propriedades de medida do Índice anamnÉsico de...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA
PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO
DE FONSECA
SÃO PAULO
2011
ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA
PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO
DE FONSECA
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia da Universidade Cidade de
São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª
Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação
da Prof.ª Dr.ª Lucíola da Cunha Menezes
Costa, como requisito para obtenção do título
de Mestre.
SÃO PAULO
2011
ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA
PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO
DE FONSECA
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em
Fisioterapia da Universidade Cidade de São
Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Cristina
Maria Nunes Cabral e co-orientação da Prof.ª Dr.ª
Lucíola da Cunha Menezes Costa, como requisito
para obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração:
Data da Defesa:
Resultado: _________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Nunes Cabral _______________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa _______________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dr.ª Daniela Aparecida Biasotto Gonzalez ___________________________________
Universidade Nove de Julho
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID P372p
Pedrosa, Alexsandra de Souza Propriedades de medida do índice Anamnésico de Fonseca / Alexsandra de Souza Pedrosa --- São Paulo, 2011. 62 p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador da Prof.ª Dra. Cristina Maria Nunes Cabral 1. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. 2. Questionário. I. Cabral, Cristina Maria Nunes. II. Titulo.
617.522
AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as
dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas
necessidades.
Aos meus pais Marilene de Souza e Eraldo Vieira Pedrosa exemplo de vida, agradeço
pelo amor, pelo apoio, pela paciência e por valorizarem meus estudos e acreditarem nos meus
sonhos.
À minha querida e amorosa irmã Adriana de Souza Pedrosa pelo carinho e apoio, pela
paciência, atenção e dedicação. Você esteve sempre ao meu lado me encorajando nas horas
difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Sem você eu não conseguiria!
À minha orientadora Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral que com muita paciência,
sabedoria e dedicação me auxiliou no caminho do conhecimento científico.
À minha co-orientadora Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa que com muita
generosidade contribuiu com a confecção deste trabalho e com meu conhecimento científico.
A todos os acadêmicos que participaram voluntariamente das coletas de dados e
contribuíram de forma preciosa para a confecção deste trabalho.
Ao Centro Universitário Cesmac pelo incentivo e colaboração para a execução dessa
Dissertação de Mestrado.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização de
mais essa etapa em minha vida.
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando, no fim terás o que colher.”
Cora Coralina
SUMÁRIO
Página
Prefácio..........................................................................................................................i
Resumo .........................................................................................................................ii
Abstract........................................................................................................................iv
Capítulo 1: Introdução ....................................................................................................... 1
Referências bibliográficas .....................................................................................7
Capítulo 2: Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca ............. 11
Página de título............................................................................................................. 12
Resumo.......................................................................................................................... 13
Abstract ......................................................................................................................... 14
Introdução ..................................................................................................................... 15
Materiais e métodos..................................................................................................... 16
Resultados..................................................................................................................... 21
Discussão ...................................................................................................................... 28
Referências bibliográficas .......................................................................................... 32
Anexo 1- Índice Anamnésico de Fonseca ...........................................................37
Anexo 2- Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders ....... 38
Capítulo 3: Considerações finais.................................................................................... 47
Referências bibliográficas .......................................................................................... 49
Anexos .................................................................................................................................. 50
Anexo 1 - Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia..................................... 51
Anexo 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ......................................... 52
Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................................... 53
Anexo 4 – Normas de publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia.............. 55
i
PREFÁCIO
Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados às propriedades de medida
do Índice Anamnésico de Fonseca, descritos em três capítulos, que podem ser lidos
independentemente, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências
bibliográficas e formatação. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para
publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação.
Desta forma, ao decorrer do desenvolvimento do trabalho, será observado que o capítulo 2 foi
submetido para publicação (Anexo 1).
O capítulo 1 é uma introdução à dissertação e fornece uma visão geral da literatura
sobre instrumentos que avaliam a disfunção temporomandibular. O capítulo 2 tem como
objetivo avaliar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca. Este
documento está apresentado no formato requerido pelas normas da Revista Brasileira de
Fisioterapia, em que foi submetido para publicação, exceto para figura e tabelas, que estão
localizadas no corpo do texto e não separadamente, para facilitar a leitura. Por fim, o capítulo
3 consiste em uma visão geral dos principais achados do capítulo 2, destacando suas
implicações clínicas e direções para futuras pesquisas.
O parecer de aprovação ética concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo para o estudo antes do início da coleta de dados foi
incluído em anexo no final desta dissertação (Anexo 2), como também o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3). A cópia das “instruções para autores” da
Revista Brasileira de Fisioterapia foi incluída no Anexo 4.
ii
RESUMO
Esta dissertação de mestrado tem como objetivo discutir a utilização de alguns
instrumentos responsáveis pela avaliação e consequente diagnóstico da disfunção
temporomandibular. A disfunção temporomandibular é multifatorial e, como não existe uma
causa específica, torna-se necessária a utilização de instrumentos que avaliem o paciente
acerca dos sinais e sintomas apresentados. No Brasil e em outros países, costuma-se utilizar o
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), que é um
instrumento bastante longo, para chegar a um diagnóstico específico. Quando comparado ao
RDC/TMD, o Índice Anamnésico de Fonseca é um questionário de triagem com um menor
tempo de aplicação, exigindo também menor capacidade diagnóstica do profissional. Desta
forma, o capítulo 2 teve como objetivo testar as propriedades de medida do Índice
Anamnésico de Fonseca em participantes com e sem disfunção temporomandibular, segundo
o próprio Índice. Foram avaliados 330 estudantes universitários e a pesquisa foi realizada em
três etapas. Na primeira etapa, foi aplicado o Índice Anamnésico de Fonseca com a finalidade
de classificar os participantes em relação à severidade dos sintomas de disfunção
temporomandibular e testar a consistência interna do instrumento. Na segunda etapa, a
aplicação foi repetida após 48 horas para testar a reprodutibilidade do questionário através de
um delineamento de teste-reteste. A terceira etapa foi realizada com um intervalo máximo de
cinco dias a partir da primeira aplicação do Índice Anamnésico de Fonseca, sendo utilizado o
RDC/TMD para a triagem diagnóstica, além de realizar uma correlação exploratória entre oito
questões do Eixo II do RDC/TMD e o Índice Anamnésico de Fonseca. Observou-se que o
Índice Anamnésico de Fonseca apresentou consistência interna adequada, com um índice alfa
de Cronbach de 0,80 (alfa de Cronbach para cada item deletado: 0,75-0,80). Também mostrou
confiabilidade excelente (Coeficiente de Correlação Intraclasse: 0,93; Intervalo de Confiança
a 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (Erro Padrão da Medida: 6,08 pontos). Na correlação
exploratória, houve correlação fraca (r=0,27) entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a
questão 11 do Eixo II do RCD/TMD e correlação moderada (r=0,45) com a questão 19 do
Eixo II do RDC/TMD, enquanto as demais questões não apresentaram correlação. Como
considerações finais, observou-se a importância de ter um instrumento no português brasileiro
com propriedades de medidas avaliadas para a realização de estudos bem conduzidos. O
Índice Anamnésico de Fonseca mostrou-se de fácil aplicação, podendo ser utilizado para a
triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, pois apresentou propriedades de
iii
medida adequadas, especialmente considerando a consistência interna e a reprodutibilidade.
Porém, a avaliação da validade do construto não foi realizada pela falta de instrumentos
semelhantes no português brasileiro. São necessários mais estudos, como, por exemplo, de
acurácia diagnóstica do Índice Anamnésico de Fonseca, para que outros pesquisadores
possam realizar grandes estudos epidemiológicos de forma que se conheça a epidemiologia da
disfunção temporomandibular no Brasil.
PALAVRAS CHAVE: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular,
Questionários, Triagem, Confiabilidade e validade, Brasil.
iv
ABSTRACT
This master thesis aims to discuss the use of some instruments related to the evaluation
and diagnosis of temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint disorder is a
multidimensional condition. As it is not clear what would be its specific cause, it is crucial to
use instruments to evaluate patients signs and symptoms that are associated with this
condition. In Brazil and around the world, the Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) is commonly used to obtain a specific diagnosis
of temporomadibular joint disorder. However this questionnaire is very long and time
consuming. On the other hand, the Fonseca’s Anamnestic Index is a screening questionnaire
that requires less professional diagnostic ability with a shorter application time compared with
the RDC/TMD. Therefore, Chapter 2 aimed to evaluate the measurement properties of the
Fonseca's Anamnestic Index in a sample of participants with and without temporomandibular
joint disorder, by using this index. We evaluated 330 undergraduate students and the study
was conducted in three stages. In the stage 1, the Fonseca's Anamnestic Index was used to
classify the participants in relation to the severity of signs and symptoms of
temporomandibular joint disorders and to test the internal consistency of this instrument. In
the second stage, the participants completed the questionnaire after 48 hours in a test-retest
design to evaluate its reproducibility. Finally, in the stage 3 the RDC/TMD questionnaire was
used in order to categorize the participants according to their diagnoses classification and also
to performed an exploratory correlation analysis to test the correlation among the Fonseca’s
Anamnestic Index and eight questions of the Axis II of the RDC/TMD. The stage 3 was
performed with a maximum five days interval after the first application of the Fonseca’s
Anamnestic Index. The Fonseca’s anamnestic index showed adequate internal consistency
with a Cronbach's alpha index of 0.80 (Cronbach’s alpha if item deleted range= 0.75–0.80).
Excellent reliability (Intraclass Correlation Coefficient: 0.93; 95% Confidence Interval: 0.97
to 0.94) and good agreement estimates (Standard Error of Measurement = 6.08 points) were
found. The exploratory correlation analysis showed weak and moderate statistically
significant correlation (r=0.27 and 0.45) among the Fonseca’s anamnestic index and questions
11 and 19 measured by the Axis II of the RDC/TMD, respectively. For the other questions, a
correlation was not found. Concluding, it is important to have an instrument in Brazilian-
Portuguese language with adequate measurement properties to be used in high quality studies
in the field of tempomandibular joint disorders. The Fonseca’s anamnestic proved to be an
v
easy instrument to use and can be useful for screening patients with temporomandibular joint
disorders as it presented appropriated measurement properties. This index can be used for
screening patients with temporomandibular joint dysfunction, as it presented appropriate
measurement properties, especially considering the internal consistency and reproducibility.
However, the assessment of the construct validity was hampered by the lack of similar
instruments in Brazilian Portuguese language. We suggest that further studies should be carry
out to test the diagnostic accuracy of the Fonseca’s Anamnestic Index in order to perform
large epidemiological studies for a better understanding of the epidemiology of the
temporomadibular joint disorders in Brazil.
KEY WORDS: Temporomandibular joint dysfunction syndrome, Questionnaires, Triage,
Reliability and validity, Brazil.
1
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
2
INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular é um termo que envolve as alterações funcionais e
parafuncionais relativas à articulação temporomandibular e estruturas mastigatórias
relacionadas com a função articular, como falar e comer, e não relacionadas com essa função
articular, como apertar e ranger os dentes, respectivamente1. A sua definição engloba um largo
espectro de problemas clínicos na região orofacial, correspondendo, dessa forma, a ausência
de normalidade nas funções do aparelho mastigatório. O desequilíbrio em um ou mais
componentes do aparelho mastigatório pode provocar sintomas dolorosos e/ou inflamatórios
que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente2.
A prevalência da disfunção temporomandibular ocorre mais frequentemente em
mulheres, que também representam cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento para
dores na articulação temporomandibular3. Um estudo4 realizado na Alemanha observou que
metade da população avaliada (49,9%) tinha um ou mais sinais clínicos de disfunção
temporomandibular, e cerca de 2,7% desses indivíduos era subjetivamente consciente dos
sintomas na articulação temporomandibular. Na Suécia5, de 637 participantes avaliados,
apenas 12% não apresentaram sintomas característicos de disfunção temporomandibular. No
Brasil6, um estudo envolvendo 200 estudantes universitários encontrou que 83,6% da amostra
apresenta algum grau de disfunção temporomandibular, sendo 13,9% moderada e 2,5%
severa, enquanto 16,4% não apresentavam sintomas associados à disfunção
temporomandibular.
A etiologia da disfunção temporomandibular é multifatorial, sendo que os fatores mais
comuns incluem: má oclusão, ausência de dentes, restaurações ou próteses mal adaptadas,
mastigação unilateral, hábitos bucais inadequados, má postura, tensão emocional, estresse,
patologia ou trauma na articulação, fatores sistêmicos (câncer oral), pós-cirúrgico de câncer
oral, entre outros3,7,8. Dentre os sintomas mais comuns da disfunção temporomandibular, pode
ser citada a dor na face, na cabeça, na articulação temporomandibular e/ou nos músculos
mastigatórios, enquanto os sinais encontrados são a sensibilidade muscular e na área pré-
auricular, além da limitação na amplitude de movimento articular com presença de ruídos
(cliques ou crepitações)9,10.
A classificação diagnóstica da disfunção temporomandibular foi estabelecida pela
Academia Americana de Dor Orofacial, através da quarta edição de seu manual, que a dividiu
em dois grandes grupos: disfunção temporomandibular muscular e disfunção
3
temporomandibular articular9. A classificação da disfunção temporomandibular muscular
engloba mialgia local, dor miofascial, mialgia mediada centralmente, mioespasmos, miosite,
contratura miofibrótica e neoplasia. Por outro lado a disfunção temporomandibular articular
envolve desarranjos do disco, deslocamentos da articulação temporomandibular, desordens
inflamatórias, desordens não inflamatórias, anquilose e fratura do processo condilar9.
Com o passar dos anos, vários instrumentos foram desenvolvidos para diagnosticar e
classificar a disfunção temporomandibular11, os quais podem ser organizados sob as formas
de índices anamnésicos e clínicos12,13, questionários14-16 e critérios de diagnóstico17. Os
índices são caracterizados pelo agrupamento de sinais e sintomas, sendo predeterminados
escores, que ao serem somados, permitem a classificação dos participantes em subcategorias
funcionais ou de severidade11. Os questionários, especificamente aqueles voltados para
disfunção temporomandibular, são instrumentos adequados para pesquisas epidemiológicas
com o objetivo de traçar perfis populacionais relacionados aos sintomas de disfunção
temporomandibular18, além de serem utilizados em entrevista pessoal, por entrevistador ou
não (auto-administráveis) e por telefone11. Os critérios diagnósticos são utilizados com o
objetivo de associar a avaliação de sintomas à avaliação clínica direcionada para definir
subtipos clínicos da disfunção19.
Em 1974, foi desenvolvido o Clinical Dysfunction Index (conhecido como Índice de
Helkimo no Brasil)13, direcionado à história clínica, à disfunção clínica e ao estado oclusal20.
É considerado um índice anamnésico e clínico pioneiro para mensurar as alterações na
articulação temporomandibular, sendo obtido um conjunto de observações clínicas que
permitem classificar a população em categorias de severidade (sem disfunção
temporomandibular, portadores de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular leve,
moderada e severa)21.
O Índice de Helkimo subdivide-se em cinco itens, que são limitação na amplitude de
movimento mandibular, limitação na função da articulação temporomandibular, dor muscular,
dor na articulação temporomandibular e dor ao movimento mandibular13. Utiliza os escores
zero, 1 e 5 em cada item, para classificação de acordo com a categoria de severidade: sem
sintomas de disfunção temporomandibular (zero), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5
a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos)11. O Índice de Helkimo não teve suas propriedades de
medida avaliadas, tornando-se um instrumento restrito à língua original, não estando
disponível no português brasileiro22. Outra limitação é seu sistema de pontuação, que
classifica o indivíduo como assintomático apenas se o mesmo apresentar ausência total de
4
sinais e sintomas, classificando com algum grau de severidade para disfunção
temporomandibular quem apresentar, por exemplo, estalidos ao realizar movimento
mandibular11. Além disso, necessita ser aplicado por um avaliador, já que considera
mensurações para mobilidade e palpação, dificultando a aplicação em grandes populações e
por um profissional sem capacitação clínica.
O Índice Craniomandibular, desenvolvido na década de 80, é outro instrumento
utilizado para avaliar sinais e sintomas de disfunção temporomandibular que considera a
verificação de medidas, sendo constituído pela identificação do paciente, palpação dos
músculos extra-orais, intra-orais e do pescoço, observação de alterações nos movimentos
mandibulares, ausculta de ruídos articulares, além da palpação da região próxima à
articulação temporomandibular23. Os critérios de classificação do Índice Craniomandibular
são divididos entre o índice de palpação, relacionado aos procedimentos que caracterizam
alterações na sensibilidade muscular, e o índice de disfunção composto por procedimentos
que correspondem aos movimentos mandibulares, aos ruídos articulares e à sensibilidade à
palpação na região da articulação temporomandibular12,23. A cada resposta positiva atribui-se
o valor 1, enquanto para cada resposta negativa utiliza-se o valor zero20. O Índice
Craniomandibular não apresenta tradução e adaptação cultural para o português brasileiro e
suas propriedades de medida também não foram testadas. Da mesma forma que o Índice de
Helkimo, necessita ser aplicado por um avaliador que tenha conhecimento específico da área,
pois igualmente irá considerar mensurações para mobilidade e palpação, o que dificulta sua
aplicação em grandes populações.
Em um estudo realizado no Brasil com o objetivo de avaliar a utilização dos Índices de
Helkimo e Craniomandibular para o diagnóstico de disfunção temporomandibular em
pacientes com artrite reumatóide, foi evidenciada a necessidade de adequação do Índice de
Helkimo, ficando a critério do pesquisador a escolha para interpretação dos resultados devido
a falta de clareza em relação aos seus itens anamnésico e oclusal (exame físico)20.
A Academia Americana de Dor Orofacial propôs um questionário para triagem
estruturado em dez perguntas, com respostas “sim/ não” para os sintomas mais frequentes de
disfunção temporomandibular e dor orofacial15. No entanto, a Academia recomenda que se
faça uma associação entre triagem e coleta de dados através da história clínica e do exame
clínico para que haja mais fidedignidade, sendo o questionário útil apenas para uma triagem
prévia dos pacientes, sem permitir a obtenção de diagnóstico11. Manfredi e colaboradores15
aplicaram o questionário recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial em 46
5
pacientes com disfunção temporomandibular e verificaram altos níveis de sensibilidade
(85,37%) e especificidade (80%) apenas em pacientes com disfunção temporomandibular
muscular, verificando baixos níveis em pacientes com disfunção temporomandibular articular.
O Índice Anamnésico de Fonseca é o único instrumento de triagem existente no
português brasileiro para classificar e caracterizar a severidade dos sintomas de disfunção
temporomandibular24. Foi criado para realizar a triagem em pacientes do Brasil sem a
inclusão de termos difíceis da língua. Apresenta uma correlação de 0,62 com o exame físico
da articulação temporomandibular mensurado através do Índice de Helkimo, sendo baseado
no mesmo24. O Índice Anamnésico de Fonseca é utilizado para classificar os sintomas de
disfunção temporomandibular, seguindo as características de uma avaliação
multidimensional25. É composto por 10 questões que verificam a presença de dor na
articulação temporomandibular, na nuca, ao mastigar, de cabeça, dificuldades de movimento,
ruídos, hábitos parafuncionais (apertar e ranger os dentes), percepção da má oclusão, além da
sensação de estresse emocional25. Permite três tipos de respostas (sim/ às vezes/ não) com
pontuação equivalente a 10, 5 e zero, respectivamente. Através da soma dos pontos, o Índice
Anamnésico pode classificar os indivíduos em diferenciadas categorias de severidade de
sintomas, tais como sem disfunção temporomandibular (zero a 15 pontos), disfunção
temporomandibular leve (20 a 40 pontos), disfunção temporomandibular moderada (45 a 65
pontos) e disfunção temporomandibular severa (70 a 100 pontos)11,24.
De Oliveira21 afirma que o Índice Anamnésico de Fonseca tem a vantagem de ser auto-
administrável, aplicado em curto espaço de tempo, ter custo baixo, auxiliar na triagem de
pacientes, podendo ser utilizado em levantamentos epidemiológicos e no acompanhamento do
tratamento instituído. Outra grande vantagem seria a obtenção do índice de severidade
baseando-se nos relatos subjetivos do paciente14,21.
No entanto, não existe um critério diagnóstico de consenso para mensuração da
presença e severidade das disfunções temporomandibulares que possa ser utilizado de forma
irrestrita, havendo a necessidade de utilizar um instrumento que seja validado e
universalmente aceito26, como por exemplo, o Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)17. O RDC/TMD é um questionário que visa
fornecer um critério diagnóstico com abordagem biaxial, permitindo uma mensuração
confiável de achados físicos no Eixo I e avaliação do estado psicossocial no Eixo II. É
considerado padrão de referência na área de disfunção temporomandibular, pois é uma
ferramenta aceita e validada, que favorece o diagnóstico de disfunção temporomandibular
6
para estudos epidemiológicos ou clínicos, determinando-a como disfunção
temporomandibular muscular, articular ou mista17.
O diagnóstico através do RDC/TMD torna-se possível porque a palpação muscular e
da articulação temporomandibular é associada à mensuração da amplitude de movimento
mandibular ativa, além da presença de ruídos articulares17. Por se tratar de um instrumento
relativamente longo, outros instrumentos vêm sendo utilizados em alguns estudos na tentativa
de facilitar a triagem e avaliação do indivíduo que apresenta sintomas característicos de
disfunção temporomandibular. Um dos instrumentos desenvolvidos nesse sentido foi o Índice
Anamnésico de Fonseca14.
Como mencionado anteriormente, alguns estudos vêm utilizando questionários para
caracterizar a presença de alterações no estado de saúde de pacientes. Porém, é necessário que
o estudo seja bem delineado e conduzido, possibilitando uma informação precisa para auxiliar
na tomada de decisões clínicas27. Inicialmente, é interessante a escolha de um instrumento que
já seja adaptado culturalmente ao português brasileiro e que tenha suas propriedades de
medida semelhantes às originais, para que possam ser aplicadas à população alvo28. As
propriedades de medida são critérios de qualidade relacionados a instrumentos de avaliação e
são necessários para determinar a qualidade metodológica dos estudos de desenvolvimento e
avaliação de questionários28,29. Existem diretrizes29 que auxiliam a realizar os testes das
propriedades de medida de maneira adequada para que seja possível determinar qual é
instrumento de avaliação mais adequado à população a ser investigada.
Terwee e colaboradores29 descreveram algumas propriedades de medida que poderiam
ser utilizadas para avaliar a qualidade de um questionário de saúde. Entre elas, a consistência
interna examina a homogeneidade dos itens de um questionário, avaliando a extensão em que
os itens de um questionário se correlacionam entre si, para medir o mesmo construto. A
consistência interna pode ser testada através do índice alfa de Cronbach, sendo considerados
adequados valores entre 0,70 e 0,95. Um índice alfa de Cronbach abaixo de 0,70 indica a
correlação reduzida entre os itens de um instrumento, enquanto um índice alfa de Cronbach
acima de 0,95 indica uma redundância entre um ou mais itens de um questionário29. A
validade indica se o instrumento está avaliando o construto que se propôs a medir, e pode ser
medida pela validade do critério (quando há um “padrão ouro”) ou pela validade do construto
(quando não há um “padrão ouro” para comparação). A reprodutibilidade é a capacidade de
determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos estáveis e pode ser avaliada
pela confiabilidade (erro relativo da medida) e pela concordância (erro absoluto da medida).
7
A confiabilidade é a capacidade do instrumento em distinguir pacientes diferentes, levando
em consideração o erro da medida. A confiabilidade pode ser verificada através do
Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC, tipo 2,1), como realizado no estudo em questão, e
seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. O CCI é interpretado da seguinte
maneira: menor do que 0,40: baixa confiabilidade; entre 0,40 e 0,75: confiabilidade
moderada; entre 0,75 e 0,90: confiabilidade substancial e maior do que 0,90: confiabilidade
excelente. A concordância busca mensurar o erro de medição absoluto e o nível de
proximidade existente nos escores de medidas repedidas, podendo ser mensurado pelo erro
absoluto da medida29,30. Por fim, a responsividade é a capacidade do questionário em detectar
mudanças clínicas ao longo do tempo e os efeitos de teto e piso se referem ao número de
entrevistados que alcançaram o máximo ou o mínimo escore possível29.
Apesar de existir um estudo que verificou anteriormente a confiabilidade do Índice
Anamnésico de Fonseca em uma amostra de 1230 indivíduos, utilizando-se o coeficiente de
Kr-20 para avaliar a consistência interna de cada questão do instrumento isoladamente25, o
mesmo não avaliou todas as propriedades de medida para tornar o instrumento mais
fidedigno. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi testar as propriedades de medida do
Índice Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem disfunção temporomandibular,
segundo o próprio Índice.
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11
CAPÍTULO 2
PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO
DE FONSECA
12
PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA
Measurement properties of the Fonseca’s anamnestic index
ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA1,2, LUCÍOLA DA CUNHA MENEZES
COSTA2, ADRIANA DE SOUZA PEDROSA1, LUCIANA DIAS CHIAVEGATO2,
CRISTINA MARIA NUNES CABRAL2*
1 Faculdade de Fisioterapia, Centro Universitário CESMAC, Maceió, Alagoas, Brasil
2 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo,
São Paulo, Brasil
* Autor correspondente: (011) 2178-1565, Rua Cesário Galeno 448/475, São Paulo,
CEP:03071-000, Tatuapé, SP; [email protected]
Título resumido: Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca
Running Title: Measurement properties of the Fonseca’s anamnestic index
Palavras-chave: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular,
Questionários, Triagem, Confiabilidade e validade, Brasil.
Key Words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome, Questionnaires, Triage,
Reliability and validity, Brazil.
13
RESUMO
Introdução: O Índice Anamnésico de Fonseca é o único instrumento existente no
português brasileiro para classificar a severidade dos sintomas de disfunção
temporomandibular, apesar de suas propriedades de medida ainda não terem sido
testadas. Objetivo: Testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca
em participantes com presença ou ausência de disfunção temporomandibular, segundo o
próprio Índice. Métodos: A consistência interna e reprodutibilidade foram testadas em
330 estudantes, além de uma correlação exploratória ser realizada com questões
relacionadas aos principais sinais e sintomas de disfunção temporomandibular do Eixo
II do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD).
Resultados: O Índice Anamnésico de Fonseca apresentou consistência interna
adequada, com um índice alfa de Cronbach de 0,80 (alfa de Cronbach para cada item
deletado: 0,75-0,80). Apresentou confiabilidade excelente (Coeficiente de Correlação
Intraclasse: 0,93; Intervalo de Confiança 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (Erro
Padrão da Medida: 6,08 pontos). Na correlação exploratória, houve correlação fraca
estatisticamente significante (r=0,27) entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão
11 do Eixo II do RCD/TMD, e correlação moderada (r=0,45) com a questão 19 do Eixo
II do RDC/TMD. Conclusão: O Índice Anamnésico de Fonseca pode ser utilizado para
a triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, pois apresentou propriedades
de medida adequadas, especialmente considerando a consistência interna e a
reprodutibilidade. Porém, a avaliação da validade do construto não foi realizada pela
falta de instrumentos semelhantes no português brasileiro.
14
ABSTRACT
Background: The Fonseca’s anamnestic index is the only available instrument in
Brazilian-Portuguese that classifies the severity of temporomandibular joint signs and
symptoms. However its measurement properties were not yet evaluated. Objective: To
test the measurement properties of the Fonseca’s anamnestic index in participants with
or without temporomandibular joint dysfunction, as recommended by the index.
Methods: Internal consistency and reproducibility were tested in a sample of 330
students. In addition, we performed an exploratory correlation analysis to test the
correlation between the Fonseca’s anamnestic index and the questions related with the
main signs and symptoms of temporomandibular disorders measured by the Axis II of
the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD).
Results: The Fonseca’s anamnestic index showed adequate internal consistency with a
Cronbach's alpha index of 0.80 (Cronbach’s alfa if item deleted: 0.75–0.80). Excellent
reliability (Intraclass Correlation Coefficient: 0.93; 95% Confidence Interval: 0.97-0.94)
and good agreement estimates (Standard Error of Measurement = 6.08 points) were
found. The exploratory correlation analysis showed weak and moderate statistically
significant correlations (r=0.27 and 0.45) among the Fonseca’s anamnestic index and
questions 11 and 19 measured by the Axis II of the RDC/TMD, respectively.
Conclusion: The Fonseca’s anamnestic index can be used for screening patients with
temporomandibular joint dysfunction, as it presented appropriate measurement
properties, especially considering the internal consistency and reproducibility. However,
the assessment of the construct validity was hampered by the lack of similar instruments
in Brazilian Portuguese language.
15
Introdução
A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que envolve as alterações
funcionais e parafuncionais relativas à articulação temporomandibular e estruturas
mastigatórias relacionadas com a função articular, como falar e comer, e não
relacionadas com essa função articular, como apertar e ranger os dentes,
respectivamente1. O desequilíbrio em um ou mais componentes do aparelho
mastigatório pode provocar sintomas dolorosos e/ou inflamatórios que geram
modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente2.
Com o passar dos anos, vários instrumentos foram desenvolvidos para
diagnosticar e classificar a DTM3, os quais podem ser organizados sob as formas de
índices anamnésicos e clínicos4,5, questionários6-8 e critérios de diagnóstico9. Entre os
questionários mais utilizados estão o Clinical Dysfunction Index (conhecido no Brasil
como Índice de Helkimo), o Índice Anamnésico de Fonseca e o Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Com exceção do Índice
Anamnésico de Fonseca, os outros instrumentos foram desenvolvidos em inglês, sendo
que apenas o RDC/TMD apresenta tradução para o português brasileiro9.
Em 1974, foi desenvolvido o Índice de Helkimo5, direcionado à avaliação da
história clínica, disfunção clínica e estado oclusal10. É considerado o índice anamnésico
e clínico pioneiro para mensurar as alterações na articulação temporomandibular, que
permite classificar a população em categorias de severidade - sem DTM, portadores de
sinais e sintomas de DTM leve, moderada e severa11. A desvantagem para o seu uso é
que ainda não foi traduzido para o português brasileiro. Para que um instrumento possa
ser utilizado no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e a avaliação das
suas propriedades de medida, como a validade, a consistência interna e a
reprodutibilidade12-15.
16
Ainda não existe um critério diagnóstico de consenso para mensuração da
presença e severidade da DTM. O RDC/TMD9 é considerado o padrão de referência
universalmente aceito16,17, pois favorece o diagnóstico de DTM, classificando-a como
muscular, articular ou mista18. Como é um instrumento relativamente longo, outros vêm
sendo idealizados para facilitar a triagem do paciente, de forma a só utilizar o
RDC/TMD em pacientes realmente classificados com DTM.
O Índice Anamnésico de Fonseca6 é o único instrumento de triagem existente no
português brasileiro para classificar a severidade dos sintomas de DTM19, 20, criado para
realizar a triagem em pacientes do Brasil sem a inclusão de termos difíceis da língua.
Apresenta uma correlação positiva significativa de 0,62 com o exame físico da
articulação temporomandibular mensurado através do índice de disfunção clínica de
Helkimo, sendo baseado no mesmo6.
O Índice Anamnésico de Fonseca, quando comparado com o RDC/TMD ou com o
Índice de Helkimo, mostra como vantagem um menor tempo de aplicação, exigindo
menor capacidade diagnóstica do profissional, com possibilidade de uso em serviços
públicos por pessoal técnico, em levantamentos epidemiológicos e no controle de
tratamentos6,21. Apesar de existir um estudo que testou a confiabilidade do Índice
Anamnésico de Fonseca19, o mesmo não avaliou todas as suas propriedades de medida.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi testar as propriedades de medida do Índice
Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem DTM, segundo o próprio Índice.
Materiais e Métodos
Este estudo transversal avalia as propriedades de medida do Índice Anamnésico de
Fonseca (inserido em Anexo 1, para exemplificar e facilitar a leitura do texto, não sendo
enviado na submissão do artigo), testadas em uma amostra de 330 estudantes
17
universitários, de ambos os gêneros. Os critérios de inclusão foram apresentar idade
entre 18 e 50 anos e não ter realizado tratamento para dor orofacial ou na articulação
temporomandibular. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo (protocolo número 13610452).
Caso fossem elegíveis, os participantes eram convidados a assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido e a responder os questionários em três etapas. A
primeira etapa consistiu na aplicação do Índice Anamnésico de Fonseca, para classificar
os participantes em relação à severidade dos sintomas de DTM – sem disfunção,
disfunção leve, moderada ou severa, além de avaliar a consistência interna do
questionário. Após 48 horas da primeira aplicação, o Índice Anamnésico de Fonseca foi
aplicado novamente. O intervalo de 48 horas entre as etapas foi estabelecido para que
não houvesse tempo suficiente para ocorrer mudanças no quadro clínico dos
participantes13 e assim poder testar a reprodutibilidade (confiabilidade e concordância)
do questionário em um delineamento de teste-reteste. Apenas os participantes
classificados com disfunção moderada e severa, na primeira etapa, foram convidados a
participar da terceira etapa, com um intervalo máximo de cinco dias. Nesta etapa, foi
aplicado o RDC/TMD (inserido em Anexo 2, para exemplificar e facilitar a leitura do
texto, não sendo enviado na submissão do artigo) com o objetivo de diagnosticar a
DTM e realizar a correlação com o Índice Anamnésico de Fonseca.
Como não há um instrumento de triagem de DTM em português brasileiro que
mensura o mesmo construto avaliado pelo Índice Anamnésico de Fonseca, não foi
possível verificar a validade do construto. Assim, nesta terceira etapa foi realizada uma
análise exploratória para avaliar a correlação do Índice com algumas questões do Eixo
II do RDC/TMD22. As questões 7, 8, 9, 11, 12 e 13 referem-se à dor na face e sua inter-
relação com as atividades de vida diária e profissional do paciente e dependem de uma
18
resposta positiva na questão 3. São compostas por uma escala numérica de dor, com
pontuação de zero a 10. Quanto maior a pontuação, maior será a severidade. Para a
análise da questão 19, foi criada uma escala que varia de zero a 12, equivalente ao
número de itens positivos correspondentes as limitações álgicas associadas a problemas
na mandíbula. Quanto maior a pontuação, maior serão essas limitações. Já a questão 20
permite a classificação em três escalas, referentes à depressão, aos sintomas físicos não
específicos incluindo itens de dor e sintomas físicos não específicos excluindo itens de
dor. O paciente assinala o nível de severidade em uma escala que varia de 0 (“nem um
pouco”) a quatro (“extremamente”). A pontuação obtida é dividida pelo número de itens
respondidos e quanto maior a pontuação, maior é a severidade.
O tamanho amostral foi determinado de acordo com as recomendações do
Quality Criteria for Health Status Questionnaire13, que sugerem pelo menos 50
participantes para a análise de reprodutibilidade e análise de correlação e 100 para uma
análise apropriada de consistência interna.
Descrição dos Instrumentos
O Índice Anamnésico de Fonseca é composto por 10 questões que verificam a
presença de dor na articulação temporomandibular, na nuca, ao mastigar, de cabeça,
dificuldades de movimento, ruídos, hábitos parafuncionais (apertar e ranger os dentes),
percepção da má oclusão e sensação de estresse emocional20. Permite três tipos de
respostas – sim, às vezes ou não - com pontuação equivalente a 10, 5 e 0,
respectivamente. Através da soma dos pontos, o Índice pode classificar os participantes
em categorias de severidade de sintomas, como sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve
(20 a 40 pontos), DTM moderada (45 a 65 pontos) e DTM severa (70 a 100 pontos)3,6,19.
19
O RDC/TMD é um questionário para diagnóstico com abordagem biaxial,
permitindo uma mensuração dos sinais e sintomas da DTM no Eixo I e a avaliação de
fatores psicossociais no Eixo II, o único que tem as propriedades de medida avaliadas9.
Estabelece um sistema de classificação através de um questionário auto-aplicável com
31 questões e de um formulário para exame físico com 10 itens, apresentando critérios
de diagnóstico para a devida classificação22. O Eixo I realiza o diagnóstico em três
grupos: o Grupo I relaciona-se às desordens musculares e é subdividido em Ia (dor
miofascial) e Ib (dor miofascial com abertura limitada), o Grupo II refere-se aos
deslocamentos de disco e é subdividido em IIa (deslocamento de disco com redução),
IIb (deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada) e IIc (deslocamento de
disco sem redução, sem abertura limitada) e o Grupo III contempla a artralgia, a artrite e
a artrose e os subgrupos são IIIa (artralgia), IIIb (osteoartrite da articulação
temporomandibular) e IIIc (osteoartrose da articulação temporomandibular). É possível
um mesmo paciente ser diagnosticado em mais de um grupo, caracterizando uma
classificação mista, mas não são permitidas duas ou mais classificações nas
subdivisões22.
Análise estatística
Foram realizadas duas análises. Na análise primária, foi utilizado o número total
de participantes que responderam ao Índice Anamnésico de Fonseca, enquanto na
análise secundária foi utilizado o número equivalente aos participantes classificados
com disfunção moderada e severa através do Índice Anamnésico de Fonseca, que
compareceram à terceira etapa. A finalidade de realizar uma análise secundária serviu
para verificar se as propriedades de medida em um grupo semelhante seriam diferentes
de um grupo mais heterogêneo em relação aos níveis de severidade.
20
A consistência interna foi avaliada para estimar a extensão em que os itens do
Índice Anamnésico de Fonseca se correlacionam entre si, por meio do índice de alfa de
Cronbach13. O índice de alfa de Cronbach foi calculado para cada item deletado, para
identificar se alguns itens do Índice foram redundantes ou heterogêneos. Os valores do
alfa de Cronbach são considerados adequados entre 0,70 e 0,9512-14; valores acima de
0,95 significam que os itens do questionário apresentam homogeneidade excessiva,
podendo alguns ser considerados redundantes.
A reprodutibilidade é a capacidade de determinado teste obter resultados
semelhantes em participantes estáveis13. É um termo guarda-chuva que incorpora duas
propriedades de medida: confiabilidade e concordância. A confiabilidade reflete o erro
relativo do instrumento e foi avaliada usando o Coeficiente de Correlação Intraclasse1414
(CCI2,1) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. O CCI é interpretado da
seguinte maneira: menor do que 0,40: baixa confiabilidade; entre 0,40 e 0,75:
confiabilidade moderada; entre 0,75 e 0,90: confiabilidade substancial e maior do que
0,90: confiabilidade excelente12, 13. A concordância mediu a proximidade dos escores
em medidas repetidas ou o erro absoluto do instrumento, e foi mensurado pelo Erro
Padrão da Medida (EPM), expresso na mesma unidade de medida do instrumento. O
EPM foi calculado pela razão entre o desvio padrão (DP) da média das diferenças e a
raiz quadrada de 2. A percentagem do EPM relacionada com o escore total de um
questionário é considerada um importante indicador da concordância e deve ser
interpretada como: ≤5%: muito bom; >5% e ≤10%: bom; >10% e ≤20%: duvidoso e
>20%: negativo23.
Como não foi possível avaliar a validade do construto, realizamos uma análise
de correlação exploratória, através do teste de correlação de Pearson (r), do Índice
Anamnésico de Fonseca com questões específicas do RDC/TMD. Quando r<0,30, a
21
correlação é considerada fraca, quando r≥0,30 e <0,60 a correlação é considerada
moderada e quando r≥0,60 é considerada boa12,24.
Segundo as diretrizes13, hipóteses devem ser elaboradas antes de realizar a
análise das propriedades de medida, especialmente informando a magnitude e a direção
dos resultados esperados, quando necessário. Portanto, as seguintes hipóteses foram
definidas inicialmente, tanto para análise primária quanto para a secundária:
1. O Índice Anamnésico de Fonseca apresentará um nível adequado de consistência
interna (alfa de Cronbach > 0,70);
2. Apresentará alta confiabilidade (CCI > 0,70) e concordância (a porcentagem do
EPM relacionada ao escore total do questionário ≤ 10%);
3. Apresentará uma correlação positiva de fraca a moderada com as questões
selecionadas do RDC/TMD.
Resultados
A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas dos participantes
do estudo nas três etapas. A amostra foi composta por 267 mulheres e 63 homens, sendo
que todos os participantes apresentavam nível educacional superior incompleto. Sete
(2,1%) dos 330 participantes deixaram de responder um dos 10 itens do Índice
Anamnésico de Fonseca e foram excluídos da análise de consistência interna. A perda
amostral da primeira para a segunda etapa do estudo foi de 62 (18,8%) participantes,
que não compareceram no intervalo de 48 horas estipulado. Na primeira etapa, 76
(23%) participantes foram classificados com DTM moderada ou severa e foi possível a
aplicação do RDC/TMD em 70 (21,2%) deles, já que 6 (1,8%) participantes não
compareceram ao agendamento para essa aplicação. Desses 70 participantes, 60
(18,2%) responderam às questões 7, 8, 9, 11, 12 e 13 do Eixo II do RDC/TMD, sendo
22
que o preenchimento das mesmas depende da presença de dor na face nas últimas quatro
semanas. As demais questões (19 e 20) foram respondidas pelos 70 participantes.
Dos 70 participantes avaliados na terceira etapa, 49 receberam alguma
classificação diagnóstica de acordo com o RDC/TMD e tiveram pontuação total do
Índice Anamnésico de Fonseca de 65 (DP=14,2) na Etapa 1 e de 64,2 (DP=15) na Etapa
2. Vinte e um participantes não receberam classificação diagnóstica e a pontuação total
do Índice Anamnésico de Fonseca foi de 53,6 (DP=11,1) na Etapa 1 e de 53,1
(DP=12,5) na Etapa. Todos os procedimentos descritos estão demonstrados na Figura 1.
23
Tabela 1 – Características dos participantes do estudo.
Características Etapa 1
(n=330)
Etapa 2
(n=268)
Etapa 3
(n=70)
Idade (anos), média (DP) 22,8 (5,0)
Gênero (feminino), n (%) 267 (80,9)
Classificação dos graus de disfunção temporomandibular (Índice
Anamnésico de Fonseca), n (%)
Sem disfunção
Disfunção leve
Disfunção moderada
Disfunção severa
107 (32,4)
147 (44,5)
51 (15,5)
25 (7,6)
85 (25,8)
107 (32,4)
50 (15,2)
26 (7,9)
NA
NA
NA
NA
Pontuação total do Índice Anamnésico de Fonseca, média (DP) 29,7 (21,1) 31,4 (22,6) NA
Intensidade da dor, média (DP)* NA NA 5,5 (2,0)
Diagnóstico da disfunção temporomandibular (RDC/TMD), n (%)
Apenas um diagnóstico
Grupo Ia NA NA 14 (20,0)
Grupo Ib NA NA 4 (5,7)
Grupo IIa NA NA 13 (18,6)
Grupo IIc NA NA 1 (1,4)
Dois diagnósticos ou misto
Grupo Ia e IIa NA NA 13 (18,6)
Grupo Ia e IIc NA NA 1 (1,4)
Grupo Ib e IIa NA NA 2 (2,9)
Grupo IIa e IIIc NA NA 1 (1,4)
Sem diagnóstico NA NA 21 (30,0)
(DP: desvio padrão; n: número da amostra; (%): porcentagem; NA: não se aplica; Grupo Ia: dor miofascial; Grupo Ib:
dor miofascial com abertura limitada; Grupo IIa: deslocamento de disco com redução; Grupo IIc: deslocamento de
disco sem redução, sem abertura limitada; Grupo IIIc: osteoartrose da articulação temporomandibular)
* Avaliada pela questão 7 do Eixo II do RDC/TMD, com n=60.
24
Figura 1 - Fluxograma do desenho do estudo.
25
Análise primária
Na Tabela 2, pode-se observar que o Índice Anamnésico de Fonseca apresentou
consistência interna adequada, com um índice alfa de Cronbach de 0,80. A análise do
alfa de Cronbach para cada item deletado demonstrou que nenhum item foi redundante
ou heterogêneo, portanto não houve necessidade de nenhum ser removido. Apresentou
confiabilidade excelente (CCI: 0,93; IC 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (EPM:
6,08 pontos). Na Tabela 3, são apresentados os resultados da correlação exploratória.
Houve correlação fraca entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão 11 do Eixo II
do RDC/TMD (r=0,27; p=0,038) e correlação moderada entre o Índice Anamnésico de
Fonseca e a questão 19 do Eixo II do RDC/TMD (r=0,45; p=0,000).
Análise secundária
Foram observadas algumas modificações. A principal foi em relação à
consistência interna, com um índice alfa de Cronbach de 0,41. A análise do alfa de
Cronbach para cada item deletado demonstrou que nem mesmo a exclusão de algum
item melhoraria a consistência interna. Apresentou confiabilidade substancial (CCI:
0,88; IC 95%: 0,82 a 0,92) e boa concordância (EPM: 5,08 pontos). Esses dados podem
ser observados na Tabela 2.
26
Tabela 2 – Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca.
Propriedade de medida Análise primária Análise secundária
Consistência interna - alfa de Cronbach (alfa de
Cronbach para cada item deletado)
0,80 (0,75 – 0,80) 0,41 (0,31 – 0,47)
Reprodutibilidade:
Confiabilidade - CCI2,1 (IC a 95%)
0,93 (0,91 a 0,94)
0,88 (0,82 a 0,92)
Concordância - EPM (pontos) 6,08 5,08
(CCI2,1: Coeficiente de Correlação Intraclasse, tipo 2,1; IC: Intervalo de Confiança; EPM: Erro Padrão da Medida)
27
Tabela 3 – Valores da correlação de Pearson (valor de p) entre o Índice Anamnésico de Fonseca
e as questões 7, 8, 9, 11, 12, 13, 19 e 20 do Eixo II do RDC/TMD.
Índice Anamnésico de
Fonseca
Escore total, Etapa 2
Índice Anamnésico de Fonseca (n=268) 1
Questão 7- Dor na face neste exato momento (n=60) -0,03 (0,810)
Questão 8 - Pior dor na face nos últimos seis meses (n=60) 0,24 (0,069)
Questão 9 - Valor médio para todas as dores na face nos últimos seis meses
(n=60)
0,11 (0,398)
Questão 11- O quanto a dor na face interferiu nas atividades diárias nos
últimos seis meses (n=60)
0,27* (0,038)
Questão 12- O quanto a dor na face mudou a disposição para atividades de
lazer, sociais e familiares nos últimos seis meses (n=60)
0,21 (0,109)
Questão 13- O quanto a dor na face mudou a capacidade de trabalhar nos
últimos seis meses (n=60)
0,15 (0,240)
Questão 19- Atividades em que a dor na face ou problema na mandíbula
impedem, limitam ou prejudicam (n=70)
0,45** (0,000)
Questão 20 - Depressão (n=70) 0,06 (0,636)
Questão 20 - Sintomas Físicos Não Específicos com Dor (n=70) 0,19 (0,109)
Questão 20 - Sintomas Físicos Não Específicos sem Dor (n=70) 0,13 (0,284)
* Correlação significante com p<0,05.
** Correlação significante com p<0,01.
28
Discussão
O objetivo deste estudo foi testar as propriedades de medida do Índice
Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem DTM, segundo o próprio Índice. O
Índice Anamnésico de Fonseca apresentou valores aceitáveis das propriedades de
medida, em relação à consistência interna, confiabilidade e concordância, especialmente
na análise primária.
O Índice Anamnésico de Fonseca foi escolhido por ser um questionário muito
utilizado na literatura nacional3,11,20,21,25-29, não havendo necessidade de realizar sua
tradução e adequação para o português brasileiro. Além disso, demanda um pequeno
tempo de aplicação por apresentar apenas 10 questões direcionadas aos sinais e
sintomas da DTM, sem a necessidade de realização de um exame clínico adicional. É
importante que um questionário de triagem com propriedades de medida avaliadas
exista no Brasil para a realização de ensaios clínicos e estudos de prevalência bem
delineados na área de Fisioterapia.
O Índice Anamnésico de Fonseca classificou a maior parte da amostra com
DTM leve, tanto na Etapa 1 (44,5%) quanto na Etapa 2 (32,4%). Esse resultado também
foi encontrado em outros estudos11,20,21,25-29. Um estudo de prevalência em universitários
brasileiros20 observou que, aproximadamente, 75% da população avaliada apresentam
sinais e sintomas de DTM em algum momento da sua vida. Assim, talvez a classificação
de severidade encontrada nesta pesquisa reflita a prevalência de DTM encontrada na
população em geral.
Um dos sintomas característicos da DTM é a dor musculoesquelética
relacionada aos músculos mastigatórios, com caráter contínuo, ocasional, ou ainda
breve, no decorrer da mastigação, sendo associada aos movimentos mandibulares30.
Essa dor tem uma característica crônica e recorrente31. Considerando isso, a intensidade
29
da dor observada nos 60 participantes com DTM moderada e severa pode ser
considerada moderada, com uma média de 5,5 pontos (DP= 2,0) em uma escala com
variação de zero a 10.
O Eixo I do RDC/TMD foi utilizado para realizar o diagnóstico da DTM e
observou-se que dos 70 participantes avaliados, 30% não apresentaram diagnóstico da
DTM. Como essa é uma porcentagem considerável, optou-se por observar a severidade
de DTM apenas desses participantes. Verificou-se que a pontuação total do Índice
Anamnésico de Fonseca não diferiu demasiadamente considerando os 49 participantes
avaliados com diagnóstico da DTM pelo RDC/TMD tanto na Etapa 1 quanto na Etapa
2. O sistema de diagnóstico do Eixo I do RDC/TMD é muito específico, pois algumas
vezes não permite que um participante com uma série de sinais e sintomas seja
diagnosticado com DTM dentro dos critérios e métodos de avaliação padronizados pelo
RDC/TMD22. Dessa forma, para ser diagnosticado com desordem muscular do tipo dor
miofascial, por exemplo, o participante precisa responder positivamente à questão 3 do
Eixo II do RDC/TMD, bem como ao item 1 do Eixo I, além de apresentar três ou mais
locais dolorosos à palpação nos itens 8 e 10 do Eixo I. Assim, se o mesmo apresentar
todos os critérios, mas apenas dois locais dolorosos à palpação, não receberá
diagnóstico de dor miofascial pelo RDC/TMD. Como o RDC/TMD é considerado um
padrão de referência na literatura, essas dificuldades para o estabelecimento do
diagnóstico poderiam ser contornadas pela realização de um estudo de acurácia
diagnóstica do Eixo I, já que ainda não foram realizados estudos desse tipo.
Neste estudo, a consistência interna mostrou-se adequada na análise primária
confirmando a nossa hipótese. Porém, o índice alfa de Cronbach diminuiu drasticamente
na análise secundária, de 0,80 para 0,41. Uma das possíveis explicações seria que
grande parte da amostra na análise primária (44,5%) foi classificada com disfunção
30
leve. Isso demonstra que o padrão de respostas em um grupo com um nível maior de
severidade dos sintomas é mais heterogêneo quando comparado ao grupo com
diferentes níveis de severidade de DTM, o que pode alterar a correlação entre os itens
do Índice Anamnésico de Fonseca e superestimar os níveis de consistência interna,
considerando a análise primária.
Além disso, apesar do Índice Anamnésico de Fonseca ser considerado
multidimensional20, sua pontuação resulta em um único escore, o que na verdade reflete
um instrumento de avaliação unidimensional. Assim, outra explicação para a drástica
redução da consistência interna na análise secundária seria a possibilidade do Índice
Anamnésico de Fonseca não ser um questionário unidimensional e sim
multidimensional. Porém, para que seja considerado como tal, há a necessidade de que
novos estudos realizem uma análise fatorial para conferir a estrutura das questões deste
índice e, possivelmente, considerar diferentes pontuações para as várias dimensões
avaliadas. A consistência interna do Índice Anamnésico de Fonseca já foi verificada
anteriormente, em um estudo19 com 1230 indivíduos, utilizando o coeficiente de Kr-20 e
avaliando a consistência interna de cada questão isoladamente. Foi encontrado um
coeficiente de 0,56, o que corrobora com os resultados do nosso estudo, na análise
secundária.
O Índice Anamnésico de Fonseca apresentou confiabilidade excelente e
substancial na análise primária e secundária, respectivamente. Em relação à
concordância, os achados foram compatíveis com os de confiabilidade, apresentando
um erro absoluto de medida baixo em ambas as análises. Não foram encontrados
estudos que avaliaram a confiabilidade e a concordância deste instrumento em pacientes
com DTM.
31
A avaliação dos efeitos teto e piso não foi realizada porque considera-se que o
Índice Anamnésico de Fonseca reflita a prevalência de DTM na população, sendo
esperado que uma porcentagem alta dessa população atinja os valores mínimos do
instrumento, o que, neste caso, não configura um efeito piso. A responsividade também
não foi avaliada porque busca detectar alterações clinicamente importantes ao longo do
tempo13, o que não é pertinente quando se trata de um instrumento de triagem.
A validade do construto não pode ser avaliada pela falta de outros questionários
de triagem de DTM em português brasileiro, optando-se por realizar uma correlação
exploratória entre o Índice Anamnésico de Fonseca com algumas questões do Eixo II do
RDC/TMD. Apesar de já existir na literatura o Índice de Helkimo5, instrumento que
também realiza a triagem de pacientes com DTM, optou-se por não utilizá-lo porque
não apresenta tradução e adaptação cultural para o português brasileiro, evitando-se um
viés de correlação.
O Índice Anamnésico de Fonseca foi utilizado como uma ferramenta de triagem
e apenas os participantes classificados com disfunção moderada ou severa foram
submetidos a uma avaliação diagnóstica com o RDC/TMD, que incluiu a realização de
exame físico. Sabe-se que os dois instrumentos possuem construtos diferentes (o Índice
Anamnésico de Fonseca é um questionário de triagem e o RDC/TMD é de diagnóstico).
Assim, para realizar a correlação exploratória foram utilizadas questões que avaliam a
severidade de sinais e sintomas relacionados às atividades de vida diária e profissional.
Um exemplo seria a questão 11 do Eixo II do RDC/TMD, que questiona se nos últimos
seis meses a dor na face interferiu nas atividades diárias, em que foi encontrada uma
correlação fraca (r=0,27) com o Índice Anamnésico de Fonseca. Talvez essa correlação
fraca mostre a contraposição entre a questão 11 e a natureza multifatorial da DTM, já
que a interferência da dor na face nas atividades diárias é apenas uma característica. Por
32
outro lado, a questão 19 do Eixo II, que questiona quais atividades a dor na face ou
problema na mandíbula impedem, limitam ou prejudicam, apresentou uma correlação
moderada (r=0,45), mostrando o inverso do que foi descrito acima, já que essa questão
abrange diversas características da DTM.
O Índice Anamnésico de Fonseca pode ser utilizado para a triagem de pacientes
com DTM, já que apresentou propriedades de medida aceitáveis, especialmente
considerando a consistência interna e a reprodutibilidade. A avaliação da validade do
construto não foi realizada pela falta de instrumentos semelhantes no português
brasileiro, o que não compromete o seu uso. Sugere-se que essa propriedade de medida
seja avaliada no momento em que outro instrumento de triagem para DTM, com o
mesmo construto, seja desenvolvido em português brasileiro.
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management of disorders involving the temporomandibular joint and related
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37
ANEXO 1
Índice Anamnésico de Fonseca
Data: ____/____/ 200__ Voluntário nº: _______ Nome do voluntário:___________________________ Fone para contato:_______________ e-mail:_________________________________ O questionário é composto por dez perguntas para as quais são possíveis as respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar somente uma resposta. _____________________________________________________________________ ÍNDICE CLÍNICO DE FONSECA (1994)________________________________ 1-Sente dificuldade para abrir bem a boca? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 2- Você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 4- Sente dores de cabeça com freqüência? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 5- Sente dor na nuca ou torcicolo? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 6- Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 8- Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 9- Sente que seus dentes não articulam bem? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim 10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? __ (0) Não __ (5) Às vezes __ (10) Sim Índice Clínico a. Sem disfunção - soma das respostas entre 0 e 15 pontos b. Disfunção leve - soma das respostas entre 20 e 40 pontos c. Disfunção moderada - soma das respostas entre 45 e 65 pontos d. Disfunção severa - soma das respostas entre 70 e 100 pontos________________ Adaptado de da Fonseca, DM, Bonfante G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. Revista Gaúcha de Odontologia. 1994;4:23-2.
38
ANEXO 2
39
40
41
42
43
44
45
46
47
CAPÍTULO 3
CONSIDERAÇÕES FINAIS
48
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta dissertação de mestrado foi testar as propriedades de medida do
Índice Anamnésico de Fonseca em participantes com presença ou ausência de disfunção
temporomandibular, segundo o próprio Índice. Esta dissertação fornece dados que
mostram a importância de ter no Brasil um questionário de triagem com propriedades de
medida avaliadas para a realização de estudos bem delineados, já que a maioria dos
estudos não fornece informações necessárias, impossibilitando uma avaliação segura de
sua qualidade metodológica1. A escolha do Índice Anamnésico de Fonseca foi
determinada pela sua utilização em alguns estudos2-9 realizados para triagem de
pacientes com disfunção temporomandibular, sem a prévia verificação de suas
propriedades de medida.
De todas as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca testadas,
a validade do construto foi a única que não pode ser avaliada, pois não há instrumento
com características semelhantes no português brasileiro, condição imprescindível para o
efeito comparativo10. A correlação exploratória foi realizada utilizando questões do
Eixo II do RDC/TMD que se referem à dor na face e sua inter-relação com as atividades
de vida diária e profissional do paciente. A decisão de utilizar questões do Eixo II do
RDC/TMD ocorreu porque as questões do Eixo II representam variáveis contínuas para
classificação de sintomas de disfunção temporomandibular semelhantemente ao Índice
Anamnésico de Fonseca. Por isso, não foi possível utilizar questões do Eixo I que
configuram variáveis categóricas e impedem a realização de uma análise de correlação,
como por exemplo, a questão 3 referente à presença de desvios para abertura da boca.
Dos estudos similares publicados até hoje, este foi o primeiro a testar e discutir
as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca, podendo servir de base
para outros pesquisadores realizarem grandes estudos epidemiológicos em estados
diferentes do Brasil de forma que se conheça a epidemiologia da disfunção
temporomandibular no Brasil.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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de forma transparente artigos científicos relevantes para a prática da Fisioterapia. Rev
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sintomas de disfunção temporomandibular em crianças asmáticas. Fisioterapia e
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comparativo entre índice anamnético de DTM e análise oclusal funcional. Jornal
Brasileiro de Oclusão, ATM & Dor Orofacial. 2002;2:135-40.
6. Bevilaqua-Grossi D, Chaves TC, de Oliveira AS, Monteiro-Pedro V. Anamnestic
index severity and signs and symptoms of temporomandibular disorders (TMD).
Cranio. 2006;24:1-7.
7. Menezes MS, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez DA. Correlação
entre cefaléia e disfunção temporomandibular. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15:183-87.
8. Fernandes AUR, Garcia AR, Zuim PRJ, Cunha LDAP, Marchiori AV. Desordem
temporomandibular e ansiedade em graduandos de odontologia. Ciênc Odontol Bras.
2007;10:70-7.
9. Biasotto-Gonzalez DA, de Andrade DV, Gonzalez TO, Martins MD, Fernandes
KPS, Corrêa JCF, et al. Correlação entre disfunção temporomandibular, postura e
qualidade de vida. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano.
2008;18(1):79-86.
10. Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, Van der Windta DAWM, Knol DL, Dekker J,
Bouter LM, De Vet HCW. Quality criteria were proposed for measurement properties of
health status questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60:34-42.
50
ANEXOS
51
Anexo 1 – Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia
[RBFIS] Agradecimento pela Submissão - "RBFIS-1242 - PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA"
Leonor A. S. Aizza <[email protected]> 7 de dezembro de 2011 17:58
Responder a: Cristina Maria Nunes Cabral <[email protected]>
Para: Cristina Maria Nunes Cabral <[email protected]>
Cristina Maria Nunes Cabral, Agradecemos a submissão do seu manuscrito "PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA" para Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal of Physical Therapy. Informamos que se o manuscrito for aceito para publicação, a RBF enviará, ao autor de correspondência ou pessoa por ele indicada, solicitação do pagamento de uma taxa de processamento/publicação. Através da interface de administração do sistema, utilizado para a submissão, será possível acompanhar o progresso do documento dentro do processo editorial, bastando logar no sistema localizado em: URL do Manuscrito: http://submission.scielo.br/index.php/rbfis/author/submission/76609 Login: mcncabral Em caso de dúvidas, envie suas questões para este email. Agradecemos mais uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu trabalho. ___________________________________________ Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy http://submission.scielo.br/index.php/rbfis
52
Anexo 2 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
53
Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Comitê de Ética em Pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr(a) _________________________________________________________
RG no _____________________________, nascido em __________________,
do sexo _______________________, residente à _______________________
_______________________________________________________________
na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do
estudo “Propriedades clinimétricas do Índice Anamnésico de Fonseca” cujo objetivo é
testar as propriedades clinimétricas do Índice Anamnésico de Fonseca em participantes
com presença ou ausência de disfunção temporomandibular.
Para tanto, será necessário encontrar com o pesquisador em dois momentos. No
primeiro, será necessário responder a um simples questionário de triagem de sintomas
de disfunção temporomandibular. No segundo, será necessário responder ao mesmo
questionário, em um intervalo de 48 horas. Apenas se você for classificado como tendo
uma disfunção temporomandibular moderada ou grave, necessitará responder a outro
questionário, que envolve a definição do diagnóstico da disfunção temporomandibular.
Acredita-se que você não se submeterá a uma avaliação com qualquer tipo de risco ou
desconforto, já que a avaliação proposta nos questionários é rotineiramente realizada
por profissionais da área da saúde, com medidas simples de avaliação.
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral,
que pode ser encontrada na Rua Cesário Galeno 448, Tatuapé, Sala de Mestrado em
Fisioterapia, Fone 21781565.
O Sr (a). tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de
benefício._______________________________________________________
54
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste
estudo, sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os
riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter
novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de
pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: __ /_ / __
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
______________________________________ Pesquisador responsável / orientador
Eu, Cristina Maria Nunes Cabral,
Responsável pela pesquisa Propriedades clinimétricas do Índice Anamnésico de
Fonseca declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa
(ou de seu representante legal) para realizar este estudo.
Data: __/__/___
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
55
Anexo 4 – Normas de Publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia
Instruções aos autores
INFORMAÇÕES GERAIS
A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site
http://www.scielo.br/rbfis e implica que o trabalho não tenha sido publicado e não esteja
sob consideração para publicação em outro periódico.
Quando parte do material já tiver sido apresentada em uma comunicação preliminar, em
Simpósio, Congresso, etc., deve ser citada como nota de rodapé na página de título, e
uma cópia do texto da apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito.
Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para o inglês por
tradutores da RBF/BJPT. Os artigos submetidos e aceitos em inglês também serão
encaminhados aos revisores de inglês da RBF/BJPT para revisão final.
Taxa de processamento e tradução/publicação
Para artigos submetidos a partir de 5 de julho, 2010, a RBF/BJPT solicitará, ao autor de
correspondência ou pessoa por ele indicada, o pagamento de taxa de processamento
para os artigos que forem analisados e encaminhados para avaliação por pares e de taxa
de tradução/publicação para os artigos aceitos para publicação, conforme valores
definidos em reunião do seu Conselho Editorial.
Procedimentos para pagamentos
a) No Brasil, os pagamentos serão feitos por meio da quitação de boleto bancário que
deverão ser gerados acessando o site http://www.rbf-bjpt.org.br;
b) Outros paises: solicite informações sobre como efetuar os pagamentos para
c) A taxa de processamento não será reembolsada no caso do artigo não ser publicado;
d) Não haverá cobrança de taxas dos artigos submetidos por autores convidados
formalmente pelos Editores da RBF.
FORMA E PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve
ser escrito preferencialmente em inglês e pode conter até 3.500 palavras (excluindo
56
Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem
ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e
Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação (http://www.scielo.br/rbfis), os autores
devem inserir no sistema, todos os dados dos autores e ainda inserir como documento(s)
suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes informações:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA);
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê de Ética para
pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em
seres humanos, incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Número de Ensaio Clínico - Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA, os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão
apresentar número de identificação, que deverá ser registrado no final do
Resumo/Abstract.
(Sugestão de site para registro: http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar
a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e
benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF, indicando a
responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos autorais
(copyright) para a RBF/BJPT, caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encontram-se disponíveis no
site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na
página do título e identificação) que possam identificar a origem ou autoria do artigo.
FORMATO DO MANUSCRITO
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na
margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser
estruturados conforme sequência abaixo:
57
Página de título e identificação (1ª. página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação,
seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação
institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um
autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter
atualizado o endereço e e-mail para contatos);
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês,
para ser usado no cabeçalho das páginas do artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português
e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do DeCS - Descritores em Ciências da
Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no
artigo <http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em
português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a
página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se
for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O
Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os
seguintes itens separadamente: Contextualização (Background), Objetivos (Objectives),
Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions).
Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da
investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s)
autor(es) a empreender a pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser
inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias
- ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas - para permitir a
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replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente que estudos de
intervenção apresentem grupo controle e, quando possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas, Figuras e
Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva
compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos
conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados
na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva
os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as
informações.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no
final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas,
subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem
reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela
obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos
Agradecimentos.
Referências Bibliográficas
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para
Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original,
Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se,
no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas.
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo
com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os
Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos,
elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
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Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com a List
of Journals do Index Medicus <http://www.index-medicus.com>. As revistas não
indexadas não deverão ter seus nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas no texto em números
sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das referências bibliográficas constantes
no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do
manuscrito. (Ver exemplos no site:
<http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos: as Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5 (cinco)
no total.
-Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito
longas (tamanho máximo permitido: uma página em espaço duplo), e devem ser
numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de
consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem
verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para
agrupar os dados.
-Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem
ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que
aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em
espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A,
B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos
os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de
curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não
dificulte a análise dos dados.
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar em alta resolução. Figuras de baixa
qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou livros devem conter as
respectivas referências e o consentimento, por escrito, do autor ou editores.
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Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto adicional em inglês das
Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas legendas deve ser anexado como
documento suplementar.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas
consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em folha separada, colocada
no final do texto.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Unidades: usar o Sistema Internacional (SI) de unidades métricas para as medidas e
abreviações das unidades.
Cartas ao Editor: críticas às matérias publicadas de maneira construtiva, objetiva e
educativa; consultas às situações clínicas e discussões de assuntos específicos da
Fisioterapia serão publicados a critério dos editores (com até 700 palavras e até 8
referências). Quando a carta se referir a comentários técnicos (réplicas) sobre os artigos
publicados na RBF/BJPT, esta será publicada junto com a tréplica dos autores do artigo
objeto de análise e/ou crítica.
Estudos de Caso: devem ser restritos às condições de saúde ou métodos/procedimentos
incomuns sobre os quais o desenvolvimento de artigo original seja impraticável. Dessa
forma, os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura
canônica dos artigos originais, mas devem apresentar um delineamento metodológico
que permita a reprodutibilidade das intervenções ou procedimentos relatados.
Recomenda-se muito cuidado ao propor generalizações de resultados a partir desses
estudos. Desenhos experimentais de caso único serão tratados como artigos originais e
devem seguir as normas estabelecidas pela RBF/BJPT.
Estudos de Revisão Sistemática com Metanálise: Devem incluir: a) uma seção que
descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar
as informações, b) número suficiente de artigos, com qualidade metodológica alta
(segundo mecanismos próprios de avaliação) de tal forma que seja possível uma análise
apropriada sobre o tema de investigação, e c) técnica de metanálise, que integre os
resultados dos estudos selecionados, sobre a questão de pesquisa. Manuscritos de
revisão sistemática com metanálise que apresentem uma quantidade insuficiente de
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artigos selecionados e/ou artigos de baixa qualidade, que não utilizem técnica estatística
para síntese ponderada dos efeitos dos estudos (metanálise) e que não apresentem uma
conclusão assertiva e válida sobre o tema, não serão considerados para análise de
revisão por pares.
Conflitos de Interesse: os autores são responsáveis pela declaração de qualquer tipo de
conflito de interesse na realização da pesquisa, tanto de ordem financeira como de
qualquer outra natureza.
O relator deve comunicar aos editores quaisquer conflitos de interesse que possam
influenciar a emissão de parecer sobre o manuscrito e, quando couber, deve declarar-se
não qualificado para revisá-lo.
Considerações Éticas e Legais: evitar o uso de iniciais, nomes ou números de registros
hospitalares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em fotografias,
exceto com consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original.
Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o
devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata do Código de Ética para Pesquisa em
Seres Humanos).
Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo,
a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the
Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983).
Para as pesquisas em humanos e em animais, deve-se incluir, no manuscrito, o número
do Parecer da aprovação das mesmas pela Comissão de Ética em Pesquisa, que deve ser
devidamente registrado no Conselho Nacional de Saúde do Hospital ou Universidade ou
no mais próximo de sua região.
A RBF/BJPT reserva-se o direito de não publicar trabalhos que não obedeçam às
normas legais e éticas para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em
animais.
É recomendável que estudos relatando resultados eletromiográficos sigam os "Standards
for Reporting EMG Data", recomendados pela ISEK.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Se o artigo for encaminhado aos autores para revisão e não retornar à RBF/BJPT dentro
de 6 (seis) semanas, o processo de revisão será considerado encerrado. Caso o mesmo
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artigo seja reencaminhado, um novo processo será iniciado, com data atualizada. A data
do aceite será registrada quando os autores retornarem o manuscrito após a correção
final aceita pelos Editores.
As provas finais serão enviadas aos autores por e-mail, no endereço indicado na
submissão, para revisão final (dúvidas e/ou discordâncias de revisão), não sendo
permitidas quaisquer outras alterações. Manuscrito em prova final não devolvido em 48
horas poderá, a critério dos editores, ser publicado na forma em que se apresenta ou ter
sua publicação postergada para um próximo número.
Após publicação do artigo ou processo de revisão encerrado, toda documentação
referente ao processo de revisão será incinerada.