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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO
CURSO DE BIOMEDICINA
DULCINÉIA ROSA FILEPPO LETO
SITUAÇÃO DO TÉTANO NEONATAL E ACIDENTAL NA ATUALIDADE
ITAPETININGA-SP
2017
DULCINÉIA ROSA FILEPPO LETO
SITUAÇÃO DO TÉTANO NEONATAL E ACDENTAL NA ATUALIDADE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga-FSP -ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. Ms. José Renato de
Moraes.
ITAPETININGA-SP
2017
LETO, Dulcinéia R. F. Situação do Tétano Neonatal e Acidental na Atualidade / Dulcinéia Rosa Fileppo Leto – Itapetininga, 2017, 38 p. Trabalho de conclusão de curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Biomedicina Orientador: Prof. Ms. José Renato de Moraes. 1. Tétano 2. Tétano Neonatal 3. Tétano Acidental.
DULCINÉIA ROSA FILEPPO LETO
SITUAÇÃO DO TÉTANO NEONATAL E ACIDENTAL NA ATUALIDADE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de
Itapetininga - FSP - ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial
para obtenção do título de bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. Ms. José Renato de Moraes
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Orientador: Ms. José Renato de Moraes.
____________________________________
Prof. Dr. Edson Hideaki Yoshida
____________________________________
Prof. Dr. Messias Miranda Júnior
Itapetininga, ___de dezembro de 2017.
A Deus e a meu querido esposo Franco,
por seu amor, carinho, paciência e apoio.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus, por ter me proporcionado a oportunidade
de poder cursar está faculdade.
Obrigada Senhor, por todos os dias que esteve ao meu lado, me ajudando a
suportar todas as provas e lutas nesses quatro anos.
Quero agradecer ao meu orientador Professor ME José Renato de Moraes,
obrigada pela paciência, pelo carinho e atenção, por ter me ajudado a realizar este
trabalho de conclusão de curso.
A minha saudosa mãe Lucinda, que me ensinou a ler e escrever me educou
com muito amor, carinho e respeito. Fez-me o ser humano que sou hoje, só lamento
você não estar aqui presente neste momento tão especial de minha vida.
O meu esposo querido, que sempre me apoiou em todas as decisões que
tomei em minha vida, pelo seu amor e dedicação nesses 20 anos que estamos
juntos, obrigada.
A minha querida sogra Sônia, por me apoiar e ajudar em todos os momentos.
A minha querida tia Clau, por seu amor, carinho e dedicação, muito obrigada
por você fazer parte da minha vida.
E aos meus filhos queridos Francisco e Miguel, obrigada meus amores pelo
amor, carinho e por serem parte de mim.
Agradeço a todos os meus professores que deixaram uma lição de vida junto
com todo aprendizado que passaram.
E obrigada a todos os meus colegas e amigos de classe que faram parte da
minha vida para sempre.
Eu quero agradecer também a todos os funcionários da direção, da
secretária, do financeiro, da biblioteca, da cantina, do xerox e principalmente as
pessoas responsáveis pela limpeza e organização da faculdade.
Obrigada a todos.
Senhor é o meu pastor e nada me faltará.
Deitar-me faz em verdes pastos, guia-me
Mansamente a águas tranquilas.
Refrigera minha alma, guia-me pelas vereda da
Justiça, por amor do seu nome.
(BÍBLIA SAGRADA, 2011, p.559)
LETO, Dulcinéia. R.F. Situação do Tétano Neonatal e Acidental na Atualidade.
Itapetininga-SP. 2017. 38 f. Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga-São Paulo,
2017.
RESUMO
O tétano é uma doença da antiguidade, que desde o início da civilização acometia crianças, jovens e adultos, principalmente pessoas da zona rural e a população mais pobre. Esta revisão de literatura tem como objetivo fazer um levantamento sobre os casos confirmados de tétano neonatal, tétano acidental e tétano generalizado e, também, o número de óbitos. No Brasil houve redução nos casos confirmados de tétano, devido à maior cobertura vacinal das crianças, das gestantes e dos adultos. O tétano neonatal era conhecido antigamente como o mal de sete dias, devido à doença levarem o recém-nascido a óbito em uma semana. O tétano acidental, normalmente ocorre em trabalhadores rurais, empregadas domésticas e trabalhadores da construção civil que se ferem e não procuram ajuda médica e, na maioria das vezes, não deixam a carteira de vacinação em dia. Com base nos dados levantados concluiu-se que a maioria dos casos de tétano poderia ser evitada se houvesse campanhas de vacinação e orientação a população, buscando realizar uma maior cobertura, sem esquecer as zonas rurais e a periferia das cidades.
Palavras-chave: Tétano. Tétano Neonatal. Tétano Acidental.
LETO, Dulcinéia. R.F. Situation of Neonatal and Accidental Tetanus in the
Present. Itapetininga-SP. 2017. 38 p. South western College of São Paulo,
Itapetininga, 2017.
ABSTRACT
Tetanus is a disease of antiquity, which from the beginning of In Brazil there was a reduction in the confirmed cases of tetanus, due to the greater vaccination coverage of children, pregnant women and adults. Neonatal tetanus was formerly known as the seven-day disease because of the disease causing the newborn to die within a week. Accidental tetanus usually occurs in rural workers, domestic servants, and construction workers who are injured and do not seek medical help and, most of the time, do not leave their vaccination records up to date. Civilization affected children, youth and adults, mainly rural people and the poorest population. This literature review aims to survey the confirmed cases of neonatal tetanus, accidental tetanus and generalized tetanus, and also the number of deaths. Based on the data collected it was concluded that the majority of tetanus cases could be avoided if there were vaccination campaigns and guidance to the population, seeking to achieve greater coverage, not forgetting rural areas and the outskirts of cities.
Key words: Tetanus. Neonatal tetanus. Accidental tetanus.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Indicações para Imunização de Mulheres em Idade Fértil ..................... 28
Quadro 2 – As Orientações para o Esquema vacinal ............................................... 31
Quadro 3 – As Indicações para uso de Sedativos e Miorrelaxantes ......................... 32
Quadro 4 – As Instruções para uso de Soro Antitetânico ......................................... 33
Quadro 5 – As Orientações para Uso do Antibiótico ................................................ 33
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – A ação da toxina tetânica ........................................................................ 18
Figura 2 – Coloração de Clostridium tetani .............................................................. 19
Figura 3 – Tétano em recém-nascido ....................................................................... 27
Figura 4 – Sorriso Sardônico .................................................................................... 29
Figura 5 – Espasmo Tetânico .................................................................................. 30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1–Os Casos Confirmados de Tétano Acidental, conforme a Situação Vacinal
e Faixa Etária ........................................................................................................... 20
Tabela 2- As Causas para Suspeita de Tétano Acidental ........................................ 20
Tabela 3 – Número de Casos Notificados e Confirmados de Tétano Acidental ........ 21
LISTA DE SIGLAS
FSP- Faculdade Sudoeste Paulista
µ- Micrometro
GABA- Ácido gama-aminobutirico
C- Célsius
α-Alfa
CID-Classificação Internacional de Doenças
AT-Acidentes de Trabalho
SNC-Sistema Nervoso Central
UTI-Unidade de Terapia Intensiva
UI-Unidade Internacional
KG-Quilograma
Mg-Miligrama
EV- Endovenosa
DTP- Vacina Tríplice
Dt-Dupla Adulto
TT- Toxóide Tetânico
DT-Vacina Dupla do Tipo Infantil
DPP-Data Provável do Parto
TI- Terapia Intensiva
SINAN-Sistema de Agravos de Notificação
IGHAT-Imunoglobulina Humana Antitetânica
SAT-Soro Antitetânico
IM-Intramuscular
MIF-Mulher em Idade Fértil
HIB-Haemophilus Influenzae b (HIB)
DTPa-Vacina Tríplice Bacteriana Acelular do Tipo Adulto
LISTA DE ABREVIATURAS
C. tetani- Clostridium tetani
A.C- Antes de Cristo
Ref- Referência
Ign-Ignorado
Bran-Branco
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15
2 DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 17
2.1 Fundamentação Teórica .................................................................................. 17
2.1.1 Clostridium tetani ............................................................................................ 17
2.1.2 Epidemiologia.................................................................................................. 19
2.1.3 Tétano Doença ................................................................................................ 23
2.1.4 Sinais e Sintomas ........................................................................................... 25
2.1.5 Tipos de Tétano .............................................................................................. 25
2.1.5.1 Tétano Neonatal ........................................................................................... 25
2.1.5.2 Tétano Acidental .......................................................................................... 28
2.1.5.3 Tétano Generalizado .................................................................................... 29
2.1.6 Tratamento ...................................................................................................... 30
3 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 35
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 36
15
1 INTRODUÇÃO
O tétano é uma doença causada pelo bacilo Clostridium tetani, o qual causa
uma infecção aguda grave e não contagiosa, através da produção de uma exotoxina
a tetanospasmina. Ao cair na corrente sanguínea, a toxina pode aderir-se ao sistema
nervoso central (COURA, 2008). O Clostridium tetani é um bacilo gram-positivo,
anaeróbio encontrado no ambiente, porém sua predominância é no solo (poeira,
areia, fezes de animais, objetos enferrujados, instrumentos cirúrgicos não
esterilizados e não lavados adequadamente, entre outros). A penetração do
microrganismo é através de um ferimento perfuro cortante profundo, aonde é
possível seu crescimento pelas condições favoráveis (MACIEL,2003).
O Clostridium tetani possui em sua característica morfológica a criação de
endósporo oval terminal, com o formato de uma raquete de tênis analogia que
facilita sua identificação. O tétano doença acontece logo após os esporos entrarem
na lesão, na condição de baixo potencial de oxirredução, tem a possibilidade de
germinar e se multiplicar (FERREIRA, 2008). O tétano apresenta três formas: o
tétano acidental, o tétano neonatal e o tétano generalizado. No tétano acidental, a
infecção pelo Clostridium tetani ocorre quando em feridas e tecidos desvitalizados
há penetração de corpos estranhos contaminados pelos esporos tetânicos por
exemplo em: terra, gravetos, cacos de vidros e entre outros. Esta condição pode ser
porta de entrada ou foco da infecção, há também a ocorrência de complicações em
queimaduras, infecção puerperal, infecção no local da ferida cirúrgica e as úlceras
crônicas em pacientes com mais de 40 anos de idade que possuem algum fator de
risco associado (OLIVEIRA & NUNES, 2013).
No tétano neonatal (tetanus neonatorum) a infecção começa no cordão
umbilical, pode progredir e se tornar generalizada. A mortalidade pela doença em
crianças é alta ultrapassando 90% e defeitos de desenvolvimento são presentes nas
crianças que sobrevivem. É uma doença que quase exclusiva de países em
desenvolvimento (FREITAS, 2009).
O tétano generalizado é caracterizado quando a toxina do Clostridium tetani
chega ao sistema circulatório, ao sangue, a linfa, e em outros terminais nervosos
podendo dissipar-se. Os nervos mais curtos são acometidos em primeiro, o que
evidencia comprometer a cabeça, o tronco e as extremidades do corpo. Já no tétano
localizado e no tétano cefálicos, somente determinados nervos são atingidos, os
quais apresentam espasmos musculares localizados (GOMES et al., 2011).
16
Em alguns países a doença é rara como por exemplo nos Estados Unidos,
devido à alta incidência de imunidade induzida por vacina. São relatados menos de
40 casos anualmente e a doença ocorre na maioria das vezes em pacientes idosos,
os quais estão com a imunidade reduzida. Mas o tétano ainda é o responsável por
muitas mortes em países que estão em desenvolvimento, onde a vacinação não
está disponível para toda a população ou as práticas médicas também não são
satisfatórias. (FREITAS, 2009).
Com isso, a situação foco principal deste trabalho é fazer um levantamento do
número de casos de tétano acidental como também no neonatal e entender porque
esta doença ainda é um grave problema de saúde pública causando um número
elevado de óbitos, apesar da medicina e a saúde estarem tão avançadas.
Este estudo torna-se importante por coletar informações sobre os casos de
tétano neonatal e acidental, no território brasileiro. Afim de mostrar como é
fundamental a vacinação de toda a população, não só os residentes nas grandes
metrópoles, mas principalmente os que residem nas zonas rurais.
Este trabalho irá estudar o significado do tétano, compreender como o tétano
neonatal e o acidental leva a óbito, analisar a importância da prevenção e dos
cuidados.
Para realizar este trabalho de revisão de literatura, foram encontrados 35
artigos científicos, dos quais foram utilizados 22 artigos científicos no trabalho. E
foram buscados nas seguintes bases de dados: Scielo, Lillacs, Medline e Pubmed.
Também foram consultados diversos livros e periódicos de instituições de ensino
nacionais e internacionais. Também consultas a livros e materiais didáticos
presentes na Biblioteca Julia Chaddad da Faculdade Sudoeste Paulista (FSP). As
buscas e delimitações dos artigos foram feitas a partir das palavras chaves: Tétano,
Tétano Acidental e Tétano Neonatal.
17
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Fundamentação teórica
2.1.1 Clostridium tetani
Desde a antiguidade no Egito Hipócrates (460-377 a.C), já havia evidenciado
o tétano como fonte patológica, o qual correlacionou aos ferimentos, descrevendo as
manifestações clinicas como localizadas e generalizadas, e também avaliou o seu
prognóstico dizendo que o paciente tetânico que sobrevivesse até o quarto dia de
doença se salvaria. O bacilo tetânico foi descoberto por Nicolaier em 1884, e sua
toxina foi identificada por Faber em 1890 e a antitoxina produzida por Behring e
Kitasato no mesmo ano. Coube então a Ramon e seus colaboradores aplicar pela
primeira vez em 1924 o toxóide para vacinação humana (COURA, 2008).
Em 1894 Nicolaier descreveu sobre o Clostridium tetani a bactéria causadora
do tétano. O bacilo se apresenta em duas formas: uma vegetativa e outra
esporulada. Em sua forma vegetativa o bacilo se apresenta com as extremidades
arredondadas, e variação em sua largura e em seu comprimento de 0,3 a 0.6µ, mais
em geral de 2 a 5µ. O esporo é rico em ácido dipicolínico o qual forma o complexo
com cálcio e da resistência à capa que envolve a bactéria, a chamada esporoteca,
seus esporos resistem a ação do calor e desinfetantes, mais são destruídos por
autoclavagem. Quando está em sua forma vegetativa o Clostridium tetani é
rapidamente destruído por ação do calor e de desinfetantes. É ainda sensível a ação
de alguns medicamentos tais como: penicilina, tetraciclina, eritromicina e
cloranfenicol, mas é resistente a ação de outros medicamentos como:
estreptomicina, polimixinas, kanamicina (TAVARES, 1973).
O reservatório do Clostridium tetani é o intestino de alguns animais e também
é encontrado no intestino humano, contudo neste local ele está inócuo. Na natureza
ele é comumente encontrado em forma de esporo (FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 2002). Com isso podemos dizer que a ideia da população em questionar
que a transmissão do tétano se dá somente por metais que estão enferrujados está
errado, pois a ferrugem em si não transmite o tétano, mas se no local com a
ferrugem estiver sujeiras e esporos do bacilo tetânico, com isso pode resultar na não
imunização da população (SILVA, 2010).
A tetanospasmina é produzida por células vegetativas no local da lesão, e é
uma toxina polipeptídica, a qual vem a ser levada via intra-axonal na chamada via
retrógada, até o sistema nervoso central a qual vai se unir aos receptores de
18
gangliosídeos impedindo através de bloqueio que o mediador inibidor como a glicina
e o ácido gama-aminobutirico (GABA) sejam liberados nas sinapses espinais (figura
1). A toxina, tetanospasmina é considerada junto com a toxina do botulismo uma das
mais toxicas existentes, por ser uma protease a qual impedem as proteínas que são
responsáveis por liberar os mediadores (LEVINSON, 2016).
Figura 1: A Ação da Toxina Tetânica
Fonte: Microbiologia do Solo, 2004, p. 66. Vide site.
O Clostridium tetani se apresenta em forma vegetativa e outra esporulada, na
vegetativa o bacilo pode ser eliminado por ação do calor e de desinfetantes.
Também pode ser destruído por ação da penicilina, tetraciclinas, eritromicina e
cloranfenicol. Mas é resistente a estreptomicina, polimixinas, kanamicina. Ocorre
raramente resistência por ação da penicilina em cepas que foram isoladas,
ocasionado pela mutação sendo o principal indicativo da resistência. O bacilo em
sua forma esporulada demonstra uma grande resistência a ação do calor, ao
ressecamento e a desinfetantes. Podem resistir à fervura por 15 a 90 minutos e são
destruídos à temperatura de 100° C. por uma hora. Podem ser destruídos também
por fenol a 5% em 15 horas e por alguns compostos halogênicos com 3% de iodo. E
na autoclavação os esporos são destruídos a 121°C por 20 minutos. O esporo
tetânico pode sobreviver em solo seco por muitos anos e também é provável realizar
19
seu isolamento em feridas que foram contaminadas a muito tempo (TAVARES,
1973).
A figura 2 a seguir mostra a bactéria Clostridium tetani em sua forma
endosporo oval terminal, semelhante a uma raquete de tênis.
Figura 2: Coloração de Clostridium tetani
Fonte: Manual de Procedimentos para Vacinação, 2011, p.21 Vide site.
2.1.2 Epidemiologia
O tétano é uma doença endêmica que ocorre em todo o mundo, praticamente
em 90 países que estão se desenvolvendo, mas com incidência variável. O tétano
neonatal ou umbilical é responsável por aproximadamente 500.000 óbitos de
crianças em todos os anos. Partes destas mortes ocorrem em 12 países tropicais,
asiáticos e africanos, em torno de 80% e em neonatos o qual as mães não tomaram
a vacina antitetânica. Mas é provável que ocorra cerca de 15.000 a 30.000 óbitos
maternos por ano causadas por Clostridium tetani, pela falta da vacinação das
mulheres no pré-natal o que resulta de infecção pós-parto, pós aborto e em feridas
após cirurgias (ARNON et al., 2014).
Em relação a vacinação alguns lugares são esquecidos e as campanhas não
chegam até a população; mas também às vezes a vacina está à disposição da
população, e por alguma razão elas não procuram os postos de saúde para serem
imunizadas. O que nos evidencia a tabela 1 a seguir é que 49% do número de casos
não tinham conhecimento sobre a vacinação, e 23% que ficaram doentes não
20
haviam recebido nenhuma dose de vacina e 5 pessoas estavam com a vacinação
em dia, as 3 doses que são recomendadas e o reforço (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2014).
Tabela 1 –Os casos confirmados de tétano acidental, conforme a situação vacinal e faixa etária.
Faixa Etária Número de doses de vacina
Ign/Branco Uma Duas Três Três + Ref.
Três + 2 Ref.
Nunca vacinado
Total
<1 Ano 0 0 0 0 0 0 1 1
1-4 0 1 0 0 0 0 0 1
5-9 2 1 0 2 0 0 0 5
10-14 1 4 2 1 2 2 1 13
15-19 4 2 0 1 3 0 0 10
20-34 22 3 1 0 4 1 9 40
35-49 49 11 1 0 3 1 20 85
50-64 32 11 2 1 0 0 23 69
65-79 25 13 1 1 1 1 9 51
80 e+ 4 1 0 0 1 0 4 10
Total 139 47 7 6 14 5 67 285
Fonte: SINAN/CGDT/DEVIT/SVS/MS, 2006, p. 207 Vide site.
No tétano acidental observou-se que a maior ocorrência da infecção é devido
a perfuração um total de 47% dos casos, o qual a possível parte seja os membros
inferiores a acometida pela lesão, em seguida a laceração com 14%, escoriação
12%, e por outros motivos um total de 18%. Os lugares onde ocorreu a infecção foi
nas moradias, em lugares públicos e em seu trabalho, o que nos mostra a seguir na
tabela 2 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Tabela 2– As causas para suspeita de tétano acidental.
Possível causa Nº de casos %
Perfuração 133 47
Laceração 40 14
Escoriação 33 12
(Cont.)
21
(Cont.)
Queimadura 5 2
Cirúrgica 3 1
Injeção 1 0
Outro 52 18
Ign/Branco 18 6
Total 285 100
Fonte: SINAN/CGDT/DEVIT/SVS/MS, 2006, p.209 Vide site.
No Sistema de Agravos de Notificação (SINAN), foram comunicados no ano
de 2015 cerca de 509 casos de tétano acidental suspeitos, dos quais 285 (56%)
foram positivos para a doença. O estado de Roraima foi o único que não fez a
notificação ao SINAN. E os estados de Minas Gerais teve um total de 30 casos
confirmados seguida da Bahia com 24, Pará e Rio Grande do Sul com 23 cada. Isso
nos evidencia à respectivos 10%, 8% e 8% dos casos confirmados de tétano
acidental, o que ilustra a tabela 3 a seguir (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Tabela 3 – Número de Casos Notificados e Confirmados de Tétano Acidental.
(Cont.)
UF Residência Notificados Confirmados %
RO 7 5 71
AC 3 2 67
AM 16 13 81
RR 0 0 0
PA 32 23 72
AP 5 3 60
TO 1 0 0
NORTE 64 46 72
MA 39 13 33
PI 6 5 83
CE 29 17 59
RN 10 6 60
PB 4 2 50
PE 15 8 53
AL 6 4 67
SE 3 3 100
22
(Cont.)
BA 36 24 67
NORDESTE 148 82 55
MG 50 30 60
ES 10 3 30
RJ 16 11 69
SP 40 22 55
SUDESTE 116 66 57
PR 28 21 75
SC 17 14 82
RS 28 23 82
SUL 73 58 79
MS 25 9 36
MT 60 14 23
GO 21 8 38
DF 2 2 100
CENTRO-OESTE 108 33 31
Total 509 285 56
Fonte: SINAN/CGDT/DEVIT/SVS/MS, 2006, p. 211 Vide site.
De acordo com a tabela 3 na região nordeste se concentra o maior número de
casos confirmados com 82/285, e as regiões Sudeste com 66/285 e a região Sul
com 58/285 dos casos confirmados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
O tétano acidental em muitos países é predominante no sexo masculino (2:1),
e deve-se, possivelmente dos homens terem maior exposição pelos trabalhos
desenvolvidos. Mas em alguns países à ocorrência do tétano ser maior no sexo
feminino, isso em decorrência de realizar abortos e por deficiência sociocultural.
Com tudo permanece uma importante diferença entre os sexos masculino e feminino
na prevalência da doença, pois os homens estão em maior exposição pelo seu
trabalho e as mulheres devido ao acompanhamento no pré-natal a imunização é
maior. Considerando as diferentes regiões e localidades do país essa ocorrência é
variável e está ligada a situações relacionada com: clima, sociocultural, economia,
também à política do setor público e sua estrutura que influenciam os programas de
serviços em saúde. Na verdade, observamos que no sexo masculino o número de
casos é mais elevado, devido a longas horas de trabalho o que dificulta a procura
nos postos de saúde por atendimento prestados à população, ocasionando na
cobertura da vacina contra o tétano grande deficiência. Mas no sexo feminino em
23
idade reprodutiva a imunidade permanece elevada, devido a vacinação regular
durante a gestação. Mas com o passar dos anos e com a idade mais avançada, as
mulheres estão mais susceptíveis ao Clostridium tetani, devido à perda da
imunidade contra a doença (MOURA et al., 2012).
No Brasil, em uma pesquisa sobre o tétano demonstrou que o comportamento
epidemiológico da doença é semelhante ao observado nos países
subdesenvolvidos, em que o principal grupo é representado pelos idosos, com
grande risco de adoecer e morrer pela doença, apesar de acometer todas as idades
e independente do sexo. Pode ser relatado com a diminuição da linearidade do
nível sérico pela antitoxina tetânica, pelo avanço da idade, devido a
imunossenecência com dificuldade da atividade T-helper, também pelos
psicomotores ligados à idade e pelas doses de reforço da vacina contra o tétano que
são negligenciadas, que precisam ser aplicadas de 10 em 10 anos (VIEIRA &
MARINHO, 2011).
É indispensável que se realize um estudo sobre o perfil epidemiológico do
tétano, que com a realização deste tipo de estudo seja favorável em identificar na
sociedade os grupos mais susceptíveis em adquirir a doença, permitindo que as
políticas públicas possam então se direcionar, para realizar campanhas de
vacinação e atender à população que pode ser afetada pela doença (VIEIRA &
MARINHO, 2011).
Alguns autores relataram que o tétano generalizado é um agravante do tétano
acidental, mais foram encontrados artigos e livros em que os autores indicaram o
tétano generalizado como sendo uma terceira forma da doença, que acomete
adultos e neonatos. Então além do tétano acidental, tétano neonatal também haveria
o tétano generalizado.
2.1.3 Tétano Doença
Tétano uma palavra que do verbo grego é téinein, que tem significado de
distender, esticar e estirar. Mas no latim tétanus é colocado como rigidez de um
membro, contração espasmódica dos músculos do corpo. O período de incubação
do bacilo do tétano é variável de 3 a 20 dias, a infecção é grave quando os sinais e
sintomas surgem dias após a exposição, também se a porta de entrada está perto
do sistema nervoso central, e se o paciente não tomou vacina no decorrer da vida
(PAGLIUCA, 2001).
24
O tétano é uma doença altamente letal, que pode ser prevenida, sem
diagnóstico laboratorial, mas sim, com critérios clínicos, onde a identificação da
doença depende de ser reconhecida precocemente e do tratamento adequado,
sendo possível controle e sua erradicação com medidas simples, tais como:
educação e vacinação principalmente da população mais carente. E não deixar de
vacinar as mulheres em idade fértil e as gestantes durante o pré-natal, e assim
prevenir o tétano neonatal (GOMES et al., 2011).
O tétano é uma doença grave, causada pela contaminação de uma
neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani a tetanospasmina, a qual o
microrganismo permanece no local da lesão onde os esporos penetraram por
exemplo em feridas, coto umbilical, queimaduras e entre outros. O tecido infectado
pelo Clostridium tetani não é grande, a doença é caracterizada como toxemia. Essa
neurotoxina une-se aos receptores na região pré-sináptica dos neurônios motores, o
qual dirigem-se ao local de transporte axonico retrogadamente até os neurônios,
mas especificamente em seus corpos celulares, e alcançaram a medula espinal e o
tronco cerebral. A tetanospasmina então espalha-se para o terminal das células
inibitórias, para os Inter neurônios glicinérgicos e neurônios secretores do ácido
gama aminobutirico (GABA), no tronco cerebral. Também ocorre a degradação de
uma importante proteína a sinaptovebrina à qual é responsável por ancorar as
vesículas neurotransmissoras sob a membrana pré-sináptica.Com isso a glicina e o
GABA não são liberados e em consequência disso não ocorre a inibição dos
neurônios motores. Ocorrendo então espasmos musculares, hiper-reflexia e
paralisia espástica. A tetanospasmina está entre uma das toxinas mais letais para os
seres humanos (BROOKS, et al., 2014).
O tétano pode ser caracterizado como uma doença de desordem neurológica,
causando elevado tônus muscular e espasmos resultante da ação da
tetanospasmina. A proteína que o Clostridium tetani produz, interrompe a liberação
dos neurotransmissores inibitórios, principalmente da glicina e do ácido gama-
aminobutirico (GABA), nos neurônios motores α, ocasionando em endurecimento de
toda a musculatura. Na presença de um ferimento, há a liberação da toxina quando
se liga nas terminações nerval motora periférica α, e então transferida ao sistema
nervoso central retrogadamente. A Clostridium tetani não é uma bactéria invasora, a
infecção ocorre apenas na área do tecido desvitalizado. E este tecido necrosado ou
25
desvitalizado pode ajudar, com os sais de cálcio e as células piócitas na germinação
do esporo em sua forma vegetativa (COSTA et al., 2015).
A Organização mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil
(Portaria n° 1.339/1.999) consideram, segundo a lista de doenças relacionadas ao
trabalho elaborada em comprimento à Lei Federal n.º 8.080/1990, inciso VII,
parágrafo 3.°do artigo 6.°, disposta segundo a taxonomia, nomenclatura e
classificação Internacional de Doenças CID - 10, e está classificada sob o código
A35), a exposição ao Clostridium tetani em circunstâncias de acidentes do trabalho
(AT) na agricultura, na construção civil, na indústria e em acidentes de trajeto.
Destaca-se que o AT, de acordo com o Ministério da Previdência Social, é definido
como:
Aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou ainda, pelo exercício do trabalho dos segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho, permanente ou temporária (MOURA et al., 2012).
2.1.4 Sinais e Sintomas
O tétano não possui um diagnóstico laboratorial, é identificado apenas pelos
sinais e sintomas que aparecem no decorrer da doença, como as contraturas. A
gravidade da doença já era conhecida na antiguidade, onde Hipócrates dizia: que a
todo espasmo que continua a um ferimento é mortal. Isso na literatura explica-se
porque a tetanospasmina quando é liberada na corrente sanguínea, ela adere a
terminações periféricas, especialmente aos neurônios motores, prolongando ao
longo dos nervos prosseguindo aos corpos celulares de origem que estão situados
no SNC, porém sem afetar sua função. Mas assim que aderem as terminações pré-
sinápticas dos Inter neurônios medulares inibitórios é que os sinais de tétano
apareceram. Caracteriza-se por um aumento do tônus muscular, o que evidencia às
contrações espástica que são as características da doença (PAGLIUCA et al., 2001).
2.1.5 Tipos de Tétano
2.1.5.1 Tétano Neonatal
O tétano neonatal é conhecido popularmente como mau de sete dias e mal do
umbigo, o qual acomete o recém-nascido em seus primeiros dias de vida. O recém
nato apresenta irritabilidade, não consegue sugar o leite da materno e chora muito.
A doença ocorre por falta de higiene no coto umbilical e falta de cuidados com os
26
materiais e os artefatos a serem utilizados no momento do parto com o cordão
umbilical (PORTAL DA SAÚDE,2014).
Se o recém-nascido for acometido pelo tétano neonatal ele precisa ser
internado em uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou em uma enfermaria
apropriada, para reduzir as complicações e a letalidade, também deve ser
acompanhado por uma equipe multidisciplinar experiente em cuidar desta patologia.
De acordo com o manual de doenças infecciosas e parasitarias do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2010), o lugar precisa estar isolado acusticamente, ter a luz do
ambiente reduzida e a temperatura estar ambiente. Também devem ser mantidas
permeáveis as vias aéreas do paciente, manter a hidratação estável e em perfeito
curso e diminuir todo e qualquer estímulo externo. Em relação à antibiótico terapia é
recomendada a penicilina cristalina 50.000 a 1000.00 ui/kg/dia ou metronidazol por 7
a 10 dias (COSTA et al., 2015).
No tétano neonatal o período de incubação é de 7 dias o que acarreta o nome
popular de mal de sete dias, mas pode ocorrer de 2 a 28 dias. Então evolui para o
trismo e com impossibilidade de deglutir, hipertonia, opistótono e contraturas
generalizadas (PORTAL DA SAÚDE, 2014). Com isso o recém-nascido apresenta
um quadro extremamente grave, sendo mal prognóstico, se não for submetido a um
tratamento adequado. As alterações do equilíbrio hidroeletrolítico ou a asfixia são as
causas que leva o recém-nascido a óbito (GOMES et al., 2011).
É preciso ser realizado tratamento de suporte com o objetivo de
acompanhamento cardiorrespiratório e sem interromper, para impedir a insuficiência
ventilatória e as manifestações disautonômicas, ministrar alguns medicamentos
como benzodiazepínico para evitar os espasmos musculares, para sedar o paciente
e também administrar diazepam a 10mg, EV, em cada hora, até que as
manifestações clinicas sejam controladas. A dose de diazepam pode ser elevada
para 15 ou 20 mg ou 0,1 a 0,3 mg/kg/dose para interromper os espasmos e
bloqueadores neuromusculares como o curare de ação lenta, para ser utilizado
quando a sedação não resolve. E o bacclofeno que será utilizado nos receptores
GABAérgicos pós-sinápticos, betabloqueador: para manter a hiperatividade
autonômica. O Propranolol também pode ser administrado 20 a 80mg, por via oral,
por sonda nasogástrica, nasoentérica, ou por via venosa. E o Sulfato de magnésio
usado como bloqueador adrenérgico (DANTES et al.,2010).
27
O diagnóstico não é laboratorial, sendo apenas clinico e apresentando com
rigidez muscular e espasmos musculares dolorosos, que iniciam entre o terceiro e o
vigésimo primeiro dia, sendo mais comum do 6° ao 8° dia, o qual originou o seu
conhecido e popular nome: “O mal de sete dias” (MURAHOVSCHI, 2008).
A imagem a seguir da figura 3 evidencia um recém-nascido com tétano.
Figura 3 Tétano em recém-nascido
Fonte: A Saga de um Usuário do SUS, 2011, p. 312 Vide site.
A vacinação das mulheres que estão em idade fértil é a melhor maneira de
prevenção ao tétano neonatal e materno. É preciso vacinar com pelo menos duas
doses de: DTP, dT, TT ou DT e se a vacinação ocorrer durante a gravidez, é preciso
se iniciar o mais breve possível, em qualquer tempo da gestação. É preciso reforçar
que, se o esquema vacinal tiver início tardio, deve-se administrar a 2ªdose da
vacina, contudo antes da data provável do parto (DPP) em até vinte dias, para que
ocorra tempo para formação de anticorpos e o feto possa ser imunizado. E após o
parto a 3ª dose da vacina deve ser agendada, pela ocasião do parto ou no momento
que a mãe levar seu recém-nascido para iniciar o esquema vacinal básico de saúde.
A duração do esquema básico completo é por dez anos, e com reforço a cada dez
anos, com exceção nos casos gestacional, onde a mulher foi imunizada a mais de
cinco anos, é indicado antecipar o reforço da vacina, pois com isso a produção de
anticorpos é aumentada e aumenta a proteção para o feto, ou ainda se houver
28
ferimentos com suspeita de tétano, o quadro 1 a seguir evidencia a imunização das
mulheres em idade fértil (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Quadro 1. Indicações para Imunização de Mulheres em Idade Fértil.
História de Vacinação Prévia contra o Tétano.
Mulheres em Idade Fértil (MIF).
Gestantes Não Gestantes
Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente te possível com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias
Esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias
Menos de 3 doses registradas
Completar as 3 doses o mais precocemente possível, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias
Completar o esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias
3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos
Não é necessário vacinar Não é necessário vacinar
3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos 10 anos
1 dose de reforço Não é necessário vacinar
3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 10 anos
1 dose de reforço 1 dose de reforço
Fonte: Guia da Vigilância Epidemiológica, 2009, p. 283. Vide site.
2.1.5.2 Tétano Acidental
A primeira manifestação clínica do tétano é o trismo, depois ocorre rigidez e
em seguida dor na musculatura cervical, disfagia, também acontece contratura de
ombros e dorso, resultando na postura característica (opistótono). É possível que a
musculatura abdominal e região proximal dos ombros estejam envolvidas, e a
musculatura respiratória. Geralmente as mãos e os pés são poupados. Esses sinais
e sintomas podem aparecer devido a estímulos sonoros, táteis ou luminosos.
Também pode ocorrer outros sintomas como: irritabilidade, agitação, sudorese,
taquicardia, arritmias, hipertensão lábil ou hipotensão e febre, são sinais que
também constituem as manifestações clinicas esperadas. Mas com tudo, o estado
de consciência do paciente é preservado (DANTES et al., 2010).
Ocorre hipertonia dos músculos: masseteres, trismo e riso sardônico como
evidencia a figura a seguir, com o pescoço causando rigidez da nuca, a faringe com
dificuldade de deglutir (disfagia). Apresenta contratura generalizada e progressiva de
29
todos os membros tanto superiores quanto inferiores, reto-abdominal que é o
abdome em tábua, paravertebrais (opistótono) e o diafragma o que leva o paciente a
insuficiência respiratória (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Imagem 4 mostra um paciente com tétano apresentando um sorriso
sardônico.
Figura 4 Sorriso Sardônico.
Fonte: SEMIOLOGIA MÉDICA, 2013, p. 56 Vide site.
2.1.5.3 Tétano Generalizado
No tétano generalizado os primeiros sinais e sintomas são caraterizados por
dificuldade de deglutição, trismo, rigidez abdominal e dor nas costas. E se a doença
evolui ocorre o aparecimento de espasmos musculares dolorosos (figura 5), que em
alguns casos podem ser tão elevados ao ponto de ocasionar fraturas por
esmagamentos. Se não há presença de suporte ventilatório, o paciente vem a ter
insuficiência respiratória, o qual é o motivo mais comum de morte pelo tétano.
Também ocorrendo o chamado distúrbio autonômico com aumento de secreções
traqueais, insuficiência renal aguda de alto débito e pressão arterial lábil, que é
elevado quando o tétano está na segunda semana de sua gravidade e com um
grande risco de levar o paciente a morte por problemas cardiovasculares
(JAMESON, et al., 2017).
30
Figura 5 Espasmo Tetânico.
Fonte: TETANUS-MEDICAL ENCYCLOPEDIA, 2007, p.121 Vide site.
2.1.6 Tratamento
O tratamento do tétano consiste em medidas suportivas e especificas, com o
propósito de interromper a produção da neurotoxina a tetanospasmina, e também
neutralizar as toxinas que estão circulantes, manter os espasmos musculares
controlados e também os sintomas disautonômicos (DANTES et al., 2010).
A vacina contra o tétano foi descoberta a mais de 80 anos, mas nos países
em desenvolvimento a doença continua sendo um grave problema de saúde pública,
pois o número de casos de tétano no mundo é elevado, podendo chegar a um
milhão de casos por ano, sendo predominante na África, Ásia e América Latina
(NEVES et al., 2011).
O tétano se previne com a vacina antitetânica de toda a população desde a
infância como por exemplo: a vacina penta (difteria, tétano, pertussis, hepatite B e
haemophilus influenzae B, que devem ser aplicadas aos 2, 4 e 6 meses de vida,
com o primeiro reforço com os quinze meses de idade e aos 4 anos o segundo
reforço da vacina DTP (difteria, tétano e coqueluche) e um reforço a cada 10 anos
com a vacina dupla adulto dT, como indica o quadro 1 o esquema vacinal
(PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO, 2014).
31
A seguir, no quadro 2, as indicações para realizar a imunização com as doses
de DTP ou DTPa difteria, tétano e coqueluche; DTP/Hibb difteria, tétano, coqueluche
e H. influenzae; DTa difteria e tétano infantil e dt difteria e tétano adulto
(PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO, 2014).
Quadro 2. As orientações para o Esquema vacinal.
DTP ou DTPaa DTP/Hibb DTa dT
Difteria, tétano e coqueluche
Difteria, tétano, coqueluche e H. influenzae
Difteria e tétano (infantil) Difteria e tétano (adulto)
Difteria – 80%
Tétano - 99% Coqueluche - 75 a 80%
Tétano - 99% Difteria - 80% Tétano - 99%
Difteria - 80% Tétano - 99%
2 meses de idade até 6 anos, 11 meses e 29 dias
2 meses de idade Crianças até 6 anos e 11 meses, que apresentaram contraindicação da DTP
A partir de 7 anos de idade e MIF. Pessoas que não tenham recebido DTP ou DT, ou esquema incompleto dessas vacinas ou reforço do esquema básico
3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias
3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias
3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias
3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias
6 a 12 meses após a 3ª dose, de preferência aos 15 meses de idade
12 meses após a 3ª dose, de preferência aos 15 meses de idade, com DTP
1 dose a cada 10 anos. Em caso de ferimento, antecipar o reforço se a última dose foi há mais de 5 anos
1 dose a cada 10 anos, exceto em caso de gravidez e ferimento, antecipar o reforço se a última dose foi há mais de 5 anos
Fonte: Guia da vigilância Epidemiológica, 2009, p. 273 vide site.
É importante que o paciente tetânico receba um atendimento especial, com
profissionais qualificados e experientes em tratamento contra o tétano. O paciente
precisa ficar em um local sem barulho, sem luz, em local calmo, tranquilo, para evitar
qualquer estímulo, que o leve a convulsões e espasmos musculares dolorosos. Nos
casos graves da doença é necessário a terapia intensiva, a qual estão preparados
para o cuidado do paciente e as possíveis situações que possam ocorrer, diminuindo
assim as sequelas e a morte. Os quadros abaixo indicam alguns dos medicamentos
para o tratamento do tétano, no quadro 3 os sedativos e Miorrelaxantes, observar as
doses; no quadro 4, soro antitetânico utilizado para neutralizar a toxina a
imunoglobulina Humana antitetânica (IGHAT), mas se estiver indisponível usar o
32
soro antitetânico (SAT) e no quadro 5 os antibióticos como a penicilina G Cristalina
ou o metronidazol. Mas todos os medicamentos devem ser prescritos por um médico
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
As recomendações para administrar os sedativos e Miorrelaxantes como o
diazepam em adultos 0,1 a 0,2 miligramas por quilos de peso e crianças 0,1 a 0,2
miligramas por quilos de peso via endovenosa (EV) até controlar as contraturas.
Midazolan se for substituir pelo diazepam adultos 0,07 a 0,1 miligramas (mg) por
quilos ao dia e criança 0,15 a 0,20 miligramas por quilos ao dia intramuscular (IM). E
Clorpromazina quando o diazepam não surtir efeito desejado utilizar em adultos 25 a
50 miligramas por quilo até uma grama ao dia e crianças acima de 6 meses 0,55
miligramas por quilos de peso ao dia endovenoso (EV). Todos os medicamentos e
as doses devem seguir as prescrições médicas (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2005).
Quadro 3- As Indicações para uso de Sedativos e Miorrelaxantes.
Sedativos/ Miorrelaxantes
Doses Vias para administrar
Esquema Duração
Diazepam Adultos 0,1 a 0,2mg/ Kg/ dose (até 20mg) Crianças
0,1 a 0,2mg/ Kg/dose
EV 12/12 horas em adultos, se necessário, essa dose poderá ser repetida até 4 vezes, em 24 horas. Em crianças, não exceder 0,25mg/Kg/dose, que poderá ser repetida até 3 vezes, com intervalo de 15 a 30 minutos
Até controlar as contraturas. Atenção quanto ao risco de depressão respiratória
Midazolan (em
substituição ao Diazepam)
Adultos
0,07 a 0,1mg/Kg/dia Crianças
0,15 a 0,20mg/Kg/dia
IM 1 hora ou mais Usar em bomba de infusão
Clorpromazina (indicada
quando não houver resposta satisfatória com o Diazepam)
Adultos 25mg a 50mg/Kg/dia (até 1g/dia) Crianças acima de 6 meses
0,55mg/Kg/dia
EV 8/8 ou até 6/6horas Até controlar as crises de contraturas
Fonte: Guia da Vigilância Epidemiológica, 2009, p. 268 vide site.
Para neutralizar a toxina tetânica é utilizado a imunoglobulina humana
antitetânica (IGHAT) ou se não estiver disponível usar o soro antitetânico (SAT). No
Brasil a imunoglobulina humana antitetânica está liberada apenas intramuscular
(IM), e precisa ser realizada em partes musculares diferentes. A dose indicada de
33
IGHAT é de 1000 a 3000 unidade internacional (UI), e a SAT é indicada 10.000 a
20.000 unidade internacional (UI) via intramuscular (IM) e endovenosa (EV). Mas é
preciso seguir as recomendações do médico e do quadro clínico do paciente
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Quadro 4. As Indicações para uso do soro antitetânico.
IGHAT SAT
1.000 a 3.000UI 10.000 a 20.000UI
Somente IM, por conter conservante IM ou EV
Administrar em duas massas musculares diferentes
Se IM, administrar em duas massas musculares diferentes
Se EV, diluir em soro glicosado a 5%, com gotejamento lento
Fonte: Guia da Vigilância Epidemiológica, 2009, p. 268 vide site.
É indicado utilizar a penicilina G Cristalina pela alta sensibilidade do
Clostridium tetani a este medicamento eficaz que em adultos é recomendado
administrar 200.000 unidades internacional (UI) por dose, e em crianças 50.000 a
100.000 unidade internacional (UI) por quilogramas (KG) ao dia endovenoso de 4
em 4 horas, por 7 a 10 dias. E utilizar o metronidazol como forma alternativa adultos
500 miligramas (mg) e crianças 7,5 miligramas (mg) de 8 em 8 horas de 7 a 10 dias.
Respeitar as doses e o período de administração conforme orientação médica
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Quadro 5. As Orientações para Uso do Antibiótico.
Antibioticoterapia
Penicilina G Cristalina Metronidazol
Adultos 200.000 UI/dose Crianças 50.000 a 100.000UI/Kg/dia
Adultos 500mg Crianças 7,5mg
EV EV
4/4 horas 8/8 horas
7 a 10 dias 7 a 10 dias
Fonte: Guia da Vigilância Epidemiológica, 2009, p.268. Vide site.
O tétano causa sequelas nos pacientes que sobrevivem como complicações
osteoarticulares ocasionado pelo longo período de imobilização por causa de dois
aspectos as convulsões tônicas, espasmos e pela postura mantida a longo prazo
34
como o opistótono causando fraturas dos corpos vertebrais. Também por infecções
causada no foco da doença como osteomielite, pioartrites e infecções nos tecidos
moles ocasionando sequelas no sistema osteoarticulares (OLIVEIRA, et al., 1987).
35
3 CONCLUSÃO
Com este trabalho foi observado que o tétano continua sendo um grave
problema de saúde pública. Ocorre um número elevado de óbitos em todas as faixas
etárias e ambos os sexos, devido à falta de imunização ou vacinação incompleta,
por não haver procura ao serviço de saúde ou por negligência da saúde pública.
Faz-se necessário intensificar os programas de assistência a população, tornando-
os mais ágeis e com parceria de atendimento junto a vigilância epidemiológica.
O estudo demonstrou que há necessidade de melhorar o atendimento, o
diagnóstico, implantar medidas de profilaxia, terapias e ampliar atenção na cobertura
das campanhas de vacinação.
Deve-se ressaltar a importância nos cuidados aos pacientes após o ferimento
e aos que estão doentes, afim de evitar que a doença seja letal. Implantar esquema
vacinal que atenda locais de trabalho para que os trabalhadores de instituições
privadas ou públicas possam ser imunizados. Atuar com ênfase em campanhas
periódicas de maiores esclarecimentos sobre profilaxia.
36
REFERÊNCIAS
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