, plaquetas 242ml, LC: 7.5 (Seg. 92.5%), Hb: 9.2, AL: negativo, creatinina:1.01,uria: 19, TGO: 70, Alb: 2,7, TGP: 65, BI: 0,4, AV: 4,5. RN berrio. Solicitado novo hemograma.


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02/01/2003 s 15:30h Paciente ps CTG (puerperal), consciente, orientada T/E, eupnica, hipocorada. Abdmem flcido, normotenso, tero contrado, sangramento discreto. Informa diurese evacuaes presentes e normais. Orientada quanto a higiene geral, sono e repouso e alimentao. T;36,6, PA: 140x80mmHg.

Bulrio Frmaco Prednisona 30mg 1x/dia Base farmacolgica Prednisona Via adm. VO Importncia para enfermagem ** Saber a base do frmaco e suas reaes adversas para saber quais as reaes normais do medicamento. Cloroquina 25mg 1x/dia Cloroquina VO * Saber a base do frmaco e suas reaes adversas para saber quais as reaes normais do medicamento. Furamida 40mg Furamida c./ dia VO * Saber a base do frmaco e suas reaes adversas para saber quais as reaes normais do medicamento. Captopril 25mg 8/8h Captopril VO * Saber a base do frmaco e suas reaes adversas para saber quais as reaes normais do medicamento.

1.2. Anlise clnica da evoluo e acompanhamento dirio da enfermagem DATA/ HORA 30/12/02 22:30' EVOLUO * Paciente portadora de LES , consciente e orientada auto e alopsiquicamente, eupnica, normoesfigmica, normotensa, normoterma, hipocorada. Queixa-se de perda de liquido via vaginal h mais ou menos 1


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hipocorada. Queixa-se de perda de liquido via vaginal h mais ou menos 1 hora, nega dor, presena de boa movimentao fetal. T: 36,7C; P: 76bpm; PA: 140/80mmHg; AU: 24CM; DU: ausente; BCF: 140bpm, rtmico. Toque: colo impervio, perda branda de lquido claro sem grumos. Mediante a analise da evoluo descrita no pronturio da paciente, vimos que, apesar dela e do feto estarem aparentemente bem, o cuidado deve ser dobrado, haja vista que a mesma encontrava-se em enfermaria de alto risco e portadora de uma doena grave, e que necessita de cuidados especiais. Alm disso, a paciente encontrava-se em trabalho de parto. Para Moreira e Gama (1996) a paciente portadora de LES necessita de vigilncia continua das equipes que atuam no setor, devido ao fato de a paciente estar bastante vulnervel a exacerbao da doena durante a gravidez, necessitando da atuao imprescindvel na avaliao continua do enfermeiro, a fim de que esta possa de forma segura levar a gravidez at o fim sem maiores complicaes. Nesta referncia, a equipe multidisciplinar que atua nas enfermarias de alto risco so de extrema importncia para o cuidar de pacientes portadoras de LES, a fim de que se obtenha os resultados esperados. DATA / HORA 31/12/02 09:10' 12:00' 16:00' * Paciente consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnica, hipocorada, normotensa, afebril. Relata intensa dor no B.V e perda de lquido amnitico. Evolui para parto normal com EMLD, beb sendo prematuro, lquios fisiolgicos, tero contrado, lipotmia , taquicardia, fraqueza. Foi submetida a reviso do canal de parto e CTG uterina, a qual foi evidenciada lacerao do ngulo esquerdo do colo uterino e hematoma de episiorrafia. Realizado traquelorrafia e reviso de episiorrafia. EVOLUO

Conforme anlise da evoluo descrita no pronturio da paciente, foi possvel observar que a paciente realizou parto normal e apresentou intercorrncias que no tiveram maiores complicaes devido a atuao da equipe de enfermagem que a assistia na enfermaria de alto risco.


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Segundo Silva (1998) apud Domingues & Coutinho, identifica a necessidade de enfermeiros capacitados contribuindo na avaliao contnua das pacientes. Ao nosso ver isto identifica a importncia do enfermeiro e sua experincia e conhecimento no assunto para proceder corretamente. DATA / HORA 01/01/03 15:00 * Paciente em 1 dia ps-parto normal ( LES + Condiloma vulvo perineal) + CTG, consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnica, afebril, em bom estado geral, tero contrado, sangramento genital fisiolgico, lquios fisiolgicos, episiorrafia de bom aspecto, palidez cutnea acentuada. FF: presentes; PA: 130/90 mmHg; coagulograma normal; plaquetas 255 ml; LC: 13.9 ( Seg. 92,5%). EVOLUO

Verificamos no pronturio da paciente que se encontrava aparentemente bem, que o parto transcorreu via vaginal e sem maiores complicaes. A paciente foi encaminhada para enfermaria de alto risco, para que tenha cuidados especiais em funo da doena que a acomete. A este respeito Silva apud Domingues & Coutinho, identifica a necessidade de enfermeiros capacitados contribuindo na avaliao continua dos clientes detectando rapidamente as alteraes clinicas e prevenindo as complicaes. Nosso entendimento leva-nos a perceber como o enfermeiro importante no cuidar de modo geral, pois somos ns que estamos diariamente lidando com a vida e o processo evolutivo da cliente.

DATA / HORA 02/01/03 09:00 15:30'

EVOLUO

* Paciente em 2 dia ps-parto, consciente, orientada T/E , eupnica, hipocorada, normotensa, afebril, em bom estado geral, sem queixas, tero contrado, sangramento discreto, episiorrafia de bom aspecto, diurese espontnea presente.


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Segundo anlise da evoluo descrita no pronturio da paciente, nota-se que a mesma encontrava-se bem e sem intercorrncias. Para Doengues (1999), os cuidados e as orientaes dadas as pacientes que encontramse internadas na enfermaria de alto risco devem ser sempre enfatizadas, para que no haja intercorrncias. No entanto, tais orientaes e cuidados devem ser enfatizados principalmente pelo enfermeiro que est sempre mais prximo destes pacientes.


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CONCLUSO

De modo geral, melhorou nos ltimos anos o prognstico das pacientes lpicas durante a gravidez. A perspectiva para as mulheres que ficam grvidas no cenrio desta desordem imunolgica est mais otimista do que antes, visto que uma gravidez com lupus ainda seja considerada de alto risco. preciso que haja conhecimento da fisiologia da gravidez e de seus efeitos na doena e vice versa, como tambm o adequado conhecimento sobre o impacto dos medicamentos freqentemente usados. necessrio equilibrar os efeitos de qualquer deciso quanto conduta na me e na criana. O LES durante a gravidez pode representar um desafio diagnstico e teraputico por isso, deve existir a interao entre os diversos profissionais, como obstetras e reumatologistas, no intuito de abordar e rastrear a gestao lpica, para que ento sejam reconhecidas e prevenidas as diversas alteraes que possam surgir no decorrer do perodo gestacional e com isso proporcionar o bem estar tanto da me quanto do feto.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1.CARVALHO RL. Lupus e gravidez. In: Febrasco. Tratado de obstetrcia. Rio de janeiro (RJ): Revinter, 2000. 2. Neto JFM. Doenas difusas do tecido conectivo. In: Neme B: Obstetrcia bsica. So Paulo(SP): Sarvier, 2000. 3. HAHN BH. Lupus eritematoso sistmico. In: Harrinson TR: Medicina interna. 14ed. Rio de janeiro(RJ): McGraw-Hill, 1998. 4. KAHHALE S, ZUGAIB M. Sndrome hipertensiva na gravidez. 1 ed. Rio de janeiro(RJ): Atheneu, 1995. 5. FREDERICKSON HL, HAUG LW. Segredos em ginecologia e obstetrcia. 2 ed. Porto Alegre(RS): Artmed, 2000. 6. PAPI J.A.S, GROHMAN PH, PIMENTEL ML, SOUTO ML, LEVY R. As doenas intercorrentes no ciclo gravdico-puerperal. In: Rezende J. Obstetrcia. 8 ed. Rio de janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1998. 7. SCHUR PH. Lupus eritematoso sistmico. In: Cecil: Tratado de medicina interna. 20 ed. Rio de janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1997. 8. MOREIRA C., GAMA GG. Lupus eritamatoso sistmico. In: Moreira C, Carvalho MAP. Noes prticas de reumatologia. 1 ed. Belo Horizonte(MG): Health, 1996. 9. Sato EL. Lupus eritematoso sistmico. IN: Prado FC: Atualizao teraputica. 20 ed. So Paulo: artes mdicas, 2001. 10.SKARE TL. Reumatologia princpios e pratica. 1 ed. Rio de janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1999. 11. CARPENITO, LJ. Manual de diagnstico de Enfermagem.6 ed. Porto Alegre(RS):Artes mdicas, 1998. 12.MINAYO, MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 7 ed. So Paulo(SP): Hucitec- ABRASCO, 2000. 13. REICHLIN M. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. J. Reprod. Med. 1998. 14. DOMINGUES, C. & COUTINHO, R. Assistncia de enfermagem na sala de recuperao anestsica. Ver. SOBECC, V. 3, n-2, p. 14-6, abr./jun.1998. 15. NEME, B. Obstetrcia bsica. So Paulo (SP): Sarvier, 1995. 16. DANIEL, LF. A enfermagem planejada. 3 ed. So Paulo (SP): EPU, 1981


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17. FILHO, GB. Bogliolo: Patologia geral. 2 ed. Rio de Janeiro (RJ):Guanabara Koogan, 1998 18. DOENGES, ME & MOORHOUSE MF. Diagnstico e interveno em enfermagem. 5 ed. Porto Alegre(RS): Artmed, 1999


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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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21. BARROS, A JP. & LEHFELD, NAS. Projeto de pesquisa: propostas metodolgicas. 11 ed. Petrpolis (RJ): Editora vozes, 2000. 22. TEIXEIRA, E. As trs metodologias: acadmica, da cincia e da pesquisa. 5 ed. Belm(PA): Unama, 2002. 23. MONTENEGRO, MR & FRANCO, M. Patologia: Processos gerais. 4 ed. So Paulo (SP): Atheneu, 1999.

CRONOGRAMA DE ATIVIDADES


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ATIVIDADE Escolha do Assunto Plano de Trabalho Determinao do Mtodo Contado com Orientador Pesquisa Bibliogrfica Anlise da Histria e Crtica Elaborao do Plano Definitivo Redao Provisria Redao Definitiva Reviso Manuscrita Correes Reviso Final Digitao Apresentao AGO X

ANO 2003/MESES SET OUT NOV X X X X X X X X X X X X X X X X X

DEZ

X

X X X


estudo de caso clinico retrospectivo e assist en cia

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