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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO VOLUMETRICA DO CONDILO PELA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CONICO (TCCB) EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS DE CLASSES I, II E III
MARLOS EURÍPEDES DE ANDRADE LOIOLA
São Paulo
2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO VOLUMETRICA DO CONDILO PELA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CONICO (TCCB) EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS DE CLASSES I, II E III
Dissertação apresentada em formato
alternativo ao Programa de Mestrado em
Ortodontia da Universidade Cidade de São
Paulo - UNICID.
Aluno: Marlos Eurípedes de Andrade Loiola
Orientadora: Profª.Drª.Karyna Martins do Valle-Corotti
São Paulo
2012
Dedicatória
Dedico todos os frutos deste trabalho e jornada a Deus, a Nossa Senhora das
Graças, à minha mãe Elairdes Loiola(In memorian) que sempre me incentivou
e propciou a realização dos meus sonhos. A minha esposa Juniele pelo amor,
apoio e por sempre acreditar nos meus projetos de vida. A meu filho Henrique
por me alimentar sempre com sua alegria e amor. Ao meu sogro Walter Vilhena
pelo exemplo de profissionalismo e dedicação a profissão e a minha sogra
Cora Marques pelas orações e carinho.
Agradeço também ao meu Pai, a meu irmão e cunhada. Minhas referencias
Familiares.
A prima e amiga Ana Maria Braga e Dona Maria Nilza, pelo incentivo e pela
acolhida durante toda minha jornada em São Paulo
A todos: Muito Obrigado por tudo !!!
Agradecimentos especiais
À minha Orientadora e Professora Doutora Karyna Martins do Valle-Corotti, que
me presenteou com esta linha de pesquisa pela qual me empenhei ao maximo
e procurei dentro das minhas limitações realizar de acordo com os conselhos
dados. Meus sinceros agradecimentos pela paciencia e orientação !
Ao Professor Doutor André Luiz pelos conselhos, artigos e ideias que ajudaram
substancialmente na elaboração e realização deste trabalho.
Ao Professor Flavio Vellini, pelo privilegio de poder conviver e aprender com
uma figura que tanto representa a orthodontia brasileira;
Ao Professor Flavio Cotrim, sempre presente neste processo de educação,
pela sua acessibilidade e oportunidades a mim concedida;
A amiga Professora Doutora Renata Cristina Castro por me indicar e
apresentar ao programa de Mestrado da UNICID.
Agradecimentos
Aos Professores do programa de mestrado em Ortodontia da UNICID: Acácio
Fuziy, Ana Carla Nahás, Hélio Sacavone Jr, Rivea Inês Ferreira, Paulo
Eduardo Carvalho e Fernando Torres. Pelo o exemplo de profissionais capazes
e Mestres dedicados que são;
Aos inesquecíveis colegas e amigos: Alcéu Martins, Aldo Otazú, Andrea
Suster, Fernanda Meister, Fabiana Canevari, Luciana Lima, Luciana Lemos,
Marco Bonfim, Raphaela Biasutti, Saulo André e Soraya Rolim
Aos amigos Wendel Shibasaki, Liliane Shibasaki e Nina Shibasaki.
Companheiros de todas as horas !
Aos Professores Elisabete Marques e Gino Pulittini por me introduzirem e nesta
amada especialidade
À Dona Arlinda pelo o auxilio e pelo seu sorriso acolhedor com que sempre nos
tratou durante as Clínicas, meu muito obrigado.
Ao Dr. Diogo Frazão, Marcos Gribel e Bruno Gribel pela gentileza de viabilizar
o material e o software necessário para realizar o estudo deste trabalho.
Aos pacientes da clinica da Unicid e de minha clinica, que depositaram
confiança em meu trabalho.
RESUMO
Esta pesquisa teve como objetivo analisar o volume e a superfície do côndilo
mandibular, em imagens de tomografias computadorizadas de feixe cônico, de
55 pacientes, de 19 a 59 anos, sendo composta por 21 do sexo masculino e 34
do feminino. As análises volumétricas e de superfície do côndilo foram
comparadas entre as más oclusões esqueléticas de Classes I, II e III (definidos
pelo ANB), entre os sexos e lados direito e esquerdo. A amostra não passou
pelo teste de normalidade Shapiro-Wilk e foi submetida aos testes não
paramétricos de Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Rank para
comparação entre as Classes, Mann-Whitney Rank Sum Test para
comparação entre os sexos e Wilcoxon Signed Rank Test para comparação
entre os lados. Todas as análises adotaram o intervalo de confiança de 95%.
Os resultados não demonstraram valores de volume (p= 0,588) e superfície
(p=0,830) estatisticamente diferentes para os grupos de Classe I, II e III. Foram
encontradas diferenças estatísticas, para volume (p<0,001) e superfície
(p<0,001) entre os sexos. Quando realizada a comparação entre os lados,
apenas a superfície (p=0,038) apresentou diferença estatística significante.
Conclui-se que o volume e a superfície condilar não influenciaram a definição
das características esqueléticas de Classes I, II e III.
Palavras Chaves: Condilo, Volume, Superfície, Tomografia Cone Beam
ABSTRACT
This research had the purpose to analyze the volume and surface of the
mandibular condyle in images of cone beam CT scans of 55 patients, 19 to 59
years, composed of 21 males and 34 females. Volumetric analyzes and surface
of the condyle were compared between the skeletal malocclusion Classes I, II
and III (defined by ANB) between sexes and right and left sides. The sample did
not pass the test of normality Shapiro-Wilk and was subjected to nonparametric
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Rank for comparison between
Classes, Mann-Whitney rank sum test for comparison between sexes and
Wilcoxon Signed Rank Test for comparison between sides. All analyzes
adopted the confidence interval of 95%. The results showed no volume values
(p = 0.588) and area (p = 0.830) significantly different for groups of Class I, II
and III. Statistical differences were found for volume (p <0.001) and surface (p
<0.001) between the sexes. When performed the comparison between the
sides, only the surface (p = 0.038) showed a statistically significant difference. It
is concluded that the volume and surface condylar not influence the definition of
the characteristics of skeletal Class I, II and III.
Key Words: Condyle, Volume, Surface, Cone Beam CT
Lista de Figuras:
Figura 01 – Reconstrução volumetrica e mensuração dos côndilos direito e
esquerdo ...................................................................................................... 23
Figura 02 – Porção inferior do côndilo, delimitada pela linha paralela ao de
Frankfurt, que passa na porção inferior da chanfradura sigmóide............... 23
Figura 03 – Janela usada para o estudo do côndilo e todas as suas
delimitações.................................................................................................. 24
Figura 04 – Janela utilizada para a mensuração do angulo ANB
...................................................................................................................... 24
Lista de Tabelas:
Tabela I – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos padrões
esqueléticos (mm3).......................................................................................... 26
Tabela II – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos padrões
esqueléticos (mm2).......................................................................................... 26
Tabela III – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos sexos
(mm3).............................................................................................................. 27
Tabela IV – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos sexos
(mm2).............................................................................................................. 27
Tabela V – – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos lados
(mm3)............................................................................................................. 28
Tabela VI – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos lados
(mm2)............................................................................................................ 28
SUMÁRIO
1. REVISÃO DE LITERATURA............................................................... 11
2. ARTIGO CIENTIFICO......................................................................... 18
INTRODUÇÃO.....................................................................................18
MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 21
ANÁLISE ESTATISTICA .................................................................... 25
RESULTADOS ................................................................................... 25
DISCUSSÃO ...................................................................................... 29
CONCLUSÃO ..................................................................................... 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 33
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................. 35
4. ANEXOS............................................................................................ 37
11
1 – REVISÃO DE LITERATURA
A ATM faz parte do sistema estomatognático, que pode ser definido como
um conjunto de órgãos e tecidos, nos quais devem atuar integrados e
harmonicamente participando das funções como mastigação, respiração,
fonação, deglutição e postura. (BEHSNILIAN, 1974)
Os músculos que são responsáveis pelos movimentos da mandíbula são
os músculos elevadores e depressores. Os elevadores tem a função básica de
elevação da mandíbula, os principais são: temporal, masseter e pterigóideo
lateral. Já os depressores exercem a função de depressão da mandíbula são
eles: pterigóideo lateral, digástrico, genióideo e milóide. (DOUGLAS, 1988)
Em 1991 Ludlow, Nolan e McNamara realizaram um estudo avaliando o
espaço articular e posicionamento côndilar por meio de 3 técnicas tomográficas
em crânio seco com mensuração utilizando referencias das inclinações axiais
condilares padronizadas em 20 graus, concluiram que a correção vertical e
horizontal produziu mensurações significativamente mais exatas do espaço
articular. Os autores afirmaram que esse estudo fundamenta a indicação do
uso da tomografia como método de avaliação desta estrutura anatomica.
A articulação temporomandibular tem a anatomia e a função mais
complexa entre todas as articulações do corpo humano. Esse fato é explicado
pela duplicidade dos componente articulares (dois côndilos e duas fossas
Mandibulares) e ainda pode se somar um terceiro componente, a oclusão
dentária. A posição das articulações, cercada pelo denso osso da base do
12
crânio, as torna de difícil exame clínico e por exames com imagens
convencionais bidimensionais. (MARTINS, 1993)
A ATM está localizada na região distal e superior da mandíbula e na
região inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada posteriormente pela
espinha pós-glenóide, na região escamosa do temporal, no conduto auditivo
externo e na região posterior da fossa glenóide, estando anteriormente ao
tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide, lateralmente pela
parede lateral externa da fossa glenóide e ao músculo masseter, ficando
superiormente envolvida pelo osso temporal e arco zigomático. Isso está
relacionado às diferenças entre os dois gêneros no crescimento facial tardio.
(MOLINA, 1995)
Na tomografia convencional, a visualização de uma estrutura é obtida
por meio do principio físico de formação de imagens pelo movimento circular da
fonte de raio X e do receptor de imagem. O tubo de raio X e o receptor de
imagem realizam um movimento de mesma amplitude, mas em direções
opostas, ao redor de um plano de fulcro, deste modo, estruturas localizadas no
plano de fulcro aparecem nítidas no receptor de imagem, enquanto que as
estruturas localizadas aquém e além do plano de fulcro aparecem borradas na
imagem, visto que são registradas em posições diferentes do receptor de
imagem durante a movimentação do conjunto. Desta forma, a imagem focada
destaca-se das demais realçando os detalhes anatômicos no plano pré-
selecionado. (WHITE, PHAROAH, 2000)
A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi introduzida no
mercado europeu em 1998. Em 2001, esta tecnologia 3D foi introduzida no
13
mercado Americano. Estima-se que mais de 3000 unidades já foram instaladas
nos Estados Unidos, possuindo em torno de 30 diferentes marcas de
aparelhos. Durante uma varredura da TCFC, o scanner (fonte de raio x e um
sensor acoplado) gira geralmente 360 graus em torno da cabeça para obter
imagens múltiplas. O software de digitalização coleta os dados brutos da
imagem e os reconstrói em formatos visíveis. O tempo de varredura pode variar
entre 5 a 40 segundos, dependendo da unidade e configuração do protocolo.
(HATCHER, 2010)
Em 2004 Tsiklakis, Syriopoulos e Stamatakis descreveram a tomografia
computadorizada por feixe cônico (TCFC) como uma nova técnica radiográfica
de reconstrução voltada para examinar a articulação temporomandibular
(ATM). A técnica favorece uma investigação radiográfica completa dos
componentes ósseos da ATM. As imagens reconstruídas são de qualidade
diagnóstica elevada. O tempo para o exame é mais curto e a dose de
exposição de radiação ao paciente é mais baixa do que aquela com tomografia
computadorizada convencional. Consequentemente pode ser considerada
como a técnica com imagem radiográfica de escolha para a investigação das
características e alterações ósseas da ATM.
Em um estudo foi avaliado por meio da tomografia computadorizada (TC)
a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede posterior
da fossa articular, o relacionamento do côndilo com a fossa e a posição
cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta por 30 indivíduos com idades
entre 12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de classe II
subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados
no relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo
14
com suas fossas mandibulares foi mensurada a partir de pontos marcados no
condilo côndilo com a fossa articular (anterior, posterior e superior), o que
demonstrou um côndilo com um posicionamento anterior estatisticamente
significativo. Concluíram que não havia nenhuma diferença significativa entre
lados de classe I e classe II no relacionamento côndilo-fossa, na profundidade
da fossa mandibular, e na formação angular da parede posterior da fossa
articular. (VITRAL et al, 2004)
Foram observadas as doses de radiação em diferentes tipos de
aparelhos disponíveis para obtenção de imagens radiográficas do crânio. Uma
amostra preparada com dosímetros de fluoreto do lítio termo luminescente foi
exposta a radiação nas tomadas de quatro radiografias convencionais (vista
orbital, visão modificada de Waters, ortopantomografia, telerradiografias), e
dois diferentes tipos de tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC)
(NewTom 9000 e Siremobil Iso-C3D), e tomografia computadorizada multislice
(TC) (Somatom Volume Zoom e 16 de Somatom). A tomografia
computadorizada multislice mostrou valores de exposição mais elevados. Os
níveis de exposição dos sistemas de TCFC estão entre o TC e a radiografia
convencional. A medida da dose para 16 fatias de TCFC revelou quase a
mesma exposição de radiação que 4 fatias do sistema TC quando os
protocolos adaptados examinados foram usados. A escolha do tipo mais
apropriado de imagem radiográfica deve ser indicada de acordo com as doses
empregadas, a qualidade da imagem, a informação exigida e as circunstâncias
clínicas. (SCHULZE et al, 2004).
O processo da tomografia computadorizada foi baseado num principio
matemático, primeiramente apresentado em 1917 por Randon, um matemático
15
australiano. Já a primeira técnica radiográfica foi anunciada cinquenta e cinco
anos depois por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrônico inglês cujo o
grande mérito foi a utilização do computador como elemento centralizador dos
complexos mecanismos relacionados a tomografia computadorizada. Sua
grande vantagem é não ser um método invasivo, ser rápido, fidedigno e de alta
precisão diagnóstica. Uma das suas indicações é na avaliação da articulação
temporomandibular, sendo considerada o melhor método de diagnostico e
indicada para condições patológicas como: anomalia congênita, trauma
maxilofacial, doenças do desenvolvimento, infecções e neoplasias envolvendo
o tecido ósseo. É recomendada também na avaliação da cortical óssea
podendo observar erosões ósseas, cistos subarticulares, esclerose e
osteófitos. Quando neoplasias estão presentes ocorre um alargamento
irregular do côndilo, destruição do côndilo ou na cavidade articular, e
calcificações do tecido mole. A imagem por ressonância magnética pode ser
requerida se houver necessidade de informação sobre a invasão neoplásica
nos tecidos moles. Em contra partida a tomografia computadorizada não é
indicada para observar a imagem do disco articular, pois ele aparece com
imagem semelhante à do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A
imagem por ressonância magnética permite uma acurada imagem do disco.
(RODRIGUES, VITRAL, 2007)
A tomografia computadorizada possui precisão e fidelidade suficientes
para ser utilizada na odontologia e o seu uso tende a crescer tanto na rotina
clínica como também em pesquisas. Ela tem possibilitado grande avanço na
prática ortodôntica, pois entre outros fatores possibilitou o desenvolvimento de
uma cefolometria 3D. (MAZZUTTI, BRUNETTO, BRUNETTO, 2008)
16
Em 2009, Perrella, Marques e Cavalcanti relataram que a ATM é uma das
regiões corpóreas de maior dificuldade na obtenção de imagens devido ao seu
tamanho reduzido e por ser ao menos parcialmente encoberta pelas densas
estruturas ósseas do crânio, sobretudo o rochedo petroso temporal, o que gera
sobreposição de imagens. Ainda assim muito do conhecimento sobre a
anormalidades da ATM tem sido conquistado por meio dos avanços
tecnológicos dos exames de imagem como por exemplo a tomografia
computadorizada.
Em 2010, Neto e colaboradores investigaram as alterações morfológicas
do côndilo da infância à idade adulta utilizando a TCFC. Foi feito um estudo
transversal envolvendo 36 côndilos de 18 indivíduos com idades variando entre
3 e 20 anos. As imagens dos côndilos foram obtidas por meio do sistema i-CAT
e mesuradas com uma ferramenta de um programa específico para ATM, que
permite cortes perpendiculares à cabeça do côndilo com correção individual em
função das diferenças angulares de cada um. As maiores distâncias nas vistas
lateral e frontal foram consideradas tanto para os côndilos do lado direto como
para os do lado esquerdo. Observaram que a dimensão lateral do côndilo
mandibular parecia ser estabelecida de maneira precoce, sofrendo poucas
alterações com o passar dos anos, enquanto a dimensão frontal tenderia a
aumentar. Assimetrias entre o côndilo esquerdo e o direito foram comumente
observadas. No entanto, tais diferenças não apresentaram significância
estatística para as vistas lateral e frontal. Os resultados sugeriram que a TCFC
constitui-se numa ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões
condilares.
Uma pesquisa foi realizada com o objetivo de determinar a variação
17
morfológica condilar em pacientes com osteoartrite e assintomáticos de
disfunção temporomandibular. A análise radiográfica dessas alterações
degenerativas dos côndilos foram realizadas em secções transversais da TCFC
e foram interpretados por um radiologista. Seguindo a interpretação
radiológica, estudos preliminares foram realizados para validar a utilização de
modelos 3D de superfície (segmentações) e avaliar os valores dos modelos
condilares a partir de imagens de TCFC, utilizando correspondência de forma.
Foi observada que a morfologia condilar era estatisticamente significativamente
diferente entre os côndilos assintomáticos. Variação morfológicas dos côndilos
com osteoartrite foi significativamente correlacionada com a intensidade e
duração da dor. Concluiram que a quantificação da morfologia condilar revelou
profundas diferenças entre côndilos com Osteoartrite e assintomáticos.
(CEVIDANES et al, 2010)
Em 2011, um estudo foi realizado com 24 TCFC, divididas igualmente em
dois grupos de acordo com as características esqueléticas das más oclusões
de classes I e II, em pacientes com idades entre 09 anos e 3 meses e 23 anos
e 11 meses de ambos os sexos e não submetidos a tratamento ortodôntico.
Foram avaliadas imagens obtidas com o aparelho de tomografia feixe cônico I-
CAT e armazenadas no formato DICOM. Foi utilizado o software da Nemotec
Dental Studio 8.7 para a visualização das imagens e mensuração da posição
condilar. Os autores concluiram que não houve concentricidade absoluta do
côndilo em nenhum dos dois Grupos. O Grupo com má oclusão de Classe II
demonstrou maior espaço posterior entre côndilo e fossa articular, resultando
em côndilos mais anteriorizados nesse grupo. (CARINHENA, 2010)
18
2. Artigo Científico
Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) possui anatomia e função tidas
como das mais complexas entre todas as articulações do corpo humano e
apresenta uma duplicidade dos componentes articulares com dois côndilos e
duas fossas mandibulares. Além da função articular, o côndilo atua como um
local de crescimento adaptativo até mesmo sob carga funcional, que é
suportada por sua cartilagem (ENLOW, 1993). A morfologia do côndilo é
caracterizada por uma projeção óssea arredondada, com uma superfície
superior oval e biconvexa no plano axial. Tipicamente, a dimensão
anteroposterior (ou lateral) é menor do que a mediolateral (ou frontal), cujas
terminações são denominadas pólos lateral e medial (NETO, 2010). Variações
na normalidade da morfologia condilar ocorrem em função da idade, sexo,
padrão facial, carga funcional, força oclusal e tipo de má oclusão.
(KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005; SACCUCCI et al, 2012).
A influência da morfologia da ATM na má oclusão tem sido estudada por
meio de diferentes metodologias como autópsia do crânio humano, histologia,
radiografias convencionais, tomografia computadorizada multislice, tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC) e até mesmo ressonância magnética.
As imagens geradas por TCFC podem ser notavelmente precisas na realização
de mensurações lineares, geométricas e volumétricas das estruturas do
complexo maxilofacial (NETO, 2010) e por isso tem sido o método de escolha
para estudo das estruturas ósseas que compõem a face (HATCHER,
19
ABOUDARA, 2004; SCARFE et al, 2006). Outro fator importante consiste em
que as imagens originais de TCFC em formato DICOM apresentam uma chave
de segurança ou numero associado, que impossibilita a sua modificação e lhe
provê valor legal (FERREIRA, 2010).
Um dos primeiros estudos que avaliou em imagens de TCFC a ATM em
pacientes com más oclusões demonstrou que os côndilos comumente não se
apresentam centralizados em suas fossas, e sim mais anteriorizados com
assimetrias entre eles. Outro resultado obtido nessa pesquisa foi que na má
oclusão de classe III os côndilos estavam mais anteriorizados que nas classes I
e II (COHLMIA et al, 1996). Posteriormente as características articulares foram
estudadas com imagens tomográficas em grupos separados de acordo com a
má oclusão. Em um grupo de má oclusão de classe I os côndilos
apresentaram-se mais anteriorizados, com maior espaço posterior no lado
direito (RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009). Os côndilos também estavam
mais anteriorizados em uma amostra de má oclusão de classe II subdivisão,
quando avaliados em cortes laterais porém sem diferença entre os lados
(VITRAL et al, 2004). Quando a mesma amostra teve as ATMs avaliadas em
cortes axiais os côndilos apresentavam-se simétricos nas posições antero-
posteriores e latero-laterais, bem como em suas dimensões (VITRAL, TELLES,
2002). Os côndilos também estavam anteriorizados nos grupos de más
oclusões de classe II, 1ª divisão e na classe III (RODRIGUES, FRAGA,
VITRAL, 2009). Esses estudos levaram em consideração as características
oclusais e encontraram resultados semelhantes independente da amostra
estudada.
20
As formas do côndilo e da fossa articular foram comparadas entre grupos
de classes II, primeira e segunda divisão e de classe III em imagens de
tomografia computadorizada. Nesse estudo, além das características oclusais,
o ângulo ANB e a medida de Wits também foram consideradas, também foram
observados a fossa mandibular e côndilos com formas distintas ao comparar a
classe II com a classe III. O posicionamento condilar também foi avaliado e de
acordo com a amostra estudada, e estava mais anteriorizado na classe II
primeira divisão quando comparado a classe II segunda divisão. O côndilo na
classe III apresentou uma posição intermediária (KATSAVRIAS,
HALAZONETIS, 2005).
Com intenção de avaliar a posição condilar em pacientes com alterações
esqueléticas foi selecionada uma amostra divida em classe I e II de acordo com
as medidas de ANB e Wits, independente das relações oclusais. O estudo
demonstrou côndilos descentralizados em ambos os grupos, porém, com maior
espaço posterior entre côndilo e fossa no grupo de classe II. Não houve
diferença de posição entre os lados (CARINHENA, 2010). Esses achados
indicam que pacientes com comprometimento esquelético apresentam maior
risco de demonstrarem alterações nas posições condilares.
Além da posição condilar, outros fatores podem ser analisados e dentre
eles está o volume e a superfície condilares. Que foi avaliado em jovens
caucasianos dos sexos masculino e feminino com más oclusões e sem
sintomatologia de DTM, utilizando imagens geradas em TCFC com auxílio do
software MimicsTM 9.0 (Materialise NV Technologielaan, Leuven, Belgium). Os
resultados demonstraram uma variabilidade significativa no volume e na
superfície condilar entre ambos os sexos, e entre os dois lados da mandíbula
21
(TECCO et al, 2010), porém em um grupo sem divisão entre as más oclusões.
Recentemente Saccucci e colaboradores em 2012 deram continuidade a esse
estudo para comparar os côndilos direito e esquerdo em uma amostra dividida
de acordo com os ângulos ANB e SNGoGn (ângulos do plano mandibular). A
amostra geral não apresentou diferenças entre os lados, no entanto, o grupo
com ângulo mandibular menor (tendência horizontal) demonstrou volume e
superfícies significativamente maiores que os grupos com SNGoGN médios e
altos (p<0,01). O grupo com relação de classe III apresentou côndilos maiores
em volume e superfície, porém os resultados não demonstraram diferenças
estatísticas.
Motivados pela possibilidade de avaliar o volume e a superfície condilar
em indivíduos com diferentes características faciais, o presente estudo buscou
uma amostra com grupos de classes I, II e III definidos de acordo com a
literatura pelo ANB e não por características oclusais. Desse modo foi possível
refinar os recentes achados e definir novas características anatômicas do
côndilo em cada padrão facial em indivíduos brasileiros.
Material e Métodos
Este estudo foi realizado em conformidade com as normas e os preceitos
universalmente aceitos para a pesquisa envolvendo seres humanos, tendo sido
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional, sobre o protocolo nº.
13654991 (ANEXO).
A amostra foi composta por imagens de TCFC de 55 pacientes, sendo
21 do sexo masculino e 34 do feminino, com idades entre 19 e 59 anos,
22
pertencentes ao acervo de um centro de serviços de diagnóstico e
planejamento odontológico (Compass3d em Belo Horizonte – MG, Brasil).
Para a realização do exame, o tomógrafo foi ajustado para funcionar
segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de
20 segundos. Os pacientes foram orientados a permanecer sentados no
aparelho com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo,
e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia
computadorizada cone beam foram adquiridas em formato DICOM (Digital
Imaging and Communication in Medicine). Estas imagens adquiridas em
quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single,
multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares que analisam as
imagens volumétricamente.
A amostra foi definida de acordo com os seguintes critérios: Pacientes
sem tratamento ortodôntico prévio, presença de todos os dentes permanentes
irrompidos até os primeiros molares, pacientes sem histórico pregresso de
fraturas na região da face, ausência de síndromes e anomalias craniofaciais.
Foram excluídos os pacientes com histórico de bruxismo ou apertamento e
pacientes com histórico de sintomatologia dolorosa na articulação
temporomandibular.
As imagens de TCFC armazenadas no formato DICOM permitiram as
mensurações realizadas com o software Vistadent 2.1 (GAC Dentsply de New
York USA). O software tem a capacidade de mensurar tanto o volume (mm3),
como a superfície (mm2) através da quantificação dos voxels presentes nas
imagens dos côndilos, e posteriormente fornecer os valores exatos da estrutura
estudada. (Figura 01)
23
Figura 01 – Reconstrução volumétrica e mensuração dos côndilos direito e
esquerdo
O limite inferior do côndilo foi determinado a partir de uma linha paralela
ao plano de Frankfurt tocando a porção mais inferior da chanfradura sigmóide
(SCHLUTER et al, 2008). (Figuras 02 e 03)
Figura 02 - Porção inferior do côndilo, delimitada pela linha paralela ao de
Frankfurt (Linha P), que passa na porção inferior da chanfradura sigmoide
(Linha A).
24
Figura 03 – Janela usada para o estudo do côndilo e todas as suas
delimitações.
A amostra foi divida em 3 grupos de acordo com padrão esquelético de
classes I (0 a 2º), II (>2º) e III (<2º), determinados pelo ângulo ANB em
telerradiografias geradas a partir de imagens das tomografias
computadorizadas e mensuradas através do Software Vistadent 2.1 (GAC
Dentsply de New York USA). (Figura 04)
Figura 04 – Janela utilizada para a mensuração do angulo ANB
25
Análise Estatística
A descrição geral dos dados referentes ao volume e superfície condilar
contemplaram os itens média, desvio padrão, mediana e quartis para os fatores
de estudo classe e sexo. Com a finalidade de eliminar os valores extremos da
amostra que interferem no valor da média, foi obtida a mediana dos primeiros e
terceiros quartis e os dados comparativos foram obtidos a partir das medianas
e não das médias.
Os dados obtidos foram comparados estatisticamente através dos
softwares SigmaPlot 12.0 e Statistica 11.0. As variáveis Classe, sexo e lados
não passaram pelo teste de normalidade de dados Shapiro-Wilk (P<0,050) e
foram submetidas, respectivamente, aos testes não paramétricos Kruskal-
Wallis One Way Analysis of Variance on Rank, Mann-Whitney Rank Sum Test
e Wilcoxon Signed Rank Test para as devidas comparações. Todas as análises
adotaram o intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A amostra consistiu em 18 pacientes classe I, 19 pacientes classe II e 18
pacientes classe III, sendo 34 do sexo feminino e 21 masculino, com média de
idade de 32 anos +- 10,3 .
A mediana do volume dos côndilos, considerando o primeiro e terceiro
quartis, foi de 1819mm3 para a classe I, 1838mm3 para classe II e 1860mm3
para classe III (Tabela I). Os grupos foram comparados entre si pelo teste não
paramétrico Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks, que não
demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 3 padrões
esqueléticos (P=0,588).
26
Classe Volume
Médio
Volume
N
Volume
Min
Volume
Max
Volume
Q25
Volume
Mediana
Volume
Q75
Classe I 1804,72 36 990,00 3616,00 1303,00 1819,00 2089,50
Classe II 1920,36 38 966,00 3616,00 1489,00 1838,50 2203,00
Classe III 1893,19 36 1219,00 3128,00 1541,50 1860,00 2160,00
Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela I – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos padrões
esqueléticos (mm3)
O valor da mediana para a superfície dos côndilos considerando o
primeiro e terceiro quartis, foi de 961,5mm2 para a classe I, 931,5mm2 para a
classe II e 962,5mm2 para a classe III (Tabela II). Os grupos foram comparados
entre si pelo teste não paramétrico Kruskal-Wallis One Way Analysis of
Variance on Ranks, que não demonstrou diferença estatisticamente
significante entre os 3 padrões esqueléticos (P=0,830).
Classe Superfície
Média
Superfície
N
Superfície
Min
Superfície
Max
Superfície
Q25
Superfície
Mediana
Superfície
Q75
Classe I 957,72 36 649,00 1428,00 776,00 961,50 1069,00
Classe II 948,86 38 585,00 1428,00 793,00 931,50 1058,00
Classe III 966,13 36 690,00 1404,00 855,50 962,50 1068,00
Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela II – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos
padrões esqueléticos (mm2)
27
As medianas, dos valores de volume dos côndilos, com relação ao sexo
foram de 1626mm3 para o feminino e 2089,5mm3 para o masculino (Tabela III).
Os grupos foram comparados entre si pelo teste Mann-Whitney Rank Sum
Test, que demonstrou diferença estatística significante (P<0,001).
Sexo Volume
Médio
Volume
N
Volume
Min
Volume
Max
Volume
Q25
Volume
Mediana
Volume
Q75
Feminino 1679,13 36 966,00 3128,00 1301,50 1626,00 1988,00
Masculino 2188,52 38 1044,00 3616,00 1701,00 2089,50 2476,00
Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela III – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos sexos
(mm3)
As medianas da superfície dos côndilos em relação ao sexo foram de
888,5mm2 para o feminino e 1041mm2 para o masculino (Tabela IV). Os
grupos foram comparados entre si pelo teste Mann-Whitney Rank Sum Test,
que demonstrou diferença estatística significante (P<0,001).
Sexo Superfície
Média
Superfície
N
Superfície
Min
Superfície
Max
Superfície
Q25
Superfície
Mediana
Superfície
Q75
Feminino 896,36 36 585,00 1404,00 753,50 888,50 999,00
Masculino 1056,26 38 701,00 1428,00 958,00 1041,00 1137,00
Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela IV – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos sexos
(mm2)
28
As medianas dos valores referente ao volume condilar para os lados
direito e esquerdo foram, respectivamente, 1842mm3 e 1802mm3 (Tabela V).
Os grupos foram comparados entre si pelo teste Wilcoxon Signed Rank Test,
que não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 2 lados
(P=0,139).
Lado Volume
Médio
Volume
N
Volume
Min
Volume
Max
Volume
Q25
Volume
Mediana
Volume
Q75
Direito 1889,87 36 1018,00 3616,00 1489,00 1842,00 2171,00
Esquerdo 1857,38 38 966,00 3497,00 1504,00 1802,00 2144,00
Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela V – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos lados
(mm3).
As medianas das superficies condilares foram de 957mm2 para o lado
direito e 961mm2 para o lado esquerdo (Tabela VI). Os grupos foram
comparados entre si pelo teste Wilcoxon Signed Rank Test, que demonstrou
diferença estatisticamente significante entre os 2 lados (P=0,038).
Lado Superfície
Média
Superfície
N
Superfície
Min
Superfície
Max
Superfície
Q25
Superfície
Mediana
Superfície
Q75
Direito 966,63 36 636,00 1428,00 824,00 957,00 1085,00
Esquerdo 948,20 38 585,00 1347,00 800,00 961,00 1058,00
Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela VI – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos lados
(mm2)
29
Discussão
A busca por definir a relação entre a Articulação Temporomandibular e
as más oclusões tem impulsionado estudos com imagens de alta qualidade
como as obtidas pela tomografia computadorizada. A visualização das
estruturas articulares em 3D possibilitou novos estudos a respeito da relação
côndilo-fossa, anatomia articular e recentemente do volume e superfície
condilar, sendo esse último o objetivo principal do presente estudo.
A amostra geral foi composta por imagens de TCFC de indivíduos, de
ambos os sexos, com padrões esqueléticos de Classes I, II e III definidos pela
medida do ângulo ANB, como já realizado em outros estudos (KATSAVRIAS,
HALAZONETIS, 2005; CARINHENA, 2010; SACCUCCI et al, 2012), o que
parece ser uma nova tendência em relação aos estudos que definiram suas
amostras apenas pelas características oclusais (COHLMIA et al, 1996; VITRAL
et al, 2004; VITRAL, TELLES, 2002; RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009).
Os valores médios de volume e superfície condilar para a amostra geral
foram, respectivamente, 1835,50mm3 e 958,00mm2, valores superiores aos
encontrados na literatura de 691,26mm3 e 406,02mm2 para homens e
669,65mm3 e 394,77mm2 para mulheres (TECCO et al, 2010). Essa diferença
se deve ao fato da delimitação do côndilo ser diferente nesses estudos. Na
literatura o limite inferior do côndilo foi baseado na porção inferior do meato
acústico interno, enquanto no presente estudo foi baseado na chanfradura
sigmóide da mandíbula.
Um dos principais objetivos desse estudo foi comparar o volume condilar
entre os padrões faciais que definem as classes I, II e III. De acordo com os
30
resultados, os valores médios foram respectivamente, 1804,722mm3,
1920,368mm3 e 1893,194mm3. Ao considerar as medianas de 1819mm3 (I),
1838mm3 (II) e 1860mm3 (III), pode se observar que o volume foi crescente
iniciando na classe I até a classe III. No entanto, quando comparadas entre si,
não apresentaram diferença estatística (p=0,588). Em um estudo com uma
população mediterrânea, o volume e a superfície condilar também
apresentaram-se maiores, porém, como nesse estudo, sem diferença
estatística (SACCUCCI et al, 2012). Esses resultados diferem do presente na
literatura (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005) que evidenciou diferenças
anatômicas da ATM entre grupos de classes II, divisões 1 e 2 e classe III, no
entanto, a avaliação realizada nessa pesquisa foi a respeito da forma
anatômica da ATM e não de volume e superfície.
Os resultados referentes à superfície condilar de 961,50mm2 (I), 931,50
mm2 (II) e 962,50 mm2 (III), não demonstraram esse padrão de valores
crescentes e nem considerados estatisticamente diferentes entre si (p=0,830).
Pode-se concluir que embora a forma do côndilo seja diferente de acordo com
cada má oclusão (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005), isso não influencia no
volume e nem na superfície condilar.
Na comparação entre os sexos foi encontrada uma diferença estatística
com valores maiores de volume (p<0,001) e superfície (p<0,001) para os
homens (2089,50mm3 e 1041,00mm2) em relação às mulheres (1626,00 mm3 e
888,50 mm2). Esse resultado era esperado, visto que as estruturas anatômicas
tendem a ser maiores em indivíduos do sexo masculino. Essa diferença foi
também demonstrada por Tecco et al., no entanto, com diferença estatística
apenas para o volume (p<0,001).
31
No estudo comparativo entre lados, foi observado que os valores dos
volumes condilares não apresentavam diferença estatística (p=0,139), com as
medianas de 1842mm3 para o lado direito e de 1802mm3 para o lado esquerdo.
No entanto, os valores encontrados para as superfícies apresentaram diferença
estatisticamente significante (p=0,038), com as medianas de 957mm2 para o
lado direito e 961mm2 para o lado esquerdo. Tecco et al., em 2010, que de
forma semelhante avaliaram volume e superfície condilar, também encontraram
diferença estatística significativa entre os lados direito e esquerdo (p<0,01),
diferente de Saccucci et al (2012) que não evidenciaram diferenças estatísticas
para volume e superfície. A literatura demonstra ainda diferenças entre os
lados para variáveis como diâmentro médio-lateral (VITRAL et al, 2011) e
espaço posterior do côndilo com a fossa mandibular (RODRIGUES, FRAGA,
VITRAL, 2009). Esses achados confirmam que o ser humano não apresenta
simetria perfeita entre os lados direito e esquerdo, até mesmo na articulação
temporomandibular.
De acordo com a amostra avaliada, evidenciou-se que o volume condilar
não interfere nas características esqueléticas sagitais, porém, esta estrutura
varia morfologicamente de acordo com o sexo de cada paciente. Apesar dos
volumes não variarem quando comparados entre os lados, a superfície pode
sofrer alterações, podendo assim esta estrutura possuir superfícies diferentes
comparando os lados no mesmo indivíduo.
32
Conclusão
O volume e a superfície condilar, avaliados em imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico, não demonstraram valores estatisticamente
diferentes para os grupos de classe I, II e III. Foram encontradas diferenças
estatísticas, para volume e superfície entre os sexos. Quando realizada a
comparação entre os lados, apenas a superfície apresentou diferença
estatística significante.
33
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