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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO
CURSO DE FISIOTERAPIA
JULIANA RAQUEL PILOTO MARIANO LEMBO
O EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A ASSOCIADA A FISIOTERAPIA NA
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA
ITAPETININGA – SP
2018
JULIANA RAQUEL PILOTO MARIANO LEMBO
O EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A ASSOCIADA A FISIOTERAPIA NA
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em fisioterapia. Orientadora:Profª Ms. Maria Eliege de Souza
ITAPETININGA - SP
2018
FOLHA DE APROVAÇÃO
JULIANA RAQUEL PILOTO MARIANO LEMBO
O EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A ASSOCIADA A FISIOTERAPIA NA
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em fisioterapia. Orientadora:Profª Ms Maria Eliege de Souza
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profª Ms. Maria Eliege de Souza
___________________________________________________
Profª Dra. Marina Sallum Barusso Grüninger
_____________________________________________________
Prof. Dr. Flávio Gobbis Shiraishi
Itapetininga, 28 de novembro de 2018
Á Deus.
Aos meus pais, Glei e Raquel
Ás minhas irmãs, Camila e Giovanna
Á minha avó, Cinira e (in memoriam) meu avô Pedro.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que colocou fé e força e coragem em meu
coração para vencer esta etapa de minha vida.
Aos meus pais, Raquel e Glei pelo o apoio, incentivo e o amor incondicional
muitas das vezes não me deixando desistir, sem vocês isso não seria possível.
As minhas irmãs Camila e Giovana, aonde acompanharão todo meu processo
de formação. Principalmente a Camila que seguiu junto comigo e estaremos seguindo
juntas na profissão.
Aos meus avos Cinira Piloto e em memoriam meu avô Pedro piloto, que
infelizmente não estivemos muito tempo juntos, mais em algum lugar deve estar
vibrando com a minha vitória, obrigada por tudo que fizeram por mim.
Aos meus amigos de sala e grupo de estágio em especial Jessica Toledo e
Sdney de Matos, que por vários anos passamos por dificuldades, inseguranças erros,
acertos, choros e risos mais no fim tudo deu certo e torço pela a vitória de vocês.
E em especial ao meu amor Kenedy de Moraes, você com certeza é um dos
presentes que a fisioterapia me deu, juntos fizemos parte dessa trajetória e
seguiremos juntos.
Aos professores que fizeram parte da minha formação acadêmica, obrigada
pelos os ensinamentos.
E a minha orientadora Profª Ms. Maria Eliege de Souza que me deu todo apoio
e suporte para que esse trabalho fosse concluído.
Tudo fez formoso em seu tempo, também Pôs o mundo no coração do homem, em que este possa descobrir a obra que Deus fez desde o princípio até o fim. Eclesiastes 3:1
RESUMO
A paralisia cerebral (PC) se define em distúrbios não progressivos dos movimentos e posturas ocorridas durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, resultando em deficiências físicas e crônicas, e muitas vezes deficiências sensoriais que causam limitações em relação às atividades da vida diária. Como tratamento, destacam-se abordagens terapêuticas que visam normalizar o tônus muscular e prevenir alteração na relação entre o crescimento ósseo e o muscular, que podem provocar posturas inadequadas e deformidades estruturadas. Objetivo: O objetivo desse estudo foi verificar os efeitos da TB A associada a fisioterapia na PC espástica. Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica, nas bases de dados online, LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library OnLine), BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Pubmed (US National Library of Medicine National Institutes of Health) que serviram de instrumentos para a coleta de dados no período de 2005 à 2018. Foram selecionados para essa revisão estudos sobre a aplicação da TB A em crianças com PC espástica associada a fisioterapia. Resultados: Foram encontrados 121 artigos potencialmente relevantes, destes apenas 8 satisfaziam os critérios de inclusão. Conclusão: O controle da espasticidade é um dos maiores problemas enfrentados no tratamento de crianças com PC, a aplicação da TB A e a intervenção fisioterapêutica são instrumentos úteis no seu controle, pode-se concluir que a TB A atualmente é uma técnica segura e eficaz para o controle da espasticidade, e que associada à intervenção da fisioterapia levam a um controle maior da espasticidade, beneficiando assim o paciente, para que este se desenvolva sem a presença de deformidades.
Palavra Chave: Toxina Botulínica tipo –A,Paralisia Cerebral, Fisioterapia.
ABSTRACT
A cerebral paralysis (CP) is defined in two progressive movements and postures occluded during or development of fetal or infant brain, resulting in physical and chronic deficiências, and muitas vezes deficiências sensoriais causam limitations in relação às atividades gives daily life. As a treatment, we highlight therapeutic approaches that aim to normalize or tonic muscle and prevent alteration of the relationship between or osseous and muscular crescimento, which can cause unsuitable postures and structured deformities. Objective: O aim of the study was to verify the effects of TB A associated with physiotherapy in spastic PC. Methods: Foi carried out a bibliographic review, online databases, LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Ciências Sociais e da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library OnLine), BIREME (Latin American and Caribbean Information Center) Ciências da Saúde), Pubmed (US National Library of Medicine National Institutes of Health) which will serve as instruments for a data collection period from 2005 to 2018. Foram selected for this review on the application of TB A em crianças com Spastic PC associated with physiotherapy. Results: Foram found 121 potentially relevant articles, only 8 satisfying the inclusion criteria.Conclusion: O control of spasticity of two major problems faced, no treatment of crianças com PC, a aplicação da TB A and intervention physiotherapic são instruments uteis not seu controle, it can be concluded that TB A atualmente é a safe and effective technique for or control spasticidade, which associated with intervention physiotherapy levam a um controle maior da spasticidade, benefiting assim or patient, so that this unfolds sem to presence of deformities. Keyword:Botulinum Toxin type A, Cerebral Palsy, Physiotherapy
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 MÉTODOS ............................................................................................................. 15
3 RESULTADOS ....................................................................................................... 16
4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 24
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 26
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 27
ANEXOS ................................................................................................................... 29
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1 INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de distúrbios não
progressivos dos movimentos e posturas ocorridas durante o desenvolvimento do
cérebro fetal ou infantil, resultando em deficiências físicas crônicas, e muitas vezes
deficiências sensoriais que causam limitações em relação às atividades da vida diária.
(CURY et al., 2009).
A prevalência de PC varia em torno de 1,5 e 2,5 por mil nascidos vivos, com
pouca ou nenhuma diferença dos países orientais. No Brasil são poucos os dados que
mostram o número de casos com PC. No entanto o censo de saúde de 2012 relatou
24,5 milhões de indivíduos com deficiência e desses 23% com distúrbios motores
incluíam a paralisia cerebral (ZANNI et al., 2009).
Os estudos mostram que no primeiro trimestre de gravidez é onde ocorre o
maior acometimento de danos neurológios causados por infecções como:
toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus. Outros fatores também podem estar
relacionados como o uso de álcool, drogas ilícitas, uso de medicações especificas e
traumas abdominais (ZANNI et al., 2009).
Apesar da PC não ser progressiva, com o passar do tempo as manifestações
clinicas levam a limitações motoras e sensoriais que levam à instalação de padrões
anormais de movimento e postura decorrentes de um processo de plasticidade mal
adaptativa, levando a criança à uma condição incapacitante nas tarefas de
autocuidado, como higiene e alimentação, bem como nas transferências posturais e
locomoção (JOUNG et al.,2011).
Sua classificação pode ser feita de acordo com o local da lesão, se caracteriza
por um conjunto de alterações motoras, recorrente a uma lesão do cérebro nas fases
iniciais do desenvolvimento do sistema nervoso. Dentre elas a forma mais comum é a
espasticidade, que se caracteriza pelo o aumento dos reflexos tendíneos ao
estiramento rápido de uma musculatura a medida que a velocidade do estiramento
aumenta, a resistência também aumenta progressivamente (NELSON et al., 2004).
A espasticidade é uma disfunção comum em crianças com PC e é
caracterizada por um aumento dotônus com exacerbação dos reflexos profundos, que
resulta em fraqueza muscular, hiperreflexia e presença de reflexos músculos-
cutâneos patológicos. (CAMARGOS et al., 2007).
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Ela é predominante em alguns grupos musculares agonistas, principalmente os
antigravitários resultando em alterações mecânicas e funcionais dos músculos,
retrações nos tendões e tecido conjuntivo e enrijecimento articular. (CAMPO et al.,
2007).
A PC pode ser classificada de acordo com o tipo de disfunção motora como os
extrapiramidais ou discinéticos (atetóide, coreico e atáxico). Também pode estar
classificada de acordo com a região do corpo que é comprometida que inclui
tetraplegia ou quadriplégica, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia (KAZON
et al., 2012).
O tipo atetóide é caracterizado como movimentos e posturas anormais
consequentes à ausência de coordenação dos movimentos e/ou da regulação do
tônus. Apresenta sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal,
apresentação de movimentos involuntários (atetose), distonia, ataxia e, em alguns
casos rigidez muscular. A criança se movimenta em padrão de movimento contorcido,
entre um extremo da amplitude de movimento para outro. (KOK et al., 2003).
A forma hipotônica apresenta, frequentemente, grave depressão da função
motora e fraqueza muscular. Essas crianças podem ter articulações frouxas, músculos
mal definidos, aumento de mobilidade articular e menor força e resistência. Na maior
parte das vezes o diagnóstico de hipotonia é transitório, pois a maioria das crianças
hipotônicas evoluem para os tipos discinéticos ou atáxicos de paralisia cerebral
(NELSON et al., 2004).
O tipo atáxico apresenta indícios de comprometimento do cerebelo,
manifestando-se por ataxia. É considerada como raridade na paralisia cerebral,
acontecendo frequentemente em decorrência de traumatismo craniano e em
circunstâncias tais como hidrocefalia não tratada ou mal controlada. As manifestações
clínicas precoces são a ataxia do tronco quando sentado, a dismetria e a
incoordenação motora, seguidas de atraso no desenvolvimento, entretanto, o quadro
pode não se tornar manifesto até o segundo ano de vida (GAUZZI et al., 2004).
Nas formas mistas da PC , as características podem ser uma combinação das
formas espástica, atetóide e atáxica. A criança pode mover-se de um padrão postural
ao outro (NELSON et al., 2004).
Como mencionado anteriormente a PC pode ser classificada de acordo com a
distribuição do comprometimento motor. A PC do tipo hemiplégica é caracterizada por
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déficit motor e espasticidade unilateral. A lesão ocorre em um lado do córtex
ocasionando a deficiência motora no lado contralateral do corpo, as alterações iniciais
se tornam evidentes por volta do quarto mês de vida com a preferência unilateral para
alcance de objetos, ou seja, a criança terá dificuldade de utilizar o braço ou a perna
do mesmo lado do corpo (GAUZZI et al., 2004).
Já a diplegia espástica é o comprometimento bilateral dos membros inferiores
e a tetraplegia espástica conhecida também como quadriplegia, que é considerada a
forma mais grave das paralisias cerebrais, isto por causa do acometimento bilateral
(simétrico ou assimétrico), inclusive de tronco, muitas vezes, por lesão ampla do
encéfalo (GAUZZI et al., 2004).
A avaliação do grau de espasticidade pode ser realizada através da escala de
Ashworth modificada (ANEXO 1) consiste em cinco níveis de graduação, uma escala
ordinal de 0 a 4 englobando o item 1+, sendo que o zero corresponde a ausência de
alteração tônica e o 4 a espasticidade severa. A classificação da severidade é
relacionada com a amplitude de movimento que é detectada pela resistência
aumentada a movimentação passiva rápida (BOHANNON et al., 1987).
Um dos sistemas mais utilizados para classificar o grau de independência
funcional da criança com PC é o Sistema de Classificação de Gross Motor Function
GMFCS (ANEXO 2). Este sistema classifica as limitações em 5 níveis de acordo com
a idade da criança e sua dificuldade de locomoção, as crianças classificadas em nível
I geralmente caminham sem dificuldade mas apresentam dificuldades em habilidades
motoras mais avançadas, as classificadas em nível II geralmente caminham sem
auxílio somente dentro de casa, as classificadas em nível III geralmente caminham
com equipamento de auxílio dentro e fora de casa, as classificadas em nível IV
geralmente apresentam mobilidade própria com limitações e requerem supervisão
contínua e as classificadas como nível V geralmente apresentam mobilidade
severamente limitada mesmo com equipamento de auxílio (NELSON et al., 2004).
O tratamento da criança com espasticidade deve ser elaborado por uma equipe
multidisciplinar, na tentativa de evitar contraturas e deformidades, normalizar o tônus,
facilitar o alongamento e aumentar a amplitude de movimento, maximizando a função
e evitando a necessidade de cirurgia (CAMARGOS et al., 2007).
O tratamento com toxina botulínica tipo A (TB A) têm sido uma opção
satisfatória no tratamento de crianças com PC do tipo espástica desde o final de 1980.
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Devido às dificuldades em se medir alterações funcionais e de espasticidade,
esse assunto ainda é um desafio (ECE et al., 2010)
A TB A, tem sido um importante e seguro recurso terapêutico utilizado no
tratamento da espasticidade em crianças. Em geral, existem vários tipos de toxina
botulínica, sendo 8 tipos imunologicamente distintos, que são A, B, C1, C2, D, E, F e
G. O tipo A, é considerada como o veneno biológico mais potente e o mais utilizado
nas preparações comerciais, por ser mais facilmente cristalizável de forma estável
(MELLING et al.,1988).
A TB A é amplamente utilizada para o tratamento da espasticidade e contribui
para o controle temporário da espasticidade. Esta é uma toxina que age sobre os
receptores de acetilcolina, na junção neuromuscular, inibindo a liberação de
acetilcolina na membrana pré-sináptica, o que provoca a paralisia do músculo através
do bloqueio da via de neurotransmissão (JOUNG et al., 2011).
Quando a TB A é injetada nos músculos em doses recomendadas possui a
ação de provocar uma paralisia muscular localizada, inibindo a espasticidade,
facilitando a execução do movimento e diminuindo o gasto energético e o consumo
de oxigênio (CAMARGOS et al., 2007).
Normalmente a duração da ação da TB A é de 2 a 6 meses, mas a duração de
seus efeitos depende diretamente da dose administrada estando sujeita à variação
individual (CURY et al., 2009).
Apesar do efeito da TB A ser temporária, os ganhos sobre a função motora
podem durar por um longo período. Porém o uso da TB A é somente um coadjuvante
no tratamento da criança com PC, sendo que um programa fisioterapêutico bem
elaborado é essencial para o sucesso do tratamento. (CAMARGOS et al, 2007).
Estudos afirmam que após a aplicação da TB A, o programa de fisioterapia
deverá ser intenso, aproveitando a diminuição da espasticidade para conseguir obter
resultados (CURY et al., 2009).
Diante do tema em questão o presente trabalho tem por objetivo analisar os
efeitos da aplicação da TB A, associada a fisioterapia na Paralisia cerebral espástica.
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2. MÉTODOS
A revisão bibliográfica dos artigos teve o critério inicial para a seleção das
consultas de bases de dados BIREME (Organização pan-americana de saúde)
LILACS (Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde) MEDLINE
(Literatura internacional em ciências da saúde) e SciELO (scientific Eletronic Library
Online) por meio dos seus sistemas de busca utilizando como descritores as palavras-
chave “paralisia cerebral” ,”espasticidade ” , “toxina botulínica tipo A” e “fisioterapia”.A
pesquisa também foi realizada com os mesmos descritores em inglês “cerebral palsy”
, “ spasticity”,” bolulinum toxin type A e “physiotherapy”. A opção por esses bancos de
dados se justifica por serem conhecidos e utilizados por profissionais da área da saúde
e acadêmicos.
A seleção buscou artigos entre 2005 a 2018, nas línguas portuguesa inglesa e
espanhola a busca aconteceu no período de janeiro a abril de 2018, foram
selecionados para essa revisão estudos sobre a aplicação da toxina botulínica tipo A
em crianças com paralisia cerebral para o controle da espasticidade associados com
a fisioterapia motora. Os artigos que não associava a toxina botulínica tipo A com a
fisioterapia foram excluídos.
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3. RESULTADOS
As estratégias de buscas retornaram 121 artigos potencialmente relevantes nas
plataformas de buscas, publicados entre os anos de 2005 a 2018 dos quais, apenas
08 se encaixaram nos critérios de inclusão, estão apresentados no quadro a seguir.
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Quadro 1: Resultados das intervenções fisioterapêuticas.
Autor/ Titulo/Ano Periódico Tipo do estudo Amostra Intervenção Resultado
Kristina Lowing, 2016/ Effects of Botulinum Toxin-A and Goal-Directed Physiotherapy in Children with Cerebral Palsy GMFCS Levels I & II
Physical & Occupational Therapy in Pediatrics
Prospectivo longitudinal 40 crianças com idade entre 4 a 12 anos ambos os sexo, classificados nos níveis de GMFCS I e II
Durante 24 meses, 9 crianças receberam uma injeção de TB A, 10 crianças, duas injeções, 11 crianças, três injeções e 10 as crianças receberam quatro injeções, todas receberam fisioterapia
Uma melhora significativa, a longo prazo na marcha foi observada. A espasticidade da flexão plantar foi reduzida após três meses e permaneceu estável. A dorsiflexão passiva do tornozelo aumentou após 3 meses, mas diminuiu ligeiramente após 12 meses
Hiristina colovic 2012/ Estimation of botulinum toxin type A efficacy on spasticity and functional outcome in children with spastic cerebral palsy
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub
Prospectivo 27 pacientes com a faixa etária entre 2 a 6 anos, de ambos os sexos.Divididos em GI espasticidade em mmii e GII espasticidade em mmii mais pé equino
O estudo avaliou a resistência do mov. passivo após a aplicação de TB A + fisioterapia durante 16 sem.
No GI , a resistência ao mov. passivo foi significativamente menor para os adutores de quadril e extensores de joelho,e na articulção do tornozelo ambos os grupos tiveram uma melhora significativa na 3ª a 16ª sem. de tratamento
Resende, 2005/ Eficácia da toxina botulínica taipo-a associada a Fisioterapia em uma criança hemiplégica espástica.
Revista neurociência Estudo de caso 1 paciente do sexo masc. com 5 anos de idade
TB A + fisioterapia associado ao uso de órteses durante 15 dias
A TB A foi eficaz e segura no paciente e em associação com o tratamento fisioterapêutico, proporcionou maior independência e uma melhora da marcha e da qualidade de vida do paciente com PC hemiplégica
k.desloove,2011/ The effect of different physiotherapy interventions in
European Paediatric Neurology Society
Retrospectivo 76 pacientes divididos em dois grupos, recebendo duas intervenções
Grupo I: 38 pacientes receberam a fisioterapia convencional + TB A. Grupo II: 38 pacientes
A abordagem de neurodesenvolvimento (NDT) é mais eficaz que a fisioterapia convencional
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post-TB A treatment of children with cerebral palsy.
diferentes de fisioterapia + TB A
receberam a fisioterapia focada no neurodesenvolvimento (DNT), + TB A .antes do início e 2 meses após o tratamento
Caroline Buarque FRANCO , 2006/ avaliação da amplitude articular do tornozelo em crianças com paralisia cerebral após a aplicação de toxina botulínica seguida de fisioterapia.
Revista Paraense de Medicina
Observacional e transversal Participaram do estudo 10 crianças 5 dipareticas e 5 tetraplégicas com idade entre 2 e 7 anos, de ambos os sexos e com presença de equinismo bilateral
Avaliou a amplitude articular do tornozelo antes e após aplicação da TB A e todos receberam fisioterapia
constatou-se que a injeção intramuscular de TB aumentou o grau de mov. da articulação do tornozelo e, ainda, aumentou a pontuação na escala de atividades dinâmicas
Thomas 2016/ Evaluation of group versus individual physiotherapy following lower limb intra-muscular Botulinum Toxin-Type A injections for ambulant children with cerebral palsy.
Research in Developmental Disabilitie
Comparativo randomizado Participaram do estudo 34 crianças com até 12 anos de idade, de ambos os sexos, do tipo espástico e classificados de nível I a III no GMFCS
As 34 crianças foram divididas em dois grupos que realizaram a fisioterapia durante 6 sem. G1= 17 que realizavam a fisioterapia em grupo e G2= 17 crianças recebiam a fisioterapia individual
Não houve diferenças de base entre os grupos. A intervenção de ambos os grupos demonstrou melhora significativa na qualidade da marcha
Sandra García-Sánchez 2014/ Toxina botulínica A y terapia física, en la marcha en parálisis cerebral
Rev Med Inst Mex Seguro Soc
Estudo experimental 30 crianças foram avaliadas com a faixa etária entre 2 a 12 anos de idade de ambos os sexo
Todos receberam TB A + 10 sessões de fisioterapia duração de 45 a 60 min.
A maioria dos pacientes teve melhora na funcionalidade da marcha na ADM em dorsiflexão do tornozelo que foi mantida durante os 4 meses. Sendo assim a TB A é um tratamento eficaz para aumentar a ADM e funcionalidade da marcha de pacientes com
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hemiparesia e paraparesia espástica
Mirska, 2014/ Use of botulinum toxin in the treatment of ankle plantar flexor spasticity in children with cerebral palsy
Journal of Pediatric Orthopaedics
Retrospectivo 40 crianças entre 4 a 12 anos de idade de ambos os sexos
Foram avaliados (tônus muscular, ADM da extensão articular do tornozelo com joelho estendido e fletido, e padrão de marcha antes da administração da TB A e 13 sem. depois, nesse período elas recebiam a fisioterapia NTD Bobath, termoterapia e hidroterapia
O estudo observou mudanças significativas. Mudanças na dorsiflexão com joelho estendido após a 2ª, 6ª, e 13ª sem. de tratamento
TB A ( Toxina Botulínica tipo A); Mov. (Movimento); PC (Paralisia Cerebral); SEM.(Semanas); ADM( Amplitude de movimento);Sistema de classificação da
função motora grossa (GMFCS);MMII (membros inferiores);NTD (neurodesenvolvimento).
Fonte: LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde), Scielo (ScientificElectronic Library OnLine), BIREME (Centro Latino-
Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Pubmed (US National Library of Medicine NationalInstitutesof Health)
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O estudo de SANCHEZ et al., (2014) analisou a marcha de 30 crianças com
paralisia cerebral espástica, os músculos que receberam a toxina foram o
gastrocnêmico e tibial anterior, os pacientes foram encaminhados para as sessões de
fisioterapia durante 10 dias com duração de 40 a 60 minutos de cada sessão, com o
objetivo de aumento da ADM e força muscular, o tratamento constituiu em compressas
de quente e úmido no joelho e tornozelo, mobilização ativa assistida ou passiva nas
extremidades inferiores , alongamento de iliopsoas , isquiotibiais e eletroterapia com
corrente interferêncial de 0 a 20 Hz , os pacientes foram encaminhados a fisioterapia
no primeiro e último mês do tratamento. Em relação a funcionalidade da marcha
responderam com uma melhora mensurada através da escala de koman, apenas sete
pacientes não apresentaram alteração na escala, foi analisado uma melhora na ADM
em dorsiflexão do tornozelo e melhora do tônus muscular medida pela escala de
Ashworth no início e final do tratamento. O estudo concluiu que o tratamento da TB A
associado a fisioterapia é eficaz para a melhora da funcionalidade da marcha, na
velocidade de andar, aumento do arco de movimento e diminuição do tônus muscular
permitindo que crianças com paralisia cerebral aprendam os padrões de movimento
que se assemelham mais perto do normal.
No estudo de HIRISTINA COLOVIC et al., (2012) foi avaliado os efeitos da
TB A na resistência do movimento passivo (PMR) dos músculos dos membros
inferiores afetados e no estado motor funcional em crianças com paralisia cerebral.
Foram divididos dois grupos no Grupo I (28 membros inferiores com músculos
espásticos), e no Grupo II (14 membros inf(eriores com espasticidade e pé equino) foi
administrada a TB A mais a fisioterapia prescrita por 16 semanas incluindo a
cinesioterapia (exercícios para aumentar a ADM, alongamento dos músculos com
comprimento reduzido), fortalecimento dos antagonistas, equilíbrio e exercícios de
coordenação, exercícios de correção e funções motoras desenvolvidas de forma
inadequada: sentado, rastejando e andando e aplicação de órteses adequadas para
a correção da deformidade do pé equino. O nível funcional atingido foi avaliado pelo
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) a resistência do
movimento passivo foi estimada de acordo à Escala Modificada de Ashworth. Os
parâmetros foram avaliados antes do tratamento e após 3, 8, 16 semanas e 6 meses
respectivamente.Os resultados do grupo I, a PMR foi significativamente menor para
os adutores de quadril e extensores de joelho ao longo de 3 a 16 semanas e para
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extensores de tornozelos em ambos os grupos. Houve diferenças significativas para
ambos os grupos nas frequências dos valores do GMFCS após 16 semanas da
aplicação da TB A. Conclui-se que houve um aumento significativo nas pontuações
do GMFCS após 8 e 16 semanas a partir da aplicação da TB A em ambos grupos de
pacientes, também é mostrado que a pontuação do GMFM foi superior com TB A em
crianças com PC e seguido por redução nos valores de PMR e melhora motora.
Já no estudo de DESLOOVERE et al., (2011) o objetivo foi analisar diferentes
programas fisioterapêuticos após a aplicação de TB A em crianças com paralisia
cerebral. Participaram do estudo 38 crianças que receberam um tratamento
fisioterapêutico de neurodesenvolvimento (NDT), essa abordagem enfatiza mais o
desenvolvimento e função motora como por exemplo o método Bobath comparando
com um outro grupo de 38 pacientes que receberam fisioterapia convencional como
alongamento e fortalecimento.Foram realizadas análises tridimensionais da marcha e
exame clínico pré e dois meses após a injeção. O sucesso do tratamento foi definido
usando a escala de realização (GAS).A média do escore do GAS foi maior no grupo
de crianças que receberam NDT do que no grupo que recebeu fisioterapia
convencional. Em conclusão, este estudo demonstra uma tendência óbvia que uma
abordagem NDT é mais eficaz do que técnicas de fisioterapia convencional. A
fisioterapia não só facilita a mobilização das articulações e dos tecidos moles, mas
também promove um grande beneficio nas habilidades funcionais.
REZENDE et al., (2005) analisou a eficácia da TBA mais a fisioterapia em uma
criança com paralisia cerebral padrão hemiparético espástico. Participou deste estudo
uma criança submetida ao tratamento fisioterapêutico, na primeira e segunda
avaliação e quinze dias 15 após a aplicação da TB A, associado ao uso de órtese. Em
cada avaliação foi verificada a amplitude de movimento, a marcha e a espasticidade.
Foi realizado a fisioterapia na água e no solo com duração de 45 minutos cada
sessão durante 15 dias. Nos resultados a avaliação da goniometria, verificou-se uma
melhora da mobilidade do membro inferior direito. A TB A inibe a espasticidade,
facilita os movimentos, proporcionando uma melhora do padrão da marcha que pode
ser evidenciado ao comparar a primeira com a segunda avaliação, houve uma
melhora da marcha, uma melhora da mobilidade articular do membro inferior direito e
uma melhora da espasticidade, sendo este um resultado estatisticamente significante.
O uso TB A veio trazer um novo rumo para a reabilitação neurológica, oferecendo
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ganhos antes impossíveis, tendo-se demonstrado neste estudo e em outros da
literatura um método de tratamento da espasticidade eficaz e seguro, que em
associação com o tratamento fisioterapêutico, proporciona maior independência,
melhora da marcha e da qualidade de vida de crianças portadoras de paralisia cerebral
hemiplégica espástica.
Em outro estudo de FRANCO et al.,(2006) avaliou 10 crianças de ambos os
sexos, faixa etária de 2 a 7 anos, sendo 5 diparéticas e 5 tetraparéticas do tipo
espástica, com presença de equinismo bilateral. Foram realizadas 3 avaliações em
intervalos pré e pós bloqueio, sendo que o grau de mobilidade do tornozelo foi obtido
através da goniometria. A TB A combinada à fisioterapia mostrou ser útil no tratamento
da espasticidade de pacientes portadores de PC do tipo diparesia e tetraparesia
espástica, quando aplicada em músculos gastrocnêmios, aumentando o grau de ADM
do tornozelo. Observou-se que a toxina botulínica reduz a hipertonia muscular através
da graduação na escala de Ashworth modificada, o estudo mostrou que a toxina
botulínica quando associada a fisioterapia é um elemento facilitador de atividades
funcionais através da graduação na escala de atividades funcionais dinâmicas,
contribuindo para a melhora clinica global dos pacientes que receberam o
medicamento.
No estudo de THOMAS et al., (2016) avaliou-se a eficácia da fisioterapia em
grupo e a fisioterapia individual, em reabilitação após injeções de toxina botulinica tipo
A de membros inferiores em crianças ambulatoriais com paralisia cerebral (PC).
Participaram do estudo 34 crianças com faixa etária entre 4 a 14 anos de idade, de
ambos o sexos, tipo espástico classificados de nível I-III no GMFCS, foram dividido
em dois grupos que realizaram a fisioterapia durante 6 semanais (G1= 17 que
realizavam a fisioterapia em grupo, G2= 17 crianças recebiam a fisioterapia
individual).Eram incluídos na fisioterapia sessões de : aquecimento (cinco minutos)
flexibilidade dos membros inferiores (10 minutos); quatro estações de circuito:
fortalecimento funcional , equilíbrio, controle motor direcionado, condicionamento
físico e agilidade (total: 20 minutos); depois aquecimento (cinco minutos). O estudo
concluiu que não houve diferenças de base entre os grupos, a intervenção de ambos
os grupos demonstraram melhora clinicamente significativas no desempenho e
satisfação na mudança da qualidade da marcha.
23
KRISTINA et al., (2016) avaliou os efeitos a curto e longo prazo da TB A
combinada com fisioterapia , participaram 40 crianças com faixa etária entre 4 a 12
anos ambos os sexos, classificados nos níveis de GMFCS I e II, durante 24 meses,
9 crianças receberam uma injeção de TB A, 10 crianças, duas injeções, 11 crianças
três injeções e 10 as crianças receberam quatro injeções e todas realizaram
fisioterapia numa frequência de 4 x no mês. As intervenções foram fornecidas pela
criança por um terapeuta local, com uma frequência que varia de duas a quatro vezes
por semana durante o primeiro período de 3 meses após as injeções. Uma melhora
significativa pequena a longo prazo na marcha foi observado. A espasticidade da
flexão plantar foi reduzida após três meses e permaneceu estável, enquanto a
dorsiflexão passiva do tornozelo aumentou após 3 meses, mas diminuiu ligeiramente
após 12 meses.
Já Mirska et al., (2014) em seu estudo analisou 40 crianças entre 4 a 12 anos
de idade de ambos os sexos, foram avaliados (tônus muscular, ADM do tornozelo com
joelho estendido e fletido, e padrão de marcha antes da administração da TB A na 13ª
semana, depois desse período elas recebiam a fisioterapia focada no
neurodesenvolvimento (NTD) Bobath, termoterapia e hidroterapia. O estudo observou
mudanças significativas na dorsiflexão com joelho estendido após 2, 6, e 13 semanas
de tratamento.
24
4 DISCUSSÃO
Os artigos ao todo investigaram um total de 258 crianças com PC espástica
que usaram a TB A associada a diferentes tipos de intervençãos fisioterapêuticas
para a melhora do tônus . Em relação espasticidade o estudo prospectivo longitudial
de Kristina Lowing e colaboradores (2016) observou 40 crianças com PC, após o
tratamento houve uma melhora significativa na marcha e uma diminuição da
espasticidade plantar resultando no aumento da dorsiflexão
Outro estudo que teve resultados semelhantes foi o estudo experimental de
SANCHEZ e colaboradores (2014) que avaliaram a marcha de 30 cianças com PC
após a aplicação da TB A mais fisioterapia por 10 dias, o estudo observou que a maior
parte da amostra resultaram em uma melhora na funcionalidade do movimento, na
ADM e dorsiflexão do tornozelo, mantida nos 4 meses de tratamento. No estudo
comparativo randomizado de THOMAS e colaboradores (2016),após a aplicação da
TB A em 30 crianças dividido em dois grupos aonde avaliaram a eficácia da
fisioterapia em grupo e individualmente. O estudo mostrou que ambos os grupos
demonstraram melhoras significativas na qualidade da marcha. Já em outro estudo
retrospectivo de DESLOOVE e colaboradores (2011) analisaram 76 pacientes
divididos em dois grupos com diferentesintervenções de fisioterapia, um grupo
recebeu a fisioterapia convencional e o outro a fisioterapia especifica no
neurodenvolvimento,a marcha foi observada antes e após o tratamento. Houve uma
maior pontuação no escore de GAS crianças que receberam a fisioterapia focada no
neurodesenvolvimento.
Outro estudo que obteve achados semelhantes foi o observacional e
transversal de FRANCO e colaboradores (2006) que analisou o grau da ADM após a
aplicação de TB A mais fisioterapia por 15 dias, observou então melhora clínica com
relação ao grau de espasticidade, e aumento do grau de movimento da articulação
do tornozelo e ainda aumentou a pontuação na escala de atividades dinâmicas.
Outro estudo prospectivo de HIRISTINA COLOVIC e colaboradores (2012)
verificou a eficácia da TB A mais a fisioterapia em um grupo com espasticidade no
movimento passivo dos MMII comparado com espasticidade no padrão de pé equino.
Os parâmetros foram avaliados durante os seis meses de tratamento. .Conclui-se que
25
no grupo I a resistência do movimento passivo foi menor para adutores de quadril e
extensores de joelho ao longo da terceira a decima sexta semana, e em ambos os
grupos houve uma diferença significaiva na dorsiflexão do tornozelo. O outro estudo
retrospectivo de MARISKA (2014) e colaboradores avaliou-se o tônus muscular,
amplitude de movimento da extensão articular do tornozelo e o padrão da marcha
antes e após o tratamento com TB A e fisioterapia, o estudo observou mudanças
significativas na dorsiflexão com joelho retificado após a segunda e última semana
de tratamento.
Outro estudo de relato de caso de RESENDE e colaboradores (2005) avaliou
a eficácia da TB A associada a fisioterapia e o uso de órtese durante 15 dias em uma
criança hemiplégica espástica, que também resultou em uma melhora significativa na
marcha diminuindo a espasticidade.
26
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle da espasticidade é um dos maiores problemas enfrentados no
tratamento de crianças com PC, a aplicação da TB A e a intervenção fisioterapêutica
são instrumentos úteis no seu controle. A proposta deste estudo foi revisar a literatura
mostrando a importância da Fisioterapia após aplicação da TBA e discutir os
resultados obtidos em diversos estudos referentes ao tema, dentre as técnicas
fisioterapêutica algumas podem são de grande importância como a utilização da
crioterapia, estimulação elétrica funcional e a hidroterapia, neurodesenvolvimento e
uso de órtese. Pode-se concluir que a TB A atualmente é uma técnica segura e eficaz
para o controle da espasticidade, e que associada à intervenção da Fisioterapia levam
a um controle maior da espasticidade, beneficiando assim o paciente, para que este
se desenvolva sem a presença de deformidades
27
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOHANNON R. et al. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. vol. p 67:206 –207, 1987. CAMARGOS, A.C.R.ET et al. Fisioterapia associada a toxina botulínica na diplegia espástica: um relato de caso. Fisioterapia em movimento. v.20, n.3: 17-24, 2007. CAMPOS C.C. E. Utilização da toxina botulínica e fisioterapia no tratamento da espasticidade. 2007. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/espasticidade-carlo COLOVICA H.et al.Estimation of botulinum toxin type A efficacy on spasticity and functional outcome in children with spastic cerebral palsy.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.p. 156(1):41–47.mar 2012. CURY V.C.R. et al. Prevendo ganhos de mobilidade em crianças com paralisia cerebral após aplicação de toxina botulínica tipo A. Revista Brasileira de Fisioterapia. v.13 n.116, 2009. DESLOOVERE K. et al.The effect of different physiotherapy interventions inpost-BTX-A treatment of children with cerebral palsy.European j ournal of p a e dia tric neurology .V6 agosto, 2012. ECE U. et al.Multilivel botulinum toxin type A as a treatment for spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective study. Clinics .2010; 65(6): 613–619. FRANCO C.B. et al.Avaliação da amplitude articular do tornozelo em crianças com paralisia cerebral após a aplicação de toxina botulínica seguida de fisioterapia. Rev Paraense de Medicina. V .20, 2006. GARCÍA-SÁNCHEZ S.F.et al Toxina botulínica A y terapia física, en la marcha en parálisis cerebral.Rev Med Inst Mex Seguro Soc. n.55(1):18-24, 2017. GAUZZI L. et al. Classificação da Paralisia Cerebral. In: LIMA, C. L A; FONSECA, L. F. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 37-44, 2004. JOUNG , S. et al. the effectand complication of botulinium toxin type A injection with serial casting for the treatment of spastic equinus foot. Ann Rehabil med. N 35344-353. KAZON S. et al. Equilíbrio estático e função em crianças com paralisia cerebral submetidas a bloqueio neuromuscular e estimulação elétrica neuromuscular: protocolo de estudo prospectivo, randomizado, controlado. BMC Pediatr. 2012;
28
KOK, F. As Principais Afecções em Neurologia Infantil – Encefalopatias Não-Progressivas: deficiência mental e paralisia cerebral. In: NITRINI, R; BACHESCHI, L. LÖWING K. et al. Effects of Botulinum Toxin-A and Goal-Directed Effects of Botulinum MIRSKA, A. et al. Use of botulinum toxin in the treatment of ankle plantar flexor spasticity in children with cerebral palsy. Journal of Pediatric Orthopaedics. V. 23 n.6, 2014. NELSON, C. et al. Paralisia Cerebral. In: UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 4. ed. São Paulo: Manole. p. 272-299, 2004. NITRINI R., BACHESCHI L. A., A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003. PALISANO R. et al. Sistema de classificação da função motora grossa para paralisia cerebral. Dev Med Child Neurol. n. 39:214-223, 1997. RESENDE, C. M. G, et al Eficácia da toxina botulínica tipo-A associada a fisioterapia em uma criança hemiplégica espástica. Rev Neurociencias. n.13 (1):017-020, 2005 THOMAS R. E. et al.Evaluation of group versus individual physiotherapy following lower limb intra-muscular Botulinum Toxin-Type A injections for ambulant children with cerebral palsy.Research in Developmental Disabilitie. 2016. ZANNI G. et al; Paralisia Cerebral: causas e prevalências. Fisioterapia em Movimento. v.22, n.3 375-381, 2009.
29
ANEXOS
ANEXO 1
Tabela 1 :Escala de Ashworth modificada.
GRAUS
0 Sem aumento do tônus muscular
1 Leve aumento do tônus muscular, manifestando-se como um
resistir e ceder ou por mínima resistência na extensão máxima do
movimento passivo.
1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestando-se como uma
resistência que persiste de maneira discreta através da extensão
do movimento remanescente (menos da metade deste).
2 Aumento do tônus mais acentuado durante a maioria da extensão
do movimento, mas com facilidade de se mover o segmento
acometido.
3 Aumento considerável do tônus muscular, com dificuldade na
movimentação passiva.
4 O segmento acometido está rígido em flexão, extensão, abdução,
adução (etc.).
ANEXO 2:
Sistema de Classificação de Gross Motor Function GMFCS
Antes do aniversário de 2 anos
( ) Nível I Os bebês sentam-se no chão, mantêm-se sentadas e deixam esta posição
com ambas as mãos livres para manipular objetos. Os bebês engatinham (sobre as
mãos e joelhos), puxam-se para levantar e dão passos segurando-se nos móveis. Os
bebês andam entre 18 meses e 2 anos de idade sem a necessidade de aparelhos
para auxiliar a locomoção.
( ) Nível II Os bebês mantêm-se sentados no chão, mas podem necessitar de ambas
as mãos como apoio para manter o equilíbrio. Os bebês rastejam em prono ou
30
engatinham 3 (sobre mãos e joelhos). Os bebês podem puxar-se para ficar em pé e
dar passos segurando-se nos móveis.
( ) Nível III Os bebês mantêm-se sentados no chão quando há apoio na parte inferior
do tronco. Os bebês rolam e rastejam para frente em prono.
( ) Nível IV Os bebês apresentam controle de cabeça, mas necessitam de apoio de
tronco para se sentarem no chão. Os bebês conseguem rolar para a posição supino
e podem rolar para a posição prono.
( ) Nível V As deficiências físicas restringem o controle voluntário do movimento. Os
bebês são incapazes de manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco em
prono e sentados. Os bebês necessitam da assistência do adulto para rolar.
Entre o segundo e o quarto aniversário
( ) Nível I As crianças sentam-se no chão com ambas as mãos livres para manipular
objetos. Os movimentos de sentar e levantar-se do chão são realizadas sem
assistência do adulto. As crianças andam como forma preferida de locomoção, sem a
necessidade de qualquer aparelho auxiliar de locomoção.
( ) Nível II As crianças sentam-se no chão, mas podem ter dificuldades de equilíbrio
quando ambas as mãos estão livres para manipular objetos. Os movimentos de sentar
e deixar a posição sentada são realizados sem assistência do adulto. As crianças
puxam-se para ficar em pé em uma superfície estável. As crianças engatinham (sobre
mãos e joelhos) com padrão alternado, andam de lado segurando-se nos móveis e
andam usando aparelhos para auxiliar a locomoção como forma preferida de
locomoção.
( ) Nível III As crianças mantêm-se sentadas no chão frequentemente na posição de
W (sentar entre os quadris e os joelhos em flexão e rotação interna) e podem
necessitar de assistência do adulto para assumir a posição sentada. As crianças
rastejam em prono ou engatinham (sobre as mãos e joelhos), frequentemente sem
movimentos alternados de perna, como seus métodos principais de locomoção. As
crianças podem puxar-se para levantar em uma superfície estável e andar de lado
segurando-se nos móveis por 4 distâncias curtas. As crianças podem andar curtas
distâncias nos espaços internos usando aparelhos auxiliares de locomoção,
necessitando de assistência do adulto para direcioná-la e virá-la.
31
() Nível IV As crianças sentam-se no chão quando colocadas, mas são incapazes de
manter alinhamento e equilíbrio sem o uso de suas mãos para apoio. As crianças
frequentemente necessitam de equipamento de adaptação para sentar e ficar em pé.
Alocomoção para curtas distâncias (dentro de uma sala) é alcançada por meio do
rolar, rastejar em prono ou engatinhar (sobre as mãos e joelhos) sem movimento
alternado de pernas.
( Nível V As deficiências físicas restringem o controle voluntário do movimento e a
capacidade de manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as áreas
de função motora estão limitadas. As limitações funcionais do sentar e ficar em pé não
são completamente compensadas por meio do uso de adaptações e de tecnologia
assistida. Neste nível, as crianças não mostram sinais de locomoção independente e
são transportadas. Algumas crianças atingem autolocomoção usando uma cadeira de
rodas motorizada com extensas adaptações.
Entre o quarto e o sexto aniversário
( ) Nível I As crianças sentam-se na cadeira, mantêm-se sentadas e levantam-se
sem a necessidade de apoio das mãos. As crianças saem do chão e da cadeira para
a posição em pé sem a necessidade de objetos de apoio. As crianças andam nos
espaços internos e externos e sobem escadas. Iniciam habilidades de correr e pular.
( ) Nível II As crianças sentam-se na cadeira com ambas as mãos livres para
manipular objetos. As crianças saem do chão e da cadeira para a posição em pé, mas
freqüentemente necessitam de superfície estável para empurrar-se e impulsionar-se
para cima com os membros superiores. As crianças andam nos espaços internos e
externos, sem a necessidade de aparelhos auxiliares de locomoção, por uma distância
curta numa superfície plana. As crianças sobem escadas segurando-se no corrimão,
mas são incapazes de correr ou pular.
( ) Nível III As crianças sentam-se em cadeira comum, mas podem necessitar de
apoio pélvico e de tronco para maximizar a função manual. As crianças sentam-se e
levantam se da cadeira usando uma superfície estável para empurrar-se e
impulsionar-se para cima com os membros superiores. As crianças andam usando
aparelhos auxiliares de locomoção em superfícies planas e sobem escadas com a
assistência de um adulto. As crianças freqüentemente são transportadas quando
percorrem longas distâncias e quando em espaços externos em terrenos irregulares.
32
( ) Nível IV As crianças sentam em uma cadeira, mas precisam de um assento
adaptado para controle de tronco e para maximizar a função manual. As crianças
sentam-se e levantam-se da cadeira com a ajuda de um adulto ou de uma superfície
estável para empurrar-se ou impulsionar-se com os membros superiores. As crianças
podem, na melhor das hipóteses, andar por curtas distâncias com o andador e com
supervisão do adulto, mas têm dificuldades em virar e manter o equilíbrio em
superfícies irregulares. As crianças são transportadas na comunidade. As crianças
podem alcançar autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada.
( ) Nível V As deficiências físicas restringem o controle voluntário de movimento e a
capacidade em manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as áreas
da função motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar em pé não
são completamente compensadas por meio do uso de adaptações e tecnologia
assistiva. Neste nível, as crianças não mostram sinais de locomoção independente e
são transportadas. Algumas crianças alcançam autolocomoção usando cadeira de
rodas motorizada com extensas adaptações.
Entre o sexto e o décimo segundo aniversário
( ) Nível I As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas
sem
limitações. As crianças realizam habilidades motoras grossas, incluindo correr e pular,
mas a velocidade, o equilíbrio e a coordenação são reduzidos.
( ) Nível II As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas
segurando-se no corrimão, mas apresentam limitações ao andar em superfícies
irregulares e inclinadas e em espaços lotados ou restritos. As crianças, na melhor das
hipóteses, apresentam capacidade mínima para realizar habilidades motoras grossas
como correr e pular.
( ) Nível III As crianças andam em espaços internos e externos sobre superfícies
regulares usando aparelhos auxiliares de locomoção. As crianças podem subir
escadas segurando se em corrimões. Dependendo da função dos membros
superiores, as crianças manejam uma cadeira de rodas manualmente. Podem ainda
ser transportadas quando percorrem longas distâncias e quando em espaços externos
com terrenos irregulares.
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( ) Nível IV As crianças podem manter os níveis funcionais alcançados antes dos
seis anos de idade ou depender de cadeira de rodas em casa, na escola e na
comunidade. As crianças podem alcançar autolocomoção usando cadeira de rodas
motorizada. Nível V As deficiências físicas restringem o controle voluntário de
movimento e a capacidade para manter posturas antigravitacionais de cabeça e
tronco. Todas as áreas de função motora estão limitadas. As limitações funcionais no
sentar e ficar em pé não são completamente compensadas por meio do uso de
adaptações e tecnologia assistida. Neste nível, as crianças não mostram sinais de
locomoção independente e são transportadas. Algumas crianças alcançam a auto
locomoção usando cadeira de rodas motorizada com extensas adaptações.