UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

A RELAÇÃO ENTRE O TDHA, AS FUNÇÕES EXECUTIVAS, O

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL E A NEUROCIÊNCIA

Por: Tânia Eliza Nascimento de Almeida

Orientador

Marta Relvas

Rio de Janeiro

2014

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

A RELAÇÃO ENTRE O TDHA, AS FUNÇÕES EXECUTIVAS, O

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL E A NEUROCIÊNCIA

Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada,

como requisito parcial para obtenção do grau de especialista

em Neurociência Pedagógica Por: Tânia Eliza Nascimento de

Almeida.

FOLHA DE ROSTO

AGRADECIMENTOS

A Deus em primeiro lugar, por estar presente em

todos os momentos da minha vida, aos

familiares e amigos.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho de pesquisa, a todos

aqueles que de forma direta ou indireta,

contribuíram para que tudo fosse realizado.

RESUMO

Este trabalho tem como tema as correlações entre TDAH, funções

executivas, comprometimento funcional, e avaliação neuropsicológica. O TDAH é

uma patologia complexa e heterogênea que pode manifestar-se na vida dos

indivíduos de diferentes formas. Ainda assim, há um aspecto que estará presente

em todos os casos: o comprometimento funcional, que pode ser entendido como

uma série de dificuldades que o portador de TDAH costuma apresentar em

situações complexas de seu cotidiano. A importância de se estudar as relações

entre TDAH e funções executivas, esta no fato de que a presença de

comprometimento das funções executivas na vida de um portador de TDAH pode

contribuir para uma piora significativa do comprometimento funcional do

indivíduo. Assim, o presente trabalho tem como objetivo inicial investigar como os

sintomas de TDAH, por si só, podem gerar comprometimento funcional, para em

seguida entendermos o que caracteriza um comprometimento de funções

executivas e como este pode se associar ao TDAH. O objetivo final do trabalho é

estudar como a avaliação neuropsicológica das funções executivas pode auxiliar

a avaliação diagnóstica do TDAH. Para tanto foi elaborada uma pesquisa

bibliográfica, a partir de livros didáticos e artigos científicos das áreas da

Neurociência, Neuropsicologia e da Neuropsiquiatria.

Palavras chave: TDHA, funções executivas, comprometimento funcional e

neurociência.

METODOLOGIA

O presente trabalho teve como base de produção a bibliografia de

autores na área da neurociência, neuropsicológica e neuropsiquiatria com o intuito

de pesquisar as relações entre o TDAH, as funções executivas e o

comprometimento funcional. Os principais autores citados neste trabalho são:

Bastos, Dalgalarrond, Fuentes, Goldberg Mattos, Coutinho, Kelly, Rohde, Sodock

Kelly, d, Goldberg ente outros.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 8

CAPÍTULO I ......................................................................................................................................... 10

CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 20

CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 32

CONCLUSÃO ..................................................................................................................................... 43

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ....................................................................................................... 46

ÍNDICE ................................................................................................................................................. 49

8

INTRODUÇÃO

O TDAH é uma patologia de base neurobiológica de alta complexidade

clínica, caracterizada por umas várias manifestações. Segundo o DSM-IV o

transtorno na vida do indivíduo pode variar muito de caso para caso, podendo a

impulsividade prevalecer na vida de uns, a desatenção e desorganização na vida

de outro. Independente dos sintomas que o indivíduo possa apresentar com

maior freqüência e intensidade, uma coisa é certa: o comprometimento funcional

sempre estará presente.

Comprometimento funcional è um conceito que pode ser entendido como

uma série de dificuldades que o portador de TDAH costuma apresentar em

situações que demandam planejamento, organização, sustentação da atenção,

persistência, dentre outros processos, que em sua maioria representam o que se

convencionou de chamar de funções executivas. Subjacente ao funcionamento

destes processos executivos pode identificar a participação de um conjunto de

redes neurais distribuídas em regiões cerebrais que entram em ação no momento

em que o indivíduo vivencia uma determinada situação, isto já é possível graças

aos avanços nas técnicas de neuroimagem. Sendo possível identificar não

somente as conexões estruturais, como também, mais recentemente, as

conexões funcionais.

Graças às pesquisas realizadas nessa área está sendo possível identificar

diferenças entre a ativação cerebral de indivíduos portadores e não-portadores de

TDAH. Tais pesquisas ajudam a compreender a complexidade e a especificidade

das manifestações apresentadas pelos portadores do transtorno, é também

fornecer base para a elaboração de estratégias terapêuticas mais focadas e

projetos educativos direcionados aos portadores deste transtorno.

Em função disso, um dos objetivos deste trabalho será o de investigar

como o funcionamento inadequado de circuitos neurais distintos pode estar

relacionado a determinadas manifestações comportamentais, que costumam ser

responsáveis por diferentes tipos de comprometimento funcional. Para tanto ser

9

elaborada uma pesquisa bibliográfica baseada em artigos científicos, livros

didáticos fundamentados na perspectiva da Neurociência, Neuropsicológica e da

Neuropsiquiatria.

No primeiro capítulo, serão apresentadas as características gerais do

respectivo transtorno como, seus aspectos genéticos e neurobiológicos, e os

critérios diagnósticos oficiais, que servirão de base para dar prosseguimento ao

objetivo geral deste trabalho que é o de investigar como os sintomas da síndrome

podem se manifestar na vida de um indivíduo e como estes podem se associar a

um prejuízo funcional.

No segundo capítulo faremos uma análise das funções executivas e dos

circuitos neurais subjacentes a estas. Pretende-se com isso investigar se o mau

funcionamento destes circuitos pode estar associado aos padrões

comportamentais típicos do TDAH que costumam implicar em comprometimento

funcional.

No terceiro capítulo apresentaremos instrumentos que podem auxiliar a

avaliação diagnóstica do TDAH. O objetivo desta última e a investigação das

funções executivas, buscando entender em que medidas a identificação ou não

de déficits em funções executivas podem contribuir para a avaliação diagnóstica

do TDAH.

O presente estudo pretende mostrar a necessidade de os profissionais da

saúde e da educação, que forem desenvolver qualquer tipo de trabalho com um

portador de TDAH, conhecerem as relações entre TDAH e funções executivas,

para que possam desenvolver um trabalho com mais chances de sucesso, seja

ele terapêutico ou educacional.

10

CAPÍTULO I

CARACTERIZANDO O TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E

HIPERATIVIDADE E SUA MANIFESTAÇÃO

1.1 Aspectos genéticos do TDAH

Na literatura científica estão disponíveis inúmeros estudos que foram

desenvolvidos com o intuito de investigar o nível de hereditariedade do TDAH. As

pesquisas realizadas demonstram de maneira consistente “uma recorrência

familial significante para este transtorno”. Alguns pesquisadores chegaram a

estimar uma taxa de herdabilidade como sendo em torno de 0,70. (ROHDE;

HALPERN, 2004)

Estudos com gêmeos idênticos ou univitelinos são os que mais fortemente

comprovam o peso da ação genética nesta síndrome. Nestes casos estima-se

uma taxa de herdabilidade de 80% que pode atingir os 92%. (DOMINGUES,

2007; ROHDE; HALPERN, 2004)

De acordo com Domingues (2007) a chance do TDAH se manifestar em

irmãos de portadores “aumenta de cinco a sete vezes mais do que em famílias

não afetadas”.

1.2 Aspectos neurobiológicos do TDAH

A base orgânica deste transtorno torna-se cada vez mais evidente com os

avanços das pesquisas na área. Existem inúmeras publicações disponíveis no

meio científico que já conseguiram demonstrar correlações entre alguns aspectos

comportamentais e seus respectivos componentes orgânicos. (ROHDE; RIESGO,

2004)

11

Rohde e Riesgo (2004) dividem as bases neurobiológicas do TDAH em 3

aspectos distintos para facilitar a explicação de como cada aspecto interfere de

maneira particular no funcionamento dos portadores da síndrome. Os aspectos

são: 1) imaturidade cerebral (visão neuromaturacional); 2) participação de

neurotransmissores específicos (visão neuroquímica); 3) sistemas atencionais

anterior e posterior (visão anátomofuncional).

A imaturidade cerebral pôde ser identificada através de estudos de

neuroimagem estrutural. Através desta pôde-se constatar diferenças entre o

processo de crescimento dos volumes intracerebrais dos portadores e dos não

portadores de TDAH. Este processo segue um curso paralelo em ambos os

grupos, a diferença está no volume alcançado das estruturas intracerebrais, que

é sempre menor no caso das crianças portadoras da síndrome. (ROHDE;

RIESGO, 2004)

Além das técnicas de neuroimagem, exames neurológicos também são

capazes de demonstrar a existência de alterações no processo

neuromaturacional dos portadores de TDAH, estando estas relacionadas a

determinadas regiões no cérebro. Como é o caso do córtex motor primário,

localizado no lobo frontal, região que se associa a alguns dos processos

responsáveis pelo controle motor. Tal controle só se torna possível por volta dos

4 ou 5 anos de idade, faixa etária que coincide com a mielinização da região pré-

frontal. (ROHDE; RIESGO, 2004)

O Exame Neurológico Evolutivo (ENE), que dentre outras funções, avalia o

controle da atividade motora ampla e dos impulsos é um instrumento útil para

identificar estes tipos de alterações. Os resultados deste exame comprovam uma

“defasagem” nas provas de equilíbrio estático e de persistência motora em

crianças com TDAH, comparando-as com as demais. Esses resultados apontam

existência de um fenômeno de lentificação do curso maturacional da região pré-

frontal. (ROHDE; RIESGO, 2004)

Em relação às alterações nos sistemas de neurotransmissores, “estudos

indicam principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da

12

dopamina e noradrenalina”. (ROHDE; HALPERN, 2004) De acordo com

Domingues (2007), os portadores de TDAH apresentam uma deficiência nos

genes responsáveis pela elaboração ou captação do neurotransmissor inibitório

chamado dopamina, que costuma estar associada a sistemas responsáveis pela

sensação de prazer e às situações que envolvem gratificação, podendo esta ser

tardia ou imediata.

A menor disponibilidade deste neurotransmissor no meio interno pode,

portanto, gerar no indivíduo um estado de insatisfação e/ou desprazer. Algo que

costuma ser observado em portadores de TDAH, e que pode ajudar a explicar a

existência de um padrão comportamental instável, que pode ser caracterizado

pela busca incessante por novidades, que aparecem como alternativas de

amenizar essa sensação de tédio.

Esta alteração no sistema dopaminérgico também ajuda a explicar as

constantes mudanças de foco, característica comum aos portadores de TDAH, já

que a dopamina é um importante inibidor, podendo funcionar como um filtro que

seleciona a entrada dos diversos estímulos do meio, ajudando a bloquear a

percepção de estímulos detratores, que divergem do foco principal que deve ser

mantido. (ROHDE; RIESGO, 2004).

De acordo com Domingues (2000), uma das funções da dopamina é a de

inibir e modular a atividade de neurônios que intervêm principalmente nos

movimentos e nas emoções. Sendo assim, sua menor disponibilidade no meio

interno acaba dificultando a inibição comportamental, conceito descrito pela

autora como “a capacidade de sustar um determinado comportamento [ou um

pensamento] quando o meio ou as circunstâncias assim o exigem”. Esta

capacidade de administrar os pensamentos, emoções, desejos e motivações

momentâneas, de acordo com as exigências do meio, costuma estar prejudicada

em portadores de TDAH, levando-os a aderir com maior freqüência a

comportamentos imediatistas.

13

1.3 Critérios diagnósticos do TDAH

Os critérios diagnósticos são importantes porque somente através destes

pode-se estabelecer a presença ou ausência de um determinado transtorno

psiquiátrico.

O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) é

um modelo de referência mundialmente utilizado que disponibiliza os critérios

diagnósticos dos transtornos mentais. Sendo estes reconhecidos e estabelecidos

pela Associação Americana de Psiquiatria.

O TDAH é descrito por este manual como uma síndrome caracterizada

pela presença de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou hiperatividade, “que

persistam por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com

o nível de desenvolvimento.” O indivíduo pode apresentar um quadro clínico

completo ou parcial dos sintomas da série. O quadro clínico completo é

caracterizado pela presença de ambos os sintomas de desatenção e de

hiperatividade/impulsividade em número significativo – isto é, seis ou mais

sintomas de cada dimensão. Enquanto o quadro parcial é caracterizado pelo

predomínio de sintomas de desatenção (subtipo desatento) ou de

hiperatividade/impulsividade (subtipo hiperativo/impulsivo). Estes dois subtipos

foram descritos a partir da constatação, tanto na clínica, quanto em pesquisas, da

existência de indivíduos que apresentavam predominância de um ou de outro

padrão de sintomas. (DSM-IV, 1995)

A seguir estão descritos os 9 sintomas de desatenção de acordo com o

DSM-IV (1995): (a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou

comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; (b)

com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades

lúdicas; (c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; (d)

com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares,

tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de

oposição ou incapacidade de compreender instruções); (e) com freqüência tem

dificuldade para organizar tarefas e atividades; (f) com freqüência evita, antipatiza

14

ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como

tarefas escolares ou deveres de casa); (g) com freqüência perde coisas

necessárias para tarefas ou atividades (por ex. canetas, livros ou outros

materiais); (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; (i) com

freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias.

Os sintomas de hiperatividade-impulsividade, de acordo com o DSM-IV

(1995) são: (a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na

cadeira; (b) freqüentemente abandona sua cadeira em situações nas quais se

espera que permaneça sentado; (c) freqüentemente corre ou escala em demasia,

em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode

estar limitado a sensações subjetivas de inquietação); (d) com freqüência tem

dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

(e) está freqüentemente agitado ou muitas vezes age como se estivesse "a todo

vapor"; (f) freqüentemente fala em demasia; (g) freqüentemente dá respostas

precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; (h) com freqüência

tem dificuldade para aguardar sua vez; (i) freqüentemente interrompe ou se mete

em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas). (DSM-IV, 1995)

Esses indivíduos podem apresentar dificuldades para organizar tarefas e

atividades (Critério A1e); geralmente evitam ou têm forte antipatia por atividades

que exigem dedicação ou esforço mental prolongado ou que exigem organização

ou concentração (por ex., trabalhos burocráticos) (Critério A1f); os hábitos de

trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários para a

realização da tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou manuseados

com descuido e danificados (Critério A1g); estímulos irrelevantes tornam-se

propensos detraídos e acabam prejudicando o andamento das tarefas (Critério

A1h); esquecimentos tanto de objetos pessoais como de compromissos são

freqüentes, (Critério A1i); podem apresentar dificuldades de prestar atenção a

detalhes, por exemplo, ao longo de instruções verbalizadas; em conversas

espontâneas tendem a se dispersar com mais facilidade e a realizar mudanças

repentinas de assunto; a hiperatividade pode manifestar-se por falar em excesso

(Critério A2f); a impulsividade pode manifestar-se como impaciência, como

respostas precipitadas, antes de as perguntas terem sido completadas (Critério

15

A2g), dificuldade para aguardar a vez (Critério A2h) e interrupção freqüente ou

intrusão nos assuntos de outros (Critério A2i). (DSM-IV, 1995)

O critério B do DSM-IV reforça a importância de investigar a presença dos

sintomas na história de vida do indivíduo. Este deve ser capaz de relatar na

entrevista clínica exemplos de situações por ele vivenciadas a partir dos 7 anos

de idade, onde ele já percebia a presença dos sintomas. (DSM-IV, 1995)

O critério C do DSM-IV determina que os sintomas devem estar presentes

em duas ou mais esferas de vida do indivíduo. (DSM-IV, 1995)

O critério D associa os sintomas à presença de comprometimento funcional

significativo, o qual deve ser constatado em mais de um contexto de vida. (DSM-

IV, 1995)

Os critérios C e D reforçam a importância de se investigar a presença dos

sintomas de maneira mais aprofundada. Esta investigação detalhada deve ser

priorizada na clínica. Podendo ser efetivada através de questionários entregues

ao próprio indivíduo e às pessoas de seu convívio. O clínico também pode

solicitar na entrevista com familiares exemplos reais de como ele se comporta

nos variados contextos de sua vida.

O critério de exclusão (E) especifica que os sintomas de desatenção e/ou

hiperatividade/impulsividade não podem ser mais bem explicados pela presença

de outros transtornos mentais. Tampouco podem cursar com um Transtorno

Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico. (DSM-

IV, 1995)

Vivemos um momento marcante, o advento do lançamento do novo Manual

Diagnóstico o DSM-V, que segundo o médico brasileiro Luis Augusto Rohde

(2013), participante direto do processo de revisão do DSM-IV e elaboração do

DSM-V, no artigo intitulado “Uso da Neurociência Próximo Desafio dos

Psiquiatras” publicado pelo jornal A Folha de São Paulo, houve, por parte do

comitê uma grande preocupação na reformulação dos critérios de diagnósticos

16

para TDAH por conta da possibilidade do aumento da prevalência do transtorno

no novo protocolo diagnóstico. Segundo ele houve duas modificações no DSM-V

que pode impactar na prevalência do transtorno.

A primeira foi com relação ao início dos sintomas. O DSM-IV exigia que

prejuízos funcionais causados pelos sintomas do TDAH estivessem presentes na

vida do indivíduo antes dos 7, anos como vimos, para se fazer um diagnóstico.

Porém segundo o artigo existe um grupo significativo de crianças, principalmente

aquelas com predomínio da desatenção sobre a hiperatividade e impulsividade,

nas quais os sintomas só ficam evidentes quando entram na escola, porque é na

sala de aula que existe uma demanda atencional mais clara.

Segundo Rohde (2013), o que acontece é que mesmo com essas crianças

tendo um quadro de TDAH com predomínio de desatenção, mesmo tendo um

perfil de comorbidade similar, mesmo tendo prejuízos na vida tão grande quanto

aquelas que manifestavam sintomas antes de sete anos, mesmo tendo respostas

similares ao tratamento, mesmo tendo histórias de famílias similares, elas

acabam ficando de fora do diagnóstico do TDAH, para ele quando se faz o

diagnóstico em adulto, é muito difícil que um adulto de 40 anos se lembre

exatamente se tinha ou não sintomas antes dos 7 anos. No DSM-V o que o

comitê fez foi deslocar a idade mínina de início dos sintomas de 7 para 12 anos.

Rohde (2013), explica que a segunda alteração está relacionada à

possibilidade prevista pelo DSM-IV de excluir o diagnóstico do TDAH quando a

criança é diagnosticada também com autismo ou outros tipos de transtornos

globais do desenvolvimento (TGD).

1.4 A manifestação do TDAH

Pesquisas do TDAH Infantil (2013) indicam que a hiperatividade é o

problema mais comum e persistente da infância, pois não tem cura e necessita

um prolongado tratamento e uma observação diária desde a infância até a

adolescência. Toda criança enfrenta dificuldades comuns em sua infância, no

entanto, uma criança hiperativa possui essas mesmas dificuldades de forma

17

ampliada: desatenção, agitação, excesso de atividade, emotividade,

impulsividade e baixo limiar de frustração. Tudo isso afeta diretamente a criança

e o mundo em que ela está inserida. A hiperatividade pode ser resultado de

ansiedade, frustração ou depressão. A hiperatividade não deve ser generalizada

ou confundida com uma simples característica da idade, pois uma criança pode

sim ser desatenta ou muito ativa sem necessariamente ser hiperativa. Assim

sendo, a hiperatividade pode ser considerada como um distúrbio de interação.

A transição da adolescência para a idade adulta costuma trazer inúmeras

mudanças para a rotina de vida do jovem. Ao ampliar seu leque de

possibilidades, novas perspectivas de futuro irão surgir.

Este posicionamento frente a um futuro incerto, repleto de novas

possibilidades, pode propiciar o surgimento de sentimentos ambíguos como

alegria/esperança e medo/insegurança. O problema surge quando uma visão

romântica se associa a uma forma de escapismo, o que acaba contribuindo para

o distanciando do indivíduo da realidade concreta. Esta saída fantasiosa, por

mais tranqüilizante que seja, pode acabar trazendo prejuízos em longo prazo, que

superam a sensação imediata de alívio, que é passageiro e não resolve a

situação a qual se evita. Portanto, por mais dura que seja a realidade que o

indivíduo está vivenciando, esta deve ser encarada de maneira objetiva, a partir

de uma busca concreta de resolução de problemas. Mas para conseguir isso, o

indivíduo de visão romântica precisa desenvolver antes a “capacidade de abrir

mão da fantasia das possibilidades ilimitadas”. (SADOCK; SADOCK, 2007) Esta

se associa à capacidade de abrir mão de prazeres imediatos, que também podem

acabar trazendo mais prejuízos do que ganhos em longo prazo.

A preferência por prazeres imediatos e a dificuldade de se engajar em uma

tarefa ao longo do tempo que exige dedicação e persistência para obter um

ganho maior no futuro é uma característica comum aos portadores de TDAH, pois

estes costumam apresentar certa aversão a atividades mais extensas, que

implicam em um maior tempo de espera e um maior esforço para se obter uma

recompensa. (KELLY et. al. 2007)

18

Esse impulso imediatista pode, ocasionalmente, se tornar destrutivo.

Como, por exemplo, nos casos em que pessoas deixam suas famílias para ter

casos sexuais com parceiros mais jovens ou quando um indivíduo abandona sua

carreira para buscar aventuras momentâneas. (SADOCK; SADOCK, 2007)

O que se observa em pesquisas, é que a capacidade de suprimir desejos

momentâneos favorece a conquista de reconhecimento profissional, assim como

a manutenção de relações interpessoais harmônicas.

Entende-se com isso, que na maioria das situações, como por exemplo,

àquelas presentes no ambiente de trabalho, o comportamento de adiar tarefas

(procrastinação) e a dificuldade em permanecer em uma mesma tarefa, como as

que envolvem rotinas monótonas, características comuns aos portadores de

TDAH, associam-se a mais prejuízos do que ganhos. Podendo levar o indivíduo a

uma “insatisfação consigo mesmo e com o trabalho, insegurança, menor

autoestima, raiva e ressentimento por ter de trabalhar”, dentre outras queixas.

(SADOCK; SADOCK, 2007)

1.5 A importância do estabelecimento de um diagnóstico quanto à elaboração de um tratamento

Dalgalarrondo (2008) explica que os diagnósticos são constructos

fundamentais para o trabalho científico, pois “possibilita a comunicação mais

precisa entre profissionais e pesquisadores”. Auxiliando também na prática

clínica, já que a partir deste pode-se estabelecer “ações terapêuticas e

preventivas mais eficazes”.

Segundo Dalgalarrondo (2008) o estabelecimento de diagnóstico não

implica em um negligenciamento das particularidades de cada indivíduo. Pelo

contrário, o processo diagnóstico é caracterizado por uma relação permanente

entre o particular e o universal. Encontra-se aqui uma inter-relação entre o geral,

que agrupa as características comuns a um determinado quadro patológico, e o

19

específico, que é a manifestação particular dos sintomas de uma patologia ampla

na vida de um indivíduo específico.

Portanto, mesmo nos casos onde dois indivíduos da mesma faixa etária,

escolaridade, nível social e cultura, apresentam o mesmo transtorno, a

manifestação deste em suas vidas ocorrerá sempre de maneira distinta. O que

reforça a importância de uma avaliação diagnóstica aprofundada, pois através

desta pode-se identificar a maneira particular pela qual o indivíduo vivencia os

sintomas em sua vida; facilitando também a identificação das áreas nas quais ele

vivencia maiores dificuldades.

É importante entender o ponto de vista do indivíduo sobre a presença dos

sintomas em sua vida, para que possam ser discutidas com ele as possíveis

relações entre a manifestação dos sintomas e os diferentes tipos de

comprometimento funcional que ele possa estar vivenciando. Esta psicopedagogia

facilita investigação e possibilita a identificação das situações nas quais ele observa

a presença de maiores dificuldades executivas. Identificar as situações é importante,

pois estas estarão diretamente relacionadas às respostas de humor e à ativação de

crenças, que podem ser prejudiciais como as crenças de incapacidade. Entendendo

que a presença de certas dificuldades na vida do indivíduo costuma reforçar as

crenças de incapacidade e impotência. Esse processo pode se tornar um ciclo

vicioso de retroalimentação de ambas as partes, entre as crenças e as dificuldades

que as ativam. O que prejudica ainda mais o funcionamento do indivíduo.

Aumentando a necessidade de trabalhar estas questões relacionadas ao

autoconceito em terapia, a partir da psicopedagoga e a elaboração de um

tratamento particularizado, voltado para atender as reais necessidades do indivíduo.

Com o objetivo de diminuir o sofrimento e de aumentar a capacidade deste sujeito

de lidar com suas crenças, expectativas e dificuldades de maneira produtiva.

20

CAPÍTULO II

CORRELAÇÕES ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E

TDAH

2.1 Caracterizando as funções executivas

Segundo GOLDBERG, (2002) MATTOS e COUTINHO, (2007) a região pré-

frontal do encéfalo é uma região de extrema importância funcional, pois à medida

que recebe conexões de diversas áreas do cérebro, favorece o aparecimento de

uma rede neural associada a funções cognitivas mais complexas, que atuam

como um gerente cerebral. Esta rede neural não se limita a região pré-frontal,

estendendo-se por vastas regiões do cérebro, sendo constituída por circuitos

neurais distintos, estando estes relacionados aos diferentes processos que são

responsáveis por focalizar, direcionar, regular, gerenciar e integrar funções

cognitivas, emoções e comportamentos. Estes processos estão englobados em

uma categoria mais ampla: as chamadas funções executivas. Estas funções

permitem que o indivíduo desempenhe ações voluntárias, independentes,

autônomas, auto-organizadas e orientadas para uma meta específica. (MATTOS;

COUTINHO, 2007)

As funções executivas são demandadas em situações mais complexas

e/ou inusitadas, onde não se tem uma resposta imediata do que pode ser feito.

(STRAUSS; SHERMAN; OTFRIED, 2006). Tais situações demandam um maior

esforço e um maior gasto de energia, pois o organismo estará engajado em uma

busca ativa de possíveis saídas, através de elaborações mentais múltiplas.

Dentre as quais podemos citar o pensamento prospectivo, que representa a

integração dos três tempos: presente, passado e futuro, tendo em vista que as

projeções para o futuro envolvem associações (que acontecem no aqui e agora)

com conhecimentos adquiridos em experiências passadas. Estes conhecimentos

21

costumam ser resgatados dos arquivos da memória por apresentarem

características similares com a situação atual, pois como Hebb propôs de acordo

com Nicolelis (2011) nenhum estímulo sensorial é processado sem ser

comparado com as predisposições e expectativas internas do cérebro,

construídas arduamente ao longo de incontáveis encontros com outros eventos

similares e não tão similares. O pensamento prospectivo favorece a imaginação

de cenários futuros e a elaboração de previsões. A partir deste o indivíduo pode

elaborar alternativas de ação, e estipular um conjunto de conseqüências que

possam decorrer destas. Momento que costuma envolver um levantamento de

prós e contras e que serve como suporte para os processos de planejamento e

tomada de decisão.

Goldberg (2002) divide o processo de tomada de decisão em dois tipos.

Segundo ele, na escola, nos são dados problemas e devemos encontrar as

respostas corretas. Geralmente existe apenas uma resposta correta. A resposta

está oculta. A questão é nítida. Este tipo de situação envolve um tipo de tomada

de decisão que o autor chama de tomada de decisão verídica. No entanto, estas

representam a minoria das situações do cotidiano, nas quais não costuma haver

uma única maneira correta de agir. Estas situações complexas e ambíguas

envolvem o que o autor chama de ‘tomada de decisão adaptativa.

Neste último caso, Goldberg (2002) propõe que se deve tentar

desambigüizar a situação, o que significa reduzir a situação a uma questão que

tem uma única resposta correta, ou seja, destrinchar a situação em mínimos

detalhes. Esta idéia baseia-se no fato de que é mais fácil enxergar uma solução

para uma parte delimitada e simplificada do que para o problema como um todo,

que é muito mais complexo.

Depois de a situação já ter sido destrinchada e reduzida em partes, entra

em questão o por onde começar. A análise minuciosa das partes pode auxiliar o

estabelecimento de prioridades e metas; a estipulação de prazos para cada meta;

o planejamento do seqüenciamento de ações; a elaboração de uma projeção de

expectativas do que se pode alcançar, além de um levantamento sobre as

possíveis intercorrências que podem vir a aparecer no meio do caminho. Esta

22

elaboração prévia, anterior à execução aumenta as chances de êxito em qualquer

empreendimento.

Já na etapa de execução, existem outros tipos de precauções que devem

estar presentes para diminuir os riscos de insucesso. O indivíduo deve ter em

mente a importância de avaliar continuamente a eficácia de suas ações, ou seja,

se estas estão indo na direção do objetivo pretendido ou não. Este

monitoramento constante do que está sendo feito, envolve um levantamento das

barreiras que foram identificadas no caminho. As quais demandam do indivíduo

esforço, perseverança e flexibilidade para elaborar novas estratégias de ação, a

partir do que se aprendeu com a experiência. (MALLOY-DINIZ ET. AL., 2010)

A execução de algumas destas etapas acima descritas pode ser

prejudicada quando há na vida de um indivíduo a presença de um quadro que

levou o nome de Síndrome Disexecutiva. De acordo com Mattos e Coutinho

(2007) esta Síndrome é caracterizada pela presença de:

Uma ou várias dificuldades práticas que impactam o cotidiano, como comprometimento da atenção sustentada, dificuldade em iniciar tarefas, empobrecimento da estimativa de tempo, dificuldade de alternar de uma tarefa para outra ou lidar concomitantemente com distintas tarefas que variam em grau de relevância e prioridade, déficits no controle de impulsos e impaciência, problemas de planejamento, distração, pouco insight, inquietação, problemas para recuperar uma seqüência cronológica, problemas de inibição de resposta e labilidade motivacional.

Algumas destas características que descrevem esta Síndrome

Disexecutiva, também são descritas como características dos portadores de

TDAH, como por exemplo, o comprometimento da atenção sustentada, distração,

inquietação, impaciência, déficits no controle dos impulsos, dificuldades de lidar

com tarefas que variam em grau de prioridade (MATTOS, ABREU, GREVET,

2003). Mas apesar desta forte associação entre ambos os quadros, não é regra a

comorbidade entre TDAH e Síndrome Disexecutiva. E por mais difícil que seja

diferenciar ambos os quadros, esta diferenciação é importante, pois facilita o

23

desenvolvimento de estratégias terapêuticas ou educacionais mais focadas, que

propiciem maiores chances de êxito na vida dos portadores de TDAH.

Nesse sentido, é importante conhecer as pesquisas que já fizeram

tentativas de demonstrar o quanto os sintomas de disfunção executiva podem

prejudicar o comprometimento funcional na vida de um portador de TDAH. Dentre

as inúmeras pesquisas realizadas, existe uma em particular, que obteve

resultados objetivos capazes de demonstrar diferenças significativas entre

portadores de TDAH que apresentam sintomas de disfunção executiva, em uma

avaliação neuropsicológica, e portadores de TDAH que não apresentam tais

sintomas, em relação ao funcionamento destes em suas atividades cotidianas. Os

resultados desta pesquisa demonstraram que os portadores de TDAH que

apresentam comorbidade com sintomas de disfunção executiva, apresentam

menor status socioeconômico, e menores níveis de realização com o trabalho e

com os estudos (BIEDERMAN ET. AL., 2008). Temos com isso, dados objetivos,

que comprovam a importância de se estabelecer programas terapêuticos e

educacionais voltados para a capacitação do portador de TDAH, no sentido de

ajudá-lo a desenvolver estratégias eficazes que o auxiliem a contornar as

dificuldades que possam estar presentes em seu cotidiano.

2.2 Apresentação de um modelo neurocognitivo explicativo do TDAH em associação com as funções executivas

Segundo o Instituto Paulista de Déficit de Atenção (IPDA) (2012) em seu

artigo “TDAH e as funções executivas”, há um conjunto de competências

necessárias para lidar consigo mesmo e fazer uso dos recursos disponíveis. Alguns

bons exemplos são organização, gerenciamento do tempo, controle das emoções e

da impulsividade, estabelecimento de objetivos, planejamento, etc.

De acordo com o artigo estas competências são conhecidas como Funções

Executivas (como mencionado anteriormente), por estarem diretamente ligadas ao

uso de recursos pessoais e à sua utilização tendo em vista alcançar algum objetivo,

24

assim seria possível entender melhor estas funções comparando-as a um

administrador ou gerente de um sistema complexo – no caso, nós mesmos.

Todas as funções executivas têm algum tipo de relação com situações onde

"comando" e "controle" são necessários – em termos mais amplos, podem ser vistas

como as grandes condutoras de todas as habilidades cognitivas e estão diretamente

relacionadas a comportamentos auto-organizados e voluntários. São necessárias

para lidar com todas as exigências práticas da vida, bem como enfrentar o stress e

manter relacionamentos. As funções executivas não são habilidades isoladas; muito

pelo contrário, são altamente inter-relacionadas e interdependentes. Problemas com

funções executivas – conhecidos também como Disfunções Executivas, podem ser

encontrados em crianças e adultos sem nenhum outro transtorno ou psicopatologia.

Apesar disto, são muito comuns em casos de transtornos psiquiátricos, de

desenvolvimento.

Segundo o IPDA, (2007) disfunções executivas são uma marca central

do TDAH, tanto que muitos especialistas da área consideram ser esta a origem

principal do transtorno. Nesta concepção, o déficit de atenção seria decorrente de

problemas de modulação da atenção – como se sabe, pessoas com TDAH –

distração e desatenção conseguem prestar atenção, muitas vezes com extrema

intensidade, chegando a um hiperfoco. Contudo, enfrentam problemas com controle

voluntário e auto direcionamento do foco. A hiperatividade representa um déficit de

inibição motora, assim como a impulsividade está relacionada a uma inibição pobre

dos impulsos.

De acordo com o IPDA, (2007) a lista de quais habilidades faria parte destas

Funções Executivas varia entre os autores e pesquisadores da área. A lista a seguir

apresenta as mais importantes e reconhecidas. Os exemplos descrevem situações

na qual a função foi ou deixou de ser usada.

Inibição- É a capacidade em parar o próprio comportamento quando

apropriado ou necessário. Pode envolver parar ações físicas (como parar de comer)

ou ter controle sobre os próprios pensamentos (deixar de lado um pensamento

negativo). A inibição é o oposto da impulsividade – a própria definição da

25

impulsividade baseia-se na dificuldade ou pouca capacidade de controlar / inibir os

próprios impulsos. A inibição é também um componente essencial da capacidade de

"pensar antes de fazer" – ou seja, inibir o curso mais natural da ação por algum

tempo. Assim, torna-se possível a manifestação de outras funções mais complexas,

como identificar, julgar, ponderar – que, eventualmente, poderão levar a uma

mudança ou interferência no curso desta ação. (IPDA, 2007)

Flexibilidade - É a habilidade que torna possível alternar pontos de vista,

posicionamentos ou formas de encarar situações. Esta possibilidade de ter contato

ou experimentar perspectivas diferentes torna possível avaliar, julgar e fazer

escolhas melhores. A flexibilidade torna também possível alternar, redirecionar o

foco da atenção e posteriormente retomá-lo. Por exemplo, um jovem está triste, pois

a namorada não telefona; daí, tenta se colocar no lugar dela e imaginar porque ela

teria deixado de ligar.|(IPDA,2007)

Controle-Esta é uma das habilidades mais importantes, sob a perspectiva

daquilo que nos torna humanos. A capacidade de modular as reações emocionais é

fundamental, tanto para os relacionamentos interpessoais quanto para a realização

de objetivos. Um homem foi criticado no seu trabalho e imediatamente sente medo

em falhar novamente; ao mesmo tempo, consegue entender que o sentimento de

mal-estar não significa necessariamente que coisas ruins acontecerão novamente –

com isto, passa a sentir-se melhor. (IPDA, 2007)

Iniciação/ volição - É a habilidade em iniciar uma ação ou atividade; também é

relacionado à capacidade de gerar alternativas, soluções e estratégias para

resolução de problemas. Uma mulher acima do peso precisa fazer exercícios, coisa

que não lhe traz nenhum prazer. Ainda assim, pensa em fazer um acordo consigo

mesma, prometendo comprar uma blusa nova quando perder uma quantidade

específica de peso. Como sabe que terá dificuldade, pensa também em levar o MP3

para a sala de ginástica. (IPDA, 2007)

Memória de trabalho / operacional - É uma função de memória de curto prazo,

que permite manter as informações "na cabeça", durante a realização de uma tarefa.

É muito instável e muito sensível a interferências externas. Um bom exemplo é de

26

memória de curto prazo é discar um número de telefone – é possível mantê-lo na

memória enquanto é discado, porém logo é esquecido. (IPDA, 2007)

Planejamento e condução - É a habilidade de lidar com demandas atuais,

relacionando-as a metas e possibilidades futuras, de modo a gerar um plano de

ação. Um jovem vendedor pretende trocar seu carro e precisa obter certo valor com

o carro atual. Faz uma pesquisa sobre o valor do carro atual, pondera o quanto

custariam alguns reparos e quanto isto agregaria ao valor final de venda. Leva

também em conta o tempo necessário para providenciar os reparos, pois prejudicará

seu trabalho nestes dias e, portanto, suas comissões. (IPDA, 2007)

Auto montoramento- - O monitoramento envolve a habilidade em acompanhar

a realização da ação, julgá-la pela comparação com o anteriormente planejado e

com os objetivos finais, alterando seu curso caso necessários. Uma professora faz a

lista das atividades que devem ser incluídas no seu planejamento de aula. Em

seguida, começa a providenciar os materiais para elas. De tempos em tempos,

avalia o quanto já avançou e o quanto falta para terminar o trabalho. Como percebeu

que foi bastante rápida na seleção das primeiras, sabe que agora tem tempo

suficiente para pensar algumas opções bem criativas para as últimas. (IPDA, 2007)

Organização espacial - É a habilidade em alterar a disposição e/ou

localização de objetos e materiais nos espaços disponíveis, de modo a facilitar o

curso das ações relacionadas. Organização é mais que simplesmente ordem e

limpeza; mais que isto, tem relação direta com facilitar os objetivos planejados. Uma

mãe precisa arrumar a mala das crianças e colocá-las no carro para a viagem de

férias. Como sabe que a viagem será longa, deixa ao fundo as malas de roupas e,

mais acima, duas mochilas com brinquedos e uma sacola com bebidas e biscoitos.

(IPDA, 2007)

Segundo Fuentes ET. AL. (2014) nem um déficit é suficiente para explicar o

TDAH. Para os autores, embora as diferenças entre grupos saudáveis e com TDAH

sejam moderadas e, em alguns casos, até elevadas, o poder de medidas

neuropsicológicas para classificar indivíduos como saudáveis ou portadores do

transtorno é baixo. Não menos importante é a heterogeneidade dos quadros

27

neuropsiquiátricos assim como as comorbidades (ansiedade, depressão, transtorno

de aprendizagem etc.), o gênero, etc., são fontes de diversidade no perfil do

transtorno.

Para Fluentes e colaboradores, (2014) os domínios (habilidades) gerais

consistentemente implicados no TDAH são: atenção, funções executivas frias,

regulação de estado, motivação e processamento de informação temporal

(FUENTES, 2014).

Até a presente data ainda não é possível explicar o comprometimento

funcional dos portadores de TDAH apenas pela presença de déficits em único

componente do complexo sistema de funções executivas. Na tentativa de elaborar

um modelo explicativo que pudesse dar conta da complexidade e heterogeneidade

das inúmeras e distintas manifestações do TDAH, os pesquisadores da área

passaram a desenvolver estudos que davam uma maior ênfase às múltiplas vias

intrincadas na etiologia das manifestações comportamentais. (KELLY ET. AL., 2007)

Um dos modelos nesta linha foi elaborado pelo pesquisador Sonuga-Barke e

seus colaboradores. Este modelo, conhecido em inglês como “dual pathway model”,

apresenta e descreve vias anatômicas e neuropsicológicas distintas relacionadas a

determinados sintomas comportamentais comuns aos portadores de TDAH, e que

mais se associam a prejuízos funcionais. Este modelo baseou-se em estudos que

defendem que a tendência, característica do portador de TDAH, de escolher uma

recompensa imediata de menor valor, ao invés de escolher uma recompensa tardia

melhor, não deve ser entendida a partir de explicações relativas ao

comprometimento do controle inibitório. O qual, como já foi dito anteriormente,

refere-se a uma dificuldade em exercer controle sobre os pensamentos e ações, em

função das exigências do meio. (KELLY E. ALT., 2007)

KELLY E. ALT., (2007) propõe este modelo como uma maneira de contribuir, a partir

de uma sustentação de base neurobiológica, com os estudos anteriores que já

propunham uma distinção entre estas duas características comumente associadas

aos portadores de TDAH: déficit do controle inibitório e a tendência imediatista que

28

se associa a dificuldade de prever conseqüências, em longo prazo, das escolhas do

presente.

O modelo proposto explica o déficit de controle inibitório como sendo

decorrente de um mau funcionamento de circuitos que conectam o córtex pré-

frontal dorsolateral e as porções do neo-estriados dorsal, envolvendo as

conexões recíprocas com as regiões subcorticais, incluindo a porção dorso

medial do tálamo (KELLY ET. AL., 2007). Já a aversão à postergação de

recompensas, envolve aspectos motivacionais, que se associam aos circuitos do

estriado ventral, mais especificamente o núcleo accumbens, com conexões

provenientes das regiões frontais, incluindo o cingulado anterior, o córtex orbito

frontal e a amígdala. (KELLY ET. AL., 2007)

As duas vias neurais descritas acima deram suporte a estudos anteriores

que sugeriram distinguir as funções executivas em duas categorias, que

passaram a ser chamadas de funções executivas “quentes” e funções executivas

“frias”. (KELLY ET. AL., 2007)

As funções executivas do tipo “frio” referem-se aos processos cognitivos

que são considerados relativamente “puros” em sua natureza e que costumam

ser recrutados em situações-problema abstratas, descontextualizadas. Funções

como memória operacional, atenção alternada e controle inibitório de respostas

instintivas são exemplos desta categoria. (KELLY ET. AL., 2007) O portador de

TDAH que apresenta um déficit no controle inibitório, pode ter dificuldades de

inibir um comportamento inadequado em uma situação social, que pode gerar

conseqüências graves, como por exemplo, em reuniões de negócios, onde certos

tipos de brincadeiras são consideradas inapropriadas; nestes casos se o

indivíduo introduzir no meio da aula ou de uma reunião séria uma brincadeira

destas que lhe venha à cabeça, e que acabe prejudicando o andamento do

aprendizado ou da reunião, ele pode acabar sendo retirado de sala de aula ou

perdendo seu emprego.

Como pode-se ver os déficits executivos do TDAH abrangem todo o

conjunto de habilidades cognitivas que pautam o controle cognitivo (calibragem

29

das expectativas, interrupção de uma resposta, mudança de uma resposta-

flexibildade, detecção de conflito/interferências, manutenção de memória

operacional via controle interferência, inibição de respostas concorrentes e

regulação de resposta por meio da reatividade ou alocação de esforço mental).

(FUENTES ET. AL., 2014)

De acordo com FUENTES, DINIZ ET. AL., (2014) um dos um dos principais

modelos psicológicos do TDAH sugere que seus sintomas surgem de um déficit

primário das funções executivas. Entre as dificuldades mais consistentes no

TDAH se encontra a incapacidade para se interromper uma resposta preste a ser

executada (inibição/impulsividade motora). Para o autor o problema freqüente é o

de memória operacional visual.

O estado de alerta basal pode dar a sensibilidade e a capacidade de

resposta aos sinais recebidos pelo encéfalo. Um estado menor de alerta menor

de alerta basal pode levar o sujeito a procurar ativamente ambiente estimulante a

fim de compensar o menor nível natural de arousal. Essas pessoas podem, por

exemplo, preferir em um ambiente barulhento, cheio de pessoas ou ouvindo

musica. Segundo (FUENTES ET. AL., 2014) este parece ser o caso do TDAH,

pois estudos de EEG têm demonstrado pela a observação que indivíduos com

este transtorno podem responder de modo inconsciente (alta variabilidade do

tempo de reação) em tarefas simples com muitos estímulos.

O nível arousal, portanto, interfere no modo como cada indivíduo se

comporta e lida com estímulos relevantes em seu ambiente, e também, como

interfere na velocidade de resposta a estímulos novos, sendo muito importante

para o estagio inicial do processo de informações. (FUENTE, ET. AL., 2014)

Segundo Fluentes (2014) a ativação atenção sustentada e vigilância

empregam um papel semelhante no processo de informação embora não seja

exatamente o mesmo conceito. Para ele a ativação se relaciona aos estágios

intermediários do processo de informações, como prontidão para responder e a

preparação de resposta a um estímulo, atenção, sustentada/vigilância, pode ser

definida como a capacidade de sustentar o tônus de alerta e vigília durante uma

30

atividade prolongada. Segundo Sargeant, van der Meere e Oosterlaan (1999), no

TDAH o estado de ativação estaria associado a: resposta imediata (inibir ou não

inibir) maior tempo de desempenho da tarefa e maior efeito na taxa estímulo no

desempenho (o desempenho pode piorar ou melhorar muito dependendo de

quantos estímulos são apresentados consecutivamente, em um mesmo intervalo

de tempo e se são exibidos rápidos ou lentamente. Para fluentes o grosso modo

o estado de regulação seria responsável pela variabilidade no padrão de

respostas dos indivíduos com TDAH, portanto grosso modo que na mesma tarefa

o, o sujeito pode ser muito rápido, normal, ou muito lento, ou pode cometer

poucos pode cometer muitos erros dependendo da forma como os estímulos são

apresentados.

As funções executivas do tipo “quente” referem-se aos processos

cognitivos que são demandados em situações que envolvem componentes

afetivos e motivacionais, ou que representam uma possibilidade de se obter uma

recompensa. Estas funções podem ser recrutadas em situações que envolvam

processos de tomada de decisão, principalmente aquelas em que as escolhas

representam possibilidades de futuros ganhos ou perdas. (KELLY ET. AL., 2007)

O portador de TDAH que apresenta um funcionamento deficitário destas funções

pode ter, por exemplo, um padrão comportamental caracterizado por gastos

excessivos, que podem gerar conseqüências como um acúmulo de dívidas. Este

tipo de comportamento pode ser explicado pela presença de uma tendência

imediatista que o leva a dar uma maior importância ao prazer imediato da

compra, do que a outros compromissos futuros, que não lhe parecem tão

interessantes assim, mas que não podem ser deixados de lado, como, por

exemplo, as contas de telefone, água, luz, etc., que vem só no fim do mês e que

representam gastos que não geram prazer no momento do pagamento.

A questão principal seria a capacidade de o sujeito escolher recompensas

mais vantajosas em longo prazo em detrimento de recompensas imediatas, seria

a habilidade de esperar ou de deixar para depois como já mencionado

anteriormente.

31

Para Fuente (2014) existem principalmente pelo menos três aspectos que

influenciam este tipo de decisão: o valor da recompensa, o tempo de espera e a

probabilidade de realmente ganhar a tal recompensa, pois nem sempre o ganho é

certo e escolher esperar envolve o risco maior ou menor mais há um risco. Assim

sendo, quanto maior a espera menor a probabilidade de ganho, mais tentadora a

escolha.

Pesquisas com grupos com TDAH, principalmente crianças, têm

demonstrado que estas tendem a experimentar maiores descontos temporais, ou

seja, a recompensa fica ainda menos atrativa com a espera, (o poder de certo

reforço pode se tornar muito pequeno ou mulo quando individuo é forçado a

esperar), quando comparados a grupos com desenvolvimento típicos, mas a

probabilidade de ganho não parece promover diferenças de grupos importantes.

(FUENTES ET. AL., 2014)

32

CAPÍTULO III

INSTRUMENTOS QUE PODEM AUXILIAR A

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TDAH E A

IDENTIFICAÇÃO DE DÉFICITS EM FUNÇÕES

EXECUTIVAS

3.1 Avaliação diagnóstica do TDAH

De acordo com o Instituto de Neurologia Funcional, (2008) (INF)

avaliação neuropsicológica é um procedimento que tem por objetivo investigar as

funções cognitivas (conhecimentos complexos) e práxicas (atividade motora fina)

dos pacientes, buscando elucidar os distúrbios de atenção, memória e senso

percepção, além de alterações cognitivas específicas como abstração,

capacidade de raciocínio, cálculo e planejamento, bem como seus diagnósticos

diferenciais.Esta complexa avaliação é realizada por psicólogos e neurologistas

treinados na avaliação das “funções nervosas superiores” e utiliza de testes

neurológicos e psicológicos específicos, padronizados e validados, sendo

realizados em etapas sucessivas, baseados em dados comparativos, segundo o

esperado para cada faixa etária, nível socioeconômico e escolaridade.

Os sintomas que definem o transtorno (desatenção, impulsividade e

hiperatividade) não constituem uma descrição médica clara e unificada, mas são

traços comuns da natureza humana, que se tornariam patológicos não devido a

uma mudança qualitativa, mas temporal e de intensidade, julgamento esse que

extrapolaria o campo científico para inserir-se em questões sociais e morais.

É imprescindível a presença adicional de outros critérios, sem os quais

não se pode diagnosticar uma criança com TDAH: impedimento funcional, presença

dos sintomas em dois ou mais ambientes diferentes, conduta que afeta

negativamente sua adaptação social, escola ou outros ambientes.

33

Segundo com artigo publicado pela Revista de Terapia Cognitiva

Comportamental o diagnóstico do subtipo desatento é ainda mais controverso, pois

não há comportamentos evidentes, como nos outros dois subtipos. (As

manifestações clínicas que geralmente conduzem ao seu diagnóstico podem

também ser causadas por outros fatores, como déficits sensoriais e intelectuais,

distúrbios no sistema reticular, disfunções cerebrais frontais e límbicas), danos

cerebrais perinatais no lobo frontal, hábitos de sono, outras patologias e elementos

externos, como fatores psicossociais, situação familiar caótica, sistema de ensino

inadequado etc. Torna-se importante, portanto, investigar e descartar primeiramente

todas as outras possíveis causas de desatenção (ROHDE e cols., 2007).

De acordo com Sadock; Sadock (2007), as técnicas

padronizadas para avaliar o funcionamento adulto incluem testes, escalas e

entrevistas.

Os clínicos costumam fazer uso de escalas padronizadas, pois estas

auxiliam a investigação dos sintomas. E mesmo não sendo possível estabelecer o

diagnóstico somente através de escalas, estas são de grande valor, pois facilitam

a identificação de “aspectos específicos a serem discutidos com o paciente

durante a consulta.” (MATTOS; COUTINHO, 2007)

A escala mais utilizada na avaliação de TDAH em adultos é a ASRS –

Escala de Auto-Relato do TDAH em Adultos, que foi elaborada a partir de uma

adaptação para adultos dos sintomas listados no DSM-IV para o diagnóstico de

crianças e adolescentes. (MATTOS; COUTINHO, 2007)

Além desta escala, baseada nos critérios estabelecidos pelo DSM-IV,

existe outro método que ajuda a investigar mais detalhadamente a presença dos

sintomas de TDAH. O sistema de Thomas Brown (1996) é um questionário

composto por 40 perguntas que orientam a investigação de alguns aspectos

críticos do TDAH.

Além desta escala, baseada nos critérios estabelecidos pelo DSM-IV,

existe outro método que ajuda a investigar mais detalhadamente a presença dos

sintomas de TDAH. O sistema de Thomas Brown (1996) é um questionário

34

composto por 40 perguntas que orientam a investigação de alguns aspectos

críticos do TDAH.

Neste sistema os sintomas foram dispostos “em cinco grupos (clusters)

independentes, porém fortemente relacionados”. Os cinco grupos de sintomas

referem-se a: capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção

da atenção; manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de

administração da interferência do afeto; integridade da memória de trabalho

(memória operacional) e de recuperação.

Uma característica interessante deste sistema é a ênfase dada ao aspecto

dimensional do diagnóstico de TDAH. Pautando-se nisso, o autor propõe 3

maneiras de se referir ao diagnóstico, a partir de seu instrumento. De acordo com

essa proposta o diagnóstico passa a ser considerado como sendo “altamente

provável”, “provável, mas não certo” e “possível, mas improvável”. (MATTOS;

ABREU; GREVET, 2003)

Quanto ao uso de testes padronizados, a Resolução do Conselho Federal

de Psicologia CFP n° 002/2003 Art. 1º - Parágrafo único declara que:

Os testes psicológicos são procedimentos sistemáticos de observação e registro de amostras de comportamentos e respostas de indivíduos com o objetivo de descrever e/ou mensurar características e processos psicológicos, compreendidos tradicionalmente nas áreas emoção/afeto, cognição/inteligência, motivação, personalidade, psicomotricidade, atenção, memória, percepção, dentre outras, nas suas mais diversas formas de expressão, segundo padrões definidos pela construção dos instrumentos.

Uma variedade de testes, que oferecem suporte à investigação dos

sintomas de TDAH e de disfunção executiva, pode ser encontrada em uma

avaliação neuropsicológica. Esta última é considerada um exame complementar

extremamente útil para a prática clínica, por apresentar dados objetivos que

ajudam a delimitar as áreas do comportamento e da cognição que constituem

problema para o indivíduo. Fornecendo assim, um suporte instrumental que

35

auxilia a investigação de déficits cognitivos específicos e/ou de transtornos

neuropsiquiátricos. (KAPCZINSKI; PEUKER; NARVAEZ, 2010)

E apesar de não ser possível estabelecer um único padrão de desempenho

em testes neuropsicológicos que seja capaz de distinguir os portadores de TDAH

dos demais, “a experiência clínica e os dados de pesquisa têm demonstrado que

pacientes pediátrico com TDAH (...) apresentam disfunções mais específicas na

atenção concentrada, na memória verbal e nas funções executivas”.

(KAPCZINSKI; PEUKER; NARVAEZ, 2010)

3.2 Limites e alcances da avaliação neuropsicológica na investigação das funções executivas

O TDAH é um diagnóstico clínico fundamentado na presença de

sintomas comportamentais determinados pelo DSM-IV e, portanto, é importante

reconhecer as limitações do mesmo. A própria AAP afirma, em seu Guia Prático,

que a maioria dos testes e avaliações foram desenvolvidas em ambientes

psiquiátricos e pouco se sabe sobre o seu uso por pediatras e médicos

generalistas (AAP, 2000). Os critérios de DSM-IV permanecem como um

consenso sem dados empíricos claros que justifiquem o número de itens

requisitados para o diagnóstico de TDAH.

Além disso, segundo a AAP (2000), os critérios não diferenciam os gêneros

nem valorizam as variações de desenvolvimento comportamental. Em função da

complexidade do diagnóstico do TDAH, recomenda-se que os profissionais

utilizem em seu julgamento clínico os critérios do DSM-IV juntamente com

informações obtidas junto aos pais e professores, buscando conhecer o

comportamento da criança em diferentes contextos, seu desempenho acadêmico,

seu rendimento escolar em relação à sua idade cronológica e série escolar, suas

relações sociais e familiares, seus interesses, suas habilidades, sua autonomia e

independência na rotina diária do lar, entre outros.O TDAH é um diagnóstico

clínico fundamentado na presença de sintomas comportamentais determinados

pelo DSM-IV e, portanto, é importante reconhecer as limitações do mesmo.

36

A própria AAP afirma, em seu Guia Prático, que a maioria dos testes e

avaliações foram desenvolvidas em ambientes psiquiátricos e pouco se sabe

sobre o seu uso por pediatras e médicos generalistas (AAP, 2000). Os critérios

de DSM-IV permanecem como um consenso sem dados empíricos claros que

justifiquem o número de itens requisitados para o diagnóstico de TDAH. Além

disso, segundo a AAP (2000), os critérios não diferenciam os gêneros nem

valorizam as variações de desenvolvimento comportamental.

Em função da complexidade do diagnóstico do TDAH, recomenda-se que

os profissionais utilizem em seu julgamento clínico os critérios do DSM-IV

juntamente com informações obtidas junto aos pais e professores, buscando

conhecer o comportamento da criança em diferentes contextos, seu desempenho

acadêmico, seu rendimento escolar em relação à sua idade cronológica e série

escolar, suas relações sociais e familiares, seus interesses, suas habilidades, sua

autonomia e independência na rotina diária do lar, entre outros.

Na avaliação puramente neuropsicológica, as múltiplas vinculações das funções dificultam a conceituação dos aspectos primários e secundários, tornando árdua a classificação nosológica. O mesmo já não ocorre na prática clínica, onde o profissional experiente geralmente consegue distinguir com razoável clareza o superficial do profundo e o circunstancial do essencial. A razão disso é que nessa instância clínica a avaliação se dá por um instrumento sensível à intencionalidade, um componente fenomenológico da personalidade inacessível por métodos discretos ou estritamente objetivos. (BASTOS, 2011)

Segundo Bastos, (2011) discussões intermináveis sobre a real natureza do

chamado Transtorno do Déficit de Atenção (TDAH) são travadas até hoje, sem que

os debatedores sequer se aproximem de qualquer consenso, sendo que muitos já se

acham tão comprometidos com as suas posições ideológicas – e mercadológicas –

que a realidade clínica acaba relegada a um segundo plano. Cada setor direciona o

seu discurso e seleciona a sua clínica de acordo com as suas convicções e

interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum debate, nenhuma troca,

37

mas uma simples exposição de idéias paralelas, supostamente sobre um mesmo

assunto.

Bastos (2011) Considera que o diagnóstico deve ser essencialmente clínico, o

que significa que não pode ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste, para

ele, somente uma avaliação adequada, juntamente com os exames

complementares e demais dados colhidos com o paciente pode constatar a

existência ou não do transtorno. Mesmo sendo inegável que muitas crianças

apresentem esse quadro – quando apropriadamente diagnosticado – devemos levar

em conta que, numa visão psicopatológica mais ampla, o processo da atenção

envolve uma interação complexa de funções, e que o déficit consiste num quadro

sindrômico, e não em uma doença específica. Segundo o autor o déficit de atenção

pode se manifestar como um sintoma secundário a vários distúrbios e

circunstâncias, e não apenas como um transtorno primário. A dinâmica familiar, por

exemplo, muitas vezes com excessos de preocupações e eventuais conflitos, produz

um impacto negativo no desenvolvimento destas crianças levando-as a sentimentos

de inadequação e insegurança. Assim, considera-se que é imprescindível no

estabelecimento de uma estratégia terapêutica, determinar se há comorbidade com

outros déficits cognitivos ou transtornos específicos do aprendizado.

Casos clínicos específicos de crianças em idade escolar Bastos, (2011)

relatam que foi possível constatar contradições entre as avaliações realizadas a

partir do uso de escalas específicas como a de Benczik e outras baseadas em

critérios neuropsicológicos no WISC-III que se correlacionam especialmente com

TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999; Guardiola,1994) assim como nos

critérios do DSM IV. O autor cita exemplo de um dos casos analisados com um

déficit específico nas dimensões viso-motoras foi diagnosticado juntamente com a

confirmação do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais, familiares e ausência de

limites, e conseqüentemente a dificuldade em se submeter à autoridade explicavam

a desatenção ea hiperatividade. Existem ainda crianças em que a função atencional

encontra-se primariamente desequilibrada, e são essas as que respondem melhor a

terapias específicas; no entanto, são minoria.

Nesse sentido, diz Bastos (2011) a importância de se diagnosticar bem o

problemas de desatenção, de impulsividade e de hiperatividade que podem ser

38

observados em diferentes quadros neuropsiquiátrico tem o objetivo da avaliação

neuropsicológica em si,e não de rotular, mas sim, qualificar a extensão do impacto

na vida do paciente para melhor poder ajudá-lo, através de uma intervenção clínica

significativa. De acordo com Bastos, (2011) os instrumentos comumente utilizados

no diagnóstico do TDAH são: a entrevista, as escalas Weschler (WISC-III ou WAIS

III), as técnicas grafo-projetivas, o Bender, Escala Benzick, os critérios do DSM IV e

em alguns casos a lista de REY .Especialmente no caso de crianças em fase

escolar, a entrevista clínica semi-dirigida com o paciente e/ou familiares nos fornece

uma noção a respeito das relações que estas crianças estabelecem nos ambientes

em que convive. A entrevista visa o levantamento de dados relevantes da história de

vida pessoal e familiar e, sobretudo, os significados que a mãe ou o parente atribui a

estes dados, dando a clarificação da (s) queixa (s), a observação inicial do paciente

e o levantamento de critérios significativos pelo DSM- IV. Para o autor neste

momento, é importante esclarecer quais são os comportamentos apontados como

“inadequados”, quem os percebe desta forma, e que impacto os mesmos

determinam na vida do paciente. As observações clínicas durante a testagem são

também essenciais para a análise qualitativa.

A organização do raciocínio clínico para se chegar a um diagnóstico é

fundamental, salientando-se que a clínica é sempre soberana, portanto, um sujeito

pode ser diagnosticado como TDAH, independentemente de alterações no exame

neurológico, nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes neuropsicológicos.

(Bastos, 2011)

Bastos, (2011) endossa a colocação dos autores Fletcher e Levin que

salientam que a avaliação neuropsicológica geralmente se volta para a aplicação e a

interpretação de um conjunto de testes que vão medir não só uma ampla extensão

das capacidades cognitivas específicas como a das capacidades comportamentais

necessárias para o funcionamento psicossocial do individuo na família, na escola, no

trabalho e na comunidade. Reforça o deve de se ter em foco uma avaliação

multimodal, usando vários recursos para se chegar a um conhecimento amplo do

indivíduo .Segundo o autor em termos neuropsicológicos, o TDAH parece estar

relacionado especificamente a uma atribuição disfuncional que lhe vale a

denominação de síndrome disexecutiva ou minissíndrome frontal para ele

39

características diagnósticas do TDAH nas escalas Weschler são os escores baixos

encontrados nos índices de RD (Resistência à Distraibilidade), sendo os subtestes

mais comprometidos, os de Código e Dígitos. No subteste de Labirinto do WISC-III,

é freqüente que crianças com TDAH tenham resultados inferiores e que apresentem

comportamento impulsivo quando não conseguem manter o comando de não retirar

o lápis do papel e também quando partem para ação, sem nenhum planejamento, o

que amplia o número de erros. O paciente de TDAH apresenta resultados

insuficientes no subteste do WISC/WAIS-III Repetição de Dígitos (Ordem Direta e

Indireta – Escala Weschler), que avalia a atenção auditiva, a capacidade de

estocagem (“ span ”), a memória auditiva ea memória operacional, sendo esta última

mais presente na Ordem Indireta. Essas tarefas – Ordem Direta (OD) e Ordem

Indireta (OI) – exigem muita atenção, porém para a OD nem sempre se encontram

resultados inferiores em pacientes com TDAH.Acrescente-se também que estudos

realizados demonstraram que se o perfil rebaixado em Aritmética, em Código, em

Informação e em Dígitos (ACID) está presente, deve ser considerada a hipótese

diagnóstica de um distúrbio de atenção. Em geral, sujeitos com TDAH apresentam

ainda uma discrepância entre QI Verbal e QI Executivo, com aumento de prejuízo

para área de execução.(BASTOS 2011)

É de grande relenancia observar, clinicamente, dificuldades na praxia, na

harmonia e na organização de movimentos mais finos e digitais em sujeitos com

TDAH. Fatores como impulsividade motora, perseveração de movimentos, falha na

inibição de respostas e problemas de gerenciamento de atenção, podem justificar

tais inabilidades, por isso, são freqüentes a disgrafia ea falta de coordenação como

sintomas presentes no TDAH. Percebe-se nítida dificuldade na dinâmica da

articulação futuro/presente/passado, que se mostra baseada nos déficits da

percepção e da seqüenciação do tempo como mencionamos anteriormente.

Segundo o artigo portador de TDAH pode até saber verbalizar o que deve ser feito,

porém ele não parte para a ação de forma planejada, pois não mantém suas

representações internas e, por isso, busca um prazer/solução imediato.

Os sintomas do TDAH segundo Fuentes (2007) se sobrepõem a uma série de

outras condições médicas e psiquiátricas, incluindo fatores psicossociais e

ambientais, bem como distúrbios emocionais. Assim sendo, a avaliação de um

40

indivíduo com suspeita do transtorno, inclui avaliação médica, educacional e

psicossocial abrangente. Ainda que a avaliação neuropsicológica não seja

obrigatória para o diagnostico do TDAH ela mostra-se extremamente importante

para planejar intervenções ambientais e comportamentais e também para

acompanhar o processo do tratamento, além de auxiliar no diagnostico diferencial do

TDAH com outros transtornos mentais. A menos que indicados pelos achados na

avaliação clinica, exames como eletroncefalograma (EEG), níveis seriados de

chumbo ou outros metais pesados, funções tireoidiana e exames de imagem,

(procedimentos que avaliam complicações que podem mascara o diagnostico do

transtorno) não estão rotineiramente indicados. (FUENTES ET. AL., 2014)

De acordo com Sadock (2007) em geral, “o neuropsicólogo clínico integra a

história médica e psicossocial às queixas relatadas e ao padrão de desempenho

em procedimentos neuropsicológicos”.

Segundo Matos e Coutinho (2012) etapa inicial da avaliação

neuropsicológica constitui-se por uma entrevista semi-estruturada. Esta possibilita

ao clínico um meio eficaz de identificar a perspectiva do examinando sobre seus

problemas relatados, como ele percebe a evolução destes em sua vida e como

estes podem estar impactando o seu funcionamento diário. Nesta etapa, o relato

de colaterais também é considerado de extremo valor, pois através destes pode-

se identificar alguns detalhes, não relatados pelo examinando, que podem

contribuir de maneira significativa para o entendimento do caso. (MATOS E

COUTINHO 2012)

A etapa seguinte refere-se aos procedimentos que envolvem a aplicação

de testes neuropsicológicos. Esta etapa pode ser seguida de uma avaliação

fonoaudiológica, dependendo do caso. Depois da etapa de aplicação os testes

serão corrigidos, mas seus resultados só serão interpretados em uma etapa

posterior quando é feita uma reunião com a equipe multidisciplinar que

acompanhou o caso. Quanto a esta análise dos resultados das tarefas realizadas,

é importante ressaltar que esta só tem sentido quando comparada ao

funcionamento do indivíduo nas situações de seu dia-a-dia. A última etapa da

avaliação neuropsicológica é destinada para este fim. Nesta etapa os

41

profissionais da equipe multidisciplinar que participaram da avaliação se reúnem

para discutir os resultados do exame, relacionando-os com as queixas relatadas

e com a história dos problemas atuais colhida na anamnese inicial. Dessa forma

é feita uma análise qualitativa dos dados obtidos na entrevista inicial e dos

aspectos observados ao longo do exame, como humor, respostas

comportamentais, etc. Nesta reunião também são levantadas ponderações sobre

os aspectos teóricos relativos ao caso específico. No caso de uma avaliação de

TDAH onde o examinando relata queixas de disfunção executiva, os profissionais

partem de argumentos baseados em suas leituras de artigos científicos

atualizados. Estes não só fornecem suporte à discussão do caso, como também

auxiliam a formulação da conclusão final do laudo. (MATOS E COUTINHO 2012)

Na etapa final de interpretação dos resultados e elaboração da conclusão,

outro aspecto que também deve ser sempre levado em conta é o humor do

examinando. Já que alterações no estado afetivo podem tanto alterar o

desempenho nos testes, como gerar prejuízos no funcionamento executivo de

vida diária. Como por exemplo, no caso dos sintomas depressivos que se

associam a uma perda de energia, a uma baixa ativação, a uma lentificação do

curso do pensamento e dos movimentos, a uma desmotivação para o

engajamento em tarefas, a uma perda de interesse por atividades em geral, etc.,

podendo gerar interferências no sistema atencional e executivo. (MATOS E

COUTINHO 2012)

Outro fator que deve ser levado em consideração nas reuniões de

elaboração de laudo é característica relativa dos resultados, pois como afirma

Mattos e Coutinho (2012), “os escores de testes (...) expressam um cálculo

matemático que compara o desempenho do indivíduo com o de um grupo

normativo pareado por sexo, idade e escolaridade”. Estes escores são expressos

em termos de percentil, o qual irá equivaler à porcentagem de pessoas (que

compõem o grupo normativo de referência) que obtiveram o mesmo ou um menor

resultado que o examinando. Dessa forma, quando o indivíduo obtém um

percentil 25 em um teste, isso quer dizer que 25% das pessoas que compõem o

grupo normativo tiveram desempenho igual ou abaixo dele. (EVANS, 2010)

42

Deve-se enxergar, portanto, os resultados dos testes como abstrações.

Sempre levando em conta o fato de que estes nem sempre vão equivaler ao real

nível de funcionamento do indivíduo. Podendo acontecer, por exemplo, de um

indivíduo de alto nível cognitivo, que apresenta queixas significativas de

funcionamento executivo, obter um resultado dentro da faixa de normalidade nos

testes que avaliam funções executivas. Seu resultado pode ser normal em

relação ao grupo normativo, mas anormal em relação ao que é esperado para

seu desempenho em testes que avaliam funções não-executivas. (EVANS, 2010)

Os profissionais devem da mesma forma, tomar o cuidado de investigar se

as dificuldades executivas existem de fato, mesmo quando não forem

evidenciadas em testes, pois isto não invalida a presença destas na vida do

indivíduo. O examinador deve também estar atento para a baixa especificidade

de tarefas de funções executivas em geral, tendo em vista que estas tarefas

costumam demandar também a participação de funções não-executivas –

exemplos: processamento visuoespacial, habilidade numérica, habilidade de

abstração, entre outras. Dessa forma, o mau desempenho em um teste que

avalia funções executivas pode ser decorrente de um déficit em alguma outra

função. Esta questão pode ser minimizada quando já se sabe, através do

desempenho nos demais testes da avaliação, que há preservação das funções

não-executivas (STRAUSS; SHERMAN; OTFRIED, 2006). Estas questões

reforçam a importância de se efetivar na prática clínica uma avaliação mais

abrangente das funções executivas que combine mais de uma tarefa, pois esta

aumenta a precisão e a confiabilidade dos resultados (KAPCZINSKI; PEUKER;

NARVAEZ, 2010).

43

CONCLUSÃO

As leituras feitas ao longo do desenvolvimento do presente trabalho

possibilitaram o desenvolvimento de um posicionamento crítico frente à

diversidade de questões relativas ao TDAH. A complexidade clínica desta

patologia reforça a importância da informação correta para profissionais, (tanto de

saúde como educação), portadores e familiares de portadores da síndrome, uma

vez que o conhecimento sobre o transtorno permite melhor entendimento dos

comportamentos e as dificuldades que um portador pode apresentar. O

entendimento destes aspectos, aliado as particularidades de cada caso facilita

não só a elaboração de estratégias terapêuticas mais eficazes, como também

estimula a adoção de uma postura mais compreensiva e menos preconceituosa

por parte de quem convive com as dificuldades apresentadas pelos portadores.

O presente trabalho permitiu identificar relações mais objetivas entre as

funções executivas e o TDAH, a partir de um modelo neurobiológico que

apresentou explicações quantos circuitos neurais envolvidos na etiologia de

manifestações comportamentais distintas – o déficit de controle inibitório e a

tendência imediatista que se associa a dificuldade de prever conseqüências em

longo prazo – que costumam contribuir para a manutenção do quadro de

comprometimento funcional.

O estudo desenvolvido também contribuiu com o levantamento de algumas

questões que devem receber atenção em um contexto de avaliação

neuropsicológica das funções executivas. A partir das leituras realizadas, foi

possível identificar a existência de algumas variáveis que devem ser muito bem

analisadas para que não seja feita uma interpretação dos resultados dos testes

utilizados de maneira superficial. Também foram apresentadas alternativas no

sentido de minimizar estas interpretações superficiais, o que pode ser feito a

partir de uma avaliação abrangente, que combina uma variedade de testes

44

voltados para avaliar um mesmo grupo de funções. A avaliação utilizando mais de

um instrumento para cada função pode contribuir para um aumento de precisão e

confiabilidade dos resultados.

As questões que foram levantadas permitem concluir que somente a partir

da análise de resultados de testes neuropsicológicos, não é possível estabelecer

o diagnóstico de TDAH. Para o estabelecimento deste diagnóstico, é necessária

uma análise qualitativa de tudo que foi visto na avaliação, desde a anamnese,

momento em que são coletadas as queixas do paciente e de informantes

colaterais, passando pelo resultado dos testes e pelas observações do

comportamento do examinando que devem ser realizadas ao longo da avaliação.

Entende-se, com isso, que o clínico deve ser capaz de estabelecer um paralelo

entre o que foi apresentado/observado ao longo da avaliação e o que foi relatado

na anamnese, que deve contemplar situações reais do cotidiano do indivíduo.

As questões apresentadas também permitem entender que os resultados

dos testes são abstrações do desempenho do indivíduo em determinadas

situações, e que, portanto, apenas servem como parâmetros que ajudam a

identificar se há preservação ou não de determinadas funções, além de

estabelecer o grau de comprometimento relativo às funções que se apresentaram

como deficitárias.

Mesmo naquelas situações em que não são encontrados déficits

específicos de funções executivas, a literatura indica que este fato não exclui a

possibilidade de o indivíduo ter comprometimento em sua vida real. Sendo assim,

pode-se constatar que, em alguns casos, não é possível distinguir portadores de

TDAH de não portadores exclusivamente através de resultados isolados de testes

padronizados que avaliam as funções executivas, tendo em vista que os

instrumentos disponíveis não apresentam sensibilidade e/ou especificidade

suficientes para determinar tal distinção sem margem de erro. Com isso, ficou

claro que mesmo nos casos em que são identificados déficits de funções

executivas em uma avaliação neuropsicológica, a presença destes não é

suficiente para estabelecer o diagnóstico de TDAH, da mesma forma que a

ausência de tais déficits não é suficiente para a exclusão do diagnóstico.

45

A partir destes achados recomenda-se o desenvolvimento de futuras

pesquisas que possam contribuir para o entendimento mais aprofundado das

questões que foram investigadas neste trabalho: as relações entre TDAH,

funções executivas, circuitos neurais subjacentes a estas e comprometimento

funcional.

46

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49

ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTOS 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

METODOLOGIA 5

SUMÁRIO 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I 10

1.1 Aspectos genéticos do TDAH 10

1.2 Aspectos neurobiológicos do TDAH 10

1.3 Critérios diagnósticos do TDAH 13

1.4 A manifestação do TDAH 16

1.5 A importância do estabelecimento de um diagnóstico quanto à elaboração de um tratamento 18

CAPÍTULO II 20

2.1 Caracterizando as funções executivas 20

2.2 Apresentação de um modelo neurocognitivo explicativo do TDAH em associação com as funções executivas 23

CAPÍTULO III 32

3.1 Avaliação diagnóstica do TDAH 32

3.2 Limites e alcances da avaliação neuropsicológica na investigação das funções executivas 35

CONCLUSÃO 43

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 46

ÍNDICE 49