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FABIO NAVARRO CYRILLO
AVALIAÇÃO DA SENSAÇÃO DE POSIÇÃO ARTICULAR DO JOELHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME PATELOFEMORAL
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID
SÃO PAULO
2009
FABIO NAVARRO CYRILLO
AVALIAÇÃO DA SENSAÇÃO DE POSIÇÃO ARTICULAR DO JOELHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME PATELOFEMORAL
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
UNICID
SÃO PAULO
2009
Dissertação apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia junto à Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, sob a orientação da Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho inicialmente à Deus pela graça eterna da minha
existência. Aos meus pais Waldyr e Ana pelo amor, exemplo de família e
constante orientação do melhor caminho. Ao meu irmão Francisco pela
lealdade e companheirismo. Às minhas adoráveis sobrinhas Laura e Sofia pela
alegria de suas presenças. E a minha querida esposa Luara que ocupa
plenamente meu coração.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Profª Drª Cristina M.N. Cabral pela ajuda e orientação do
trabalho. Aos professores do programa de mestrado em Fisioterapia por de
alguma forma terem participado desta etapa, e aos professores da banca pela
ajuda no fechamento do trabalho. Aos colegas professores dos Cursos de
Fisioterapia, em especial a Profª Francine e ao Profº Sergio pela amizade e
oportunidades, e aos professores Fabio Passos e Sandra Alouche, exemplos
profissionais de dedicação e estimuladores inconscientes da busca de
conhecimento. Aos amigos fisioterapeutas Camila, Rodrigo, Fabiane, Pedro,
Rebeca, Ado e Célia pelos bons momentos na profissão e aos amigos de
outras horas Daniel, Ronaldo, Marcelos, Vinicius e Ricardo pela lealdade e
descontração necessária nos dias de hoje (quanto???). Aos voluntários do
estudo, essenciais para a realização deste. Aos queridos alunos da graduação,
que são o objetivo da busca de informação e conhecimento.
Profª Drª. Cristina Maria Nunes Cabral
Profª. Drª. Stela Mattielo G. Rosa
Profª. Drª. Sandra Regina Alouche
COMISSÃO JULGADORA
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SUMÁRIO
Resumo ................................................................................................................ 7
1 Introdução ........................................................................................................ 9
1.1 Propriocepção ........................................................................................... 12
1.2 Sensação de Posição Articular (SPA) ....................................................... 17
1.3 Síndrome Patelofemoral e a SPA .............................................................. 18
1.4 Justificativa ................................................................................................ 22
2 Objetivos ........................................................................................................ 23
2.1 Geral.......................................................................................................... 23
2.2 Específicos ................................................................................................ 23
3 Métodos .......................................................................................................... 24
3.1 Tipo do estudo ........................................................................................... 24
3.2 Casuística .................................................................................................. 24
3.3 Materiais .................................................................................................... 26
3.4 Procedimento ............................................................................................ 27
3.5 Análise dos dados ..................................................................................... 30
3.6 Análise estatística ..................................................................................... 31
4 Resultados ..................................................................................................... 32
5 Discussão ....................................................................................................... 38
6 Conclusão ...................................................................................................... 45
7 Referências .................................................................................................... 46
8 Anexo .............................................................................................................. 51
9 Apêndice I ...................................................................................................... 52
9 Apêndice II ..................................................................................................... 53
9 Apêndice III .................................................................................................... 55
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Resumo
Introdução: Pacientes com síndrome patelofemoral (SPF) parecem apresentar alteração da sensação de posição articular do joelho, favorecendo a evolução da doença. Identificar estas alterações pode ser fundamental para a prevenção de futuras disfunções da articulação do joelho que podem ter início durante o desenvolvimento das alterações encontradas na SPF. Objetivo: Avaliar a sensação de posição articular (SPA) do joelho em indivíduos com SPF e sem alteração musculoesquelética. Métodos: Participaram do estudo 29 mulheres, com idade entre 20 e 30 anos, divididas em grupo controle, com 15 sujeitos sem alteração musculoesquelética, e grupo experimental, 14 com SPF. Os sujeitos reproduziram ativa e passivamente os ângulos alvo de 45º e 60º de flexão do joelho em cadeia cinética aberta (CCA) e 45º em cadeia cinética fechada (CCF), sendo a angulação mensurada por um eletrogoniômetro (Miotec) e a escolha da sequência de realização dos ângulos alvo aleatória. Foram analisados os erros relativos e absolutos das reproduções dos ângulos. Para a análise estatística foi utilizada a ANOVA com post-hoc de Tukey e o nível de significancia foi de 5%. Resultados: Foi observada diferença estatisticamente significante no grupo experimental para a reprodução ativa no ângulo alvo de 45º de flexão do joelho em CCA tanto para o erro absoluto (p=0,048) quanto para o relativo (p=0,045). Na comparação entre a reprodução ativa e passiva no mesmo grupo houve diferença significante no ângulo alvo de 45º em CCA para erro absoluto (p=0,001) e relativo (p=0,001). Na comparação entre grupos, observou-se diferença significante para a reprodução ativa no ângulo alvo de 45º em CCA para erro absoluto (p=0,029) e erro relativo (p=0,032), e em CCF houve diferença significante nos dois erros (absoluto p=0,002 e relativo p= 0,022). Para os demais erros e reproduções não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05). Conclusão: O estudo sugere que, para a amostra analisada, os sujeitos com SPF apresentam alteração da SPA somente nas reproduções ativa do ângulo alvo de 45º, tanto em CCA quanto CCF, quando comparados com o grupo controle. Além disso, foi possível observar também que os membros assintomáticos dos sujeitos com SPF apresentam alteração da SPA quando comparados com o membro acometido e que os erros são maiores nas reproduções ativas do ângulo de 45º de flexão do joelho.
Palavras Chaves: Síndrome da dor Patelofemural; Propriocepção; Joelho.
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Abstract Introduction: Patients with patellofemoral pain syndrome appear to change the joint position sense of the knee, favoring the evolution of the disease. Identifying these changes may be crucial for the prevention of future disorders of the knee joint that could start during the development of pathological change in the patelofemoral pain syndrome. Aim: To evaluate the joint position sense of the knees in individuals with and without patellofemoral pain syndrome. Methods: The study included 29 women, aged between 20 and 30 years, divided into control group, with 15 subjects without musculoskeletal disorders, and the experimental group, with 14 subjects with patellofemoral pain syndrome. The subjects reproduced active and passively the target angles of 45° and 60° of knee flexion in open kinetic chain and the target angle of 45° in closed kinetic chain. The angle was measured by an electrogoniometer. The choice of the accomplishment sequence of the angles was random. It was analyzed the relative and absolute errors of the angles reproductions. For statistical analysis, was used the ANOVA with Tukey post-hoc test and the level of significance was 5%. Results: There was statistically significant difference in the experimental group for the 45° active reproduction of knee flexion in open kinetic chain for both absolute (p = 0.048) and relative errors (p = 0.045). In the comparison between passive and active reproduction, in the same group, there was significant difference of the target of 45° knee flexion in open kinetic chain for absolute (p = 0.001) and relative errors (p = 0.001). Comparisons between groups showed a significant difference for the 45° active reproduction in open kinetic chain for absolute (p = 0.029) and relative errors (p = 0.032), and in closed kinetic chain there was significant difference of the both errors (absolute p = 0.002 and for p = 0.022). For other errors and reproductions there was no statistically significant difference (p> 0.05). Conclusion: This study suggests that for the sample analyzed, the subjects with patellofemoral pain syndrome have the joint position sense changed only in active reproductions of the target of 45° knee flexion in both kinetic chains, compared with the control group. In addition, we observed that the asymptomatic limb of the subjects with patellofemoral pain syndrome presents joint position sense change when compared with the affected limb and that the errors are higher in active reproduction of the 45° of knee flexion. Keywords: patellofemoral pain syndrome, proprioception, knee.
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1 Introdução
A dor no joelho é uma das queixas ortopédicas mais comuns na prática
clínica, sendo a patelofemoral a mais observada. A síndrome patelofemoral
(SPF) é caracterizada por dor difusa na região anterior do joelho, geralmente de
início insidioso e progressão lenta, agravada principalmente por atividades que
aumentam as forças de compressão na articulação patelofemoral, como subir e
descer escadas e permanecer longos períodos sentado (Thomeé et al., 1995;
Baker et al., 2002; Lobato et al., 2005).
É uma doença com causas multifatoriais, na qual uma combinação de
fatores pode contribuir para o desenvolvimento do mau alinhamento patelar,
entre eles: aumento do ângulo Q, dor durante palpação da patela, compressão
patelar, desequilíbrio muscular entre o vasto medial (VM) e vasto lateral (VL),
encurtamento do músculo quadríceps femoral, alteração do alinhamento da
patela, trato iliotibial encurtado, rotação lateral da tíbia, excessiva pronação da
articulação transversa do tarso e alteração da propriocepção da articulação do
joelho (Jerosch et al., 1997; Baker et al., 2002; Hazneci et al., 2005; Selfe et al.,
2006; Pons e Pasarín, 2009). Geralmente ocasionada pelo desequilíbrio ou
atividade inadequada dos componentes do músculo quadríceps femoral, a
lateralização da patela pode ser atribuída à redução da ativação do músculo VM,
o que por sua vez pode estar associado à cinemática anormal da patela,
principalmente em mulheres (Powers, 2000).
Embora por décadas a dor anterior do joelho envolvendo a articulação
patelofemoral tenha sido definida e classificada basicamente pelos
desequilíbrios e alterações estruturais e biomecânicas, Dye (2005) considera
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que deve ser observada também a patofisiologia da dor patelofemoral. Os
estudos realizados pelo autor indicam que a alteração da homeostase tecidual,
provocada, por exemplo, pela inflamação sinovial e do tecido gorduroso,
neuroma do retináculo, aumento da pressão intra-óssea e aumento da atividade
metabólica óssea da patela podem alterar a percepção da dor anterior do joelho
(Dye, 2004; Dye, 2005). Além disso, Barton et al. (2009) observaram que os
pacientes com SPF podem apresentar aumento da eversão do retropé durante a
marcha, e durante a corrida apresentam aumento da rotação lateral da tíbia no
momento da extensão da articulação do joelho.
A SPF acomete com maior incidência os adolescentes e adultos jovens, e
é reportada em diferentes atividades esportivas como uma das queixas mais
comuns envolvendo a articulação do joelho (Thomeé et al., 1999).
Independente da causa da lesão, o controle neuromuscular da articulação
do joelho, que envolve a atividade coordenada dos músculos, principalmente do
quadríceps femoral, fornecendo estabilidade ativa para essa articulação, é
fundamental.
O diagnóstico da SPF é realizado com um bom exame clínico, que
envolve palpação, testes especiais, avaliação da amplitude de movimento e
força e presença dos sinais e sintomas citados anteriormente, além dos exames
de imagem, como raio-X e ressonância nuclear magnética. Vale ressaltar que
um fisioterapeuta com experiência em testes especiais e palpação, além de
conhecimento para a interpretação de imagens, pode identificar os sinais e
sintomas da SPF (Marczyr e Gomes, 2000; Cowan et al., 2001; Crossley et al.,
2001).
11
Em relação ao tratamento da SPF, Crossley et al. (2001) observaram que
as evidências para suportar as intervenções são muito limitadas. Nesta revisão
sistemática, os autores avaliam que não há evidências que permitam afirmar que
o tratamento com órteses, bandagens e técnicas isoladas como laser,
mobilização com quiropraxia e acupuntura são efetivos. Além disso, embora a
intervenção com exercícios terapêuticos seja clinicamente muito indicada,
Heintjes et al. (2007) observaram, também com uma revisão sistemática, que a
evidência da efetividade dos exercícios nos pacientes com SPF são limitados,
principalmente em relação à dor e função.
Entre os tratamentos direcionados para a SPF relatados na literatura,
destacam-se a ativação seletiva do músculo VM, uma vez que o desequilíbrio
muscular do quadríceps femoral ainda é a causa mais comentada, no qual em
atividades de subida e descida de escada o músculo VL é ativado antes do
músculo VM (Cerny, 1995; Cowan et al., 2001; Crossley et al., 2001; Coqueiro et
al., 2005).
Os exercícios de agachamento com adução do quadril parecem ser os
que mais recrutam o músculo VM, possibilitando menor discrepância na relação
de ativação entre os músculos VM e VL (Passos e Cerqueira, 2003). Além disso,
o recrutamento seletivo do músculo VM e a ativação do quadríceps femoral
favorecem melhora da função e qualidade de vida de pacientes com SPF,
quando comparado com pacientes que não receberam a intervenção (Syme et
al., 2009).
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1.1 Propriocepção
A propriocepção, do latim proprius, que pertence a si próprio, é a
sensação de posição e movimento dos membros e do corpo sem o uso da visão
(Kandel et al., 2003). Foi originalmente descrita como o resultado de todas as
aferências oriundas de articulações, tendões, músculos e proprioceptores de
tecidos profundos associados. Essas aferências são projetadas ao sistema
nervoso central (SNC) para o seu processamento, resultando na regulação de
reflexos e do controle motor. Atualmente, a literatura mostra que propriocepção é
uma condição complexa acompanhada por duas sub-modalidades, a sensação
de posição estacionária dos membros ou sensação de posição articular (SPA) e
a percepção de movimentação dos membros ou cinestesia (Hewett et al., 2002;
Kandel et al., 2003; Lobato et al., 2005).
Segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), a função
proprioceptiva pode ser definida como as funções sensoriais que permitem sentir
a posição relativa das partes do corpo (Buchalla, 2003).
Além disso, a propriocepção pode ainda ser classificada em consciente ou
voluntária e inconsciente ou reflexa. Ambas são essenciais para o bom
funcionamento articular nas atividades funcionais, esportivas e para a
estabilização reflexa (Lephart e Fu, 2000, Andrews et al., 2000).
Para a propriocepção consciente estão envolvidos estímulos liberados por
meio dos mecanoceptores e chegam ao corno posterior da medula, emergindo
rumo ao córtex cerebral pelo funículo posterior por meio do fascículo grácil,
responsável pela condução dos estímulos dos membros inferiores e metade
inferior do tronco. A outra porção emerge do funículo posterior por meio do
13
fascículo cuneiforme, responsável pela condução dos estímulos dos membros
superiores e metade superior do tronco. Atingem o córtex cerebral na região da
área somestésica, sendo responsáveis pelos sentidos de posição e movimento
(Lephart e Fu, 2000, Andrews et al., 2000).
Na propriocepção inconsciente, os estímulos liberados por meio dos
mecanoceptores atingem a medula espinal, regulando a ação reflexa muscular
(arco reflexo miotático). Sendo assim, quanto melhor e mais rápida for a
velocidade do sistema neuromuscular frente aos estímulos, mais eficiente será a
estabilização reflexa (Lephart e Fu, 2000, Cohen e Abdalla, 2002, Kandel et al.,
2003).
O SNC é importante neste processo, pois é o mediador primário da
percepção e execução do controle musculoesquelético e do movimento, no qual
a percepção e sensação do movimento articular são monitoradas por três
subsistemas: o sistema somatosensorial, sistema vestibular e sistema visual.
Para a propriocepção, o mais importante é o sistema somatosensorial, pois
geralmente é quem refere a SPA para o córtex cerebral, por meio de impulsos
nervosos para os receptores articulares e musculotendinosos, informando o
comprimento e a tensão no músculo, a posição e o movimento da articulação
(Lephart e Fu, 2000).
Os mecanoceptores são estruturas nervosas especializadas, encontradas
em articulações como ombros, joelhos, tornozelos e coluna, que transmitem a
deformação mecânica por meio de sinais elétricos para acionar o potencial de
um nervo. Informam ainda sobre o posicionamento e o movimento articular,
porém sua real função ainda não está completamente definida. A percepção do
posicionamento articular e dos movimentos é essencial por exemplo para o
14
ombro, pois determina a colocação da mão no espaço, ou seja, a função
primordial do membro superior (Schmidt, 2006).
Mecanoceptores localizados no músculo e nas articulações são os
responsáveis por sinalizar a velocidade e direção dos membros durante o
movimento e a posição estacionária dos membros. Entre eles, estão os
receptores sensíveis ao estiramento muscular (receptores do fuso
neuromuscular), receptores do tendão sensível à força de contração (órgãos
tendinosos de Golgi ou receptor neurotendíneo - OTG) e os receptores
localizados nas cápsulas articulares que são sensíveis ao movimento articular
(receptores articulares). Além destes, receptores de pele sensíveis ao
estiramento como as terminações de Ruffini e as células de Merkel também
podem sinalizar informações posturais (Kandel et al., 2003).
Os mecanoceptores localizados na articulação estão mais suscetíveis a
lesões, principalmente quando o segmento realiza movimentos mais extremos.
Funcionam como gatilho ou alerta, emitindo impulsos para o SNC, acionando
mecanismos reflexos que, por sua vez, protegem a articulação, previnem os
movimentos inadequados, sensibilizam a orientação espacial do indivíduo e
ativam os estabilizadores dinâmicos musculares. O fato de o tecido cartilaginoso,
que recobre as articulações, não apresentar terminações nervosas e vasculares
ressalta a importância dessas estruturas periarticulares (Kandel et al., 2003;
Schmidt, 2006; Fox, 2007).
Quanto maior o estímulo mecânico mais rapidamente é feito o disparo de
impulsos pelos mecanoceptores. O SNC recebe a intensidade e a freqüência
dos impulsos, analisando a posição articular. Os receptores de ação rápida
identificam as mudanças de tensão dos ligamentos, porém decrescem
15
rapidamente quando os impulsos se tornam constantes, respondendo, portanto,
pelo monitoramento da aceleração ou da desaceleração da tensão ligamentar.
Já os receptores de ação lenta mantêm as respostas durante o período de
estímulo contínuo. Eles identificam o movimento e a posição do ligamento,
possibilitando a interpretação do movimento e a posição articular pelo SNC
(Schmidt, 2006; Fox, 2007).
Quando uma força de distorção é repentinamente aplicada a um lado do
corpúsculo, é instantaneamente transmitida pelo componente viscoso do
corpúsculo diretamente para o mesmo lado da fibra nervosa central,
desencadeando assim o potencial receptor. Após alguns centésimos de
segundo, o líquido dentro do corpúsculo se redistribui e a pressão se torna
essencialmente igual no todo; isto, então, aplica uma pressão homogênea em
todos os lados da fibra nervosa central, e o potencial receptor não é mais
provocado (Fox, 2007).
Assim, o potencial receptor aparece no início da compressão, mas
desaparece após uma pequena fração de segundos, embora a compressão
continue (Guyton e Hall, 2002).
O segundo mecanismo de adaptação, mais lento, resulta de um processo
de acomodação que ocorre na própria fibra nervosa e que, mesmo submetido ao
estímulo, inativa os canais de sódio da membrana da fibra nervosa. Isso significa
que o próprio fluxo da corrente de sódio pelos canais se fecha gradativamente
(Fox, 2007).
Os principais receptores proprioceptivos estão presentes nos tecidos
conjuntivos das articulações, especialmente do tecido fibroso que envolve as
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articulações e ligamentos, que respondem a mudanças de ângulo, direção e
velocidade de movimento da articulação (Fox, 2007).
O fuso neuromuscular é um receptor sensorial encapsulado que
apresenta forma fusiforme, está localizado entre as fibras musculares e sinaliza
as mudanças do comprimento muscular, podendo ser usado pelo SNC para
perceber as posições relativas dos segmentos corporais. É constituído por três
componentes principais: um grupo de fibras musculares intrafusais
especializadas, terminações sensoriais mielinizadas e as terminações motoras
mielinizadas. Na porção central estão presentes os axônios sensoriais do grupo
Ia, que se enrolam nas fibras musculares do fuso, sendo estes especializados
em detectar alterações do comprimento muscular. Estes axônios são os mais
rápidos, maiores e mielinizados, penetrando na medula espinal pelas raízes
dorsais, ramificando-se várias vezes, formando sinapses excitatórias nos
interneurônios e neurônios motores alfa do corno ventral (Guyton e Hall, 2002;
Kandel et al., 2003; Fox, 2007).
17
1.2 Sensação de Posição Articular (SPA)
A propriocepção é uma especialização sensorial do indivíduo, que pode
ser dividida em duas sub-modalidades: SPA e a cinestesia. A SPA é o
reconhecimento e interpretação da informação sobre a posição articular e sua
orientação no espaço. A cinestesia é a habilidade de reconhecer e interpretar os
movimentos articulares (Shummay-Cook e Woollacott, 2002; Kandel et al., 2003;
Fox, 2007).
A SPA é detectada por receptores nervosos localizados na articulação,
nos músculos e na pele, sendo estes os mecanoceptores que estão integrados
ao SNC, gerando uma resposta motora coordenada. Dependendo do tipo de
treinamento, pode ocorrer uma melhora dessa capacidade, porém a ocorrência
de lesões, imobilizações, fadiga muscular, entre outras, pode diminuir a
capacidade proprioceptiva de percepção e resposta neuromuscular, aumentando
as chances de lesões ortopédicas (Lephart e Fu, 2000).
A resposta motora decorrente dos mecanoceptores atua no controle das
articulações, com a função de proteção das mesmas, prevenindo lesões,
mantendo, juntamente com os músculos presentes na região, a estabilização
dinâmica da articulação (Lephart e Fu, 2000; Schmidt, 2006). O controlador
dessa estabilização dinâmica é o cerebelo, que planeja e modifica as atividades
motoras, visto que o córtex cerebral permite a apreciação consciente da
deformação tecidual da articulação (Kandel et al., 2003; Fox, 2007).
O sistema sensoriomotor, diferenciando-se da propriocepção, é definido
por Lephart e Fu (2000), como a descrição dos mecanismos envolvidos na
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aquisição de um estímulo e a conversão sensorial deste estímulo para um sinal
neural, junto com a transmissão deste sinal por meio das vias aferentes ao SNC.
1.3 Síndrome Patelofemoral e a SPA
A dor e o estresse anormal sobre os tecidos envolvidos com o
alinhamento da patela podem alterar a SPA do joelho de pacientes com SPF, o
que por sua vez pode iniciar alterações neuromusculares de controle do músculo
quadríceps femoral e das estruturas articulares envolvidas com a região
patelofemoral (Baker et al., 2002).
Além disso, na SPF há alteração na pressão de contato entre as
superfícies articulares do fêmur e da patela durante movimento, o que pode
desencadear desgaste da cartilagem articular e possível alteração na
propriocepção dos sujeitos, sendo que a integridade dos aspectos envolvidos na
propriocepção do joelho é essencial para um bom controle musculoesquelético
(Kramer et al., 1997).
Além de poucos, os estudos encontrados na literatura que avaliam a SPA
em pacientes com SPF apresentam divergência nas conclusões. Dois estudos
não observaram alteração proprioceptiva significante em pacientes com SPF
quando comparados com grupo controle (Kramer et al., 1997; Lobato et al.,
2005).
Kramer et al. (1997) compararam a propriocepção do joelho durante o
sentar e levantar. Sem influência visual, utilizaram um goniômetro manual para
avaliação da reprodução dos ângulos de 15º, 30º e 60º que eram percebidos
inicialmente pelos participantes por cinco segundos. Os autores observaram que
19
não houve diferença significante na propriocepção dos sujeitos com SPF quando
comparada com o grupo controle, mas acreditam que o equipamento utilizado
para mensuração do ângulo pode não ter sido o melhor recurso para avaliar a
propriocepção.
Lobato et al. (2005) avaliaram a SPA de joelhos de sujeitos com e sem
SPF num dinamômetro isocinético. Os ângulos usados para a reprodução da
posição articular foram 30º, 45º e 60º e a posição inicial da articulação foi de 90º
de flexão. Passivamente e numa velocidade de 2º/s, o dinamômetro levou o
membro nas angulações permanecendo por 15 segundos para percepção, o
membro retornava para a posição inicial e cada participante teve que reproduzir
ativamente a angulação travando o equipamento com um dispositivo quando
julgasse estar na posição adequada. Os autores não encontraram alteração
proprioceptiva no joelho de sujeitos com SPF comparado com o grupo controle.
Já nos estudos de Jerosch et al. (1997), Baker et al. (2002), Bennell et al.
(2005), Hazneci et al. (2005) e Selfe et al. (2006), parece haver evidência de que
os joelhos sintomáticos de pacientes com SPF apresentam alteração da SPA.
Jerosch et al. (1997) avaliaram as alterações na SPA de pacientes com SPF em
decúbito dorsal, com eletrogoniômetro e reprodução passiva dos ângulos de 15º,
30º e 60º, sendo observada significante diminuição na reprodução dos ângulos e
alteração proprioceptiva nos joelhos sintomáticos e assintomáticos de sujeitos
com SPF unilateral.
Baker et al. (2002) compararam a SPA do joelho em sujeitos com e sem
SPF, utilizando quatro marcas reflexivas e sistema de vídeo para mensuração
dos ângulos. Os participantes, de olhos vendados, tentavam reproduzir as
angulações de 20º e 60º de flexão do joelho em cadeia cinética aberta (CCA),
20
sendo que tinham que interromper o movimento passivo realizado pelo avaliador
e ativamente em cadeia cinética fechada (CCF) à 40º, sendo analisados os dois
membros. Os autores observaram que os joelhos sintomáticos e assintomáticos
de pacientes com SPF em comparação com grupo controle apresentam
alteração proprioceptiva.
Bennell et al. (2005) avaliaram os efeitos da indução da dor no joelho de
sujeitos normais na SPA do joelho. Para isto, o membro dominante recebeu
injeção de solução hipertônica na gordura infrapatelar e os sujeitos reproduziram
ativamente em CCA as angulações de 20º e 60º de flexão do joelho e em CCF
de 20º, que foram analisados com vídeo. Os autores observaram que a indução
da dor na região anterior do joelho não alterou a SPA na articulação.
Hazneci et al. (2005) demonstraram a SPA do joelho em pacientes com
SPF, sendo utilizado o dinamômetro isocinético para reprodução passiva das
angulações de 40º e 50º (mantida inicialmente por 10 segundos para percepção)
e com flexão do joelho inicial de 25º para a reprodução do ângulo alvo de 40º e
de 65º para a reprodução do ângulo alvo de 50º. O braço do dinamômetro
passivamente e numa velocidade de 1º/s direcionou o membro do participante
para as angulações alvo. Os autores desse estudo sugerem que nos dois
ângulos avaliados, os sujeitos com SPF apresentam alteração proprioceptiva
quando comparados com o grupo controle, uma vez que para os dois ângulos
avaliados, a diferença foi significante quando comparado com o grupo controle.
Selfe et al. (2006) investigaram os efeitos do número de repetições nos
testes de SPA, angulação articular e tipos de testes em sujeitos com SPF.
Utilizaram o dinamômetro isocinético, sem influência auditiva e visual, com um
esfigmomanômetro na região anterior da tíbia para diminuir a percepção tátil e
21
solicitaram a reprodução da SPA nas angulações de 20º e 60º de flexão do
joelho, consideradas pelos autores como sendo as mais críticas. Dez segundos
em cada angulação foi o tempo usado para a percepção e passivamente o braço
do dinamômetro à 2º/s levou o membro para as posições iniciais. Para a
reprodução passiva os sujeitos tinham que interromper o movimento, e
posteriormente de forma ativa reproduzir os ângulos alvos. Os autores concluem
que são necessárias cinco repetições para o teste passivo e seis para o ativo,
pois observaram que alguns sujeitos erram mais após algumas repetições, e
sugerem que apenas um teste pode não representar adequadamente as
alterações de SPA.
Mesmo com resultados, sistemas de avaliação e angulações diferentes,
parece existir alteração proprioceptiva nos joelhos de pacientes com SPF.
Jerosch et al. (1997) e Baker et al. (2002) sugerem também que os
joelhos assintomáticos dos sujeitos com SPF podem apresentar alteração da
percepção da sensação articular do joelho quando comparados com o grupo
controle.
Devido à complexidade do sistema proprioceptivo, não existe um recurso
capaz de avaliar de uma única vez as sub-modalidades da propriocepção. Para
avaliar a SPA, destacam-se o equipamento de manipulação passiva contínua
(CPM) utilizado em pós-operatórios e o modo de movimentação passiva do
dinamômetro isocinético. Para a mensuração do ângulo articular, pode ser
utilizada a goniometria manual, medição do ângulo no próprio dinamômetro
isocinético, sistemas de filmagens e eletrogoniometria, sendo estes dois últimos
os mais reprodutíveis (Beynnon et al., 2000).
22
1.4 Justificativa
A integridade da propriocepção no joelho é essencial para um adequado
controle neuromuscular. Como os sujeitos com SPF parecem apresentar
alteração proprioceptiva, identificar estas alterações no membro sintomático e
também no assintomático pode ser fundamental para a prevenção de futuras
disfunções relacionadas com o mau alinhamento da patela, uma vez que é
possível que muitas disfunções da articulação do joelho, como a osteoartrite,
podem ter início durante o desenvolvimento das alterações encontradas na SPF.
Além disso, possível alteração proprioceptiva também da articulação
assintomática pode indicar desequilíbrio e mau alinhamento bilateral dos
membros inferiores, o que certamente favorece o aparecimento de lesões nestes
segmentos.
23
2 Objetivos
2.1 Geral
Avaliar a sensação de posição articular do joelho em indivíduos com e
sem síndrome patelofemoral.
2.2 Específicos
Comparar a sensação de posição articular do joelho sintomático e
assintomático dos sujeitos com síndrome patelofemoral.
Avaliar a sensação de posição articular em cadeia cinética aberta e
fechada.
Avaliar a sensação de posição articular do joelho durante reprodução
ativa e passiva em cadeia cinética aberta.
24
3 Métodos
3.1 Tipo do estudo
Trata-se de um estudo transversal, e o projeto foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo protocolo número
13319387 (Anexo I).
3.2 Casuística
Para a participação deste estudo, foram recrutados 38 voluntários do
gênero feminino, sedentários (sem prática de atividade física regular), sendo 23
sem SPF e 15 com SPF.
Os critérios de inclusão adotados especificamente para selecionar os
sujeitos com SPF foram: apresentar o diagnóstico médico de SPF; relatar dor
anterior ou retropatelar do joelho há pelo menos seis meses, durante ou após
pelo menos duas atividades entre agachar, subir ou descer escadas,
permanecer por um tempo prolongado na posição sentada, ajoelhar, correr e
saltar; início insidioso dos sintomas sem relação com um evento traumático;
apresentar positividade aos testes patelares de compressão, raspagem, Waldron
e instabilidade durante descida de um degrau de 20 cm (Cowan et al., 2001,
Magee, 2002, Crossley et al., 2004, Powers, 2007).
Já os critérios de exclusão foram: apresentar sinais e sintomas de
qualquer outra doença no joelho, lesão ligamentar ou meniscal, cirurgia ou lesão
do complexo articular patelofemoral, subluxação ou deslocamento patelar
crônico e edema persistente do joelho (Thomeé, 1997).
25
Após a aplicação da ficha de avaliação (Apêndice I), com a realização de
anamnese e dos testes especiais, foram selecionados para o estudo 29 sujeitos,
distribuídos da seguinte forma:
• Grupo controle: 15 sujeitos sem nenhum tipo de lesão musculoesquelética
em membros inferiores (articulações do quadril, joelho e tornozelo), que
foram submetidos à avaliação física com testes específicos para essas
articulações;
• Grupo experimental: 14 indivíduos com SPF;
A média de idade foi de 23 ± 1 ano, a altura de 1,64 ± 0,05 metros e peso
58,20 ± 4,58 Kg no grupo controle e 24 ± 1 ano, 1,63 ± 0,05 metros e 57,70 ± 3
Kg no grupo experimental. O índice de massa corporal (IMC) do grupo controle
foi de 21,60 ± 1,09 Kg/m2 e de 21,82 ± 1,60 Kg/m2 no experimental.
Os oito voluntários excluídos do grupo controle, embora não
apresentassem SPF, relataram dor e pelo menos um dos testes positivos, mas
não fizeram parte do grupo experimental por não apresentar o diagnóstico
médico da SPF, item obrigatório de inclusão para o grupo. Além disso, um
sujeito do grupo experimental apresentou os testes negativos, mas não podia
fazer parte do grupo controle pois apresentava dor no joelho. A inclusão dos
sujeitos no estudo está apresentada na Figura 1.
26
3.3 Materiais
- Dinamômetro isocinético da marca Cybex Norm;
- Eletrogoniômetro da marca MIOTEC, modelo GN360º, amplitude de 360º,
100% linear e com resolução de 0,5 graus, conectado diretamente ao
eletromiógrafo da marca MIOTEC modelo Miotool 400 de 4 canais, de 14 bits de
resolução e programa Miograph para processamento e aquisição dos ângulos;
- Venda para os olhos;
- Esfigmomanômetro da marca Tycos para diminuir o estímulo tátil;
- Algodão e álcool 70%;
- Bandagem elástica da marca Kinesio Tex®.
38 sujeitos ♀
23 sem SPF
15 com SPF
15 sem SPF
8 excluídos testes positivos
14 com SPF
SPA CCA 45º
ativo e passivo
SPA CCA 60º
ativo e passivo
SPA CCF 45º
ativo
01 excluído testes
negativos
Figura 1. Fluxograma da divisão dos sujeitos nos procedimentos realizados (SPF – síndrome patelofemoral; SPA – sensação de posição articular; CCA - cadeia cinética aberta; CCF – cadeia cinética fechada).
27
3.4 Procedimento
Depois de selecionados, os sujeitos assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (Apêndice II), preencheram os dados pessoais e históricos de
lesões, e realizaram os testes em CCA ativo e passivo, e CCF ativo, sendo que
a ordem dos testes e dos ângulos alvo a serem avaliados foi aleatória. A
randomização da ordem da coleta foi determinada durante a confecção das
fichas de avaliação, uma vez que a seqüência do procedimento foi alterada em
cada uma delas, tanto para o membro a ser testado quanto para o ângulo alvo
inicial, e no dia do teste os sujeitos sortearam a ficha utilizada para as
mensurações. No grupo controle foi analisado o membro dominante e não
dominante (determinados pelo próprio sujeito), e no grupo experimental os
membros com e sem SPF, sendo que apenas um sujeito não apresentou a SPF
no membro dominante.
Antes de cada coleta, o dinamômetro isocinético e o eletrogoniômetro
foram calibrados segundo as recomendações dos fabricantes. Para todos os
testes, os sujeitos permaneceram sem informação visual, a pele do membro
inferior foi limpa com álcool e o eletrogoniômetro foi posicionado e fixado com
bandagem elástica no eixo da articulação do joelho para captação do ângulo da
articulação. O braço fixo do eletrogoniômetro foi colocado em direção ao
trocânter maior do fêmur e braço móvel em direção ao maléolo lateral (Marques,
2003). É importante ressaltar que a mensuração dos ângulos alvo sempre foi
realizada pelo eletrogoniômetro.
No teste em CCA, os sujeitos colocaram a venda para os olhos e foram
posicionados na cadeira do dinamômetro isocinético, sentados, com a coluna
apoiada e fixados por cintos na região pélvica e ombros, de acordo com os
28
ajustes e recomendações do manual do fabricante, e com a região poplítea
cerca de 10 cm fora do assento para eliminar possíveis interferências cutâneas.
A articulação do joelho foi inicialmente posicionada a 90° de flexão,
considerando a angulação fornecida pelo eletrogoniômetro, com o eixo articular
do joelho alinhado com o eixo do dinamômetro. Um esfigmomanômetro inflado à
40mmHg foi posicionado na região anterior da tíbia para diminuir a referência
tátil na perna causada pelo apoio do dinamômetro (Selfe et al., 2006) (Figura 2).
Figura 2. (a) Posicionamento dos voluntários na cadeira do dinamômetro
isocinético para coleta em CCA e (b) detalhe do alinhamento do joelho com o
eixo do dinamômetro.
(CCA: cadeia cinética aberta)
O braço do dinamômetro posicionou o membro a ser testado,
passivamente e numa velocidade constante de 2º/s, até o ângulo alvo de 45º de
flexão de joelho por três vezes, permanecendo na posição por dez segundos
a b
29
para percepção articular e retornando à posição inicial. Após o procedimento
para percepção articular, o dinamômetro levou passivamente o membro inferior
na amplitude de 90º à 30º de flexão de joelho por três vezes e o sujeito teve que
dizer quando acreditar estar à 45º, parando o movimento. Neste momento o
ângulo foi armazenado pelo eletrogoniômetro.
Para o teste ativo, nova percepção do ângulo alvo de 45º de flexão foi
realizada, com os mesmos parâmetros anteriores, e os voluntários ativamente
reproduziram o ângulo por três vezes.
Após cinco minutos de descanso, o mesmo procedimento foi realizado
para o ângulo alvo de 60° de flexão de joelho. O braço do dinamômetro
posicionou passivamente o membro testado no ângulo alvo de 60º de flexão do
joelho e a amplitude articular livre para reprodução do ângulo alvo foi de 90º à
45º (Lobato et al., 2005).
Para o teste em CCF, os sujeitos foram posicionados em pé, de olhos
vendados, na frente de um espaldar, no qual utilizaram o apoio de um dedo para
facilitar o equilíbrio (Baker et al., 2002). Permaneceram inicialmente num
agachamento bilateral com 45º de flexão dos joelhos por 10 segundos e por três
vezes para percepção do ângulo alvo, sendo orientados a realizar o
agachamento de forma habitual (Figura 3). Após estas repetições foram
orientados a reproduzir o ângulo ativamente por três vezes e os valores foram
controlados e armazenados pelo eletrogoniômetro.
30
Figura 3. (a) Posicionamento dos voluntários para coleta em CCF durante o
agachamento (b) Posicionamento do eletrogoniômetro.
(CCF: cadeia cinética fechada)
Para padronização da reprodução dos ângulos, os sujeitos foram
orientados a dizer “agora” quando julgassem estar no ângulo alvo, sempre
seguindo o comando dado pelo pesquisador com a mesma frase “diga agora
quando julgar estar no ângulo alvo”.
3.5 Análise dos dados
Foram analisadas as angulações reproduzidas pelos participantes em
relação aos ângulos alvo. Para cada valor observado, tanto para os testes
passivos e ativos, foram analisados o direcionamento e o valor do erro.
A variável erro absoluto foi definida pela diferença entre a reprodução e o
ângulo alvo, desconsiderando o sinal. Já a variável erro relativo foi definida como
a b
31
a diferença entre a reprodução e o ângulo alvo considerando o valor do sinal
(Baker et al., 2002). Desta forma foi possível estabelecer em graus o valor do
erro e determinar se o alvo foi ultrapassado (valores positivos), atingido ou não
alcançado (valores negativos).
3.6 Análise estatística
A análise estatística foi realizada com nível de significância de 5%.
A normalidade das variáveis: erros dos ângulos alvo (45º e 60º) do joelho,
idade, altura, peso e IMC foi testada pelo teste de Shapiro Wilk. Depois de
verificada a normalidade das mesmas, realizou-se a aplicação do teste de Barlett
e Levene, a fim de verificar a sua homogeneidade.
Para as comparações entre os grupos, tanto para CCA quanto para CCF,
foi utilizada a ANOVA two-way, com teste de post-hoc de Tukey. Já para a
comparação intra grupos foi utilizada ANOVA one-way com teste de post-hoc de
Tukey.
As variáveis demográficas – idade, peso, altura e IMC – foram
comparadas entre os grupos com o objetivo de verificar sua semelhança, por
meio do teste t para amostras independentes.
32
4 Resultados
As características demográficas (altura, peso e IMC) foram semelhantes
nos dois grupos (p>0,05). Os demais resultados serão apresentados em itens
separadamente.
4.1 Comparação da SPA entre joelho dominante e não dominante dos
sujeitos sem SPF no grupo controle.
A Tabela 1 apresenta os valores dos erros absoluto e relativo avaliados
em CCA observados no grupo controle. Houve diferença significante entre joelho
dominante e não dominante em todas as situações avaliadas, nos ângulos alvos
de 45º e 60º de flexão do joelho para reprodução ativa e passiva tanto para o
erro relativo quanto absoluto (p<0,05), no qual o membro não dominante errou
mais.
33
Tabela 1. Erros absoluto e relativo, em graus, medidos em cadeia cinética aberta
(CCA) à 45º e 60º de flexão de joelho no grupo controle (n=15).
Ângulo Alvo (º)
Tipo de erro
Reprodução Joelho dominante
Joelho não dominante
p
45º
Absoluto
Ativo
Passivo
0,95±0,71
0,83±0,65
1,40±0,69
1,33±0,58
<0,004*
<0,001*
Relativo Ativo
Passivo
0,90±0,71
0,80±0,64
1,36±0,70
1,29±0,59
0,003*
0,002*
60º
Absoluto
Ativo
Passivo
0,08±0,75
0,62±0,54
1,24±0,70
1,02±0,56
<0,001
0,003*
Relativo Ativo
Passivo
0,84±0,73
0,60±0,52
1,20±0,69
0,98±0,57
0,001*
0,030*
Dados expressos como média ± DP. * Diferença estatisticamente significante entre joelho
dominante e não dominante do grupo controle (p<0,05)
4.2 Comparação da SPA entre joelho com e sem SPF no grupo
experimental.
A Tabela 2 apresenta os valores dos erros absoluto e relativo avaliados
em CCA observados no grupo experimental. Houve diferença significante entre
joelho com e sem SPF no ângulo alvo de 45º de flexão do joelho para
reprodução ativa, somente para o erro absoluto (p=0,048).
Já no ângulo alvo de 60º de flexão do joelho, foi possível observar
diferença significante apenas no erro relativo para reprodução ativa (p<0,033) e
34
passiva (p=0,003). Neste caso, para ambas as reproduções, o ângulo alvo foi
ultrapassado.
Tabela 2 - Erros absoluto e relativo, em graus, medidos em cadeia cinética
aberta (CCA) à 45º e 60º de flexão de joelho no grupo experimental (n=14).
Ângulo Alvo (º)
Tipo de erro
Reprodução Joelho sem SPF
Joelho com SPF
p
45º
Absoluto
Ativo
Passivo
1,29±1,14
1,00±0,88
2,81±2,94
2,17±2,47
0,048*
0,060
Relativo Ativo
Passivo
1,28±1,11
0,98±0,88
2,78±2,00
2,14±1,90
0,060
0,065
60º
Absoluto
Ativo
Passivo
1,19±1,54
0,81±1,03
1,67±4,05
1,31±3,38
0,602
0,532
Relativo Ativo
Passivo
1,67±4,00
0,81±1,10
3,85±2,10
1,31±3,01
0,033*
0,003*
Dados expressos como média ± DP. * Diferença estatisticamente significante entre joelho com e
sem SPF (p<0,05)
4.3 Comparação da SPA entre joelho do membro dominante do grupo
controle com o joelho com SPF do grupo experimental.
Na Tabela 3, estão representados os valores dos erros absoluto e relativo
avaliados em CCA do membro dominante do grupo controle e joelho com SPF
do experimental. Houve diferença significante entre joelho dominante do grupo
controle e o joelho com SPF apenas no ângulo alvo de 45º de flexão do joelho e
35
para reprodução ativa tanto para o erro absoluto (p=0,029) quanto relativo
(p=0,032), sendo que neste último os sujeitos ultrapassaram o ângulo alvo.
Para o ângulo alvo de 60º de flexão do joelho não foi observada diferença
estatisticamente significante em nenhuma das reproduções e erros (p>0,05).
Vale ressaltar que apenas um dos sujeitos do grupo experimental não
apresentava SPF no membro dominante.
Tabela 3 – Erros absoluto e relativo, em graus, medidos em cadeia cinética
aberta (CCA) à 45º e 60º de flexão de joelho do membro dominante do grupo
controle (n=15) com o joelho com SPF do grupo experimental (n=14).
Ângulo Alvo (º)
Tipo de erro
Reprodução Joelho membro dominante
Joelho com SPF
p
45º
Absoluto
Ativo
Passivo
0,95±0,71
0,83±0,65
2,81±2,94
2,17±2,47
0, 029*
0, 061
Relativo Ativo
Passivo
0,90±0,71
0,80±0,64
2,78±2,00
2,14±1,90
0, 032*
0, 060
60º
Absoluto
Ativo
Passivo
0,08±0,75
0,62±0,54
1,67±4,05
1,31±3,38
0, 481
0, 457
Relativo Ativo
Passivo
0,84±0,73
0,60±0,52
1,67±4,00
1,31±3,01
0, 481
0, 457
Dados expressos como média e ±DP. * Diferença estatisticamente significante entre grupo
controle e experimental (p<0,05)
36
4.4 Comparação da reprodução da SPA ativa e passiva do joelho com SPF
do grupo experimental.
A comparação entre as reproduções ativa e passiva para os ângulos de
45º e 60º de joelho com SPF do grupo experimental estão representadas na
Tabela 4. É possível observar diferença estatisticamente significante na
reprodução ativa à 45º de flexão do joelho, tanto para o erro absoluto (p=0,001)
quanto para o relativo (p=0,001).
Para o ângulo alvo de 60º de flexão do joelho, não se observou diferença
estatisticamente significante, com p>0,05. Vale ressaltar que os sujeitos
ultrapassaram o ângulo alvo em todas as situações.
Tabela 4 – Erros absoluto e relativo, em graus, medidos em cadeia cinética
aberta (CCA) à 45º e 60º de flexão de joelho com SPF para reprodução ativa e
passiva (grupo experimental) (n=14).
Ângulo alvo
(º) Tipo de
erro Passivo Ativo P
45º
Absoluto 2,17±2,47 2,81±2,94 0,001*
Relativo
2,14±2,48
2,78±2,94
0,001*
60º
Absoluto 1,31±3,38 1,67±4,05 0,377
Relativo
1,31±3,01
1,67±4,0
0,149
Dados expressos em média e ±DP. * Diferença estatisticamente significante entre joelhos com e
sem SPF (p<0,05)
37
4.5 Comparação da reprodução da SPA em CCF entre os membros
dominante do grupo controle e experimental.
A Tabela 5 apresenta os valores do erro relativo e absoluto para a
angulação de 45º de flexão do joelho em CCF. Houve diferença estatisticamente
significante tanto para o erro absoluto (p=0,002) quanto para o erro relativo
(p=0,002), sendo que o grupo experimental apresentou o maior erro. Vale
ressaltar ainda que os sujeitos com SPF não atingiram o ângulo alvo.
Tabela 5 – Erros absoluto e relativo, em graus, medidos em cadeia cinética
fechada (CCF) entre grupo controle (n=15) e experimental (n=14).
Ângulo alvo (º)
Tipo de erro
Grupo controle
Grupo experimental
P
45º
Absoluto
1,52±6,93
3,62±0,49
0,002*
Relativo
3,50±0,58
-1,55±0,20
0,002*
Dados expressos em média e ±DP. * Diferença estatisticamente significante entre grupo controle
e experimental (p<0,05)
38
5 Discussão
O objetivo deste estudo foi avaliar a SPA da articulação do joelho de
sujeitos com e sem SPF, em CCA, CCF e durante a reprodução ativa e passiva
do ângulo alvo de 45º e 60º de flexão do joelho.
Entre os sistemas de avaliação da SPA do joelho encontrados na
literatura destacam-se o dinamômetro isocinético para reprodução passiva do
movimento e a eletrogoniometria para mensuração do ângulo articular (Beynnon
et al., 2000). Segundo Lephart e Fu (2000), o recurso de movimentação passiva
contínua do dinamômetro isocinético foi validado e reconhecido com um dos
melhores para este tipo de avaliação.
Embora alguns autores tenham utilizado os valores angulares obtidos
pelo próprio dinamômetro isocinético, neste estudo optou-se pela mensuração
com o eletrogoniometro, uma vez que, devido ao posicionamento do braço do
dinamômetro em relação ao membro dos sujeitos, os ângulos obtidos pelo
sistema do dinamômetro não correspondem ao valor articular exato do
posicionamento do membro (Jerosh et al., 1997; Hazneci et al., 2005; Selfe et
al., 2006).
Em relação aos ângulos alvos estudados, levou-se em consideração os
momentos de sobrecarga da articulação do joelho, pois à 45º de flexão do
joelho, a porção média da superfície articular da patela entra em contato com o
sulco femoral e o estresse de contato da articulação patelofemoral ocorre de
forma semelhante tanto para a CCA quanto para a CCF (Andrews et al., 2000).
Já em relação ao ângulo alvo de 60º de flexão do joelho, mesmo apresentando
estresse de contato menor em CCA quando comparado com o ângulo de 45º, foi
um dos mais estudados na literatura e por isso, também foi avaliado neste
39
estudo (Jerosch et al., 1997; Kramer et al., 1997; Andrews et al., 2005; Baker et
al., 2002; Lobato et al., 2005; Bennell et al., 2005; Selfe et al., 2006). Ainda em
relação ao estresse de contato da articulação patelofemoral, sabe-se que em
CCF quanto maior a angulação da articulação do joelho, maior a compressão da
patela (Andrews et al., 2000), no entanto, neste estudo não foi analisado a SPA
em angulações superiores, uma vez que, durante os testes pilotos os sujeitos
não conseguiram permanecer na posição, apresentando dor, desconforto local e
instabilidade. Por este mesmo motivo, não foi possível analisar a SPA em CCF
com apoio unipodal.
Foi possível observar que o membro dominante apresenta erro
significantemente menor do que o membro não dominante dos sujeitos sem
SPF, tanto para o ângulo alvo de 45º quanto para o de 60º de flexão do joelho,
nas reproduções ativas e passivas.
Quando comparados os erros absolutos e relativos dos membros
acometidos e não acometidos do grupo experimental, foi possível observar que
para a maioria das reproduções não houve diferença estatisticamente
significante da SPA, evidenciando que mesmo assintomáticos, os sujeitos com
SPF podem apresentar alteração da SPA bilateralmente. Dados encontrados no
estudo do Kramer et al. (1997) também não evidenciaram diferença estatística
entre os membros acometido e não acometido de pacientes com SPF embora
tenham avaliado as reproduções dos ângulos em situações diferentes (sentar e
levantar). Jerosh et al. (1997) observaram alteração da SPA dos membros
assintomáticos de pacientes com SPF quando comparados com o grupo
controle, sugerindo que os joelhos não acometidos também apresentam
alteração proprioceptiva. Estes dados também foram encontrados no estudo de
40
Baker et al. (2001), no qual observaram que os membros assintomáticos de
pacientes com SPF unilateral apresentaram alteração proprioceptiva.
Todos os sujeitos com SPF apresentavam sintomas no membro
dominante, excetuando apenas um deles, cujos sintomas eram no membro não
dominante. Assim, um dos fatores que pode ter influenciado nos erros
observados no membro assintomático foi a alteração biomecânica, que pode
estar presente bilateralmente, assim como possíveis compensações que podem
ocorrer em decorrência do quadro álgico da doença. Isso pode ser sugerido, já
que no grupo controle, os membros não dominantes erraram mais que os
dominantes.
Vale ressaltar que a variabilidade observada no grupo com SPF foi muito
grande, com desvio padrão alto, o que pode ser explicado pela natureza da
doença, caracterizada pelas causas multifatoriais, cujas diferenças etiológicas
são difíceis de controlar.
No entanto, para a reprodução ativa e no erro absoluto no ângulo alvo de
45º e reprodução ativa e passiva no erro relativo no ângulo de 60º as diferenças
foram significantes. Esta análise sugere que mesmo os membros com SPF
apresentando sempre maior erro de reprodução do que os membros não
acometidos, não é possível afirmar que apenas o membro sintomático apresenta
alteração da SPA do joelho, pois para a maior parte das reproduções os
membros erraram de forma igual. É importante destacar que mesmo não
havendo diferença na maioria das variáveis analisadas, esta não se mostrou
recorrente em todas as avaliações.
Na comparação da SPA entre o joelho dominante do grupo controle e o
joelho com SPF do grupo experimental, observou-se diferença estatisticamente
41
significante tanto para o erro absoluto (p=0,029) quanto para o relativo (p=0,032)
na reprodução ativa do ângulo de 45º, considerado um ângulo crítico na
cinesiologia funcional do movimento da articulação do joelho (Andrews et al.,
2005). Mas para as outras análises, reprodução passiva do ângulo de 45º e ativa
e passiva para o ângulo de 60º, não foi possível observar diferença
estatisticamente significante (p>0,05) para os erros absolutos e relativos. Lobato
et al. (2005) não observaram alteração proprioceptiva no joelho de sujeitos com
SPF quando comparado com o grupo controle sem SPF, na avaliação da SPA
de joelhos de sujeitos com e sem SPF também com o recurso de movimentação
passiva do dinamômetro isocinético e nos ângulos alvos de 30º, 45º e 60º.
Entretanto, Baker et al. (2001) e Hazneci et al. (2005) observaram
diferença significante nos erros dos sujeitos com SPF quando comparados com
o grupo controle sem lesão, sendo que Baker et al. (2001) avaliaram as
reproduções nos ângulos de 20º e 60º e Hazneci et al. (2005) nos ângulos de
40º e 50º. No estudo de Hazneci et al. (2005) também foi utilizado um
dinamômetro isocinético para posicionamento do membro.
Na análise comparativa das reproduções ativa e passiva para os ângulos
de 45º e 60º de flexão do joelho, constatou-se no presente estudo que para o
ângulo alvo de 45º, tanto para o erro absoluto quanto para o relativo, ambos
foram significantemente maiores nas reproduções ativas quando comparados
com o grupo controle. Na literatura, com exceção de Kramer et al. (1997), Baker
et al. (2001) e Selfe et al. (2006), os autores utilizam a movimentação passiva
para percepção passiva e ativa do ângulo alvo, o que pode ter favorecido os
maiores erros para a reprodução ativa, já que Kramer et al. (1997) e Selfe et al.
(2006) não observaram diferença nas comparações. O fato da percepção do
42
ângulo ter sido realizada com movimentação passiva pode ter influenciado nos
erros encontrados durante a reprodução ativa, pois as características fisiológicas
e a ativação dos receptores e mecanoceptores são diferentes. Teoricamente, na
percepção passiva os receptores do tendão, sensíveis à ativação muscular
encontram-se com menor ativação, inclusive no momento da percepção do
ângulo alvo, o que certamente pode influenciar na resposta ativa (Lephart e Fu,
2000; Kandel et al., 2003). Fato que também foi observado na comparação
entre as reproduções passiva e ativa, no qual os erros para a ativa e ângulo alvo
de 45º foram estatisticamente maiores.
O presente estudo observou que em CCF, o grupo experimental
apresentou maior erro relativo e absoluto para o ângulo alvo de 45º, e os sujeitos
apresentaram tendência em não atingir o ângulo alvo, muito provavelmente
ocasionado pela apreensão que o aumento da compressão articular geralmente
ocasiona durante as atividades diárias (Andrews et al., 2005). Essa tendência
não foi observada nas reproduções em CCA, nas quais os pacientes geralmente
ultrapassaram o ângulo alvo. Até o momento, apenas Baker et al. (2001)
avaliaram a SPA durante reprodução em CCF, tendo observado diferença
significante tanto para o erro absoluto quanto para o erro relativo quando
comparado com o grupo controle, sendo que o grupo com SPF apresentou
sempre maior erro. Vale notar que no estudo de Baker et al. (2001) a
mensuração do ângulo foi realizada com sistema de vídeo e os sujeitos fizeram
reprodução do ângulo com apoio bilateral e unilateral e em angulações maiores
de flexão do joelho, o que pode certamente ter favorecido maior erro durante as
reproduções.
43
Para a comparação em CCF, não foi utilizado o ângulo alvo de 60º, pois
durante os pilotos os sujeitos apresentaram muita instabilidade e não
conseguiram permanecer na posição durante o tempo necessário para a
percepção, pois nesta situação, quanto maior a flexão da articulação do joelho
maior a compressão da articulação patelofemoral.
No levantamento bibliográfico realizado, divergências importantes de
definições de propriocepção e suas sub-modalidades foram encontradas, que
podem inclusive ter favorecido na diferenciação metodológica encontrada nos
estudos, pois o recurso de posicionamento e os sistemas de análise angular
foram diferentes. Neste estudo, optou-se pelos sistemas de posicionamento e
captação angular validados e aqueles mais observados na literatura (Lephart e
Fu, 2000; Lobato et al., 2005; Hazneci et al., 2005; Selfe et al., 2006).
A movimentação passiva contínua parece ser o melhor recurso de
percepção somente para a reprodução passiva, e não para a ativa como
proposto pela literatura e pelo presente estudo, uma vez que as características
fisiológicas de percepção e a ativação dos mecanoceptores são diferentes em
cada situação (Lephart e Fu, 2000; Lobato et al., 2005; Hazneci et al., 2005;
Selfe et al., 2006).
A metodologia proposta neste estudo permitiu avaliar a SPA da
articulação do joelho, considerada apenas uma etapa e sub-modalidade
importante da propriocepção, e não toda resposta proprioceptiva da articulação
como sugerido pela maior parte dos autores analisados. Além disso, o presente
estudo não avaliou a cinestesia e detecção do movimento, características
importantes para uma avaliação proprioceptiva completa.
44
Sugere-se para análises futuras, inicialmente uma padronização dos
conceitos e sub-modalidades envolvidas na resposta proprioceptiva.
Paralelamente, o recrutamento de um maior número de sujeitos com o intuito de
diminuir a variabilidade dos dados, assim como a utilização de recursos de
avaliação que possibilitem a mensuração de situações funcionais, como subir e
descer escadas, movimentos de maior solicitação articular e conseqüentemente
de maior grau de sofrimento para estes pacientes, considerando sempre a
velocidade angular e o posicionamento articular no momento dos testes.
O mau alinhamento patelar, desencadeado pelos mecanismos
multifatoriais descritos anteriormente, pode ser o início das principais lesões da
articulação do joelho. Assim, identificar alterações de SPA em pacientes com
SPF é fundamental para direcionamento dos programas de intervenção, assim
como na prevenção de futuras disfunções.
45
6 Conclusão
Nas condições metodológicas utilizadas, o presente estudo sugere que os
sujeitos com SPF apresentam alteração da SPA somente nas reproduções
ativas do ângulo alvo de 45º, tanto em CCA quanto CCF, quando comparados
com o grupo controle.
Além disso, foi possível observar também que os membros
assintomáticos dos sujeitos com SPF apresentam alteração da SPA quando
comparados com o membro acometido e que os erros são maiores nas
reproduções ativas do ângulo de 45º de flexão do joelho.
46
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51
8 Anexo
DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO DO PROJETO NO COMITÊ DE ÉTICA
52
9 Apêndice I
FICHA DE AVALIAÇÃO E COLETA DOS DADOS NOME: ___________________________ DN:___/___/______ IDADE: _ CONTATOS: _________________/____________ Email: __________@_________ ALTURA: ___________ PESO: ________ IMC: ________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO: ( ) SIM ( ) NÃO ____________________________ TESTES ESPECIAIS: - INSTABILIDADE LIGAMENTAR: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO _____ - MENISCO ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO _____ - DESCIDA DEGRAU ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO _____ - DOR ( ) SIM ( ) NÃO ______ - COMPRESSÃO PATELA ( ) SIM ( ) NÃO _________ - RECHAÇO PATELAR ( ) SIM ( ) NÃO _____ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ COLETA – VALOR EM GRAUS – ERRO EM RELAÇÃO AO ÂNGULO ALVO
( ) MEMBRO ACOMETIDO ( ) MEMBRO DOMINANTE
CCA Ativo 60°
DOR CCA Passivo
60°
DOR CCA Passivo
45°
DOR CCA Ativo 45°
DOR
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) MEMBRO NÃO ACOMETIDO ( ) MEMBRO NÃO DOMINANTE CCA Ativo
45° DOR CCA
Passivo 45°
DOR CCA Ativo 60°
DOR CCA Passivo
60°
DOR
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
BILATERAL CCF ATIVO 45° DOR
( ) ( ) ( )
53
9 Apêndice II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
"AVALIAÇÃO DA SENSAÇÃO DE POSIÇÃO ARTICULAR DO JOELHO DE
INDIVÍDUOS COM SÍNDROME PATELOFEMORAL"
As informações que seguem estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária
nesta pesquisa, cujo objetivo principal é avaliar se os pacientes com síndrome
patelofemoral apresentam alteração proprioceptiva. O presente estudo é orientado pela
Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral e realizado por Fabio Navarro Cyrillo (aluno do
curso de Mestrado em Fisioterapia).
A metodologia para obtenção de dados nesta pesquisa consiste em avaliações
físicas, cujos resultados permitirão conhecer alguns mecanismos envolvidos na síndrome
patelofemoral, possibilitando intervenções mais adequadas.
Os participantes da pesquisa serão selecionados de acordo com os seguintes critérios:
apresentar três ou mais sintomas clínicos observados na avaliação: relatar dor anterior ou
retropatelar do joelho há, pelo menos, seis meses, durante ou após, pelo menos, duas
atividades entre agachar, subir ou descer escadas, permanecer por um tempo prolongado
na posição sentada, ajoelhar, correr e saltar; início insidioso dos sintomas sem relação
com um evento traumático; apresentar positividade aos testes patelares de compressão e
raspagem; teste de instabilidade positivo durante descida de um degrau de 20 cm.
Os pesquisadores garantem que não há riscos de qualquer natureza para os
participantes desta pesquisa e pretendem beneficiar a elaboração de programas de
tratamento.
Você também tem a garantia de que, em qualquer etapa do estudo, terá acesso aos
pesquisadores responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas. Se desejar, pode
entrar em contato com o orientador da pesquisa, Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral,
54
que pode ser encontrado no endereço: Rua Cesário Galeno, 475, CEP 03071-000, Fone
21781479. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e de
deixar de participar do estudo, sem comprometimento do tratamento. As informações
obtidas serão analisadas em conjunto com as dos demais participantes, não sendo
divulgada a identificação dos mesmos. Não há despesas pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada a sua
participação. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados coletados somente
para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar
o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem penalidades
ou prejuízo.
----------------------------------------------------------------------------------- Assinatura do Participante (ou representante legal) da Pesquisa
Data: ___/___/20___
----------------------------------------------------------------------------------- Assinatura da Testemunha
Data: ___/___/20___
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
----------------------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo
Data: ___/___/20___
55
9 Apêndice III
EXEMPLO DA TELA DE COLETA ANGULAR COM ELETROGONIOMETRO
-