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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP
ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.
FISIOTERAPIA
EDUARDO RAMOS DE MEIRA
O EFEITO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA.
ITAPETININGA
2018
EDUARDO RAMOS DE MEIRA
O EFEITO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista- FSP- ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel de Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Carneiro
ITAPETININGA
2018
MEIRA, Eduardo Ramos
O EFEITO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA: Revisão de literatura./ Eduardo Ramos de Meira –
Itapetininga, 2018, 32p.
Monografia (Graduação) – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador(a): Heverson Felipe Carneiro
1.Mobilização Precoce 2.Pacientes Críticos 3.Ventilação Mecânica
FICHA DE APROVAÇÃO
EDUARDO RAMOS DE MEIRA
“O efeito da mobilização precoce em pacientes críticos sob ventilação
mecânica: Revisão de Literatura”.
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de
Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial
para a obtenção do título de bacharel.
Orientador (a) Prof. Ms. Heverson Felipe P.
Carneiro
BANCA EXAMINADORA
________________________
Prof. Orientador: Ms. Heverson Felipe Carneiro
________________________
Profa. Dr. Marina Sallum Barusso Grüninger
_______________________
Prof. Esp. Caroline Leibold
Itapetininga, 30 de novembro de 2018
Dedico este trabalho ao meu filho José Pedro Lerya de Meira, motivo pelo qual me torno mais forte e determinado a conquistar meus objetivos.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus e a Nossa Senhora Aparecida
pela oportunidade a mim promovida, pela sabedoria e proteção nestes cinco anos de
viajem e pelos dois livramentos durante as mesmas, pois sem eles eu não teria
chegado até aqui. A minha esposa e filho que compreenderam meus momentos de
ausência, necessário para me dedicar na realização deste trabalho, bem como me
dando apoio e orientação nos momentos em que precisei.
A minha família que também me apoiaram desde o momento em que escolhi
seguir esta profissão até o presente momento em que estou prestes a me formar,
confiando em meu potencial e me prestigiando com palavras de incentivo a cada
momento em que achava que não conseguiria.
Aos diversos professores que tivemos a oportunidade de conhecer, pois
independente de qualquer coisa, o conhecimento transmitido por eles jamais serão
esquecidos e, agora não seremos mais apenas alunos e professores seremos
colegas de profissão.
Ao meu orientador que esteve pronto para ajudar em todos os momentos,
sanando minhas dúvidas, dando sugestões e corrigindo trabalhos até mesmo
durante a madrugada para que todos pudessem entregar um excelente trabalho de
conclusão de curso.
Agradeço novamente a Deus por ter me concedido a honra de conhecer
pessoas tão especiais e que marcaram a minha vida, tornando-se mais do que
apenas colegas de sala, amigos que fizeram parte de um momento tão importante
da minha vida, que foi meu casamento e que continuarão fazendo parte dela para
sempre.
Por fim agradeço a Faculdade Sudoeste Paulista por ter colocado
profissionais de alta qualidade em nossa formação que estiveram sempre dispostos
a transmitir conhecimento, sanar dúvidas e nos guiar para a direção correta com a
finalidade de formar profissionais de qualidade.
“A maior recompensa para o trabalho do
homem não é o que ele ganha com isso,
mas o que ele se torna com isso.”
(John Ruskin)
MEIRA, E. R. O EFEITO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES
CRÍTICOS SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA: Revisão de Literatura. 2018. 32 f.
Monografia (Graduação) – Faculdade de Fisioterapia, Faculdade Sudoeste Paulista,
Itapetininga-SP, 2018.
RESUMO
Pacientes críticos são definidos como aqueles que possuem o comprometimento de um ou mais sistemas fisiológicos, associados a disfunções de múltiplos órgãos fazendo-se necessária a hospitalização prolongada. A reabilitação do doente crítico tem inicio na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a mobilização precoce vem sendo sugerida como importante terapêutica na modificação de riscos de desenvolvimentos de sequelas em nível de mobilidade física e funcional, relacionada com a perda de força muscular originando a fraqueza adquirida na UTI. Objetivo: avaliar o efeito da mobilização precoce no paciente crítico sob ventilação mecânica invasiva. Método: foi realizado uma revisão sistemática através de pesquisa nas publicações científicas disponibilizadas pela internet, no período de 2008 a 2018, através das bases de dados SciELO, PubMed, Lilacs, Medline e BVS, sendo selecionados artigos escritos em inglês ou português, que relacionassem a mobilização precoce ao paciente crítico mecanicamente ventilado e, foram excluídos artigos de revisão, monografia/dissertações/teses e livros. Resultado: Foram encontrados 38 artigos, porém apenas seis enquadraram-se nos critérios pré-estabelecidos para esta revisão. De acordo com literatura a MP resulta em melhora significativa na força muscular inspiratória e periférica, bem como na funcionalidade, tempo de permanência na UTI e internação hospitalar. Conclusão: A mobilização precoce promove diversos benefícios ao paciente crítico, tanto físicos e psicológicos como a prevenção de lesões secundárias advindas da hospitalização prolongada, entretanto novos estudos randomizados devem ser realizados para maior conhecimento nesta área de atuação.
Palavras-chave: “Mobilização Precoce” “Pacientes Críticos” “Ventilação Mecânica”.
MEIRA, E. R. THE EFFECT OF EARLY MOBILIZATION IN CRITICAL PATIENTS UNDER MECHANICAL VENTILATION: Literature review. 2018. 32 f. Monography (Free Teaching) - Faculty of Physical Therapy, Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga-SP, 2018.
ABSTRACT Critical patients are defined as those who have compromised one or more physiological systems associated with multiple organ dysfunctions requiring prolonged hospitalization. The rehabilitation of the critically ill patient has begun in the Intensive Care Unit (ICU) and early mobilization has been suggested as an important therapy in modifying the risks of sequelae development in the level of physical and functional mobility, related to the loss of muscle strength, weakness in the ICU. Objective: to evaluate the effect of early mobilization in the critical patient under invasive mechanical ventilation. Method: a systematic review was carried out through the SciELO, PubMed, Lilacs, Medline and VHL databases, using articles published in English or Portuguese, which link early mobilization mechanically ventilated critical patient, and articles of review, monograph / dissertations / theses and books were excluded. Outcome: 38 articles were found, but only six were included in the pre-established criteria for this review. According to literature, MP results in a significant improvement in inspiratory and peripheral muscle strength, as well as in the functionality, length of stay in the ICU and hospitalization. Conclusion: Early mobilization promotes a number of critical patient benefits, both physical and psychological, as well as the prevention of secondary injuries from prolonged hospitalization. However, new randomized trials should be carried out to increase awareness in this area. Keywords: “Early Mobilization” “Critical Patient” “Mechanical Ventilation”.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Esquema rápido Ubiquitina-proteossomo...................................................14
Figura 2- Alteração das Fibras Musculares, após 7 dias de repouso no leito...........15
Figura 3- Esquema de seleção dos artigos................................................................21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Medical Research Counicil (MRC).............................................................16
Tabela 2- Resumo dos artigos...................................................................................23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVO .............................................................................................................19
3 MÉTODO ................................................................................................................ 20
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 22
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 30
13
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB, 2009)
pacientes críticos são definidos como aqueles que possuem o comprometimento de
um ou mais sistemas fisiológicos, associados à perda de suas funções de
autorregulção. Desta forma, a doença crítica relaciona-se a um estado de estresse
catabólico, onde os pacientes normalmente apresentam respostas inflamatórias
sistêmicas, com associação de disfunções de múltiplos órgãos fazendo-se
necessária a hospitalização prolongada (MESQUITA e GARDENCHI, 2016).
Segundo Mesquita e Gardenchi (2016), o consumo do músculo esquelético
caracteriza a fase crítica de uma doença grave devido à incapacidade de se manter
o equilíbrio entre síntese e degradação proteica, sendo que o aumento desta
degradação ocorre pela atuação de vias de sinalização intracelular. A principal via
relacionada à proteólise é a ubiquitina-proteossomo, na qual já se reconhece duas
enzimas específicas relacionadas ao processo de atrofia dos músculos esqueléticos,
ativadas como resposta a inatividade e ao processo inflamatório (TEXEIRA,
FILLIPIN e XAVIER, 2012).
De acordo com a literatura, estudos publicados relacionam o aumento da
expressão de subunidades de proteossomos e de enzimas ubiquinantes com o
processo de atrofia muscular, assim como o aumento da expressão de enzimas
ligantes de ubiquitina E3 ao processo de perda muscular; onde estes mesmos
estudos sugerem que a perda muscular está relacionada com a ativação da MuRF-1
e da atrogina 1 que são enzimas E3 específicas do músculo (figura 1). Entretando
existem outros trabalhos que ligaram rotas e mediadores inflamatórios com o
aumento da proteólise e das enzimas MuRF-1 e atrogina 1, marcadores de perda
muscular (TEXEIRA, FILLIPIN e XAVIER, 2012).
A monitorização hemodinâmica atualmente é compreendida como parte
fundamental da abordagem ao paciente crítico tanto para o diagnóstico, terapêutico
e prevenção de alterações hemodinâmicas graves (SILVA, 2013).
A terapia intensiva passou por grandes avanços nas últimas duas décadas,
assim como a Ventilação Mecânica (VM) resultando na sobrevida de pacientes
críticos, entretanto alguns pacientes desenvolvem necessidade de serem
submetidos à internação prolongada, acarretando frequentemente em
descondicionamentos advindos da insuficiência respiratória precipitada pela doença
14
subjacente, além da limitação do ponto de vista cinético-funcional (DANTAS, et al.,
2012; SOARES, et al., 2010).
Figura 1. Esquema rápido Ubiquitina-proteossomo. Sistema proteossomo de degradação
muscular. O sistema ubiquitina-proteossomo é um complexo multiproteico citoplasmático que degrada
proteínas marcadas por ubiquitina. Essa degradação requer a participação de três proteínas distintas
(E1, E2 e E3). As proteínas E3 conferem especificidade às proteínas que serão degradadas. Na
atrofia muscular foram descritas algumas enzimas E3, como a MuRF-1 e a atrogina-1.
Fonte 1. TEXEIRA, FILLIPIN e XAVIER, 2012.
As complicações inerentes à VM prolongada são de origem multifatorial,
dentre elas a imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS), deficiência nutricional e a exposição a
fármacos como bloqueadores neuromusculares que interferem no status funcional e
resultam em maior tempo de intubação orotraqueal e internação hospitalar
(BORGES, et al., 2009).
De acordo com Farias e Neto (2008), a síndrome do imobilismo envolve um
conjunto de alterações nos indivíduos que permanecem acamados por longos
períodos, acarretando em comprometimento da funcionalidade impedindo-o de
interagir com a sociedade, inclusive podendo desencadear problemas de ordem
emocional. A fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma
15
complicação importante e comum em grande maioria dos pacientes admitidos em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com uma incidência de 30 a 60% de
acometimento (SILVA, 2010).
Considera-se de 7 a 10 dias de imobilidade no leito um período de repouso e
de 12 a 15 dias de imobilização, decúbito de longa duração, deste modo, a síndrome
do imobilismo caracteriza-se por imobilidade no leito por mais de 15 dias, causando
alterações nos sistemas osteomuscular, respiratório, metabólico, dentre outros com
repercussão negativa ao organismo. Para cada dia de restrição no leito, perde-se
em media de 3 a 11% da força muscular, enfatizando maior perda de força muscular
entre a 2° e 3° semana de internação (FERNANDES, et al., 2011). A figura 2 nos
mostra microscopicamente as alterações das fibras musculares após 7 dias de
repouso no leito.
Figura 2. Alteração das Fibras Musculares, após 7 dias de repouso no leito.
Fonte. Puthucheary et al., JAMA (2013).
Segundo Silva e colaboradores (2010) existem dois critérios que são
substanciais para concluir o diagnóstico do paciente com síndrome do imobilismo,
um critério maior caracterizado por um déficit cognitivo de médio à grave e a
presença de contraturas e, um critério menor abrangendo alterações cutâneas como
úlceras de decúbito e descamações da pele, dificuldade para deglutir, incontinência,
além de perda parcial ou total da fala e entendimento da linguagem, sendo
16
necessário para se diagnosticar um paciente com esta síndrome pelo menos um
critério maior e dois menores.
O Medical Research Counicil (MRC) é um instrumento simples que foi
adaptado para avaliar a força muscular em pacientes críticos (Tabela 1). No escore
seis movimentos de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) são
avaliados, onde a graduação da força varia de 0 (plegia) a 5 (força normal)
totalizando um valor máximo de 60 pontos. Pacientes com escore de MRC menor
que 48 pontos são considerados como portadores de fraqueza muscular adquirida
na UTI (RODRIGUES, et al., 2010).
Tabela 1- Medical Research Counicil (MRC). A pontuação total varia de 0 (tetraplegia completa)
até 60 (força muscular normal).
Fonte: Martinez e Alves (2017).
Da mesma forma o escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evalution) é utilizado para avaliar e classificar o nível de gravidade da doença, tendo
como objetivo principal a descrição quantitativa do grau de disfunção orgânica dos
pacientes gravemente enfermos, buscando identificar junto a outros fatores, a
gravidade e os preditores de mortalidade, direcionando a assistência dos
profissionais da saúde (FREITAS, 2010).
Desta forma, a prevenção de tal síndrome envolve a estimulação para a
movimentação no leito, independência nas atividades, estímulos para deambulação,
prevenção de complicações pulmonares, auxílio na resolução de patologias
pulmonares que já estejam instaladas, promover um padrão respiratório mais eficaz,
ESCORE DO MEDICAL RESEARCH COUNICIL PARA AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR MANUAL
Movimentos avaliados Graus de força Descrição
Abdução de ombro 0 Nenhuma contração visível
Flexão de cotovelo 1 Esboço de contração
Extensão de punho 2 Sem movimentos contra a gravidade
Flexão de quadril 3 Movimento ativo contra a gravidade
Extensão de joelho 4 Movimento ativo contra a resistência
Dorsiflexão de tornozelo 5 Movimento vence a máxima resistência
17
evitar complicações circulatórias, reduzir a dor, além de manter a força muscular e a
amplitude de movimento através de exercícios (CAZEIRO, PEREZ, 2010).
No âmbito hospitalar a assistência promovida pelos profissionais da saúde
possui o objetivo de recuperação das condições clínicas dos pacientes, com
finalidade de retorná-los a realidade de inserção com qualidade de vida, no entanto
pacientes críticos, caracterizados por instabilidade, com prognósticos graves e sob
alto risco de morte apresentam outra realidade, na qual a meta dos profissionais
centraliza na manutenção da vida dos mesmos, onde o prolongamento da
hospitalização se faz necessária tornando o sujeito predisposto aos malefícios desta
condição; desta forma, a imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza
muscular acabam se tornando problemas frequentes que se associam a
incapacidade e a reabilitação prolongada (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012).
A reabilitação do doente crítico com inicio na UTI constitui motivo de
investigação, sendo referida como importante plano de cuidado. Levando em
consideração o âmbito da reabilitação funcional, a mobilização precoce vem sendo
sugerida como importante terapêutica na modificação de riscos de desenvolvimentos
de sequelas em nível de mobilidade física e funcional, que se encontra relacionada
com a perda de força muscular originando a fraqueza adquirida na UTI (AZEVEDO e
GOMES, 2015).
No passado o repouso no leito era prescrito com frequência, onde se
acreditava que a estabilização clínica era benéfica ao paciente crítico, entretanto na
atualidade sabe-se que a imobilidade pode influenciar na recuperação de doenças
críticas devido a alterações sistêmicas associadas a ela, como atelectasias, úlceras
de pressão, doenças tromboembólicas, contraturas, atrofias e fraqueza muscular
esquelética (MOTA e SILVA, 2012).
Quando se aplica o conceito de “precoce”, refere-se ao conceito de que as
mobilizações comecem imediatamente após a estabilização do quadro patológico do
paciente, e não apenas após a retirada da ventilação mecânica, (Korupolu e
colaboradores (2009) e Needham e colaboradores (2009)). A mobilização precoce
segundo Sarti, Vecina e Ferreira (2015), é uma terapia realizada na UTI dos
hospitais, sendo que em grande maioria, os pacientes críticos encontram-se em
ventilação mecânica (VM) com desconforto físico e fraqueza. A associação da
mobilização precoce com o posicionamento adequado no leito pode ser considerada
estímulos sensório-motor, prevenindo agravamentos secundários e imobilidade.
18
De acordo com Gosselink e colaboradores (2008), a força tarefa da European
Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceram
uma sequência hierárquica recentemente para mobilização na UTI, baseando-se na
intensidade de cada conduta: mudanças de decúbitos e posicionamento funcional,
mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetros no
leito, sentar na borda do leito, ortostatismo, caminhada estática, transferência do
leito para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada; preconizando ainda que
estas tarefas devem ser executadas exclusivamente por fisioterapeutas.
A reabilitação do paciente na UTI depende de vários fatores como, força física
e funcionalidades prévias, nível de cooperação, dispositivos anexados ao paciente e
a cultura de mobilização existente na unidade; diversos estudos demonstram que a
MP é segura e viável, porém ainda não se chegou a um consenso de seus
desfechos. Como benefícios da MP encontra-se em estudos, a redução do tempo de
permanência na VM, permanência na UTI, internações hospitalares, sedação e
duração do delírio, gastos hospitalares além da melhora nos desfechos clínicos e
funcionais na alta hospitalar (CONCEIÇÃO, et al., 2017).
Apesar dos efeitos benéficos estarem ligados à mobilização precoce (MP) nos
pacientes internados em UTI, é imprescindível avaliar alguns fatores de segurança
antes da realização de tal atividade. Os principais fatores analisados são fatores
intrínsecos, tais como, antecedentes médicos, reservas cardiovascular e respiratória
e fatores extrínsecos que estão relacionados ao acesso vascular, ambiente e equipe
(STILLER, 2007).
19
2 OBJETIVO
Esta pesquisa teve como objetivo realizar, através de uma revisão sistemática
na literatura científica, a avaliação do efeito da MP no paciente crítico sob ventilação
mecânica invasiva.
20
3 MÉTODO
O presente estudo seguiu os preceitos do estudo exploratório, por meio de
uma pesquisa bibliográfica, que, segundo Gil (2008), “é desenvolvida a partir de
material já elaborado, constituído de livros e artigos científicos”. Para tal, foram
realizadas pesquisas nas publicações científicas disponibilizadas pela internet, no
período de 2008 a 2018, através de bases de dados SciELO, PubMed, LILACS,
Medline e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo selecionados os artigos que
fossem de interesse para objetivo proposto. Como estratégia de busca nas bases de
dados, foram utilizadas as seguintes estratégias de busca: “Early Mobilization AND
Critical Patient”, “Mobilization AND Mechanical Ventilation” e “Early Mobilization AND
Mechanical Ventilation AND Critical Patient”.
Critérios de inclusão: Os artigos deveriam conter no máximo dez anos de
publicação, ser publicado nos idiomas português ou inglês, o assunto abordado
deveria conter contexto entre mobilização precoce e ventilação mecânica e, como
critérios de exclusão: estudos de revisão, monografias/dissertações/teses e livros
foram excluídos.
Houve o comprometimento em citar os autores utilizados no estudo,
respeitando a norma brasileira regulamentadora 6023 que dispõe sobre os
elementos a serem incluídos e orienta a compilação e produção de referências. Os
dados coletados foram utilizados exclusivamente com finalidade científica.
21
Figura 3. Esquema da seleção de artigos
Descritores
“Early Mobilization AND Critical Patient”, “Mobilization AND Mechanical Ventilation ” e
“Early Mobilization AND Mechanical Ventilation AND Critical Patient”
PubMed N= 29
SciELO N= 3
Lilacs N= 6
Medline N= 0
BVS N=0
Artigos encontrados N= 38
Artigos Analisados 2008 - 2018
N= 20
Artigos selecionados N=6
Artigos excluídos N= 14
22
4 RESULTADOS
Após realizar a coleta de dados nas bases Pubmed, SciELO, Lilacs, Medline e
BVS foram encontrados 38 artigos, entretanto grande parte foram excluídos pois se
tratavam de estudos de revisão (mesmo utilizando filtro em algumas bases) ou não
possuíam relação com o tema proposto, desta forma 20 artigos foram analisados
resultando na exclusão de mais 14 artigos pois dentre os critérios de inclusão dos
estudos não se encontrava pacientes em ventilação mecânica, resultando em um
total de 6 artigos correspondentes aos critérios pré estabelecidos para esta revisão.
De acordo com a literatura, diversos tipos de intervenções vêm sendo
aplicadas com o intuito de promover a mobilização precoce em pacientes
gravemente enfermos, com o intuito de prevenir a imobilidade no leito, avaliar força
muscular respiratória e periférica na alta da UTI, consumo de oxigênio e produção
de dióxido de carbono assim como alterações metabólicas e respiratórias durante os
exercícios, tempo de permanência na UTI, internação total e funcionalidade do
paciente na alta hospitalar; dentre as intervenções utilizadas encontra-se a
mobilização precoce, transferência passiva para cadeira, sentar-se na beira da
cama, cicloergômetro passivo, mobilização precoce direcionada por objetivos e
associação da fisioterapia convencional com cicloergômetro.
As amostras se mostraram com variação de 10 a 200 pacientes, com 329
pessoas estudadas na somatória de todos os artigos, apresentando resultados com
significância estatística na força muscular inspiratória e periférica, melhora da
mobilização durante a internação na UTI, diminuição do tempo de permanância na
UTI, melhora da funcionalidade na alta da UTI, aumento de força muscular, além de
demonstrar-se uma técnica segura e possível de realizar-se dentro das UTI´s. Os
dados obtidos de acordo com o tipo de estudo, número da amostra, tipo de
intervenção, variáveis estudadas e resultados significativos encontram-se
disponiveis na tabela 2.
23
Tabela 2 - Resumo dos estudos. Pimáx – Pressão inspiratória máxima; MRC – Medical Research
Council; VM – Ventilação Mecânica; UTI – Unidade de Terapia Intensiva; GI – Grupo Intervenção; GC
– Grupo Controle.
Autor/Ano Tipo de estudo Amostra Tipo de intervenção
Principais variáveis avaliadas
Resultado
DANTAS, et al., 2012
Controlado randomizado
n= 14 (grupo intervenção) n= 14 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: Protocolo de mobilização precoce GC: Mobilização passiva e exercícios ativo-assistido
Força muscular respiratória e periférica, tempo total de VM, tempo de internação na UTI e hospitalar
Aumento da Pimáx e MRC do GI, não foi observado diferença significativa na Pemáx, em relação ao tempo total de VM, tempo de internação na UTI e hospitalar
FELICIANO, et al., 2012
Quali-quantitativo Prospectivo Randomizado Controlado
n= 14 (grupo intervenção) n= 14 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: Protocolo de mobilização precoce sistemático GC: fisioterapia convencional
Força muscular respiratória e periférica, tempo de permanência na VM, UTI e internação hospitalar.
Aumento da Pimáx e força muscular periférica, além de 50% dos pacientes atingir nível 5 de funcionalidade na alta da UTI; não foi observado diferença significativa na Pemáx, em relação ao tempo total de VM, tempo de internação na UTI e hospitalar
COLLINGS e CUSACK, 2015
Prospectivo Randomizado
n= 5 (grupo intervenção) n= 5 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: sentar-se na beira da cama GC: transferência passiva para cadeira
Consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono, ventilação minuto e alteração hemodinâmica
Sentar-se na beira da cama é uma atividade mais exigente do ponto de vista metabólico
COUTINHO, et al., 2016
Randomizado n= 14 (grupo intervenção) n= 11 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: Fisioterapia convencional + Cicloergômetro GC: Fisioterapia convencional
Variáveis hemodinâmicas e respiratórias, trocas gasosas
Não resultou em alterações significativas
SCHALLER, et al., 2016
Controlado Randomizado
n= 104 (grupo intervenção) n= 96 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: Mobilização precoce direcionada por objetivos GC: Fisioterapia convencional
Tempo de permanência na UTI e independência funcional na alta hospitalar
Melhora da mobilização durante a internação na UTI, diminuição do tempo de permanência na UTI e melhora da mobilidade funcional na alta hospitalar foi observada no grupo intervenção
(Cont.)
24
(Cont.)
MACHADO, et al., 2017
Randomizado n= 22 (grupo intervenção) n= 16 (grupo controle) Ambos mecanicamente ventilados
GI: Fisioterapia convencional + cicloergômetro passivo GC: Fisioterapia convencional
Tempo de internação hospitalar, tempo de VM e força muscular
Ambos aumentaram significativamente a força muscular, porém o grupo intervenção apresentou maior score. Não observou-se diferença significativa entre os grupos em relação ao tempo de VM e internação hospitalar
25
5 DISCUSSÃO
Por meio deste estudo, verificamos que a mobilização precoce resulta em
significativa melhora na força muscular inspiratória assim como na força muscular
periférica, uma vez que Dantas e colaboradores (2012), em um ensaio clínico
controlado randomizado com amostra final de 28 indivíduos, compararam a
utilização de um protocolo para mobilização precoce em pacientes críticos sob
assistência ventilatória mecânica constituído de cinco estágios com a fisioterapia do
setor e, avaliaram a força muscular inspiratória pelo manuvacuômetro com válvula
unidirecional por 40 segundos e a força muscular periférica através do Medical
Research Council (MRC), resultando em um ganho estatístico na Pimáx: GMP
(52,71±12,69 versus 66,64±26,44; p=0,02) e GFC (67,86±33,72 versus 73,86±34,26;
p=0,60); e no MRC: GMP (49,29±11,02 ver sus 55,86±4,40; p=0,04) e GFC
(39,21±14,63 versus 40,29±10,51; p=0,82), dados estes comprovados
estatisticamente com valor de p menor que 0,05. O mesmo não ocorreu nas
variáveis tempo total de VM (p=0,60), tempo de internação na UTI (p=0,77) e tempo
de internação hospitalar (p=0,25).
No estágio um do protocolo utilizado no estudo de Dantas e colaboradores
(2012), o paciente encontra-se inconsciente sendo realizado apenas alongamento
passivo dos quatro membros e mobilização passiva das articulações dos quatro
membros 10 vezes, a partir do estágio dois o paciente encontra-se consciente sendo
realizado alongamento passivo dos quatro membros, exercício ativo-assistido de
flexoextensão dos quatro membros e transferência de deitado para sentado no leito
no mínimo 20’, no estágio três realiza-se alongamento passivo dos quatro membros,
exercício resistido para membros superiores (contra a gravidade e auxílio de peso),
transferência de deitado para sentado na borda do leito e cicloergômetro membros
inferiores 3’, 5’ e 10’ com escala de Borg entre 12 e 13, no estagio 4 realiza-se os
mesmos exercícios do estágio anterior apenas com a substituição da tranferência
que passa-se de sentado para a cadeira e inclusão da postura ortostática e, no
estágio cinco se mantém o alongamento passivo dos quatro membros e o
cicloergômetro, exercício contrarresistido com auxílio de peso, treino de equilíbrio e
deambulação.
Dados estes que também se fazem presentes no estudo realizado por
Feliciano e colaboradores (2012), em um ensaio clínico quali-quantitativo
prospectivo randomizado controlado, com uma amostra final de 14 indivíduos no
26
grupo intervenção e 14 indivíduos no grupo controle, em que avaliaram a força
muscular respiratória através do manuvacuômetro com válvula unidirecional por 40
segundos e a força muscular periférica através do MRC, comparando a utilização do
protocolo adaptado de Morris com atendimento diário de mobilização passiva e
exercício ativo-assistido de acordo com a colaboração do paciente. O presente
estudo também resultou em aumento da Pimáx comprovado estatisticamente no
grupo mobilização (52,71 ± 12,69 vs 66,64 ± 26,44; p = 0,02) e no MRC ambos
tiveram ganhos significativos, grupo mobilização (49,29 ± 11,02 vs 55,86 ± 4,40; p =
0,04) e no grupo controle (39,21± 14,63 vs 40,29 ± 10,51; p = 0,00) todavia o grupo
mobilização obteve valores mais altos antes e após a intervenção.
O estudo de Feliciano e colaboradores (2012), também nos mostra que além
dos ganhos de força, a mobilização precoce promove maior funcionalidade aos
pacientes na alta da UTI, dados refletidos em cinquenta por cento dos pacientes do
grupo intervenção, além de um menor tempo de permanência na UTI, porém sem
significância estatística, ao qual o autor justifica dizendo que este resultado pode ter
sido influenciado pelo fato de o grupo mobilização possuir pacientes mais idosos e
com um maior escore de APACHE II; ressaltando que tanto o avanço da idade como
um escore de APACHE II maior influenciam significativamente sobre o sistema
osteomioarticular, resultando em maior dificuldade na recuperação funcional fazendo
com que a redução significativa do tempo de VM, internamento na UTI e hospitalar
ficassem mascaradas.
Em um estudo randomizado com amostra de 22 indivíduos no grupo
intervenção e 16 indivíduos no grupo controle, Machado e colaboradores (2017),
averiguaram qual a relação da mobilização precoce associada ao uso de
cicloergômetro passivo dos membros inferiores com o tempo de internação
hospitalar, tempo de VM, além da força muscular através da comparação da
fisioterapia convencional (GC) com a fisioterapia convencional associada ao uso do
cicloergômetro passivo (GI), concluindo que ambos os grupos apresentaram
aumento significativo da força muscular periférica GC: (40,81 ± 7,68 vs. 45,00 ±
6,89; p < 0,001) e GI (38,73 ± 11,11 vs. 47,18 ± 8,75; p < 0,001), no entanto a
variação do aumento da força foi maior no grupo intervenção; já em relação ao
tempo de permanência na VM (p = 0,715), internação na UTI (p = 0,824) e
internação hospitalar (p = 0,794) também não foram observadas diferenças
27
significantes se assemelhando ao resultando obtido no estudo de Feliciano e
colaboradores (2012).
Divergindo dos resultados obtidos por Machado e colaboradores (2017), e
Feliciano e colaboradores (2012), Schaller e colaboradores (2016), nos apresentam
em um estudo controlado randomizado, com uma amostra de 104 indivíduos no
grupo intervenção e 96 indivíduos no grupo controle através da comparação da
fisioterapia convencional com a mobilização precoce direcionada por objetivos, que
uma melhora na mobilidade durante a internação da UTI (p<0.0001), redução do
tempo de permanência na mesma (média de 7 dias [DP 5-12] no grupo de
intervenção vs 10 dias [6-15] no grupo controle, p=0,0054) , bem como melhora da
funcionalidade na alta hospitalar (escore mmFIM 8 [4-8] no grupo de intervenção vs
5 [2-8] no grupo controle, p = 0,0002) foi observada de maneira significativa no grupo
intervenção.
Já Collings e Cusack (2015), através de um estudo prospectivo randomizado
decidiram verificar o consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono bem
como as alterações hemodinâmicas que a mobilização precoce repercute nestes
pacientes, uma vez que a literatura nos traz que a técnica e benéfica e segura,
porém sem nos quantificar o custo metabólico do exercício nesta população. A
amostra foi composta por cinco indivíduos em ambos os grupos (intervenção e
controle) e a intervenção foi composta pela transferência passiva para cadeira ou
sentar-se na beira da cama. O presente estudo nos mostra que comparada à
posição supina em repouso, a transferência passiva para cadeira não provocou
mudanças no consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono ou ventilação
por minuto, porém aumentou a PAM (91,86 mmHg a 101,23 mmHg (p = 0,002)) e a
FC (89,13 bpm a 97,21 bpm (p = 0,008)); já sentar-se na beira da cama provocou
mudanças em todas as variáveis estudadas: consumo de oxigênio (262,33 ml / min
para 353,02 ml / min, p = 0,002), produção de dióxido de carbono ( 171,93 ml / min
para 206,23 ml / min, p = 0,026), ventilação minuto (9,97 l / min a 12,82 l / min, p
<0,001), pressão arterial média (86,81 mmHg a 95. 59 mmHg, p = 0,034) e
frequência cardíaca (87,60 bpm a 94,91 bpm, p = 0,007), desta forma conclui
afirmando que a sentar-se na beira da cama é uma atividade mais exigente do ponto
de vista metabólico para pacientes gravemente enfermos.
Da mesma forma Coutinho e colaboradores (2016), optaram por estudar as
variáveis hemodinâmicas e respiratórias durante a realização dos atendimentos de
28
fisioterapia com e sem o cicloergômetro, em um estudo randomizado com 14
indivíduos no grupo intervenção e 11 indivíduos no grupo controle, diferindo apenas
na utilização do cicloergômetro na reabilitação do grupo intervenção. Observou-se
alteração estatisticamente significativa em relação à pressão de pico e à pressão
máxima na via aérea no final da inspiração (pré: 25,1±5,9; pós: 21,0±2,7 cmH2 O;
p=0,03), no grupo convencional. Quando analisada a troca gasosa através da
gasometria arterial, foi observada diferença significativa em relação ao bicarbonato
(pré: 23,5±4,3; pós: 20,6±3,0; p=0,002) no grupo intervenção. Quando comparado o
tempo em ventilação mecânica (p=0,380), assim como os de internação hospitalar
(p=0,194) e de internação na UTI (p= 0,559), não foram observadas diferenças
significativas justificando que estes desfechos podem ter relação com o
delineamento do estudo, o qual focou na adição aguda da utilização do
cicloergômetro. Desta forma, os autores concluem que o cicloergômetro não alterou
a mecânica respiratória e a hemodinâmica, além de não gerar nenhuma resposta
fisiológica aguda ao exercício.
29
6 CONCLUSÃO
A mobilização precoce promove diversos benefícios ao paciente crítico, tanto
físicos e psicológicos como a prevenção de lesões secundárias advindas da
hospitalização prolongada, onde se observou ao longo desta revisão que a
mobilização de pacientes críticos sob ventilação mecânica se faz uma técnica de
reabilitação segura e de possível reprodução dentro das unidades de terapia
intensiva, uma vez que não resulta em significativa alteração hemodinâmica e
respiratória, devendo-se apenas atentar ao tipo de exercício proposto para não
favorecer maior consumo de oxigênio e maior produção de gás carbônico
acarretando na desestabilização do paciente.
Desta forma a mobilização precoce resulta em melhor desfecho clínico ao
paciente uma vez que o mesmo apresenta maior força muscular inspiratória e
periférica, menor tempo de permanência na UTI, melhora da mobilidade durante a
internação na mesma e melhora da funcionalidade na alta hospitalar. Entretanto
novos estudos randomizados devem ser realizados para maior conhecimento nesta
área de atuação, constatado escassez de estudos neste tema durante o período de
busca.
30
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