avaliaÇÃo da relaÇÃo interarcos em pacientes...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
VICTOR BORGES BARBIRATO
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À
ORTOPEDIA PRECOCE
SÃO PAULO
2012
VICTOR BORGES BARBIRATO
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À
ORTOPEDIA PRECOCE
Dissertação apresentada ao Programa
de Mestrado em Ortodontia da
Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito exigido para obtenção do
título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Karyna Martins
do Valle-Corotti.
SÃO PAULO 2012
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
B237a
Barbirato, Victor Borges. Avaliação da relação interarcos em pacientes com fissuras labiopalatinas submetidos à ortopedia precoce / Victor Borges Barbirato --- São Paulo, 2012. 45 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti. 1. Fissura palatina. 2. Fenda labial. 3. Oclusão dentária. I. Valle-Corotti, Karyna Martins. II. Titulo.
D4
VICTOR BORGES BARBIRATO
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À
ORTOPEDIA PRECOCE
Dissertação apresentada ao Programa
de Mestrado em Ortodontia da
Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito exigido para obtenção do
título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Karyna Martins
do Valle-Corotti.
Área de concentração: Ortodontia
Data da Defesa:
Resultado: __________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti _________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira _________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dra. Thais Marchini _________________________________
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP
Aos meus pais e porto seguro EEDDSSOONN e HHÉÉLLIIAA pelo eterno apoio que sempre me
deram em toda minha vida.
A meu irmão GGUUSSTTAAVVOO por sempre estar ao meu lado torcendo e vibrando por
minhas conquistas.
A minha noiva CCAATTHHAARRIINNAA por estar sempre ao meu lado nos momentos felizes e nos
momentos difícies sempre me incentivando e torcendo por mais esta conquista.
AGRADECIMENTOS
Aos professores da Unicid pelo carinho e dedicação ao ensinamento de
todas as diciplinas.
A todos os amigos de turma pelo companherismo e carinho ao longo do
curso.
Ao meu amigo Rodrigo San’t Anna pelo carinho e companheirismo nesta
etapa de nossas vidas.
RESUMO
O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a relação interarcos no sentido
transversal de pacientes com fissura labiopalatina submetidos ao uso de Ortopedia
precoce para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato. A
amostra foi composta de seis pacientes com fissuras labiopalatais transforame
unilateral com idade de cinco a sete anos, de ambos os sexos sendo tratadas no
serviso de pacientes fissurados do Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto do
Rio de janeiro (HMNSL). Na amostra avaliada observou-se cinco pacientes com bom
relacionamento interarcos sem mordida cruzada e um com mordida cruzada total.
Desse modo, sugere-se que o uso da ortopedia pré-cirúrgica se mostrou eficiente
sem interferência no crescimento craniofacial.
Palavras-chave: Fissura Palatina; Lábio Leporino; Oclusão Dentária.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the transverse direction interarch The
relationship of patients with cleft palate who underwent early use of Orthopedics to
reposition the jaw by oclusor plate. The sample consisted of 6 patients aged 5-7
years. The analysis of the occlusion was performed in pairs of models of each
patient. In the sample studied was observed five patients with good relationship
interarch without crossbit. Thus, this study suggested that the use of pre-orthopedic
surgery was efficient without interfering at the craniofacial growth.
Keywords: Cleft Palate; Cleft Lip; Dental Cast.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais (HRAC/USP). Este sistema parte do forame incisivo como ponto de referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura: fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame incisivo ....................................... 14
FIGURA 2 - O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de classificação das fissuras lábio-palatais. As denominações pré-forame incisivo e pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato (transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando o forame incisivo ............................. 14
FIGURA 3 - “Estimuladores de crescimento”: caso de fissura unilateral e de fissura bilateral ............................................................................................ 28
FIGURA 4 - Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de palato ................. 28
FIGURA 5 - Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros ................ 30
FIGURA 6 - Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 5 anos; ausência de mordida cruzada .......................................................................................... 35
FIGURA 7 - Paciente M.L.A.; gênero masculino; 7 anos; ausência de mordida cruzada ........................................................................................................ 35
FIGURA 8 - Paciente J.S.R.; gênero feminino; 5 anos; ausência de mordida cruzada ........................................................................................................ 36
FIGURA 9 - Paciente M.R.; gênero masculino; 6 anos; presença de mordida cruzada ........................................................................................................ 36
FIGURA 10 - Paciente M.N.; gênero masculino; 5 anos; presença de mordida cruzada ........................................................................................................ 37
FIGURA 11 - Paciente I.A.M.; gênero masculino; 6 anos; ausência de mordida cruzada ........................................................................................................ 37
LISTA DE ABREVIATURAS
ERM Expansão rápida da maxila
FBCLP Fissura bilateral completa de lábio e palato
FLP Fissura labiopalatina
HMNSL-RJ Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – Rio de Janeiro
HRAC-USP Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – Universidade
de São Paulo
min Minuto
ml Mililitro
mm Milímetros
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 12
2.1 Fissura Labiopalatina ................................................................................. 12
2.2 Alterações dimensionais das arcadas em indivíduos fissurados ............... 17
2.3 Ortopedia pré cirúrgica .............................................................................. 26
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 32
4 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 33
4.1 Critérios de inclusão .................................................................................. 33
4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico ................................................... 33
4.3 Caracterização dos métodos sob estudo ................................................... 33
4.4 Avaliação ausência de mordida cruzada ................................................... 34
4.5 Análise estatística ...................................................................................... 34
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 35
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 38
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 41
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 42
10
1 INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatinas (FLP) são más-formações congênitas que
acometem o terço médio da face, normalmente comprometendo a estética e boa
parte das funções orofaciais, o que implica na necessidade de uma equipe
multiprofissional para que se possam estabelecer as bases de um tratamento
reabilitador (Rodrigues et al., 2005).
Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência das FLP. Uma dessas
teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a outra sugere
que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no aparecimento da fenda
(Rodrigues et al., 2005).
O conhecimento dos diversos tipos de fissura e do comportamento das
respectivas estruturas envolvidas é imprescindível para o profissional que se habilita
a trabalhar com pacientes fissurados. Essas anomalias são chamadas de fissuras
labiais quando abrangem o palato primário, unilateralmente ou bilateralmente;
recebem a denominação de fissuras palatais quando comprometem o palato
secundário duro e/ou mole, e fissuras labiopalatais na combinação de ambas.
O indivíduo com essas fissuras apresenta, devido a alterações anatômicas e
funcionais, diversos distúrbios relacionados, principalmente, às áreas médica,
odontológica e fonoaudiológica. Sabe-se, hoje, que o sucesso do tratamento dos
pacientes com fissuras labiopalatinas está relacionado ao trabalho de uma equipe
multidisciplinar especializada e integrada. Dentro desta equipe, o Ortodontista
deverá atuar na correção dos desvios do crescimento facial e dos distúrbios oclusais
(Melgaco et al., 2002). A principal característica das fissuras bilaterais completas de
lábio e palato (FBCLP) é a projeção ântero-superior lateralizada da pré-maxila,
envolvendo a parte basal e principalmente a parte alveolar, presente a partir de 45
dias de vida intra-uterina. Embora não constitua opinião unânime na literatura, essa
projeção pré-maxilar tende a se agravar no início da vida pós-natal devido: 1) ao
crescimento alveolar associado à odontogênese; 2) à ausência de força restritiva do
lábio superior fissurado, e 3) à adaptação da musculatura adjacente às funções
bucais, principalmente na amamentação. Acredita-se que como resposta secundária
ao deslocamento pré-maxilar ocorre aposição condrogênica gradual na sutura
vômer-pré-maxila. A partir de então, essa projeção mantém-se ao longo de toda a
11
vida pós-natal se o paciente não for submetido ao tratamento, sustentada
unicamente pelo osso vômer, o que lhe confere diferentes graus de mobilidade (Silva
Filho et al., 2001). Pares de dentes em diferentes estágios de formação (assimetria
de desenvolvimento) são encontrados mais freqüentemente em crianças com fenda
labial e/ou palatina do que na população em geral. Também é mais prevalente em
tais indivíduos hipodontia, especialmente de segundo pré-molares, parecendo a
etiologia da hipodontia estar associada à da assimetria de desenvolvimento. No
planejamento de um tratamento ortodôntico para esse tipo de paciente, é importante
ter em mente estas possíveis alterações no desenvolvimento dos demais dentes da
arcada, não tão somente daqueles associados à fissura (Gerlach et al., 1996).
A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos mole
e ósseo. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de osso
alveolar (Precioso, 1999). O tratamento e subseqüente recuperação morfológica e
funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas
indispensáveis em idade precoce e que podem a longo prazo interferir
negativamente na relação e posição dos maxilares (Simionato et al., 2003). A
reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta principal de todo o
tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total compreensão
das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como ameaça à saúde
dos indivíduos (França, Locks, 2003).
Na busca de avaliar o protocolo de tratamento realizado no Hospital Nossa
Senhora do Loreto, na cidade do Rio de Janeiro, o objetivo deste trabalho consiste
em avaliar a presença de comprometimentos transversais na maxila em pacientes
com fissuras labiopalatinas transforame unilateral que submeteram-se ao uso das
placas oclusoras de palato para proporcionar uma melhor condição às cirurgias
primárias de queiloplastia e palatoplastia.
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Fissura labiopalatina
Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais
embrionários e entre os processos palatinos, as FLP representam um desafio à
integração social do indivíduo, pois quando acometem o lábio, estampam na face
suas marcas inexoráveis e, quando acometem apenas o palato, deixam suas
seqüelas no mais importante processo da comunicação: a fala. O processo de
reabilitação das FLP é complexo e lento, portanto, deve ser formulado com
prudência e coerência. Foi dada ênfase à participação da Ortodontia e da cirurgia
ortognática no abrangente contexto de reabilitação do paciente fissurado, filosofia
esta adotada pelo Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais –
USP (HRAC). Um paradoxo inevitável salta aos olhos do profissional reabilitador: as
cirurgias plásticas reparadoras (queiloplastia e palatoplastia), responsáveis pela
reconstrução do lábio e palato fissurados, também mutilam. Mutilam por restringirem
progressivamente o deslocamento anterior normal e espontâneo da maxila ao longo
do crescimento craniofacial e mutilam por reforçarem a tendência natural ao
deslocamento medial dos processos palatinos individualizados pela fissura. Em
conseqüência deste paradoxo tão verdadeiro quanto irrefutável, surgem as mordidas
cruzadas e um variável retrognatismo maxilar – traços comuns do paciente fissurado
adulto que submeteu-se às cirurgias plásticas reparadoras em tenra idade. Por isso,
impedem que o processo reabilitador das FLP se restrinja às cirurgias primárias,
valorizam o trabalho em equipe e despertam a apreensão dos Ortodontistas. O
planejamento ortodôntico envereda pelo caminho da cirurgia ortognática quando a
discrepância esquelética inviabiliza a possibilidade de compensação dentária (Silva
Filho et al., 1998a).
Foram demolidos mitos sobre o tratamento ortodôntico do paciente fissurado
e trouxe a tona a mecanoterapia expansionista que visa minorar o lento, porém
implacável, efeito restritivo indesejável das cirurgias precoces de lábio e palato sobre
o crescimento da maxila e do arco dentário superior, em pacientes com FLP. A
localização e extensão anatômica da fissura estabelece o protocolo terapêutico, bem
como o tempo e o prognóstico de tratamento. Na concepção teórica, a classificação
13
empregada no HRAC - USP entrevê um método de classificação (FIG. 1) elaborado
numa ótica morfológica, o qual elege o forame incisivo como referência anatômica,
mas mantém-se coerentemente calcado nos padrões embriológicos de fusão dos
processos faciais embrionários, já que nos primórdios da vida intra-uterina o forame
incisivo divide o palato primário do palato secundário (FIG. 2) (Spina et al., 1972;
Silva Filho et al., 1998b). Os procedimentos terapêuticos iniciam cedo, com a
reconstituição do lábio (queiloplastia) a partir dos três meses de idade e do palato
(palatoplastia) a partir dos 12 meses. Existe uma tendência dos segmentos palatinos
aproximarem-se e, com a passagem do tempo, essa morfologia inicial alargada vai
dando lugar a um arco dentário mais estreito, influenciado principalmente pela
cirurgia de lábio. Esta forma atrésica evolui também nos pacientes não operados,
porém em menor grau. Essas alterações morfológicas, principalmente as atribuídas
às cirurgias, conduzem a uma má oclusão típica dos pacientes fissurados: as
mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, o que prenuncia a mecânica
expansionista. A bandeleta de Simonart está presente em quase 20% das fissuras
transforame incisivo unilateral, e consiste em adesões de tecido mole localizadas na
base do nariz, que unem parcialmente os segmentos labiais separados, na ausência
de tecido ósseo alveolar. As cirurgias primárias realizadas no HRAC incluem
manipulação apenas de tecido mole: queiloplastia e palatoplastia, o que significa que
após as cirurgias reconstrutoras persiste a ausência de tecido ósseo entre os
processos palatinos. Esse aspecto ganha importância clínica na área do rebordo
alveolar cuja deficiência óssea impede a movimentação ortodôntica dos dentes
adjacentes e limita o alinhamento dentário aos segmentos alveolares separados.
Visando concepções alternativas e mais eficientes de tratamento, o HRAC deu um
passo adiante quando importou de Oslo e introduziu em seu protocolo de tratamento
das fissuras com defeito ósseo alveolar o projeto de “enxerto ósseo alveolar
secundário” na dentadura mista, preferencialmente antes da irrupção do canino
permanente, na faixa etária compreendida entre 9 e 11 anos (Silva Filho et al.,
1998b).
14
Forame incisivo
Lábio superior
Rebordo alveolar
Palato mole
FIGURA 1 - Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais (HRAC/USP). Este sistema parte do forame incisivo como ponto de referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura: fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame incisivo.
FONTE: Silva Filho et al., 1998b.
FIGURA 2 - O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de classificação das fissuras lábio-palatais. As denominações pré-forame incisivo e pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato (transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando o forame incisivo.
FONTE: Silva Filho et al., 1998b.
15
A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos mole
e ósseo. Após as cirurgias primárias de lábio existem influências negativas ao longo
do crescimento facial da criança o que conduz ao desequilíbrio dento-facial. Entre os
meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de osso alveolar, a genioplastia
funcional e a cirurgia ortognática, as quais possuem a meta de melhoria da oclusão,
respiração nasal e harmonia facial (Precioso, 1999).
Graziosi et al. (2000) realizaram uma investigação epidemiológica na
ocorrência das FLP em pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de São
José dos Campos – SP num período correspondente a 2 anos. A etiologia das FLP
ainda não está bem esclarecida, porém muitos pesquisadores afirmam que o fator
hereditário é o de maior importância. A teoria multifatorial é a mais aceita e resume-
se na interação de fatores genéticos-ambientais sobre a epidemiologia. Pode
concluir que a malformação labial e/ou palatal comprometeu os homens e as
mulheres, em aproximadamente 60% e 40% respectivamente. Quanto à ordem de
nascimento dos afetados, o primogênito foi o mais freqüente, sendo os outros de
maneira seqüencial. A incidência maior de nascimento de filhos portadores de FLP
ocorreu entre 21 a 30 anos de idade das mães e entre 21 a 40 anos dos pais,
prevalecendo pacientes do gênero masculino. A recorrência familiar foi evidenciada
em 34% dos casos, enquanto que a presença de fatores teratogênicos foi
relacionada em 21,3% dos pacientes. A Ortodontia não foi avaliada neste trabalho,
apesar de oito pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame pré-
operatório e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório.
Foi avaliada a influência da queiloplastia sobre a morfologia craniofacial em
FLP bilateral, através de um estudo comparativo entre 2 grupos de pacientes adultos
com fissura bilateral completa de lábio e palato, sendo um grupo operado somente
de lábio até o segundo ano de vida eoutro não-operado. O protocolo de cirurgias
(HRAC-USP), para as FLP bilaterais indica: 1- queiloplastia em dois tempos a partir
dos três meses de idade; 2-palatoplastia, em um único tempo cirúrgico, a partir de
um ano de idade; 3- cirurgias secundárias de lábio e columela, a partir da idade
escolar e 4- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, entre nove e 12
anos de idade. Concluiu-se que a queiloplastia exerce uma importante função
imediata de reconstrução da morfologia facial alterada. Mas, no caso da FLP
bilateral, a queiloplastia realizada na primeira infância ainda exerce um efeito lento,
16
porém progressivo e favorável, sobre o crescimento da face média,
retroposicionando principalmente a parte alveolar da pré-maxila e inclinando os
incisivos para lingual. Esse efeito tardio da queiloplastia não se estende para a base
do crânio e mandíbula (Silva Filho et al., 2001).
Foi realizado um trabalho determinando o número de crianças nascidas com
FLP, sem síndromes associadas na cidade de Joinville – SC no período de 1994 a
2000. Constatou-se uma incidência de 1,24 por 1000 nascidos vivos. A reabilitação
integral dos pacientes com de fissuras tornou-se meta principal de todo o tratamento
realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total compreensão das
causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como ameaça à saúde dos
indivíduos (França, Locks, 2003).
Por meio de uma análise clinica no HRAC - USP em 74 pacientes com FLP
unilateral completa na faixa etária de 3 a 5 anos operados de lábio e palato em
épocas convencionais, revelou-se que alterações interarcos ocorreram
precocemente nestes pacientes, principalmente algum tipo de mordida cruzada. O
tratamento e subseqüente recuperação morfológica e funcional das estruturas
anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas indispensáveis em idade precoce
e que podem a longo prazo interferir negativamente na relação e posição dos
maxilares (Simionato et al., 2003).
Liou & Tsai (2004) sugeriram um novo protocolo para protação maxilar, onde
realiza-se a Expansão Rápida de Maxila (ERM) de forma alternada entre semana de
expansão e semana de contenção, por um período de nove semanas. Seguido a
este período faz uso de máscara facial. O uso combinado de ERM e máscara facial
é uma técnica contemporânea para protação maxilar em pacientes fissurados. A
ERM é usada para facilitar a protação com o uso da máscara facial. Supõem-se que
as suturas inter-maxilares são desarticuladas após a expansão. Remanesce
controverso a respeito da largura que a expansão deve alcançar ao desarticular as
suturas intermaxilares. Entretanto, expandir mais de 15 mm não é uma prática
clínica aceitável aos pacientes. A resposta mecânica à tração inclui alargamento da
sutura, mudança no direcionamento das fibras periodontais, aumento de
osteoblastos, e deposição osteóide na sutura palatina. Por esta razão, a ERM é
reconhecida como expansão osteogênica sutural, assemelhando-se a distração
osteogênica.
17
2.2 Alterações dimensionais das arcadas em indivíduos fissurados
Pruzansky (1955), em um estudo longitudinal, pesquisou os fatores que
poderiam alterar as dimensões das arcadas dentárias dos pacientes acometidos por
fissuras labiopalatinas, desde o formato alterado do palato até a constrição do
segmento maxilar acometido pela fissura. Considerou que a diminuição das medidas
do arco maxilar não deveria ser atribuída às cirurgias reparadoras em todas as
situações. O autor relatou que o correto posicionamento das bases ósseas na
infância é fundamental para a erupção dos dentes permanentes e para ocrescimento
e desenvolvimento maxilo-facial.
Subtelny (1966), em seu trabalho com indivíduos fissurados, afirmou que a
cirurgia de reconstrução de lábio exerce pressão sobre os segmentos maxilares,
iniciando uma ação moldadora. Justificou que as forças exercidas pela musculatura
podem deslocar um ou ambos os segmentos maxilares medialmente, ao qual pode
criar um arco alveolar da maxila distorcido e constrito. Uma influência continuada
dessas forças, e uma influência constritora adicional exercida pela cirurgia de palato,
podem levar ao desenvolvimento de uma mordida cruzada na dentição decídua. O
autor abordou outro aspecto, verificando que ajustes compensatórios da língua
podem desenvolver uma configuração anormal da cavidade oral, devido a esforços
dos pacientes fissurados em produzirem uma fala inteligível na presença de um
palato desproporcional e destorcido.
Maisels (1967) realizou um estudo sobre a influência da época das cirurgias
reparadoras no crescimento facial. O retrognatismo e a hipoplasia maxilar eram sempre
atribuídos às cirurgias reparadoras, principalmente às de lábio, pois as técnicas
utilizadas em outros tempos promoviam uma tensão na região dos segmentos
alveolares, contribuindo para o colapso desta estrutura, consequentemente alterando
as suas dimensões. Com a evolução das técnicas cirúrgicas, esta consequência
praticamente não acontecia, o que permitiu concluir que o tipo e não o tempo em que a
cirurgia era realizada influía nos resultados estéticos e funcionais. Afirmou ainda ser
provável que a diminuição do potencial de crescimento da maxila fosse uma parte
integrante da deformidade da fenda.
Mazaheri et al. (1971) estudaram modelos de arcadas dentárias de pacientes
com fissuras de lábio e palato, fissuras de palato isolado e de um grupo controle,
desde o nascimento até os 5 anos de idade. As mudanças nas dimensões de ambas
18
as arcadas dentárias e da região da fissura, as alterações de velocidade de
crescimento e a relação ântero-posterior e transversal dos segmentos
maxilaresforam o foco do estudo. Notaram que, de um modo geral, tanto as medidas
ânteroposteriores quanto as transversais apresentaram um padrão de velocidade de
crescimento menor imediatamente após o tratamento cirúrgico, e que tendiam
atenuar-se após os quatro anos de idade. As medidas transversais da maxila foram
mais afetadas do que o seu comprimento. Os autores verificaram que o grupo
fissurado apresentou medidas menores do que o grupo controle nesta fase, mas que
houve um aumento destas medidas ano após ano. Verificaram neste trabalho, que
as medidas mandibulares foram menores em fissuras de palato isolado em relação
às fissuras labiopalatinas e ao grupo controle, sugerindo uma hipoplasia mandibular
para este tipo de fissura.
Wada & Miyazaki (1984) compararam, através de modelos em gesso, as
mudanças de crescimento da maxila de crianças com de fissura de lábio e palato
unilateral com a maxila de crianças sem deformidades craniofaciais. Os pacientes
em questão foram avaliados na fase de dentição decídua, sendo obtidos modelos de
estudo aos 6 meses, 2 anos, 3 anos e aos 4 anos de idade. Os resultados obtidos
nos indivíduos sem fissura mostraram que as dimensõesanteriores da maxila não
apresentaram mudanças expressivas nos quatro estágios, mas a região posterior
aumentou gradativamente. O comprimento da arcada não aumentou durante o
período de dentição decídua. Os pacientes fissurados não mostraram alterações
expressivas nas suas dimensões anteriores da arcada nestamesma fase, somente
uma leve diminuição, notando-se um sutil colapso da maxilla no sentido antero-
posterior, entre os 3 e 4 anos de idade, sem que o comprimentodo arco fosse
afetado nitidamente. Mesmo assim, os valores obtidos foram menores do que
aqueles obtidos no grupo controle.
Robertson & Fish (1975) investigaram as primeiras alterações dimensionais
sofridas pelas arcadas dentárias de pacientes que apresentavam fissure
labiopalatina unilateral, e que foram submetidos à ortopedia precoce pré-cirúrgica. O
grupo de fissurados foi dividido em dois subgrupos, onde o primeiro
apresentavamaior proximidade das bordas da fissura, denominado “sem deficiência”,
e o segundo com as bordas mais distantes, denominado “com deficiência”, e então
comparados a uma amostra de crianças normais. Todos os grupos foram avaliados
19
do nascimento aos 3 anos de idade. Quando a dentição decídua já estava
estabelecida, foram medidas as distâncias intercaninos, as distâncias entre as faces
distais dos segundos molares decíduos, e o comprimento dos arcos. Constataram
que em ambos os subgrupos os valores dessas mensurações foram menores em
relação ao controle, e que o subgrupo com deficiência apresentou o menor valor.
Com relação à arcada inferior, as dimensões apresentaram-se similares às do grupo
controle, ou seja, sem alterações.
Hellquist & Skoog (1976) realizaram um estudo sobre o impacto da
periosteoplastia alveolar no crescimento da maxila. Avaliaram 3 grupos, onde o
primeiro foi submetido à periosteoplastia associada a apenas uma das cirurgias
reparadoras (queiloplastia ou palatoplastia), o segundo associou a periosteoplastia
às duas cirurgias, e o terceiro onde não houve periosteoplastia. Foram medidas as
distâncias intercaninos, intermolares e comprimento dos arcos dentários. Concluíram
que apenas pequenas diferenças foram encontradas tanto nas distâncias como no
comprimento dos arcos entre os grupos, sendo as distâncias intercaninos e
intermolares levemente menores no grupo em que a periosteoplastia foi associada
às duas cirurgias reparadoras.
Hellquist et al. (1978) averiguaram a influência da palatoplastia e da extensão
da fissura nas alterações dimensionais ocorridas na maxila de crianças com fissura
de palato secundário, divididas em palato mole e palato duro e mole. Foram obtidos
modelos antes da palatoplastia e aos 5 anos de idade, e então mensuradas as
distâncias intercaninos, inter-primeiros molares e inter-segundosmolares, além do
perímetro do arco. Verificaram que antes da cirurgia as distâncias transversais eram
maiores em pacientes com fissura de palato secundário completa. Neste grupo, a
distância intermolares e o comprimento do arco diminuíram após a palatoplastia,
sendo ainda mais visível aos 5 anos de idade. Nesta faixa etária a mandíbula
também foi incluída no estudo, e as suas dimensões apresentaram poucas
diferenças entre os grupos.
Capelozza Filho et al. (1978) em um estudo com pacientes com fissura
labiopalatina unilateral, afirmaram que o potencial de crescimento destes indivíduos
é normal, mas a intervenção cirúrgica pode influenciar no aparecimento de sequelas,
cuja gravidade pode estar diretamente relacionada a fatores como a técnica e a
época da cirurgia, a magnitude da fissura, o ambiente sócio-econômico, além de
20
fatores individuais como a bagagem genética. Analisando as dimensões dos arcos
dentários até a fase adulta, constataram que existem alterações de crescimento
tanto no maxilar superior quanto no inferior, entretanto de menor magnitude na
mandíbula do que na maxila, já que esta é acometida diretamente pela fissura.
Jonsson & Thilander (1979) analisaram o desenvolvimento da estrutura
maxilo-mandibular em pacientes com fissura de palato isolado. Realizaram um
estudo longitudinal investigando a oclusão, as dimensões das arcadas e a
morfologia craniofacial. As 55 crianças da amostra foram avaliadas dos 4 aos 6
anos, depois entre 7 e 9, e finalmente entre 10 e 11 anos de idade. A amostra foi
dividida em fissura de palato mole e fissura de palato duro e mole, e destes grupos
foram comparadas as distâncias intercaninos e intermolares, além do comprimento
do arco de ambas as arcadas. Os resultados obtidos foram comparados com valores
de padrões de normalidade. Na fase de dentição decidua houve poucas diferenças
entre os dois grupos nas dimensões transversais da maxila, sendo ambos menores
do que o padrão normal. Já o comprimento do arco maxilar mostrou-se menor em
fissuras de palato secundário completa do que em fissuras só de palato mole, sendo
este bem próximo do normal nesta faixa etária. Quando foram avaliadas as
dimensões da mandíbula, a diferença entre os grupos era pequena, com exceção do
comprimento do arco que se apresentou maior em portadores de fissura de palato
mole, maior inclusive do que o padrão de normalidade.
Jonsson et al. (1980) avaliaram a oclusão e as dimensões das arcadas de
dois grupos de crianças com fissura de lábio e palate unilateral, diferenciados pela
técnica e o tempo cirúrgico da palatoplastia. O estudo compreendeu desde o período
que antecede as cirurgias reparadoras até os 5 anos de idade. Foi constatado que a
distância intercaninos manteve-se relativamente sem alterações nos dois grupos
desde a época da cirurgia de palato até os 5 anos. A dimensão na região da
tuberosidade começou a aumentar em ambos os grupos desde a cirurgia de lábio,
mas com mais expressividade após a palatoplastia. Os autores enfatizam que
somente as primeiras alterações decorrentes da queiloplastia aparecem nesta fase,
e que as alterações provocadas pela palatoplastia podem se desenvolver até o final
do crescimento, período no qual elas devem ser avaliadas.
Jorgerson et al. (1984) através de modelos em gesso, puderam analisar as
distâncias intercaninos e intertuberosidades das arcadas dentárias de crianças
21
fissuradas. Foram comparados pacientes que efetuaram a palatoplastia até 18
meses e os operados tardiamente, aos seis anos de idade. Concluíram que há
menos alterações dimensionais dos maxilares nos pacientes operados tardiamente,
entretanto consideraram que desvantagens quanto às funções de alimentação,
respiração e fonação estão presentes nestes casos.
Wada & Miyazaki (1984) compararam em seu estudo as mudanças de
crescimento da maxila em três tipos de fissura: lábio e palato unilateral, lábio e
palato bilateral, e palato isolado. O trabalho avaliou 45 crianças (15 de cada) em três
fases distintas: aos 5 meses, aos 19 meses e aos 4 anos de idade, além de um
grupo controle com 10 crianças, que foi comparado ao grupo fissurado apenas nesta
última fase. Verificaram que os atrasos de crescimento eram inerentes aos tipos de
fissura, e que as dimensões avaliadas eram menores nos grupos com fissura do que
no grupo controle, principalmente na região anterior da maxila. Na região posterior, a
menor média de valores ocorreu em fissuras de palato isolado. O estudo também
avaliou o papel do septo nasal no conjunto desta estrutura, e pôde concluir que em
pacientes com fenda de palato isolado, há uma incompleta união entre este e o
processo palatino, mostrando uma tendência de subdesenvolvimento da arcada
superior, mesmo sem terem sido submetidos à palatoplastia. Foi demonstrado que,
em virtude disso, houve um atraso de crescimento na região anterior da maxila.
Blijdorp & Egyedi (1984) avaliaram as relações dentoalveolares de pacientes
já adultos, que tinham realizado a palatoplastia aos 3 anos (Grupo A), e aos 6 anos
(Grupo B), para pesquisar a influência desta cirurgia reparadora sobre
odesenvolvimento dos maxilares. Compararam o tamanho das arcadas dos dois
grupos através de modelos em gesso, medindo as distâncias inter primeiros
présmolares e intermolares. Foi verificado que as medidas não apresentaram
diferenças que poderiam ser observadas clinicamente.
Huddart & Huddart (1985) realizaram um estudo longitudinal com crianças
com fissuras labiopalatinas unilaterais, desde o nascimento até a fase de cinco anos
de idade. Verificaram que, ao longo do estudo, somente a distância intermolares não
teve alterações significantes quando comparada com a de pacientes normais, mas o
tamanho das arcadas em geral ficou menor. A distância intercanino apresentou-se
menor em fissurados, o que levou os autores a concluir que é esta a medida mais
responsável pela dimensão diminuída.
22
Athanasiou et al. (1987), em um estudo longitudinal questionaram os
resultados em longo prazo das cirurgias reparadoras, avaliando as dimensões de
ambas as arcadas dentárias em pacientes com fissura de palato primário e
secundário. O grupo fissurado não foi comparado a um grupo controle, mas sim a
padrões de normalidade, e as medidas avaliadas foram as distâncias intercaninos,
intermolares e comprimento do arco. Concluíram que quase todas as dimensões de
maxila e mandíbula do grupo com fissura foram menores do que o normal, tanto na
dentição decídua completa quanto nos outros períodos, com exceção da distância
intercaninos da mandíbula na fase de dentição decídua e dadistância intermolares
da maxila na dentição mista. Mesmo assim, houve um crescimento harmonioso das
medidas com o aumento da idade. Salientaram que a mandíbula foi afetada pelas
mudanças da maxila, tendo sido reflexo da sua constrição.
Nyström & Ranta (1992) avaliaram o crescimento e as dimensões das
arcadas em pacientes com fissura de palato isolado, comparando-os com um grupo
sem fissura em duas idades diferentes, aos 3 e aos 6 anos. As medidas
determinadas foram o comprimento do arco, a distância intercaninos e a distância
intermolares em ambos os maxilares. Concluíram que todas as medidas
apresentaram-se menores em crianças com fissura, independente da idade.
Suzuki et al. (1993) realizaram um estudo em pacientes que portavam fissura
de palato secundário e fissura de palato primário e secundário, averiguando a
relação entre a largura da fissura na época da palatoplastia, a morfologia craniofacial
e as condições de oclusão presentes aos 4 anos de idade. Foram medidas as
distâncias intercaninos e intermolares em ambos os maxilares, e verificaram que o
diâmetro da fissura tem relação de proporção com a distância intermolares nas
crianças com fissura de lábio e palato completa, tanto na arcada superior quanto na
inferior. Já o grupo que apresentava fissura de palato isolado não mostrou nenhuma
relação de medidas das arcadas com o tamanho da fissura.
Friede et al. (1993) realizaram um estudo longitudinal em pacientes com
fissura de palato primário, palato secundário e crianças sem fissura, avaliando
dimensões como o comprimento do arco e as distâncias intercaninos e intermolares
na maxila. As medidas mostraram-se menores em fissurados, com 3 anos e 5 anos
de idade, em relação ao grupo controle, concluindo que a redução é a mesma tanto
para fissuras de palato primário quanto para fissuras de palato secundário.
23
Tomanová & Mullerova (1994), em um estudo longitudinal direcionado a
pacientes com fissura unilateral completa, investigaram o desenvolvimento das
arcadas dentárias de indivíduos que realizaram a palatoplastia aos 5 anos de idade,
e compararam a pacientes de um grupo controle. A amostra de crianças na dentição
decídua completa encontrava-se com idade média de 4 anos e 8 meses, ou seja,
antes da cirurgia reparadora de palato. Foi constatado que na arcada superior, a
distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se menores nas
crianças do grupo fissurado, ao contrário da distância intermolares. Na arcada
inferior as três medidas apresentaram-se similares ao grupo controle.
Honda et al. (1995) estudaram as alterações maxilares em crianças
japonesas portadoras de fissura labiopalatina. Avaliando vários tipos de fissura,
concluíram que por volta dos 4 anos de idade as dimensões maxilares em
portadores de fissuras de lábio e alvéolo e de palato isolado são maiores do que as
de fissuras transalveolares, tanto unilaterais como bilaterais. Foi verificado que a
distância intercaninos é menor em fissuras completas bilaterais, e que o
comprimento do arco em fissuras de lábio e rebordo é o mais longo.
Gomide & Abdo (1996) analisaram quantitativamente o crescimento da
maxilla em pacientes com fissura pré-forame incisivo. Os modelos em gesso para
estudo foram obtidos em três fases distintas, sendo a primeira delas antes da
cirurgia de lábio, a segunda após a cirurgia (por volta de 2 anos de idade), e a
terceira com a dentição decídua completa. Diversas medidas foram eleitas para o
presente estudo, inclusive a distância intercaninos, distância intermolares e
comprimento do arco (ou distância antero-posterior). Os autores comprovaram que
as fissuras mais simples, que não comprometem muito a estrutura óssea, estão
pouco sujeitas às influências lesivas intrínsecas a este tipo de malformação. As
medidas referenciadas aumentaram em todas as fases, onde o aumento mais
significativo foi da fase I para a fase II, justificado pela erupção dos dentes. Como na
maior parte da literatura, o sexo masculino apresentou medidas maiores do que o
feminino, só não sendo significante no caso do comprimento do arco.
Kramer et al. (1996) analisaram as mudanças sofridas na maxila de crianças
com diversos tipos de fissura, comparando-as com um grupo controle. Os autores
questionaram o quanto o tipo de cirurgia e a época da sua realização poderiam
influenciar no desenvolvimento da arcada superior. Foram acompanhados pacientes
24
desde a primeira cirurgia de palato até os 4 anos de idade. Estas crianças foram
moldadas em seis fases diferentes, quando as medidas do comprimento do arco e a
distância intercaninos foram avaliadas. Concluíram que o comprimento do arco
interrompe o seu desenvolvimento bem antes do tempo normal em portadores de
fissuras completas, além de apresentarem uma maior atresia de palato, quando o
mesmo é operado em um só tempo. A distância intercaninos não sofre alteração
pelo tipo de cirurgia, e sim pela gravidade da fissura.
Heidbuchel & Kuijpers-Jagtman (1997), em um estudo longitudinal
comportadores de fissura de lábio e palato bilateral, compararam as dimensões das
arcadas dentárias desta amostra com as de um grupo controle. Foram obtidos
modelos em gesso para 8 fases diferentes dos mesmos indivíduos, desde os 3 atéos
17 anos de idade, e mensuradas as distâncias intercaninos, intermolares e
comprimento do arco. Na fase da dentição decídua, o comprimento do arco maxilar
não mostrou diferenças significantes entre os gêneros, nem mesmo quando
comparados com o grupo controle, e no arco mandibular as diferenças encontradas
foram consideradas pequenas. O mesmo não aconteceu em relação às distâncias
intercaninos e intermolares, onde a arcada superior mostrou medidas menores em
todo o período do estudo, quando comparadas ao grupo controle, salientando que a
maior discrepância acontece na região dos caninos. A arcada inferior só apresentou
uma alteração considerável aos 12 anos de idade, o que leva a crer que esta se
adaptou às medidas menores da maxila. Os autores afirmaram que aos sete anos as
diferenças começam a parecer mais óbvias, e o aumento da idade tende a acentuar
as alterações de qualquer das medidas mencionadas.
Melissaratou & Friede (2002) relataram um estudo da oclusão de pacientes
com fissura de lábio e palato bilateral, considerando este o tipo mais difícil de
reparação cirúrgica. Foram comparados dois diferentes tempos cirúrgicos para a
palatoplastia, um ao longo do primeiro ano de vida e o outro tardio, por volta dos 8
anos de idade, observando quais resultados apresentariam maiores alterações das
dimensões das arcadas. Foi feito um estudo longitudinal, e na fase da dentição
decídua os valores obtidos foram comparados a valores de normalidade pré
estabelecidos por Moorrees (1959). Constatou-se que nesta fase, por volta dos 3
anos de idade, as distâncias intercaninos em ambas as arcadas e a distância
intermolares na maxila apresentavam-se diferentes entre os dois grupos, tendo
25
medidas melhores nos pacientes que foram operados tardiamente, vindo a tornarem-
se semelhantes com o evoluir da idade. O comprimento do arco superior
apresentou-se um pouco melhor em crianças operadas tardiamente, mas o seu
desenvolvimento foi basicamente o mesmo em ambos os grupos.
Di Biase et al. (2002) estudaram crianças com fissuras de lábio e palato
unilateral, com 5 anos de idade, para averiguar os efeitos das cirurgias nas arcadas
afetadas pela fissura. Foi medido o comprimento do arco, a distância intercaninos e
a distância intermolares. Concluíram que todas as dimensões da maxila eram
menores em fissurados do que no grupo controle, e que a única diferença que
poderia ser ressaltada é entre os sexos, onde a distância intermolares maxilar
apresentou-se menor em meninas do que em meninos, tanto para fissurados quanto
para não fissurados. Na mandíbula, todas as medidas avaliadas apresentaram-se
menores no sexo feminino, não havendo diferença entre o grupo com fissura e sem
fissura.
Heliövaara & Rautio (2005), no intuito de averiguar os efeitos das cirurgias
reparadoras no crescimento, compararam as alterações das arcadas de 68 crianças
com fissuras de palato isolado (todas operadas) com 61 crianças com fissuras de
palato submucoso. A idade da amostra era de 6 anos, e as medidas efetuadas em
ambos os maxilares foram: distâncias intercaninos, distâncias intermolares (1os e
2os molares) e comprimento do arco. Foi verificado que as cirurgias são associadas
com a diminuição de ambas as distâncias intermolares, em crianças com fissura
submucosa de palato, especialmente após a cirurgia de palato. As crianças com
fissuras isolada de palato apresentaram as menores medidas das arcadas, e não
houve diferenças entre o comprimento da maxila e as distâncias intermolares da
mandíbula em ambos os grupos de fissurados.
Garrahy et al. (2005), em um trabalho que comparava as arcadas dentárias
de crianças portadoras de fissura de palato primário unilateral, fissura depalato
primário e secundário unilateral e crianças de um grupo controle, verificaram que as
dimensões dos arcos do grupo com fissura unilateral complete a diferenciavam-se
das do grupo controle. O mesmo já não foi verificado entre os portadores de fissura
incompleta e o grupo sem fissura. A amostra era constituída de crianças com 3 anos
de idade, onde foram medidas as distâncias intercaninos e intermolares, o perímetro
e o comprimento do arco. A distância intermolares foi a única que não se mostrou
26
diferente entre os três grupos, já a distância intercaninos apresentou-se menor no
grupo com fissura completa do que nos outros dois grupos, assim como o
comprimento e o perímetro da arcada. Nesta última medida, o lado direito e o
esquerdo da região anterior foram avaliados separadamente, para que o lado
acometido pela fissura pudesse mostrar o quanto esta contribuiu para a alteração da
medida. Não foram encontradas diferenças entre os arcos mandibulares de qualquer
um dos grupos.
Foi sistematizado um novo índice para avaliação da condição oclusal em
pacientes com fissura labiopalatina bilateral, compreendendo uma escala de 1 a 5
com grau crescente de severidade considerando a relação interarcos, a forma do
arco dentário superior e a inclinação dos incisivos superiores. Índice 1 – trespasse
vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com inclinação lingual; ausência
de mordidas cruzadas; boa forma do arco dentário superior e da abóbada palatina;
Índice 2 – trespasse vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com
inclinação normal ou inclinação lingual; mordida cruzada posterior uni ou bilateral;
boa forma do arco dentário superior e da abóbada palatina; Índice 3 – mordida topo
a topo anterior ou mordida cruzada anterior; incisivos superiores com inclinação
normal ou inclinação lingual; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário
superior atrésico, com pouca profundidade do palato; Índice 4 – mordida cruzada
anterior; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida
cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca
profundidade do palato; Índice 5 – mordida cruzada anterior de grande magnitude;
incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida cruzada
posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca profundidade do
palato (OZAWA et al., 2011).
2.3 Ortopedia pré cirúrgica
Embora os bons resultados oclusais tenham sido demonstrado na dentição
primária, como descrito por Huddart em 1972, os estudos a longo prazo não
confirmam o mesmo na dentição permanente. O efeito da ortopedia pré-cirúrgica
sobre o alinhamento dental vem sendo considerado uma conseqüência lógica da
melhora da simetria alveolar (O`Donnell et al., 1974).
27
Huddart & Grabb (1977) demonstraram que, de fato, com a ortopedia pré-
cirúrgica não ocorria crescimento adicional de tecido. Porém que era de
conhecimento geral que este tratamento destinava-se ao realinhamento dos
elementos ósseos do maxilar, também incentivando o crescimento da prateleira
palatina lateral quando possível.
O tratamento do paciente com fissura labiopalatina inicia-se na infância, com
as cirurgias plásticas primárias. Os protocolos de tratamento são inúmeros e nada
consensuais. Com intuito de facilitar as queiloplastias primárias, alguns centros
utilizam terapias alternativas prévias com a intenção de reduzir a projeção da pré-
maxila. As condutas terapêuticas mais comuns comentadas na literatura são o
reposicionamento ortopédico da pré-maxila (Gnoinski, 1982).
Foi considerado que o tratamento pré-cirúrgico proporcionava não só uma
forma mais normal ao arco, mas também que o processo estimulava o crescimento
tecidual (McNEIL, 1984).
Consegue-se proporcionar algumas alterações posturais através da utilização
de aparelhos pré-cirúrgico, como a manutenção da língua fora do espaço da fenda
permitindo assim o crescimento sem obstáculos. Além disto a ortopedia pré-cirúrgica
pode resultar em melhor angulação das prateleiras palatinas, porque descendem em
posição mais horizontal, contribuindo para o estreitamento da fenda. O
realinhamento dos elementos ósseos da fenda alveolar proporcionou uma base mais
normal para a cirurgia (Hochban, Austerman, 1989).
Um estudo observou e discutiu o uso da ortopedia pré-cirúrgica em pacientes
com fissuras. Vários autores abordaram com suas opiniões assuntos relacionados
aos diversos protocolos de tratamento. O Dr. Berkowits em uma visita a
Schisiscentrum Rotterdam em novembro de 1986 acompanhou um método
multidisciplinar de atendimento aos pacientes com fissura labiopalatina, onde eram
tratados com uso de “estimuladores de crescimento” objetivando proporcionar uma
ótima forma anatômica maxilar e situação funcional. Durante sua visita, ele percebeu
uma maior aproximação dos segmentos maxilares em muitos destes pacientes
(FIG. 3 e 4 ). (Trenité et al., 1990).
28
FIGURA 3 - “Estimuladores de crescimento”: caso de fissura unilateral e de fissura bilateral.
FONTE: Trenité et al., 1990.
FIGURA 4 - Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de palato.
FONTE: Trenité et al., 1990.
O crescimento maxilar se mostrou de forma relativamente normal, em um
estudo no Siri Lanka com pacientes sem cirurgias ou alguma outra forma de
tratamento. Comprovou-se então que a influência com o maior potencial de
perturbação do crescimento no tratamento de fissura labial e fenda palatina é a
natureza da cirurgia (McCance et al., 1993).
Baseado na escala de Goslon foi demonstrado em um estudo que os
desenlaces clínicos do tratamento cirúrgico de Sommerlad obtiveram melhores
resultados oclusais do que os dos melhores centros de estudo Eurocleft utilizando a
técnica de Di Biase de ortopedia pré-cirúrgica. E mais recentemente não foi
constatado diferenças na estética facial de 40 pacientes com fendas / fissuras
29
bilaterais de lábio e palato, todos tratados pelo mesmo cirurgião, metade dos quais
se submeteu a ortopedia pré-cirúrgica e metade, não (Ross, MacNamera, 1994).
Realizou-se um teste randomizado sobre alimentação em um grupo que
usava “placas de alimentação”, verificando-se que as placas não eram necessárias
para estabelecer a alimentação bem sucedida, e elas foram abandonadas no início
do estudo. Muitos centros em todo o mundo, que produzem resultados excelentes a
longo prazo, não usam as chamadas “placas de alimentação”, e os lactentes
crescem na preparação da cirurgia com apoio minucioso e experiente para a
amamentação (Shaw et al., 1999).
Realizou-se um estudo retrospectivo no Instituto de Cirurgia Plástica da New
York University Medical Center, com objetivo de examinar possíveis associações
entre a gravidade da fissura em lactentes e o crescimento maxilarem crianças com
fissura labiopalatina completa unilateral. Foram feitas medições em bebê através de
modelos de estudo. A amostra consistiu em 24 casos não sindrômicos de fissura
labiopalatina completa unilateral tratados durante os anos de 1987 a 1994. Todos
os pacientes receberam tratamento uniforme (ortopedia pré-cirúrgica seguida de
gengivoperioplastia para fechar a fenda alveolar combinada com a reparação do
lábio e do nariz em uma única etapa, com a idade de 3 a 4 meses. O fechamento do
palato foi realizada com a idade de 12 a 14 meses). Realizaram-se medidas através
dos modelos em recém-nascidos com idade de dois a seis dias e posteriormente aos
5 a 6 anos. Os resultados demonstraram a grande variação na gravidade da fissura
labiopalatina no nascimento. Pacientes com fissuras extensas e circunferência ou
comprimento do arco pequeno demostraram um crescimento maxilar menos
favorável do que aqueles com fissuras pequenas e circunferência ou comprimento
do arco grande ao nascimento (FIG. 5). (Peltomamaki et al., 2001).
30
FIGURA 5 - Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros.
FONTE: Peltomamaki et al., 2001.
Carvalho et al. (2004) descreveram um estudo sobre a ortopedia pré-cirúrgica,
mostrando sua finalidade: 1) proporcionar nutrição adequada; 2) manter ou levar os
segmento maxilares à posição anatômica correta; 3) diminuir os problemas
respiratórios e auditivos; 4) prevenir a irritação do septo nasal; 4) orientar a posição
anatômica da língua; 5) estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura; e 5)
servir de apoio psicológico a família. Porém a terapia encontra problemas quanto ao
uso desses aparelhos por falta de colaboração da família. O sucesso deste
tratamento precoce depende muito da retenção e estabilidade da placa ortopédica e,
naturalmente a confecção é extremamente dependente da qualidade da moldagem
maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de estoque e, a partir do primeiro
modelo, confeccionam moldeiras individuais de resina acrílica e perfurada. A melhor
posição da criança é o decúbito ventral, de preferência no colo da mãe que lhe
passará maior apoio psicológico e proporcionará maior conforto. A conclusão deste
estudo é de que realmente o recém-nascido fissurado, inquestionavelmente,
representa o jovem paciente que desafia a imaginação e capacidade diária de todo
ortodontista, e que o tratamento ortopédico/ortodôntico é de importância primordial
para se obter melhores resultado nos pacientes com fissura labiopalatina.
Um estudo retrospectivo avaliando a relação da severidade da fissura
labiopalatina unilateral com o crescimento maxilar foi realizado em um grupo de 29
crianças não sindrômicas, onde seguiu-se um protocolo de tratamento utilizando as
placas oclusoras de palato, queiloplastia de 3 à 6 meses de idade e palatoplastia
aos 12 meses de idade. Nos moldes utilizados para fabricação da placa oclusora de
palato realizados nos bebês foram mensurados a gravidade da fissura labiopalatina,
31
e aos 9 anos de idade através de Cefalometrias avaliado o grau de
comprometimento no crescimento maxilar. A conclusão deste estudo sugeriu uma
influêcia positiva entre a severidade da fissura e o crescimento maxilar (Chiu et al.,
2011).
32
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi avaliar as relações interarcos no sentido
transversal de pacientes com fissura labiopalatina que se submeteram ao uso de
ortopedia precoce para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de
palato.
33
4 MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados modelos ortodônticos de gesso de 6 pacientes com idade
entre 5 e 7 anos, de ambos os sexos. A amostra compreendeu pacientes em
tratamento no Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – RJ.
4.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos na amostra pacientes que apresentarem:
1. termo de consentimento livre e esclarecido assinado, atestando
anuência pesquisa sem qualquer tipo de remuneração;
2. fissura lábio-palatal transforame incisivo unilateral;
3. uso da ortopedia precoce para reposicionamento maxilar por meio de
placas oclusoras de palato;
4. tratamento precoce através das cirurgias primárias de queiloplastia e
palatoplastia em tempo único e
5. antes da cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário.
4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico
Os pacientes foram submetidos à moldagem com silicona de condensação
para confecção de modelos de gesso. A verba para as despesas relativas a esta
modalidade de documentação foi provido pelo autor deste projeto.
4.3 Caracterização dos métodos sob estudo
Foram obtidos modelos ortodônticos de gesso pedra branco zocalado,
recortados e polidos, dos arcos superior e inferior, com registro em cera da máxima
intercuspidação habitual. Os modelos foram isentos de bolhas ou fratura. Ademais,
as regiões anatômicas em estudo apresentaram devidamente reproduzidas.
34
Os modelos de gesso forma avaliados por um examinador previamente
orientado e calibrado. O examinador realizou a avaliação dos modelos duas vezes
em um intervalo de 7 dias – erro intra-examinador (repetibilidade).
4.4 Avaliação ausênsia de mordida cruzada
Na avaliação dos modelos foi observada a presença de mordida cruzada
posterior, podendo ser uni ou bilateral. Foram desconsideradas a relação topo a
topo, com isso apenas os casos em que as cúspides vestibulares dos molares
superiores ocluíram no sulco central dos molares inferiores atenderam o padrão,
caracterizando com isso a mordida cruzada.
4.5 Análise estatistica
Neste estudo foi realizada uma análise estatística descritiva. E o coeficiente
de correlação de Pearson teve valor r=1; p < 0,0001.
35
5 RESULTADOS
Após a análise dos modelos, foi constatado uma boa relação interarcos da
grande maioria dos pacientes, havendo comprometimento transverso, ou seja,
mordida cruzada posterior em dois dos seis modelos avaliados (FIG. 6 a 11).
FIGURA 6 - Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 5 anos; ausência de mordida cruzada
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
FIGURA 7 - Paciente M.L.A.; gênero masculino; 07 anos; ausência de mordida cruzada.
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
36
FIGURA 8 - Paciente J.S.R.; gênero feminino; 5 anos; ausência de mordida cruzada.
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
FIGURA 9 - Paciente M.R.; gênero masculino; 6 anos; presença de mordida cruzada.
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
37
FIGURA 10 - Paciente M.N.; gênero masculino; 5 anos; presença de mordida cruzada.
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
FIGURA 11 - Paciente I.A.M.; gênero masculino; 6 anos; ausência de mordida cruzada.
FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL – RJ.
38
6 DISCUSSÃO
O tratamento de fissurados tem sido um constante desafio, e deve ser iniciado
desde o nascimento, visando a melhor adaptação da cavidade oral a todas as
demandas funcionais. O crescimento craniofacial deficiente destes indivíduos,
resultado natural da presença da fissura, promove mudanças na morfologia dos
ossos maxilares e, consequentemente, nos arcos dentários. O tratamento do
paciente com fissura labiopalatina inicia-se na infância, com as cirurgias plásticas
primárias. Os protocolos de tratamento são inúmeros e nada consensuais. Com
intuito de facilitar as queiloplastias primárias, alguns centros utilizam terapias
alternativas prévias com a intenção de reduzir a projeção da pré-maxila. As condutas
terapêuticas mais comuns comentadas na literatura são o reposicionamento
ortopédico da pré-maxila (Gnoinski, 1982).
O primeiro fator considerado são as cirurgias reparadoras primárias, que têm
como objetivo restabelecer a estética facial e permitir o desenvolvimento correto das
funções orais: a sucção, a deglutição, a mastigação, a fonação e a respiração.
Contudo, nota-se alterações dimensionais nos arcos decorrente dessas cirurgias,
comprometendo o padrão de velocidade de crescimento nos sentidos tranversais e
antero-posterior (Mazaheri et al., 1971).Espera-se com isso que fatores como o
conhecimento e a habilidade do cirurgião plástico também tenham que ser
considerados para minimizer este comprometimento. Além disso, a técnica cirúrgica
e o número de intervenções sofrem influência da gravidade da fissura. Para
Athanasiou et al. (1987) e Jonsson et al. (1979) a mandíbula de pacientes fissurados
também sofre alterações na sua morfologia, principalmente no que diz respeito ao
seu comprimento, posicionamento e direção de crescimento, mais é a distância
intercanino maxilar que mais sofre influência, apresentando-se mais constrita na
grande maioria dos casos de crianças fissuradas comparada a grupos de crianças
não-fissuradas (Huddart, Huddart, 1985; Nystrom, Ranta, 1992; Tomanova,
Mullerova, 1994; Honda et al., 1995; Heidbuche, Kuijpers-Jagtman, 1997; Garrahy et
al., 2005).
39
Acredita-se que existe uma melhora na assimetria alveolar quando se realiza
uma ortopedia pré-cirurgica, tendo um efeito no alinhamento dental e crescimento
maxilar (O’Donnell et al., 1974; Huddart, Grabb, 1977, McNeil, 1984; Trenité et al.,
1990). Alguns autores (Gnoinski, 1982; Hochban, Austerman, 1989; Trenité et al.,
1990; Carvalho, 2004) relataram vantagens deste tratamento proporcionando uma
melhor base para as cirurgias reparadoras primárias. Também para McNeil (1984) o
tratamento pré-cirúrgico proporciona não só uma forma mais normal ao arco, mas
também estimulava o crescimento tecidual.
Os pacientes do HMNSL – RJ são submetidos a moldagem com moldeiras
individuais em acrílico e material do tipo silicona de condensação pasta pesada,
proporcionando assim uma moldagem de excelência. A placa oclusora de palato é
então confeccionada com acrílico auto-polimerizável e sua retenção na boca da
criança é auxiliada por materiais fixadores utilizados em prótese total.
Apesar da utilização da ortopedia pré-cirúrgica proporcionar inúmeros
benefícios como realinhamento dos elementos ósseos da maxila, estímulo de
crescimento da prateleira palatina quando possível e uma base mais normal para as
cirurgias (O`Donnell et al., 1974; Gnoinski, 1982; Hochban, Austerman, 1989),
permanece nos pacientes com fissura labiopalatina a falta de continuidade do
rebordo alveolar, instabilidade ortopédica, fístulas oronasais persistentes além de
apoio ósseo inadequado para a base alar sendo assim necessário nestes pacientes
o enxerto ósseo alveolar (Turvey, 1984; Kalaaji, 1996; Silva Filho, 1998a, b).
A amostra inicial proposta a este estudo seria de 20 pacientes, baseada em
estudos anteriores com número aproximado (Graziosi et al., 2000; Peltomamaki et
al., 2001). No entanto, Heidbuchel et al. (1998) já observou a dificuldade em uma
amostra homogênea. O presente estudo baseou-se em 300 prontuários. Após um
rigoroso critério de inclusão, o estudo foi realizado com uma amostra de seis
pacientes, que nos permitiu chegar a uma conclusão por se tratar de um estudo
descritivo, não havendo a necessidade de um maior numero de amostra, outros
grupos ou grupo controle.
Não podemos, com este estudo, afirmar benefícios da ortopedia pré-cirúrgica
no crescimento maxilofacial destes pacientes, porém durante nossa experiência na
unidade percebemos o grande beneficio funcional e psicológico promovido pela
técnica. O sucesso no prognóstico dos pacientes avaliados neste estudo não pode
40
ser relacionado apenas a sua utilização e sim a diversos outros fatores não
abordados neste estudo como o protocolo de cirurgias primárias, o tipo de fissura e
padrão facial.
A análise de modelos mostra-se de grande interesse terapêutico no
tratamento dos pacientes com fissura labiopalatina, pois o mesmo esclarece ao
cirurgião dentista todas as alterações dimensionais ocorridas nas arcadas dentárias
destes pacientes, além da sua classificação em índices favorecer a interação
multiprofissional no entendimento com relação ao prognóstico de tratamento (Mars
et al., 1987; Atack et al., 1997; Ozawa et al., 2011).
41
7 CONCLUSÃO
O alto índice de ausência de mordida cruzada neste estudo, sugere que o uso
da ortopedia pré-cirúrgica foi eficiente sem interferência no crescimento craniofacial
desses pacientes.
42
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