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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO
CURSO FISIOTERAPIA
FRANCINE JESUS DE OLIVEIRA MOTTA
OS EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA
ITAPETININGA-SP
2018
FRANCINE JESUS DE OLIVEIRA MOTTA
OS EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA
Trabalho de conclusão de curso
apresentado a faculdade Sudoeste
Paulista de Itapetininga – FSP ao curso de
graduação em Fisioterapia, como requisito
parcial para obtenção do título de bacharel
em Fisioterapia
Orientador(a): Profª Ms. Maria Eliege de
Souza
ITAPETININGA-SP
2018
MOTTA, Francine Jesus de Oliveira
OS EFEITOS DA HIDROTERAPIA NA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA / Francine Jesus de Oliveira Motta – Itapetininga, 2018, 36p.
Monografia (Graduação) – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador(a): Profa Ms. Maria Eliege de Souza
1.Hidroterapia 2.Paralisia Cerebral 3.Encefalopatia Crônica não Progressiva
Aos meus pais pelo
carinho e incentivo e a Deus por realizar meu sonho.
AGRADECIMENTO
Sem as pessoas que me deram apoio, sugestões pontuais, leram e releram,
com certeza esse trabalho não teria esse toque especial.
Particularmente agradeço a minha orientadora, professora Maria Eliege, que
leu e releu várias e várias vezes com toda a paciência e atenção esse trabalho.
Obrigada professora pela orientação diligente, pelas decisões tomadas e
principalmente pela sua amizade.
Aos demais professores quero mostrar a minha gratidão, pois contribuíram
muito em meu aprendizado e para a realização desse trabalho.
E aos meus colegas e amigos da sala, que passaram cinco anos, chorando e
sorrindo junto, tivemos dias de lutas, mas chegamos a vitória dessa grande batalha.
Gostaria de agradecer a Instituição de ensino FSP (Faculdade Sudoeste
Paulista), que trouxe os melhores professores que poderiam nos ensinar, a melhor
coordenação que poderia para nos dar auxílio, o melhor diretor que poderia nos
mostrar qual caminho percorrer.
Também ao meu namorado, Wellington Silva de Medeiros, meu futuro esposo
e meu companheiro pra vida toda, assim se Deus quiser, queria dizer muito obrigada
por todo apoio, por todo suporte que me deu nos momentos de angústia de desespero,
por me mostrar que eu era capaz, por me dar forças e não me deixar desistir dos meus
sonhos muito obrigada por estar ao meu lado sempre.
Aos meus familiares, não tenho nem palavras de gratidão para dizer o quanto sou
feliz de ter vocês em minha vida, desde pequeno acreditaram em mim, nunca me
deixaram ficar sozinha, sempre mostraram o quanto me amavam e se preocupavam
comigo, se eu precisasse fariam qualquer coisa para que meu sonho fosse realizado.
Aos meus irmãos Alex de Oliveira Motta e Luiz Ricardo de Oliveira Motta, queria
dizer a vocês muito obrigada por serem esses irmãos que mesmo longe, torceram por
mim, sempre me apoiaram sempre me incentivaram sempre me mostraram que eu
era capaz e que eu chegaria lá.
Agradeço imensamente a minha irmã Natalia de Oliveira Motta, tudo começou
por ela, pois ela foi e é a minha inspiração, foi por ela que eu escolhi seguir esse
caminho, que eu escolhi ser fisioterapeuta, foi por ela que eu me encontrei que eu
descobri essa profissão maravilhosa, que me motivou, que nos meus momentos de
desanimo, só com o olhar ela me fortalecia, muito obrigada por fazer a diferença em
minha vida, por mostrar pra mim mesma que eu conseguiria, que tudo isso valeria
muito a pena.
Agradeço a mulher que me encorajou, minha Mãe e ao homem da minha vida,
meu Pai, que me mostraram com garra o que era lutar que nos momentos difíceis da
vida me ensinaram a ter Fé, passaram tudo na vida e sempre me ensinaram a nunca
desistir dos meus sonhos, mostraram que sim, independente da sua escolaridade
podem ter muito mais conhecimento do que mestres que passam a vida estudando,
me ensinaram a ser grata em tudo, mas principalmente nas pessoas, e me mostraram
o verdadeiro significado da palavra amor.
Em especial agradeço a Deus, que me deu muita saúde, paz, alegria,
discernimento, paciência e muita força para chegar na realização desse sonho, segurou
em minhas mãos quando eu mais precisava e me mostrou que não estou só.
Finalmente, agradeço a todos que acreditaram que esse sonho poderia se
tornar realidade, gostaria de dizer, Deus abençoe a cada um de vocês.
A força não provém de uma capacidade física e sim
de uma vontade indomável.
Gandhi M. (1948, p.1)
MOTTA, Francine Jesus de Oliveira. Os efeitos da hidroterapia na criança
com encefalopatia crônica não progressiva. 2018. 36f. Monografia
(Graduação) – Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
RESUMO
Introdução: A Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP) também é nomeada como
paralisia cerebral, que designa por uma disfunção do movimento e da postura em razão
de uma lesão no cérebro imaturo da criança. A hidroterapia traz a essas crianças liberdade
e transformação de movimentos, pois com as propriedades da água aquecida a
hidroterapia promove nesses indivíduos: diminuição de tônus, melhora da marcha,
melhora na postura, coordenação motora entre outros benefícios. Objetivo: Esse trabalho
tem por objetivo avaliar e apresentar o resultado terapêutico relacionado às propriedades
físicas da água na criança com ENCP. Métodos: Analisar por meio de uma revisão
bibliográfica, através de artigos online e livros os efeitos da hidroterapia em indivíduos
com encefalopatia crônica não progressiva, de preferência artigos publicados entre 2000
à 2016. Resultados: Foram encontrados 60 artigos, porém somente 12 artigos
preencheram os critérios de inclusão, informando o benefício da hidroterapia para
crianças com ECNP. Conclusão: Com as informações colhidas observa-se que a
hidroterapia, promove melhora significativa na capacidade funcional de pacientes com
PC, na coordenação motora, flexibilidade, marcha, orientação temporal e espacial e na
função social dessas crianças.
Palavras-chave: Encefalopatia Crônica não Progressiva. Hidroterapia. Paralisia
cerebral
MOTTA, Francine Jesus de Oliveira. The effects of hydrotherapy in children with
chronic non-progressive encephalopathy. 2018. 36f. Monography (Undergraduate) - Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
ABSTRACT
Introduction: Chronic non-progressive encephalopathy (ECNP) is also referred to as
cerebral palsy, which designates a dysfunction of movement and posture due to injury to
the child's immature brain. The hydrotherapy brings to these children freedom and
transformation of movements, since with the properties of the heated water the
hydrotherapy promotes in these individuals: diminution of tonus, improvement of the
march, improvement in the posture, motor coordination among other benefits. Objective:
This study aims to evaluate and present the therapeutic result related to the physical
properties of water in the child with ENCP. Methods: To analyze, through online articles
and books, the effects of hydrotherapy in individuals with chronic non-progressive
encephalopathy, preferably articles published between 2000 and 2016. Results: We found
60 articles, but only 12 articles filled out the articles. inclusion criteria, informing the benefit
of hydrotherapy for children with NEC. Conclusion: With the information collected,
hydrotherapy promotes a significant improvement in the functional capacity of patients with
CP, in the motor coordination, flexibility, gait, temporal and spatial orientation and in the
social function of these children.
Key-Words: Cerebral palsy. Chronic Non Progressive Encephalopathy.
Hydrotherapy.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Resultados ...................................................................................................................... 23
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................................ 12
2. OBJETIVO GERAL .............................................................................................................................. 13
3. MÉTODOS ............................................................................................................................................... 14
4. HIDROTERAPIA E A AÇÃO DA ÁGUA ..................................................................................... 15
5. A CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA.................. 18
6. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 23
7. DISCUSSÃO ........................................................................................................................................... 26
CONCLUSÃO ............................................................................................................................................... 29
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................... 30
ANEXO I ......................................................................................................................................................... 34
ANEXO II ........................................................................................................................................................ 35
ANEXO III ........................................................................................................................................................36
ANEXO IV ...................................................................................................................................................... 37
ANEXO IV ...................................................................................................................................................... 38
12
1. INTRODUÇÃO
A hidroterapia possui efeitos fisiológicos, cinesiológicos e físicos, por imersão
do corpo na água aquecida, auxilia na reabilitação e prevenção de alterações
funcionais e contraturas. Isso não só ajuda nos movimentos da criança com
encefalopatia crônica não progressiva (ECNP) como também envolve a adaptação
mental, ou seja, o reconhecimento do corpo sobre a água. As propriedades físicas
da água, com os princípios da termodinâmica e hidrodinâmica, descritos pelos
princípios de Pascal e Arquimedes e suas características biomecânicas são positivas
para a reabilitação cinética-funcional, especialmente as crianças com ECNP que por
sua falha cerebral podem trazer como resultados desordenados a hipertonia, rigidez,
flacidez, ataxia e atetose (DUARTE, 2004; SILVA et al., 2009; BIASOLI et al., 2006).
A palavra hidroterapia vem das palavras gregas hydor (água) e therapeia
(cura). A água nos possibilita realizar qualquer movimento que em solo, talvez
houvesse uma limitação dessa ação (ROUTI, 2000).
O conteúdo deste trabalho abordará os efeitos da hidroterapia na criança que
apresenta ECNP, demonstrado através de uma revisão bibliográfica.
Será descrito as técnicas utilizadas dentro da água, a hidroterapia associada
a cinesioterapia e o quanto a criança com ECNP, pode se beneficiar com este
tratamento.
Através deste estudo também pretende-se apresentar o quanto essa técnica
evoluiu com o passar do tempo, pois era uma técnica não muito vista e nem muito
valorizada antigamente, mas que foi progredindo com novas técnicas associadas e
apresentando resultados excepcionais.
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2. OBJETIVO GERAL
Avaliar e apresentar o resultado terapêutico relacionado às propriedades físicas da
água na criança com ENCP. Para alcance do objetivo proposto faz-se necessário
desenvolver os seguintes objetivos específicos: Abordar as propriedades da água e
seus efeitos fisiológicos; abordar as limitações da criança com ECNP e ter
embasamento científico que possa relacionar esses dois itens.
14
3. MÉTODOS
A revisão bibliográfica foi a estratégia metodológica escolhida, optou-se por
ela, em razão do acesso à experiências de outros autores sobre o tema.
Na elaboração deste trabalho foi executado uma revisão de literatura nacional
e internacional sobre o tema proposto. Foi realizado o levantamento de dados pelas
bases de dados online: LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em
Ciências Sociais e da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online), BIREME
(Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde),
Pubmed (US National Library of Medicine National Institutes of Health) que serviram
de instrumentos para a coleta de dados no período de 2000 à 2016.
Foram encontrados ao todo 60 artigos, apenas 21 foram selecionados, pois
estes empregaram o recurso de hidroterapia para tratamento inicial, sendo que os
demais usaram o termo fisioterapia aquática como forma de intervenção, ou seja, um
complemento para outros tratamentos. Desses 21 artigos somente 12 preencheram
os critérios de inclusão, pois referiam-se a artigos que abordassem temas sobre a
hidroterapia na criança com paralisia cerebral e entraram para os critérios de
exclusão artigos que não fossem do ano proposto ou que só utilizassem a
hidroterapia como complemento.
O registro e as características dos 12 artigos inclusos neste trabalho, estão
representados no quadro 1.
Foram utilizados os seguintes descritores: Hidroterapia. Paralisia Cerebral.
Encefalopatia crônica não progressiva.
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4. HIDROTERAPIA E A AÇÃO DA ÁGUA
A hidroterapia é conhecida como uma categoria de reabilitação, já existe em
longo tempo e é muito importante tanto atualmente quanto foi no passado. Nos dias
de hoje a hidroterapia cresceu tanto que os fisioterapeutas são incentivados a utilizar
a água usufruindo de suas qualidades. É fundamental aprender e aprimorar as
técnicas, descobrir e elaborar ideias novas (SILVA, 2009).
A palavra hidroterapia vem das palavras gregas hydor (água) e therapeia
(cura), A água é aquecida entre 32 a 33ºC, pois a temperatura tem que ser agradável
ao paciente e possibilitará a realização de qualquer movimento que em solo, talvez
houvesse uma limitação dessa ação, pois o calor da água reduz o tônus muscular
da criança (RUOTI, 2000).
A técnica de hidroterapia teve início antes de tantas outras técnicas utilizadas
pelos fisioterapeutas. Muitas maneiras de intervenção usadas antigamente foram
esquecidas, porém a hidroterapia permaneceu, mesmo com o critério sendo em grande
parte experimental. Mas este cenário está mudando, a hidroterapia tem crescido no
quesito fisiologia e exercícios aquáticos mais específicos, tornando um modo de
reabilitação por sua própria capacidade (CAMPION, 2000).
Existe a ação de duas forças ao entrar na água, a primeira: gravidade (ou impulso
para baixo) e a segunda: empuxo (impulso para cima), além de turbulência, pressão
hidrostática e a densidade totalmente diferente da densidade do ar que oferece maior
capacidade de ser realizado na água do que em solo (DUARTE, 2004).
A principal função da água está no empuxo, pois alivia o estresse sobre as
articulações que sustenta todo o peso sobre o corpo e permite que se realize
movimentos em forças gravitacionais diminuídas, fazendo com que as atividades que
não sustentam peso sejam iniciadas antes mesmo de serem praticadas em solo
(SILVA et al., 2009).
As propriedades físicas da água, com os princípios da termodinâmica e
hidrodinâmica, descritos pelos princípios de Pascal e Arquimedes e suas
características biomecânicas são positivas para a reabilitação cinética-funcional
(BIASOLI et al., 2006).
A ação terapêutica, feita na água aquecida, possibilita ações que em solo não
seriam realizáveis. Pois como se refere a ação mínima da gravidade, possibilita a
funcionalidade da musculatura espástica, melhora o equilíbrio, a percepção corporal,
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diminui os movimentos involuntários, a coordenação motora e desperta alguns
aspectos do controle motor (BIASOLI, 2006; ISRAEL, 2000, CANDELORO, 2006;
GEYTENBECK, 2002).
Os exercícios combinados com a ação térmica da água são os resultados
fisiológicos mais vantajosos. O efeito da imersão na água é igual para adultos e
crianças e está associado a temperatura do corpo e à intensidade dos exercícios,
pois dependendo de como cada indivíduo se comporta no meio aquático há uma
melhora da flexibilidade, da amplitude de movimento, aumento da força muscular, da
capacidade motora básica e dos padrões de movimentos (GONZÁLES, 2002;
PATIKAS, 2006).
No momento da imersão da criança na água, os impulsos aferentes (táteis e
proprioceptivos), são reduzidos, e com isso atinge a redução da emissão de
estímulos facilitadores aos músculos extensores e dessensibilização do fuso
músculo esquelético, reduzindo momentaneamente a atividade das fibras gama. Por
esse motivo ocorre a redução do tônus muscular no meio aquático, pois os estímulos
aferentes diminuídos reagem mais organizadamente ao estímulo gravitacional em
crianças espásticas, permitindo assim que estes controlem de maneira mais natural
seus movimentos (BONOMO, 2007; GEYTENBECK, 2002; CAMPION, 2000).
Um método muito utilizado para fins de reabilitação é o Watsu. Essa técnica
aumenta as habilidades motoras grossas segundo a escala Gross Motor Function
Measure (GMFM) e principalmente ajuda nas alterações em decúbito dorsal e ventral
que são de extrema importância para as crianças realizarem as mudanças posturais,
auxiliando a fisioterapia para o desenvolvimento motor em crianças com paralisia
cerebral (PASTRELLO, 2009).
Outro método efetivo utilizado na hidroterapia é o Bad Ragaz, técnica utilizada
para pacientes com distúrbios neurológicos. Essa técnica é efetuada com o paciente em
decúbito dorsal e com auxílios de flutuadores (anéis) no pescoço, pelve e tornozelos e é
constituída de movimentos anatômicos com padrões e planos em diagonais, com
estabilização e resistência fornecidos pelo fisioterapeuta. De acordo com os efeitos da
água aquecida e os movimentos realizados mostra-se capaz de diminuir movimentos
involuntários, proporcionando melhora do controle motor e do equilíbrio (SANTIAGO et
al., 2006; GARRET et al., 2000; MORRIS et a., 2000).
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Outra técnica muito utilizada é o Halliwick, que combina movimentos chamado de 10
pontos que são realizados dentro da água da seguinte maneira: 1-ajustamento
mental, 2-desprendimento, 3-rotações vertical ou transversal, 4-rotações lateral ou
sagital, 5-rotações combinadas, 6-empuxo, 7-equilíbrio, 8-deslize turbulento, 9-
progressão simples e 10-braçada básica. Essa técnica provou ser muito segura e
aplicável a todo tipo de indivíduo, ou seja, independentemente da idade, se é
deficiente ou não, é um método realizável a todo tipo de pessoa, com exceção de
sua adaptação na água. Esse método é distinto de qualquer outra técnica, pelo
simples fato de utilizar jogos em grupo ao nível de dificuldade de cada pessoa, e por
não utilizar flutuadores (FOUGO, 2009).
18 5. A CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA
É uma das deficiências mais comuns, trata-se de um conjunto de desordens
sensório motoras com graus variados de dificuldades, além de vários efeitos na
habilidade intelectual. A falha cerebral pode trazer como resultados desordenados a
hipertonia (conhecida como espasticidade) ou hipotonia, rigidez, ataxia e atetose, e
podem acompanhar estas alterações as desordens da visão e audição (MONTEIRO,
2002).
Fisiologicamente, trata-se de um grupo de desordens motoras não
progressiva, que está sujeita a uma agressão encefálica, caracterizada por um
transtorno persistente, instável, que ocorre na primeira infância, e que não é
meramente secundária a lesão não evolutiva do encéfalo, mas deve-se também a
influência que a lesão exerce sobre a estrutura e função do corpo. (O’SHEA,2008;
CARNAHAN, 2007; REDDIHOUGH, 2003).
Não possui dados epidemiológicos como incidência e prevalência nessa
nomenclatura, mas sim como Paralisia Cerebral (PC). Em países desenvolvidos a
incidência é de 1,5 a 5,9 por cada 1.000 nascidos vivos. Há estimativa de 20.000
novos casos por ano no Brasil. Já nos países em desenvolvimento acredita-se que a
incidência seja de 7 por cada 1.000 nascidos vivos. Esses dados são importantes
pois colabora no desenvolvimento de campanhas de prevenção em saúde pública
(PIRES, 2008).
As atividades de vida diária da criança com ECNP estão relacionadas as suas
funções, por isso faz-se necessário o uso das escalas de avaliação pediatric
evaluation of disabillity inventory (PEDI ANEXO I) e gross motor function
Classification system (GMFCS ANEXO II) para avaliar o desempenho funcional e
determinar técnicas funcionais, condutas, e capacidade motora, para que aconteçam
os ajustes e adaptações da neuroplasticidade, conforme seu desempenho
(VASCONCELOS et al., 2009).
Essa deficiência apresenta dificuldade no diagnóstico clínico nos primeiros
anos de vida, para diagnosticar essa anomalia, usa-se a história clínica da mãe e
principalmente a avaliação médica neurológica. Assim que se tem resultados
diagnósticos, é necessário classificar a ECNP de acordo com o tipo e a localização
da alteração motora, com o grau de acometimento e o nível de independência para
atividades de vida diária (AVD’S) (SCHWARTZMAN et al., 2004).
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De acordo com a característica clínica mais dominante, a ECNP é classificada
em espástico, discinético e atáxico. A criança espástica apresenta hipertonia e é
ocasionado por uma lesão no sistema piramidal. A discinética apresenta movimentos
involuntários e o tônus pode ser flutuante e é ocasionada por uma lesão no sistema
extrapiramidal. A criança atáxica apresenta um distúrbio da coordenação e dos
movimentos e é ocasionada por uma disfunção no cerebelo. (ROSENBAUM et
al.,2007)
Os quadros de espasticidade podem ser classificados de acordo com a
distribuição anatômica como hemiplégica, diplégica e quadriplégica. A criança
hemiplégica apresenta uma postura assimétrica, padrão em abdução e flexão dos
membros inferiores, os membros superiores tendem a ficar mais retraídos,
flexionados e abduzidos. Alternadamente pode-se revelar sinais de extensão nos
membros superiores quando a cabeça for rodada para o lado afetado, por conta do
reflexo tônico assimétrico cervical. As crianças com hemiplegia não gostam de ficar
em posição prona, pois o membro superior afetado permanece fletido e geralmente
se mantém embaixo do seu tórax. Isso poderá ocorrer também com a criança na
água em posição prona. De qualquer forma o tipo de classificação apresentado por
essa patologia, em médio e em longo prazo irá provocar alterações na estrutura e na
função corporal e nas atividades (BUCHALLA, 2005).
O mais correto a se fazer é manter a criança na posição vertical, durante as
primeiras atividades, evoluindo para posição de supino. Por conta do encurtamento,
a criança hemiplégica tem uma tendência em rolar para o lado afetado, tanto na
posição vertical quanto na posição de supino ou prono. Para corrigir essa rotação
deve-se encorajar a criança a rodar a cabeça na direção contrária ao lado afetado.
Esses movimentos com a cabeça auxiliam a trazer o corpo para uma posição plana,
equilibrando assim o corpo. Existe uma atividade útil que visa melhorar a simetria,
chama-se rolamento manual para o lado afetado. O fisioterapeuta sustenta a criança
que está em supino, colocando os braços virados para cima em baixo de sua cintura,
pede para a criança virar o rosto para o lado contrário ao qual o corpo está sendo
rodado. O fisioterapeuta resiste então a essa contra rotação, de modo que a criança
tenha de trabalhar mais para restaurar a posição plana, provocando a extensão do
lado não afetado (CAMPION, 2000).
Conforme se obtém a melhora dessa simetria, as outras habilidades serão
adquiridas com maior facilidade. A criança hemiplégica pode tender a nadar
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primeiramente em círculos, isso pelo fato da inabilidade de manter os movimentos,
mas também pode ser por conta da assimetria da forma (CAMPION, 2000).
No caso da criança diplégica com espasticidade, apresenta uma forma
modificada, por causa do padrão de flexão de quadris e joelhos, esta será triangular.
Nesse caso a água faz com que as formas triangulares flutuem apontando para
baixo, a criança diplégica deve iniciar as atividades na água igual a criança
hemiplégica, nas posições vertical e supino, mesmo sendo difícil ou impossível
manter o equilíbrio na posição vertical devido a base estreita de caminhada ou
estação, é importante estabelecer uma ampla base para a estabilidade. Não devendo
ser colocada em prono, pois nessa maneira terá de lutar contra essa implicação na
água (CAMPION, 2000).
Além disso a criança pode ter ansiedade, tensão e uma posterior alteração na
forma, por conta de não possuir uma extensão cervical e de tronco suficientes. As
atividades que capacitam gradativamente a criança diplégica a alterar a forma,
estabilidade, posição do corpo e controle de equilíbrio devem fazer parte do
protocolo. Algumas atividades úteis na posição vertical são os jogos em círculo em
que a criança não apenas encontra-se avisada em relação a gravidade da água, mas
quando andar para os lados, aumentará a abdução. Já na posição de supino, permite
a criança à uma maior extensão, pois nesta posição a criança tem um movimento de
um lado para o outro com alguma rotação de modo que o efeito de arrastamento
quebra o padrão flexor (CAMPION, 2000).
A criança atáxica possui falta de coordenação devido ao comprometimento na
execução dos movimentos voluntários e devido à uma lesão no cerebelo. Nota-se
um atraso para iniciar respostas com o membro afetado, existe uma alteração no
equilíbrio devido a um aumento da oscilação postural e com isso contribui para a
ataxia cerebelar na marcha (FERRARIN et al., 2004).
Para essas crianças é sempre difícil atingir uma estabilidade na água devido
aos movimentos involuntários que mais tarde tendem as dificuldades. Nesses casos
recomenda-se atividades que iniciam em forma de “bola”, com controle dos
membros, realizando assim uma base individual. Esse controle pode-se desenvolver
e assim ocorrer a extensão do corpo. Os efeitos terapêuticos da atividade aquática,
permite um alívio do espasmo muscular, o desenvolvimento do relaxamento e o
aumento da amplitude de movimento. Pode-se realizar um trabalho em grupo ou
21
individual e com as crianças diplégicas, o fisioterapeuta pode introduzir um trabalho
específico na espasticidade adutora e rotacional (CAMPION, 2000).
A criança quadriplégica possui uma diferenciação entre as com espasticidade
daquelas discinéticas. A criança espástica, apresenta uma severa espasticidade
adutora, levando ao cruzamento das pernas, problemas na rotação e no rolamento
lateral, para controlar essa rotação, precisa de atividades que auxiliarão para o
controle nos planos vertical e horizontal. Já a criança discinética, cuja postura é
considerada flutuante, precisa aprender a controlar a cabeça, braços e pernas o mais
rápido possível, podendo dessa forma adquirir um grau de controle sobre os
movimentos rotacionais. Essas crianças especificamente apresentam má respiração,
e geralmente a cabeça também tem um controle ruim, assim é necessário um maior
período de tempo para que a reação de assoprar comece a aparecer. Em todas as
atividades o assopro tem que estar presente, principalmente para a criança
quadriplégica, neste caso se tem pressa nesse aprendizado, pois o assopro é um
meio de trazer a cabeça para a frente e assim colabora para se ter um controle de
cabeça (CAMPION, 2000).
A hipotonia se trata da diminuição do tônus muscular, ou seja, é uma condição
que deixa a criança flácida, sem força e recebe o nome de “boneca de pano”. Essa
casuística deixa a criança hipotônica com redução de velocidade e com falta de
coordenação dos movimentos, pois a criança não tem força para realizar a contração
muscular para vencer a força da gravidade. Devido a isso pode afetar de maneira trágica
o desenvolvimento motor da criança, levando a posturas e padrões de movimentos
anormais, causando atrasos nas habilidades motoras que incluem: sentar, engatinhar,
posição ortostática e marcha (CARGNIN, et al., 2003).
Essa diminuição pode ser melhorada com atividades aquáticas, pois permite
a ação de flutuabilidade, assim é possível ajudar a criança a melhorar sua percepção
espacial e corporal, com menores estímulos adversos da gravidade sobre o músculo,
quando se introduz uma turbulência o resultado se torna aparente na questão dos
tônus e na postura, assim a terapia pode contribuir no ganho mais expressivo das
habilidades motoras antigravitacionais e maior habilidade em solo (CAMPION, 2000).
Além dessas evoluções, foi possível observar o ganho de flexibilidade da
cadeia muscular posterior, através do tratamento hidro terapêutico (KELLY, et al.,
2005). A criança com ECNP, apresenta um comprometimento neuromotor que pode
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envolver partes distintas do corpo, causando encurtamento muscular, fadiga e até
osteoporose (FOWLER, et al., 2007).
Os efeitos fisiológicos, cinesiológicos e físicos da água, por imersão do corpo
na piscina aquecida, auxilia na reabilitação e prevenção de alterações funcionais e
contraturas. Isso não só ajuda nos movimentos como também envolve a adaptação
mental, ou seja, o reconhecimento do corpo sobre a água (RUOTI, et al., 2000).
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6. RESULTADOS
Autor / Ano /
Titulo
Tipo de
Estudo
Amostra
Intervenção Resultados
Espíndula et al. 2010. Avaliação da flexibilidade pelo método do flexômetro de Wells em crianças com PC submetidas a tratamento hidroterapêutico
Estudo de caso 3 crianças com PC entre 7 a 10 anos.
Alongamento em ambos os MMII além de Mobilização de tornozelo e alongamento dos MMSS ( com foco nos músculos flexores), em séries de 4 repetições, mantendo o alongamento por 30 segundos.
Apresentou um aumento significativo da flexibilidade da cadeia muscular posterior dos pacientes após cada sessão de hidroterapia.
Aidar F. J. et al., 2006. Atividades aquáticas para PC grave e relação com o processo de ensino-aprendizagem
Estudo de caso 27 crianças, de 1 ano e 3 meses a 6 anos e 7meses, sendo 16 masculino e 11 feminino com PC moderada ou severa, com espasticidade ou atetose
Dentro das atividades aquáticas foi utilizados “pull bóia, aqua tub, pranchas e outros apetrechos. A frequência das aulas foram de 2X por sem. com duração máxima de 45 min. Foram avaliadas antes e após 16 sem. de atividades físicas aquáticas.
Houve uma melhora da mobilidade e na postura.
Kesiktas et al., 2004. The Use of Hydrotherapy for the Management of Spasticity
Ensaio clínico 20 crianças com diferentes graus de espasticidade.
GC cinesioterapia 2 X por dia e uso de bacoflen oral por 10 semanas. GE recebeu a mesma intervenção, associado a hidro 3X por sem.com a mesma duração de tempo.
Houve melhora de ambos os grupos após a intervenção, houve diminuição da dose de bacoflen para o GE que teve a intervenção da hidroterapia.
Lucena et al., 2013. Abordagem fisioterapêutica na visão do “cuidar” de uma criança com Paralisia Cerebral associada a deficiência intelectual
Relato de caso Estudo realizado com 1 criança de 7 anos PC espástica, diplégica com deficiência intelectual leve.
Estudo aquático 7 meses e meio 2 vezes por semana com duração de 40 a 60 min. 30 atendimentos e o mesmo tempo em solo.
Foi observado melhora do reajuste corporal e capacidade funcional.
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Teixeira-Arroyo e Oliveira, 2007. Atividade aquática e a psicomotricidade de crianças com PC
Estudo descritivo exploratório
2 crianças do sexo masculino entre 7 e 12 anos, PC espástica
Atividade aquática e avaliação psicomotora adaptada durante 5 meses, 2X por sem. com duração de 60 min.
Houve melhora do equilíbrio, na coordenação, no esquema corporal, orientação espacial e temporal.
Abdalla et al., 2010. Análise da evolução do equilíbrio em pé de crianças com PC submetidas a reabilitação virtual, terapia aquática e fisioterapia tradicional.
Estudo experimental prospectivo
7 crianças entre 6
e 9 anos, PC
espástica. Nível I
e II na escala
GMFCS.
Exercício na água durante 16 sem. 2X por sem. com duração de 30 min. Plataforma Wii Balance Board.
Houve melhora do equilíbrio em pé (controle de descarga de peso e centro de gravidade.
Maciel, Mazzitelli e Sá, 2013. Postura e equilíbrio em crianças com PC submetidas a distintas abordagens terapêuticas.
Estudo transversal
6 crianças entre 6 e 11 anos, com PC hemiparéticas.
Durante 2 meses, 4 crianças fizeram hidro e 2 crianças fizeram cinesioterapia. Avaliação por fotometria para postura e avaliação pela PBS.
Diminuição de valgismo, diminuição de flexão de joelho e diminuição de anteversão pélvica. Aumento de déficit de equilíbrio.
Possamai e Santos, 2013. Fisiot. aquática na funcionalidade e modulação tônica no portador de PC espástica.
Um estudo de caso
1 criança de 2 anos e 6 meses com PC espástica.
Realizado 20 sessões de exercício na água. Avaliação PEDI e Escala de Ashworth
Diminuição da espasticidade. Não houve diferença significativa da capacidade funcional.
Mancini, 2005 Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI): manual da versão brasileira adaptada
Ensaio clínico não controlado
6 crianças com idade entre 2 e 6 anos, PC tetraparético espástico
Tratamento hidroterapêutico 20 sessões, 2X por sem. com duração de 40 min. Relaxamento (bad ragaz), mobilização articular, dissociação de cintura. Foram avaliados pela escala PEDI e Ashworth modificada.
Não houve mudança na escala de Ashworth após o tratamento com hidroterapia. Porém na escala PEDI houve alteração no padrão de movimento e melhora na mobilidade articular.
25
Ozer et al., 2007 Swimming training program for children with cerebral palsy: Body perceptions, problem behaviour, and competence
Ensaio clinico controlado
23 crianças entre 5 a 10 anos com PC.
Durante 14 sem. GC com tratamento convencional (Bobath) GE com hidroterapia 3X por sem. durante 30 min.
Houve melhora no GE, pois a hidroterapia possibilitou uma melhora na percepção corporal em crianças com PC.
Getz et al., 2012. The Effect of Aquatic and Land-Based Training on the Metabolic Cost of Walking and Motor Performance in Children with Cerebral Palsy: A Pilot Study
Estudo piloto 17 crianças entre 3 a 6 anos de idade com PC espástica, diplégica.
Realizado teste de caminhada de 10 metros, escala GMFM e escala PEDI. Treino aquático e em solo por 4 meses, 30 minutos, 2X por semana.
O resultado apresentou que tanto no meio aquático quanto em solo houve melhora na velocidade da marcha na caminhada dos 10 metros.
Ballaz et al., 2010 Group aquatic training improves gait efficiency in adolescents with cerebral palsy
Ensaio clínico não controlado.
Grupo de jovens com idade entre 14 e 21 anos com PC espástica
Realizado 20 sessões de hidroterapia por 45 min. 2X por sem.
Notou-se que o treino aquático em grupo melhorou a eficiência da marcha.
Legenda: PC (Paralisia Cerebral); GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental); PEDI
(Pediatric Evaluation of Disability Inventory); GMFCS (Gross Motor Function Classification System);
GMFM (Gross Motor Function Measure); PBS (Pediatric Balance Scale); MMII (Membros Inferiores);
MMSS (Membros Superiores); Fisiot. (Fisioterapia); Min. (Minutos); Sem. (Semanas);
26
7. DISCUSSÃO
A finalidade dessa revisão foi buscar e analisar as evidências científicas sobre a
intervenção hidroterapêutica como tratamento de crianças com ECNP. Os principais
estudos que acataram aos critérios de inclusão foram classificados no quadro 1, que
mostram respectivamente a avaliação quanto a função motora grossa, melhora da
marcha, melhora na capacidade funcional, melhora na percepção corporal, melhora no
padrão de movimento e mobilidade articular, melhora na flexibilidade e postura e melhora
no equilíbrio e coordenação. Os estudos analisados utilizaram artigos de ensaios clínicos
randomizados apresentando grupos controle e experimental, além de outros estudos
citados a cima. Porém o ensaio clínico permite uma relação de causa-efeito em grupos
diferentes, podendo assim fornecer um resultado mais fundamentado mostrando os
efeitos de mudanças observadas nos integrantes em um período de pré e pós-
tratamento. Os estudos aleatórios eram compostos por crianças com paralisia cerebral
de diversas complicações, assim permitindo que todos os participantes tivessem a
mesma oportunidade de serem incluídos em um grupo de estudos, evitando que os
resultados sejam instigados por seleções e interfiram nos efeitos do resultado clínico.
Conforme os achados nos trabalhos de Getz e colaboradores (2012) e Ballaz e
colaboradores (2010), os dados apresentaram resultados similares, quanto ao
tratamento de hidroterapia ter seu efeito na marcha, sendo estes importantes para se
comparar e obter menor risco de divergências. No grupo de estudo de Ozer e
colaboradores (2007), o grupo experimental com tratamento hidroterapêutico se mostrou
mais eficaz do que o grupo controle que teve somente o tratamento convencional, sendo
que ambos tiveram o mesmo tempo de tratamento de 14 semanas, porém o GE, teve
hidroterapia 3x por semana durante 30 min; causando efeito na percepção corporal das
crianças com PC. Mancini (2005), em sua pesquisa, mostrou que a hidroterapia pode
alterar o resultado perante as escalas de PEDI (que avalia capacidade funcional) e
ashworth modificada ( que avalia espasticidade) (ANEXO IV), sendo assim o seu estudo
resultou na melhora da mobilidade articular e padrões de movimentos e não obteve
resultado no quesito espasticidade, porém o resultado entrou em conflito com o estudo
de Possamai e colaboradores (2013), que apresentou em sua pesquisa a mesma escala
de PEDI e ashworth modificada, mas com discordância no resultado, pois este estudo
demonstrou que a hidroterapia teve seu efeito na escala de ashoworth e não teve efeito
27
na escala de PEDI, isto é, houve melhora na espasticidade e não teve melhora na
capacidade funcional. Provavelmente este resultado é decorrente do pequeno
número de participantes no estudo de Possamai e colaboradores (2013). O estudo
que corrobora a melhora do equilíbrio é o estudo de Abdalla e colaboradores (2010),
que analisaram os exercícios na água realizado duas vezes por semana com
duração de 30 minutos durante 16 semanas, estes apresentaram melhora no
equilíbrio estático e dinâmico, e ambas as variáveis tiveram melhora significativa.
Também Teixeira-Arroyo e colaboradores (2007) observaram essa mesma melhora
do equilíbrio, além de melhora na coordenação, no esquema corporal orientação
espacial e temporal, através da intervenção de hidroterapia realizada duas vezes por
semana, com duração de 60 minutos dentro de cinco meses. Já Maciel e
colaboradores (2013), avaliaram em seu estudo, quatro crianças fizeram hidroterapia
durante dois meses e duas fizeram cinesioterapia, notou-se melhora nos indivíduos
que apresentavam valgismo, porém houve aumento no déficit de equilíbrio. De
acordo com a Pediatric Balance Scale (PBS ANEXO V), todos os indivíduos dos dois
grupos apresentaram limitações nas estratégias de equilíbrio em determinadas
tarefas, pois observou-se que melhorando a postura houve um desajuste no centro
de gravidade de cada criança, o que levou à piora do equilíbrio. Também notaram
que dois meses de intervenção é um tempo curto para essas crianças se adequarem
à nova postura e retomarem o equilíbrio.
Lucena e colaboradores (2013), apresentaram um estudo aquático e em solo,
realizado em um período de sete meses e meio, duas vezes por semana com duração
de 40 a 60 min; 30 atendimentos. Ambos os estudos causaram efeito na melhora do
reajuste corporal e capacidade funcional. Kesiktas et al., (2004), realizou um ensaio
clinico formado por 20 crianças com vários graus de espasticidade. Dividiu-as em grupo
controle (GC) e grupo experimental (GE). O grupo controle realizou cinesioterapia 2x por
dia junto com uso do medicamento bacoflen oral (relaxante muscular de ação central
usado para espasticidade) por 10 semanas. Já o grupo experimental recebeu a mesma
intervenção com a mesma duração, porém associado a hidroterapia 3x por semana.
Pode-se observar uma melhora em ambos os grupos após a intervenção, mas no grupo
experimental que recebeu a intervenção hidroterapêutica. Além desta melhora houve
uma diminuição da dose de bacoflen. Aidar et al (2006) realizou um estudo de caso com
28
27 crianças entre um ano e três meses e seis anos e sete meses, sendo dezesseis
do sexo masculino e onze do sexo feminino, todos com paralisia cerebral moderada
ou severa, com espasticidade ou atetose. Dentro das atividades aquáticas foram
utilizados pull bóia (flutuador em formato de oito, serve para posicionamento das
pernas) e acqua tub (que são os famosos espaguetes), pranchas e outros
apetrechos. A frequência das aulas foram de 2x por semana com duração máxima
de 45 minutos. Foram submetidos a avaliação PEDI antes e após 16 semanas de
atividades físicas aquáticas. Após este tratamento notou-se melhora na mobilidade
e na postura. Pelo princípio de Arquimedes, a água promove uma flutuação pois
exerce uma força de baixo para cima subtraindo o seu peso, proporcionando assim
um maior fortalecimento inicial, relaxamento, mobilidade articular, auxílio e
resistência aos movimentos e um menor estresse biomecânico, colabora com o
retorno venoso pois estimula a circulação periférica, promove um efeito
massageador, melhorando a respiração e melhorando a postura devido ao estímulo
para uma melhor contração muscular. Em seu estudo Espíndula et al., (2010),
avaliou 3 crianças com paralisia cerebral entre 7 a 10 anos, submetendo-as em um
programa de intervenção aquática de cinco sessões uma vez por semana, realizando
alongamento em ambos os membros inferiores, mobilização de tornozelo e
alongamento dos membros superiores (com foco nos músculos flexores), em séries
de 4 repetições, mantendo o alongamento por 30 segundos. Utilizou-se também para
este estudo o método de flexibilidade (flexômetro de Wells), trata-se de um banco de
trinta e cinco centímetros de altura e largura, quarenta centímetros de comprimento
com régua de quinze centímetros na ponta. Este estudo de caso apresentou um
aumento significativo da cadeia muscular posterior dos pacientes após cada sessão
de hidroterapia.
29
CONCLUSÃO
Através dos resultados coletados, notou-se que a hidroterapia, promove na criança
com ECNP uma melhora significativa na funcionalidade, na marcha, na coordenação
motora, na flexibilidade muscular, e na orientação espacial e temporal, devido as
propriedades da água e seu tratamento ser em água aquecida a 35°C. Essa técnica
revela uma opção de tratamento válida para crianças com ECNP, melhorando sua
qualidade de vida. Embora os resultados observados fortaleçam a indicação da
hidroterapia no tratamento da ECNP, se faz necessário mais estudos, com amostras
mais significativas.
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ANEXO I – Gross Motor Function Measure
Fonte: Google Imagens
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ANEXO II – Pediatric Evaluation of Disabillity Inventory
Fonte: Google Imagens
36
ANEXO III – Gross Motor Function Classification System
Fonte: Google Imagens
37
ANEXO IV – Escala de Ashworth Modificada
Fonte: Google Imagens
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ANEXO V – Pediatric Balance Scale
Fonte: Google Imagens