faculdade sudoeste paulista instituiÇÃo chaddad de...
TRANSCRIPT
FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO
FISIOTERAPIA
JOSEANE PEIXOTO MARTINS MEIRA SALES
TÉCNICAS DE ALONGAMENTO PERINEAL DURANTE A GESTAÇÃO VISANDO
A REDUÇÃO NAS TAXAS DE EPISIOTOMIA
ITAPETININGA-SP
2018
Joseane Peixoto Martins Meira Sales
TÉCNICAS DE ALONGAMENTO PERINEAL DURANTE A GESTAÇÃO VISANDO
A REDUÇÃO NAS TAXAS DE EPISIOTOMIA
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à Faculdade Sudoeste
Paulista de Itapetininga-FSP, ao
curso de graduação em Fisioterapia
como requisito parcial para obtenção
do título em bacharel em fisioterapia
Orientadora: Profa. Dra. Aline de
Oliveira Netto
ITAPETININGA-SP
2018
SALES, Joseane Peixoto Martins Meira
TÉCNICAS DE ALONGAMENTO PERINEAL DURANTE A GESTAÇÃO
VISANDO A REDUÇÃO NAS TAXAS DE EPISIOTOMIA / Joseane Peixoto
Martins Meira Sales – Itapetininga, 2018, 29p.
Monografia (Graduação) – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientadora: Profa. Dra. Aline de Oliveira Netto
1.Fisioterapia 2.Episiotomia 3.Epi-No 4.Massagem Perineal
Dedico esse trabalho aos meus
pais Solênia e José do Carmo,
com todo amor e gratidão por tudo
que fizeram ao longo da vida por
mim. Ao Léo, por todo o amor e
carinho. E a Madonna, pelas
doses de felicidade diárias que
recebi. Amo vocês imensamente.
AGRADECIMENTOS
Ao universo, o meu muito obrigada.
Mãe e Pai, obrigada por todo o apoio, carinho e amor nesses 23 anos. Eu
amo vocês.
Vó Therezinha, obrigada por essa oportunidade, talvez a senhora não se
lembre, mas sem a senhora nada disso seria possível.
Vó Ivete, obrigada por todo o amor transmitido em forma de palavras e
abraços.
Maria Lourdes, agradeço por todos os abraços amorosos, palavras e cuidado.
Durante esses anos fiz amigos que tenho a felicidade de levar sempre
comigo, Andressa, Bruna, Gabriela, Laura, Camila e Léo, e a todos os outros que
passaram por mim durante esse tempo, obrigada pelas risadas e pela amizade
sensacional.
Léo Vitor, eu não tenho palavras pra te agradecer, você estava presente
quando eu não tinha mais forças. Obrigada por segurar a minha mão, obrigada por
me fazer sorrir todos os dias, obrigada por todos os abraços quentinhos. Eu te amo.
Jéssica Dassi, obrigada por todos os conselhos e apoio quando precisei.
Aline, obrigada por me orientar, por me guiar e por me ajudar. Obrigada pela
troca de receitas vegetarianas.
A todos os meus amigos, vocês sempre foram importantes pra mim.
Aos meus pacientes, que passaram por minhas mãos, sem vocês eu não
chegaria até aqui. Aos meus pacientes que já se encontram com Deus, me sinto
honrada de poder dar um pouco de amor e cuidado a todos vocês. Esse trabalho é
dedicado a vocês também, o meu muito obrigada.
Por fim, o meu muito obrigada a Madonna, minha companheira de estudos,
minha bolinha de pelos, minha felicidade ao chegar em casa, eu amo você minha
pequena gordinha.
Nossa Senhora Aparecida, amém.
Bom Jesus de Iguape, amém.
Meu Deus, amém.
SALES, J. P. M. M. Técnicas de alongamento perineal durante a gestação
visando a redução nas taxas de episiotomia. 29f. Monografia (graduação) –
Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
RESUMO
Introdução: O período gestacional altera todo o organismo feminino e provoca
inúmeras adaptações. Sabe-se que a cabeça fetal é cerca de quatro vezes maior
que o diâmetro do hiato urogenital, o que causa um alongamento excessivo dos
músculos do assoalho pélvico durante partos vaginais. Apesar dessa musculatura
ser naturalmente preparada para isso, podem ocorrer traumas no momento do parto,
como as lacerações espontâneas ou cirúrgicas, conhecidas como episiotomias. A
fim de diminuir as ocorrências de episiotomias existe, como forma de prevenção, a
fisioterapia. Recentemente, uma área de atuação da fisioterapia é a obstétrica e pós-
parto, diminuindo o uso de fármacos e de técnicas lesivas ao assoalho pélvico (AP)
no momento do parto. A fisioterapia dispõe de recursos como o uso da massagem
perineal e do aparelho Epi-No®. Objetivo: O objetivo desse trabalho foi avaliar a
eficácia de metodologias de alongamento perineal para a redução das episiotomias
e lacerações futuras. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura, empregando
como instrumento de pesquisa sites como PubMed, Scielo, Bireme, Google
Academics, Biblioteca Virtual da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Ministério
da Saúde e capítulos de livros relevantes à pesquisa. Resultado: Como resultado
da pesquisa, foi visto que as técnicas de alongamento perineal com o Epi-No® e a
massagem perineal são pouco estudadas e ainda não foram comparadas.
Conclusão: Conclui-se que há resultados benéficos em ambas as técnicas,
principalmente do aparelho Epi-No® como dilatador perineal, sendo uma boa opção
de prevenção para episiotomias e lacerações perineais.
Palavras-chave: Epi-No®, Episiotomias, Fisioterapia, Massagem perineal.
SALES, J. P. M. M. Perineal stretching techniques during gestation aiming the
reduction of episiotomy rates. 29f. Monography (university graduation) –
Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
ABSTRACT
Introduction: The gestational period alters the whole feminine organism and causes
many adaptations. It is known that the fetal head is about four times bigger than the
urogenital hiatus, which causes an excessive stretching of the pelvic floor muscles
during vaginal delivery. Although this musculature is naturally prepared for that,
traumas can occur during the child’s birth, like spontaneous or surgical lacerations,
known as episiotomies. In order to lower the occurrences of episiotomies, physical
therapy exists as a form of prevention. Recently, the physical therapy in obstetrics
has been a strong occupation area, working specifically in post childbirth, which has
lowered the need of drugs and injurious techniques to the pelvic floor in the moment
of childbirth. Physical therapy has a wide range of resources like the perineal
massage and the electronic device Epi-no®. Objectives: The objective of this study
was to evaluate the efficacy of the perineal stretching methods in the reduction of
episiotomies and future lacerations. Methods: A literature review was performed
using, as research tools, websites like PubMed, Scielo, Bireme, Google academics,
Biblioteca virtual da Saúde, Ministério da Saúde and chapters of relevant books for
the research. Results: As a result of the research, it was found that the perineal
stretching techniques with the Epi-no® and the perineal massage aren’t very well
studied and have not been correlated. Conclusion: It was concluded that there are
beneficial results in both techniques, especially the electronic device Epi-no® as a
perineal dilator, thus being a good option to prevent episiotomies and perineal
lacerations.
Descriptors: Epi-No®, Episiotomy, Physiotherapy, Perineal massage.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Resultados encontrados em relação ao alongamento perineal com o
aparelho Epi-No® ou com massagem perineal......................................................... 19
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aparelho Epi-No®...................................................................................... 13
Figura 2 - Massagem perineal................................................................................... 14
Figura 3 - Fluxograma da seleção de artigos............................................................ 17
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 10
2. METODOLOGIA ............................................................................................................................. 16
3. RESULTADOS ............................................................................................................................... 18
4. DISCUSSÃO ................................................................................................................................... 24
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 27
6. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 28
10
1. INTRODUÇÃO
A descoberta da gravidez é um período de diversas mudanças na vida da
mulher e de sua família. O período gestacional dura em média de 38 a 42 semanas,
alterando todo o organismo feminino e provocando inúmeras adaptações, não
somente corporais, mas também psicológicas, sociais e biológicas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2014).
Dentre os sistemas que sofrem alterações, podemos citar o genital, que se
modifica logo após a fecundação e assim permanece por todo o período gestacional,
como um fator de adaptação do organismo à gestação. O sistema tegumentar sofre
mudanças vasculares e pigmentares; no urinário ocorre o aumento no tamanho dos
rins, no fluxo plasmático e na taxa de filtração glomerular. No sistema hematológico
há a queda no nível de ferro, por isso a necessidade de suplementação deste
durante o período pré-natal. Ocorre também diminuição na função do sistema
imunológico, levando ao maior aparecimento de doenças. O sistema gastrointestinal
passa por mudanças bem conhecidas, como as náuseas e vômitos nas primeiras
semanas de gestação. No sistema respiratório pode-se observar aumento da caixa
torácica e elevação do diafragma e no sistema cardiovascular aumento do volume
sanguíneo e desvio do coração, que ocorre junto com a elevação do diafragma
(GUYTON, 2006).
O crescimento e desenvolvimento fetal ocorre dentro do útero, órgão
reprodutor feminino, que se mantém apoiado numa rede muscular conhecida como
assoalho pélvico (AP). O AP apresenta a função de promover ação esfincteriana
para a vagina, uretra e reto, além de fazer a sustentação de órgãos internos, como o
útero e bexiga, sendo formado por músculos, fáscias e ligamentos. Essa estrutura
passa a sofrer sobrecargas de maneira constante e progressiva durante o período
gestacional (BARACHO, 2014).
O AP se estende anteriormente do arco púbico até o cóccix, fechando assim a
cavidade inferior da pelve e limita-se pelos ligamentos sacro tuberosos e ramos dos
ossos ísquio e púbis (BARACHO, 2014). O assoalho pélvico possui um diafragma
pélvico que é formado por uma musculatura profunda e superficial. Na porção
profunda encontram-se os músculos levantador do ânus (composto pelos músculos
11
pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo), músculo coccígeo, transverso profundo do
períneo, obturador interno, piriforme e esfíncter da uretra. Já na porção superficial
podemos observar os músculos isquiocavernoso, transverso superficial do períneo,
bulbocavernoso e esfíncter do ânus (DANGELO e FATTINI, 2009). O músculo
levantador do ânus tem um aumento de tônus em repouso, devido ao suporte dado
aos órgãos pélvicos, sendo capaz de relaxar durante a eliminação de urina e fezes
e, nas mulheres, tem uma capacidade grande de se estender para permitir a
passagem da cabeça do feto durante o parto normal (KRUGER, 2017).
Durante a gestação há a presença de novos hormônios; um deles, a relaxina,
promove o aumento da flexibilidade das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica,
com isso, a pelve sofre alterações biomecânicas que, juntamente com o crescimento
do útero, geram grande sobrecarga no AP, ocasionando uma fraqueza da
musculatura pélvica (PETRICELLI, 2013).
Sabe-se que a cabeça fetal é cerca de quatro vezes maior que o diâmetro do
hiato urogenital, o que causa um alongamento excessivo dos músculos do assoalho
pélvico durante partos vaginais. Apesar dessa musculatura ser naturalmente
preparada para isso, podem ocorrer traumas no momento do parto, como as
lacerações espontâneas ou cirúrgicas, conhecidas como episiotomias (BARACHO,
2014).
Com o receio de ocorrer tais traumas, a escolha entre a cesárea e o parto
normal se torna um questionamento entre muitas mulheres. O parto cesáreo, por ser
uma cirurgia, normalmente é indicado quando necessário, devido a complicações no
parto ou posição do feto no útero. Já o parto normal é visto como algo natural que
através dos séculos vem sendo apontado como benéfico, já que cria um vínculo
mãe-bebê desde o princípio (VELHO, 2014).
No Brasil, em 2015, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), cerca
de 59,8% dos partos foram normais e 40,2% foram partos cesários. Acredita-se que,
em 2016, o percentual se manteve com pouca diferença. Já em 2017, o Ministério da
Saúde relata que ocorreram um total de 2,7 milhões de partos no Brasil, sendo
58,1% de partos normais e 41,9% de cesarianas, apenas no sistema público de
saúde (MINISTERIO DA SAÚDE, 2018).
Apesar das estatísticas do sistema público de saúde demonstrarem maior
ocorrência de partos normais, ainda é grande o receio das gestantes em relação a
12
este tipo de parto, por envolver desde a fraqueza da musculatura até o medo de
lacerações perineais graves como a episiotomia (COSTA e SILVA, 2014).
A episiotomia é um corte cirúrgico que aumenta o tamanho do canal vaginal
na hora do parto ou do segundo estágio do parto para a saída do bebê. A
episiotomia pode ser necessária no momento do parto caso não haja dilatação
suficiente; porém, quando usada, causa um trauma perineal muito grande, já que
existem vários métodos de cortes dessa técnica (KALIS, 2012).
A literatura aborda diversas modalidades de episiotomias que são utilizadas
na prática clínica. São elas: a episiotomia mediana, uma incisão que abrange
metade do comprimento do períneo, e a episiotomia mediana modificada, que é
usada de modo a não causar risco de lesão anal; na episiotomia em forma de ‘J’,
como o nome já diz, é realizado um corte curvado como um ‘J’ evitando o esfíncter
anal; na episiotomia mediolateral, que é a mais usada e reconhecida
internacionalmente, é realizado um corte lateral a partir da vagina direcionado para
longe do reto; a episiotomia lateral radical é considerada uma incisão não obstétrica,
em que é feito um corte profundo que pode ferir a vagina e o ânus, sendo utilizada
em partos onde há grandes complicações; por último, a episiotomia anterior, que tem
um corte realizado superiormente, a incisão passando pelos pequenos lábios e
clitóris, podendo ser associada a outro tipo de episiotomia (KALIS, 2012).
O uso da episiotomia é, portanto, a principal problemática relacionada com as
disfunções músculo pélvicas (PHILIPPINI, 2017). Com a integridade das fibras
musculares afetada pela lesão, a musculatura do assoalho pélvico perde força de
contratilidade, necessária no suporte das estruturas pélvicas e na integridade
esfincteriana uretral e anal. A lesão provocada pela episiotomia, além de gerar o
enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico, pode causar transtornos a
longo prazo, como a incontinência urinária (IU) e fecal, dor perineal e dispareunia.
Esses transtornos geram uma qualidade de vida negativa para as mulheres
(KARAÇAN, 2012).
Sabe-se que a integridade muscular do assoalho pélvico é de extrema
importância na prevenção de tais disfunções. A prática da episiotomia pode ser
associada a lesões perineais que podem ser classificadas como: 1° grau (lesão da
mucosa), 2° grau (lesão da musculatura perineal, mas não do esfíncter anal), 3°grau
lesão do complexo esfincteriano anal) e 4° grau (lesão do complexo esfincteriano
13
anal e mucosa retal). Lacerações de 1° e 2° graus ocorrem mais frequentemente, já
as de 3° e 4° graus ocorrem em menor intensidade, mas todas são fatores
agravantes para a incontinência anal (IA), gerando assim um risco ainda maior para
a mulher que sofre episiotomia (BARACHO, 2018).
A fim de diminuir as ocorrências de episiotomias, existe, como forma de
prevenção, a fisioterapia. Recentemente, uma área de atuação da fisioterapia é a
obstétrica, que tem grande importância na preparação do AP no período pré e pós-
parto, diminuindo o uso de fármacos e de técnicas lesivas ao AP no momento do
parto (CANESIN, 2010). A fisioterapia dispõe de recursos como o uso da massagem
perineal e do aparelho Epi-No® (PEREIRA, 2015).
O Epi-No® é um aparelho de origem alemã; seu nome significa episiotomia
não ou “episio no” em inglês. Ele ainda é pouco conhecido, porém, tem grande
importância, já que sua função é alongar os músculos vaginais e perineais,
diminuindo o tempo do trabalho de parto e aparecimento de traumas perineais no
momento do parto. Composto por um balão inflável em forma de oito e uma bomba
manual que controla gradualmente o seu tamanho, ele pode ser utilizado para
alongar a musculatura perineal e/ou treinar o momento de expulsão do bebê
(PEREIRA, 2015). A utilização do aparelho Epi-No® deve ser orientada por um
profissional, já que a musculatura do assoalho pélvico é mais sensível do que as
demais, focando-se, assim, na necessidade de cada paciente (Epi-No®, 2018).
Figura 1 - Aparelho Epi-No®.
Fonte: Site Epi-No®, 2018.
14
A massagem perineal, outra técnica fisioterapêutica, ainda é pouco divulgada
e conhecida no Brasil; já em países desenvolvidos, estudam-se os seus benefícios
no alongamento perineal. A técnica é utilizada para a redução do trauma perineal, já
que seu objetivo é o relaxamento muscular do períneo, possibilitando assim o
alongamento muscular antes e durante o trabalho de parto, proporcionando à
gestante um parto sem lesões agressivas e um tempo reduzido do trabalho de parto.
A massagem perineal pode ser realizada pela própria mulher, companheiro/a ou
terapeuta. É realizada de maneira simples, utilizando os dedos indicadores ou
polegares de ambas as mãos. Os dedos são colocados na vagina e devem-se
realizar movimentos em formato de “U” de forma rítmica, realizando o alongamento
do períneo. A massagem pode ser adaptada a cada paciente, mas sempre
mantendo o seu objetivo; já sua duração deve ser determinada pelo terapeuta
(MARCELINO, 2009).
Figura 2 – Massagem perineal.
Fonte: BARACHO, 2018, p. 167
15
Tendo em vista a preocupação das mulheres com lacerações perineais
durante o trabalho de parto e o “medo” do parto vaginal, observamos a importância
de preparar a musculatura do assoalho pélvico para o parto; assim, o objetivo deste
trabalho foi avaliar a eficácia de metodologias de alongamento perineal para a
redução das episiotomias e lacerações futuras.
16
2. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura, iniciada em agosto de 2017 e
finalizada em agosto de 2018, empregando como instrumento de pesquisa sites
como PubMed, Scielo, Bireme, Google Academics, Biblioteca Virtual da Saúde,
Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde.
Foram incluídos os artigos que abordavam o tema alongamento perineal com
o aparelho Epi-No® e/ou com massagem perineal publicados no período relativo aos
últimos 28 anos. O critério de exclusão foi publicações que não se encaixavam no
contexto, que abordavam a massagem perineal e/ou o aparelho Epi-No® como
formas de fortalecimento perineal, que focavam em incontinência urinaria, que não
se enquadravam no período de tempo proposto ou quando a massagem perineal foi
realizada no momento do parto e não como forma de prevenção. Foi dada
preferência para as publicações em português, inglês e espanhol.
As palavras-chaves utilizadas foram: Physical Therapy, Pelvic Floor, Pelvic
Pain, Perineum, Massage Perineal, Epi-No, Episiotomy, Physiotherapy, Delivery,
Normal Birth, Cesarean Delivery e Time of Birth.
O fluxograma para a seleção dos artigos é apresentado na Figura 3.
17
Figura 3. Fluxograma da seleção de artigos
Descritores
“Physiotherapy”, “Physical Therapy”, “Pelvic Floor”, “Pelvic Pain”, “Perineum”,
“Massage Perineal”, “Epi-No”, “Episiotomy”, “Delivery”, “Normal Birth”,
“Cesarean Delivery” e “Time of Birth.”
PubMed
N = 842
Bireme
N = 2
BVS
N = 6
Google Academic
N = 432
Scielo
N = 596
Artigos analisados
N = 1878
Artigos analisados na integra
1990 - 2018
N = 35
Artigos excluídos
N = 29
Artigos selecionados
N = 6
18
3. RESULTADOS
Inicialmente, a pesquisa obteve 1.878 artigos, que foram analisados pelo
título, 35 foram analisados integralmente por serem adequados ao tema. Ao final da
busca e leitura completa foram utilizados seis artigos para a escrita do trabalho.
Dos artigos selecionados, quatro abordavam o uso da técnica fisioterápica de
alongamento perineal com o aparelho Epi-No® e os outros dois abordavam o uso da
massagem perineal para a prática de alongamento dos músculos do assoalho
pélvico. Vale ressaltar que nenhum dos artigos encontrados apresentou a
comparação entre as duas técnicas. Os resultados são apresentados no Quadro 1.
19
Quadro 1. Resultados encontrados em relação ao alongamento perineal com o aparelho Epi-No® ou com massagem perineal.
AUTOR/ANO TIPO DE
ESTUDO
TÍTULO OBJETIVO INTERVENÇÃO E
POPULAÇÃO
RESULTADOS
Shipman et al.,
1997
Ensaio clínico
randomizado
Antenatal perineal
massage and
subsequent perineal
outcomes: a
randomised
controlled trial.
Estudar os efeitos da
massagem perineal
pré-natal e seus
resultados após o
parto.
Estudo realizado com
nulíparas (n=1687).
Foi pedido que
realizassem a
massagem perineal
de 3 a 4 vezes por
semana durante 4
minutos.
Começando 6
semanas antes da
data prevista do
parto.
Houve uma redução
de lacerações de 2° e
3° grau e de
episiotomias em
mulheres com 30
anos ou mais.
Labrecque et al.,
2001
Estudo
observacional
Women's views on
the practice of
prenatal perineal
massage.
Determinar como as
mulheres que
realizaram a
massagem avaliam
os benefícios da
Estudo realizado com
684 mulheres.
A massagem perineal
foi realizada pelas
próprias gestantes
Normalmente 40%
das mulheres
primíparas sofrem
episiotomia. Com a
massagem perineal
20
técnica. que podiam pedir
ajuda ao parceiro se
necessário.
Realizada de cinco a
10 minutos diários no
período de 34-35
semanas de
gestação até o parto.
houve melhora desse
quadro, aumentando
de 15% para 24% a
taxa de períneos
intacto.
Hillebrenner et al.,
2001
Estudo
prospectivo
First clinical
experiences with the
new birth
trainer Epi-No® in
primiparous women.
Avaliar a eficácia de
um dilatador vaginal
(EPI-No ®) em evitar
episiotomia e em
melhorar o resultado
fetal.
Estudo realizado com
45 gestantes
primíparas. Instrução
de utilizar o Epi-No®
por no mínimo 10
minutos a partir da
38ª semana de
gravidez. A utilização
do aparelho foi
realizada pelas
próprias gestantes.
Houve redução na
taxa de episiotomia
nas mulheres que
realizaram o
alongamento perineal
com o aparelho Epi-
No®. Apenas 49%
das mulheres do
grupo Epi-No®
apresentaram
episiotomia,
considerando que a
21
taxa de episiotomia
em mulheres sem
Epi-No® foi de 82%.
A taxa de traumas
perineais de 1° e 2°
grau também foi
reduzida à metade.
Kovacs et al., 2004 Estudo piloto First Australian trial of
the birth-training
device Epi-No®: A
highly
significantly
increased chance of
an intact perineum.
Realizar um estudo
piloto do primeiro uso
do dispositivo de
treinamento de parto
Epi-No® na Austrália
para mulheres
primíparas.
Foram avaliadas 39
gestantes.
As gestantes foram
instruídas a utilizar o
Epi-No® durante 15
minutos por dia por
um período de 14
dias consecutivos.
A prática ocorreu
entre a 37ª semana
até o parto.
As mulheres
apresentaram
aumento na taxa de
períneos intactos
após o parto vaginal,
comprovado pela
redução de traumas
perineais e baixa
utilização da
episiotomia.
Kok J et al., 2004 Estudo Antenatal use of a Estudar o uso, a Estudo realizado com Primíparas que
22
prospectivo novel vaginal birth
training device by
term primiparous
women in Singapore.
segurança e a
eficácia de um novo
dispositivo de
treinamento perineal
(EPI-NO®) na fase
pré-natal de mulheres
primíparas.
31 gestantes de
origem asiática.
As gestantes foram
instruídas sobre o
uso do dispositivo
Epi-No® a partir de
37 semanas.
A técnica deveria ser
realizada em até no
máximo 15 minutos
por dia, até o parto.
passaram pelo parto
vaginal e utilizaram o
aparelho Epi-No®
durante a gestação
apresentaram uma
taxa de episiotomia
menor quando
comparadas com as
primíparas que
passaram pelo parto
vaginal mas sem a
prática com o Epi-
No®, embora a taxa
de trauma perineal
não diferiu entre os
casos.
23
Ruckhäberle et al.,
2009
Ensaio clínico
prospective
randomizado
Prospective
randomised
multicentre trial with
the birth trainer
Epi-No® for the
prevention of perineal
trauma.
Verificar os
resultados
preliminares com Epi-
No® em um estudo
prospectivo
randomizado.
A população
estudada foi de 135
gestantes treinadas
com Epi-No® e 137
gestantes sem o Epi-
No®. As participantes
do grupo de estudo
foram instruídas
quanto a técnica de
alongamento perineal
com o aparelho Epi-
No® pelo médico do
estudo. A prática foi
realizada por no
mínimo 15 minutos
de treinamento diário
devendo começar
com 37 semanas de
gestação.
Após o treinamento
com Epi-No® foi
observado um
aumento significativo
na incidência de
períneo intacto e uma
tendência para taxas
mais baixas de
episiotomia.
24
4. DISCUSSÃO
Após observar os altos índices de mulheres que sofrem lacerações perineais
e episiotomias por alongamento perineal insuficiente no momento do parto, foi
realizada a pesquisa visando encontrar métodos fisioterapêuticos que previnam tais
lesões, os estudos apresentados abordam técnicas fisioterapêuticas como a
massagem perineal e o uso do aparelho Epi-No® como instrumentos para o
alongamento perineal.
O primeiro estudo registrado em gestantes com uso do aparelho Epi-No®
como intervenção dilatadora foi realizado por Hillebrenner et al. (2001). Tal estudo
teve o objetivo de avaliar a queda do número de episiotomias através da utilização
de um novo aparelho. Os autores verificaram uma redução de 33% na taxa de lesão
perineal cirúrgica e foi possível observar que há uma grande vantagem do uso do
Epi-No® como dilatador vaginal durante a gestação, para a diminuição de
episiotomias durante o trabalho de parto.
Baseado no estudo de Hillebrenner et al. (2001), Kok et al. (2004) realizaram
um estudo com 31 gestantes de origem asiática utilizando o Epi-No® como
intervenção fisioterápica. O resultado apresentado foi uma diminuição na taxa de
episiotomia, mas sem diminuição da taxa de trauma perineal, o que pode ter
ocorrido por conta da etnia das mulheres envolvidas nesse estudo; o autor destaca
que a estatura das mulheres asiáticas comparada com o tamanho do bebê tem
grande influência no resultado, já que há uma grande taxa de obesidade e diabetes
na população de algumas cidades, ocorrendo assim uma gravidez onde o bebê
tende a nascer maior ou com sobrepeso; também relata que a elasticidade perineal
em mulheres asiáticas tem diferença quando comparadas a mulheres brancas e
negras. Além desses fatores étnicos, a população feminina se mostrou pouco
disposta a realizar o estudo, uma vez que a técnica é invasiva e muitas delas
demonstraram receio de afetar a gravidez, estando assim pouco a vontade com a
técnica e estudo. O autor sugere que sejam feitos mais estudos visando o bem-estar
materno na diminuição da episiotomia e lacerações perineais.
Kovacs et al. (2004) realizaram um estudo com mulheres australianas usando
o Epi-No®, pesquisa que também foi baseada no estudo de Hillebrenner et al.
25
(2001). Foram avaliadas 39 gestantes e foi observado que houve aumento da taxa
de períneos intactos, diminuição da taxa de traumas perineais, mas não houve
diminuição da taxa de episiotomias, talvez porque o peso médio dos bebês nascidos
seja mais do que 3kg, levando, assim o obstetra a optar por realizar a episiotomia
pelo tamanha do bebê nascido. O autor relata que, apesar de não ter avaliado isso,
as mulheres relataram que houve mais confiança no momento de expulsão do feto,
sendo um resultado subjetivo, não estando relacionado com o estudo.
Ruckhäberle et al. (2009), estudaram 135 gestantes que utilizaram o Epi-No®
e os dados apresentaram que o aparelho de alongamento perineal diminuiu a taxa
de episiotomia e ocorreu uma maior incidência de integridade perineal. A baixa
amostra populacional pode ter sido o motivo do estudo não ter sido mais significante,
já que seu cálculo inicial foi feito para 450 pacientes. Houve também um grande
preconceito dos obstetras e das parteiras, já que na Alemanha a maioria dos partos
é realizada por parteiras especializadas. O autor destaca o fato das parteiras terem
métodos próprios de alongamento e relaxamento perineal, visando a integridade
perineal da gestante; tais manobras e técnicas utilizadas podem ter interferido no
resultado final, já que não podiam ser previstas e controladas. Após comparação dos
estudos anteriores os autores sugerem o uso da massagem perineal associada com
o uso do Epi-No®.
Um dos primeiros estudos realizados sobre os benefícios que a massagem
perineal pode gerar no assoalho pélvico foi de Shipman et al. (1997). Os autores
realizaram uma pesquisa com 1.687 gestantes nulíparas, a fim de verificar o
resultado da massagem perineal após o parto. Os resultados foram satisfatórios em
relação à redução de lacerações perineais de 2° e 3° graus e na redução de
episiotomias em mulheres com 30 anos ou mais. Tal resultado deve ser avaliado,
mas acredita-se que seja por que mulheres com mais de 30 anos tenham uma
menor elasticidade perineal e por isso o resultado tende a ser mais positivo nessa
população.
Labrecque et al. (2001), executaram um estudo onde a massagem perineal foi
a intervenção para prevenir o trauma perineal e manter a integridade do períneo. Foi
verificado um aumento na taxa de períneo intacto de 15% para 24% e uma
diminuição das taxas de episiotomia. Já em mulheres que estão passando pela
segunda gestação, a massagem perineal não teve melhora ou alteração do períneo
26
intacto. Pelo fato de grande parte das gestantes não realizarem a massagem
perineal, não foi possível verificar uma maior diminuição das taxas apresentadas. A
necessidade de informar as gestantes, profissionais e parceiros sobre os benefícios
da massagem perineal também foi visto como necessária, já que ainda se tem muito
preconceito e desinformação sobre o método.
A literatura aponta que o uso do Epi-No® (Ruckhäberle et al., 2009) e da
massagem perineal (Labrecque et al., 2001) são seguros para a mãe e para o bebê,
sendo de fácil utilização e indicação. Além disso, autores sugerem o uso da
massagem perineal em conjunto com o Epi-No® para um melhor resultado
(Ruckhäberle et al., 2009).
27
5. CONCLUSÃO
A pesquisa foi crucial na identificação de uma literatura ainda escassa sobre o
tema proposto. Foi possível perceber a falta de estudos realizados por
fisioterapeutas em relação às técnicas de alongamento perineal, até mesmo sobre a
preservação do assoalho pélvico durante o parto. O maior motivo de falta de
pesquisas talvez seja o desconhecimento da população sobre os benefícios que tais
técnicas podem trazer no momento do parto, além do grande preconceito, medo e
receio das gestantes em realizar as técnicas, que, por mais que sejam minimamente
invasivas, ainda causam incômodos e desconfortos. A literatura ainda é carente em
relação à massagem perineal antes do parto como tratamento preventivo de lesões
e episiotomias e a comparação entre as duas técnicas de alongamento perineal
ainda não foi estudada; cabe ressaltar a importância do tema para pesquisas
futuras. Apesar de poucos estudos, foi possível observar os resultados benéficos de
ambas as técnicas, principalmente do aparelho Epi-No® como dilatador perineal,
sendo uma boa opção de prevenção para episiotomias e lacerações perineais.
28
6. REFERÊNCIAS
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. Edição 5. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2014. BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. Guanabara Koogan. 6ª Ed. Rio de Janeiro. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta da Gestante. Brasília, DF. Edição eletrônica. 2014. BRASIL. Ministério da saúde. Ministério da saúde fará monitoramento online de partos cesáreos no país. Brasil. Acessado em 17/09/2018. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/42714-ministerio-da-saude-fara-monitoramento-online-de-partos-cesareos-no-pais. BRASIL. Ministério da Saúde. Pela primeira vez número de cesarianas não cresce no país. Agenda Saúde. Março 2017. Encontrado em: http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/27782-pela-primeira-vez-numero-de-cesarianas-nao-cresce-no-pais. Acessado em: 23 de abril de 2018. CANESIN, K. F. AMARAL, W. N. Atuação fisioterapêutica para diminuição do tempo do trabalho de parto: revisão de literatura. FEMINA. V. 38, N. 8. P. 429-433. Agosto 2010. COSTA E SILVA, S. P. PRATES, R. C. G. CAMPELO, B. Q. A. Parto normal ou cesariana? Fatores que influenciam na escolha da gestante. Rev. Enferm. V. 4. N. 1. P. 1-9. 2014. DANGELO, J. G. FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos. Editora Atheneu. 2ª Edição. 2009. EASLEY, D. C. Female pelvic floor biomechanics: bridging the gap. Curr Opin Urol. V. 27. N. 3. P. 262-267. 2017. GUYTON, A. C. HALL, J .E. Tratado de fisiologia médica. Editora Elsevier. 2006.
29
HILLENBRENNER, J. et al. First clinical experiences with the new birth trainer Epi-No in primiparous women. Z Geburtsh Neonatol. V. 205. P. 1-8. 2008. KALIS, V. et. al. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. Na international Journal of Obstetrics and Gynaecology. Edição 5. Volume 119. Pags 522-526. Abril 2012. KARAÇAM, Z. EKMEN, H. ÇALISIR, H. The use of perineal massage in the second stage of labor and follow-up of postpartum perineal outcomes. Health Care for Women International. V. 33. P.697-718, 2012. KOK, J. et al. Antenatal use of a novel vaginal birth training device by term primiparous women in Singapore. Singapore Med J. V. 45. N. 7. P. 318-323. 2004. KOVACS, G. T. HEATH, P. HEATHER, C. First Australian trial of the birth-training device Epi-No. A highly significantly increased chance of an intact perineum. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. V. 44. P. 347-348. 2004. LABRECQUE, M. EASON, E. MARCOUX, S. Women’s view on the practice of prenatal perineal massage. Br J Obstet Gynaecol. V. 108. P. 499-504. 2001. MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. Barueri, Manole. 2010. MARCELINO, T. C.; LANUEZ, F. V. Abordagem fisioterapêutica na massagem perineal no pré-parto. ConScience Saúde. Vol 8. Pags. 339-344. 2009. MEDIKA. Epi-no. Disponível em: https://epi-no.com.br/. Acesso em: 20 de março de 2018. PEREIRA, A. G. et. al. Eficácia do Epi-no na diminuição da episiotomia e risco de lesão perineal pós-parto: revisão sistemática. FEMINA. V. 43. N. 6. P. 251-256. 2015. PETRICELLI, C. D. Função dos músculos do assoalho pélvico no terceiro trimestre de gravidez: extensibilidade e força muscular. 2013. Dissertação (mestrado em ciências). Universidade federal de São Paulo. São Paulo.
30
RUCKHABERLE, E. et. al. Prospective randomised multicentre trial with the birth trainer epi-no for the prevention of perineal trauma. Journal compilation. V. 49. P 478-483. 2009. SHIPMAN, M. K. et. al. Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomized controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. V. 104. P. 787-791. 1997. VELHO, M. B.; SANTOS, E. K. A.; COLLAÇO, V. S. Parto normal e cesárea: representações sociais de mulheres que os vivenciam. Rev. Bras. Enferm. Edição 67, Vol. 2. Pags. 282-289. Março/Abril 2014. PHILIPPINI, A. C. O. et al. A influência da episiotomia na funcionalidade do assoalho pélvico. II Congresso Brasileiro de Ciências da Saúde. 2017. KRUGER, J. A. et al. Characterising levator-ani muscle stiffness pre- and post-childbirth in european and polynesian women in New Zealand: a pilot study. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology. 2017.