FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP

ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.

FISIOTERAPIA

LAURA DE ABREU MUSA SOARES

A INFLUÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA SINDROME DO IMOBILISMO

ITAPETININGA

2018

LAURA DE ABREU MUSA SOARES

A INFLUÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA SINDROME DO IMOBILISMO

Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Sudoeste Paulista. Orientadora: Profa. Dra. Marina Sallum Barusso Grüninger

ITAPETININGA - SP

2018

SOARES, Laura de Abreu Musa

A INFLUÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA SINDROME DO

IMOBILISMO: UMA REVISÃO DE LITERATURA / Laura de Abreu Musa

Soares – Itapetininga, 2018, 46p.

Monografia (Graduação) – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia

Orientador(a): Profa Dra Marina Sallum Barusso Grüninger

1.Mobilização precoce 2. Imobilismo 3.Unidade de terapia intensiva

Dedico este trabalho primeiramente a Deus, por ser essencial em minha vida, autor do meu destino, meu guia, socorro presente nas horas de angustia, aos meus pais, minha avó e meu marido, que foram cruciais para o alcance dos meus sonhos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço de todo o meu coração aos meus pais, Susy e Benedito, que não só me

proporcionaram a grande oportunidade de cursar Fisioterapia, como também nunca

duvidaram da minha capacidade de vencer. Obrigada pela confiança, apoio e com-

preensão. Vocês são os melhores do mundo. Saibam que a minha maior alegria é

poder dar orgulho a vocês e, assim poder devolver um pouquinho de tudo que fazem

por mim.

Um agradecimento especial a minha falecida avó Maura, por ter me proporcionado

receber todo o seu amor e carinho até os últimos dias de sua vida, o amor mais puro

que já senti.

Ao meu marido Luciano, por acreditar tanto que daria certo, me incentivando em todos

os momentos e me impulsionando quando já não me restava animo.

Agradeço aos meus amigos, que se fizeram presente nesses cinco anos de faculdade

no qual enfrentamos juntos momentos bons e ruins, aprendemos uns com os outros

vocês são um presente que a faculdade me deu.

Agradeço Layane Costa, Rafaela Francisco, Thayna Freire e Katila Aguiar que passa-

ram esse um ano comigo nos estágios, sem a ajuda de vocês eu jamais teria alcan-

çando esse objetivo, constitui amizades que sei que posso levar para o resto da vida.

E um agradecimento extremamente especial a minha Orientadora Marina, por me au-

xiliar com tanta maestria nessa etapa tão importante da minha vida.

E, principalmente, agradeço a Deus, criador da vida; a Jesus que deu sua vida por

mim; e ao Espirito santo, que dá sentido à minha vida. Vocês tem sido, tão bons para

mim, mesmo eu não sendo merecedora de nada por meus próprios méritos.

Obrigada Senhor por ser tão cuidadoso comigo, e em todo o tempo me mostrar o seu

amor. O mundo pode fazer mil dissertações a respeito da vida, mas sei que o Senhor

é dono dela, o que a dá e o que a tira, e a Sua vontade é boa, perfeita e agradável.

Toda honra e toda a gloria a Ti!

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao to-car uma alma humana, seja apenas outra alma humana.”

Carl G. Jung.

RESUMO Introdução: A síndrome do imobilismo leva a alterações no organismo dos indivíduos que se encontram hospitalizados ocasionando danos que podem durarem por mais de um ano após a alta hospitalar, comprometendo dessa forma a funcionalidade do paciente. A mobilização precoce mostra resultados satisfatórios para os pacientes que são acometidos por essa síndrome. Objetivo: Desta forma, essa revisão de literatura tem por objetivo sintetizar algumas evidências da literatura, apresentando algumas alterações ocasionadas pela síndrome do imobilismo e os impactos da mobilização precoce nesses pacientes. Metodologia: A busca na literatura foi realizada por meio das bases de dados dos sites PubMed, Lilacs, Scielo, no período de Janeiro de 2018 a Novembro de 2018, utilizando os descritores: early mobilization, early mobilisation, exercise, physical therapy immobility, intensive care acquired weakness e os seus cor-respondentes em português: mobilização precoce, exercícios, pacientes críticos, sín-drome do imobilismo, fraqueza adquirida na UTI. Foram incluídos 10 estudos sendo ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte retrospectivos na língua inglesa e portuguesa, publicados a partir de 2006. Embora ainda novos estudos se façam ne-cessários para comprovar os benefícios da mobilização precoce, nota-se que essa intervenção é segura e viável, que apresentaram benefícios físicos e mentais para aqueles que foram submetidos ao seu tratamento. Palavras chaves: exercícios, fraqueza adquirida na UTI, mobilização precoce paci-entes críticos, síndrome do imobilismo.

ABSTRACT

Introduction: The immobility syndrome leads to changes in the body of individuals who are hospitalized, causing damage that can last for more than a year after dis-charge, thereby compromising the patient's function. Early mobilization shows satis-factory results for the patients who are affected by this syndrome. Objective: This literature review aims to synthesize some evidence from the literature, showing some changes caused by immobility syndrome and the impacts of early mobilization in these patients. Methodology: The literature search was carried out using the databases PubMed, Lilacs, Scielo, from January 2018 to November 2018, using the descriptors: early mobilization, early mobilization, exercise, physical therapy immobility, intensive care acquired weakness and their correspondents in Portuguese: early mobilization, exercise, critical patients, immobility syndrome, acquired weakness in the ICU. A total of 10 studies were included, including randomized clinical trials and re-cross-sectional cohort studies in English and Portuguese published since 2006. Although further stud-ies are needed to prove the benefits of early mobilization, it is noted that this interven-tion is safe and viable, which have both physical and mental benefits for those who have undergone their treatment. Key words: exercise, weakness acquired in the ICU, early mobilization of critical pa-tients, immobilism syndrome.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ADM: Amplitude de Movimento

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

EUA: Estado Unidos da América

MIF: Medida de independência funcional

MMII: Membros Inferiores

MMSS: Membros Superiores

MRC: Medical Research Council

PEMÁX: Pressão expiratória máxima

PIMÁX: Pressão inspiratória máxima

TC6: Teste de caminhada de seis minutos

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

VM: Ventilação Mecânica

VMI: Ventilação Mecânica Invasiva

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Característica da amostra, instrumentos de avaliação, tipos de intervenção e principais desfechos clínicos ......................................................................................... 29.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 11

METODOLOGIA ........................................................................................................ 21

RESULTADOS .......................................................................................................... 22

DISCUSSÃO ............................................................................................................. 33

CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO ........................................................... 38

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 39

11

INTRODUÇÃO

A redução da força muscular é um dos principais fatores relacionados ao au-

mento do tempo de internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI), ocasio-

nando assim a complicações desde a musculatura periférica até a respiratória, princi-

palmente para aqueles pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva

(VMI), acarretando redução na qualidade de vida e prejudicando a evolução do qua-

dro clínico consequentemente aumentando o tempo de internação, e a elevação na

taxa de mortalidade (FELICIANO et al, 2012).

Além da redução de força muscular, aqueles pacientes que se encontram he-

modinamicamente instáveis e com alto risco de mortalidade as chances de redução

da amplitude de movimento, retração e fraqueza musculares, bem com o apareci-

mento de patologias respiratórias é muito alto. Estar restrito ao leito associado ao uso

de VMI pode agravar o quadro de redução da potência muscular. A mobilização pre-

coce parece ser um método seguro para diminuir esses efeitos deletérios (FELICIANO

et al., 2012).

Gosselink e colaboradores (2008) relatam que nos últimos anos, houve a ele-

vação no índice de sobrevida de pacientes com patologias graves e, consequente-

mente, também ocorreu a elevação do número de morbidades diante da grande quan-

tidade de tempo que esses indivíduos ficam internados nas UTI’S.

Feliciano e colaboradores (2012) afirmam que o imobilismo a que esses paci-

entes estão expostos gera uma cascata de acontecimentos deletérios ao organismo

como a imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza muscular que somado a

idade avançada e as doenças crônicas, como diabetes mellitus, doença pulmonar

obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva levam a piora do quadro clínico

do paciente.

Segundo Pinheiro e Christofoletti (2012), a imobilidade tem um resultado con-

siderado negativo no organismo, principalmente no sistema respiratório sendo o mais

prejudicial, levando a quadros de hipoxemia, pneumonias e atelectasias, além de com-

plicações no sistema cardiovascular, sistema tegumentar, muscular, ósseo entre ou-

tros.

Farias e Neto (2008) afirma que a prática do decúbito prolongado afeta o sis-

tema imunológico pois o mesmo leva ao declínio da contagem de anticorpos elevando

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assim o risco de infecções, mas também está associado a fatores sociais e psicológi-

cos sendo possível que o mesmo desenvolva quadros depressivos, privação sensorial

ou podendo desenvolver uma psiconeurose. Além disso Leal (2015), afirma em que

pacientes que se encontram em um quadro de imobilidade podem apresentar situa-

ções de ansiedade, isolamento social e apatia.

A intervenção precoce, traz inúmeros benefícios como o desmame do ventila-

dor mecânico auxiliando na recuperação funcional, através de exercícios de sedesta-

ção em beira leito, mobilização passivas ou ativas assistidas, descarga de peso atra-

vés do ortostatismo e deambulação (VOLLMAN 2010).

Os benefícios tangem os aspectos psicológicos e físicos evitando assim o au-

mento no tempo de hospitalização, reduzindo a incidência das complicações na área

respiratórias, e trazendo atenuação no tempo de uso do ventilador mecânico. Sendo

descrita na literatura como uma terapia que otimiza a capacidade funcional do indiví-

duo hospitalizado principalmente nos primeiros dias de internação (VOLLMAN 2010).

A mobilização precoce é conhecida hoje, pelos os seus inúmeros benefícios

diante do quadro clínico que os pacientes em decúbito prolongado se encontram,

sendo hoje classificada como uma terapia segura, que traz inúmeros benefícios além

de ser uma maneira de redução de gastos nos hospitais devido uma alta precoce.

A primeira UTI, foi criada na década de 20 em United States of America (USA)

a partir de uma evolução das “Salas de recuperação Pós-anestésicas” para aqueles

pacientes que eram submetidos a procedimentos neurocirúrgicos no hospital Johns

Hopkins nos Estados Unidos da América (USA), já a primeira UTI foi criada pelo Dr.

Walter Dandy no ano de 1926 em Boston (SCHLINZ 2016).

Um projeto embrionário de uma UTI foi criado pela enfermeira Britânica Flo-

rence Nightingale, devido ao início a Guerra da Criméia no ano de 1854. Os soldados

feridos eram classificados pelas enfermeiras pelos graus de dependência, no qual os

que se encontravam em situações mais críticas ficavam próximos à área de trabalho

da enfermagem se tornando a área de monitoramento de pacientes graves, nascendo

um rascunho do o que são hoje as UTI’S (SCHLINZ, 2016).

A primeira UTI fundada no Brasil foi no hospital Sírio Libanês em São Paulo

em 1970, trazendo um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais visto que an-

teriormente a sua fundação as práticas de cuidados eram realizadas pelas enferma-

rias o que, muitas vezes, apresentava risco a má evolução dos pacientes (YOUNES,

2011).

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Castro (2013), define a UTI, como um setor da área hospitalar que surgiu diante

da grande necessidade de concentração e aperfeiçoamento ao atendimento daqueles

pacientes que se encontram em situações graves de saúde, sendo um ambiente de

alta complexidade, reservado e único, monitorando os pacientes 24 horas.

As evoluções das UTI, se deram diante do conhecimento das necessidades

dos pacientes com patologias em estado agudizados, tendo assim as chances de

morte elevadas. Os pacientes que se encontram acompanhados nesta ala recebem

suporte através de aparelhos capazes de reproduzir as funções básicas do seres hu-

manos, as funções vitais como, por exemplo os ventiladores mecânicos, bombas de

infusão, aparelhos para hemodiálise, além da regulação e monitoramento desses apa-

relhos e cuidados com os pacientes tendo como objetivo básico dar suporte aos paci-

entes enquanto eles se recuperam (SCHLINZ 2016).

Schlinz (2016) ainda afirma que o que torna diferente uma ala de internação

para uma UTI é a questão da monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva e

da presença de profissionais qualificados e de alta performance para esse fim, for-

mando assim a equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, farma-

cêuticos, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas.

O início da prática na Fisioterapia no Brasil ocorreu exatamente em 1919,

sendo fundada pelo professor Raphael de Barros da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de São Paulo. O primeiro curso de fisioterapia foi instalado no Instituto Cen-

tral do hospital das clínicas sendo patrocinado pelo centro de estudos Raphael de

barros no qual era formado Fisiatras. (MARQUES; SANCHES,1994).

Braz e colaboradores (2009), afirmam que a fisioterapia passou a se dedicar

aos pacientes críticos no Brasil entre as décadas de 40 a 50 devido à crise de polio-

mielite, desde então a sua presença nas equipes multidisciplinares vem sendo firmada

e reconhecida em diversos países.

Sakuma (2008) afirma que com a evolução natural do tratamento da saúde, a

função de fisioterapeuta vem ganhando cada mais complexidade, principalmente em

função da necessária qualificação dos serviços de assistência à saúde, que não se

limitam mais a garantir sobrevida, mas a oferecer qualidade de vida. Em decorrência

disso, a atuação fisioterapêutica torna-se frequente em segmentos que promovem a

saúde como por exemplo os hospitais.

O autor ainda acrescenta que pacientes internados em hospitais tem suas ne-

cessidades básicas e especiais, as quais, na maior parte das ocasiões exigem uma

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assistência sistematizada, além de uma vasta gama de cuidados para evitar as pos-

síveis complicações diante de cada patologia que o mesmo venha a apresentar (SA-

KUMA, 2008).

A atuação do fisioterapeuta nessas situações, vem se apresentando de ma-

neira efetiva e indispensável, no qual se é considerado parte integrante de uma equipe

multidisciplinar, com o objetivo de recuperação da saúde e qualidade de vida dos seus

respectivos pacientes (STILLER, 2000).

Norrenberg (2000) afirma em seus estudos que dentro do âmbito hospitalar o

fisioterapeuta tem por função a mobilização do paciente e a regulação dos parâmetros

do ventilador mecânico no qual deve-se apresentar ativo também, durante o processo

de extubação e desmame do VM e na execução da ventilação mecânica não invasiva,

além disso o profissional atua em função da alta hospitalar com qualidade de vida

empregando segundo o autor Stiller (2000), as técnicas com o objetivo de movimen-

tação articular, manobras como percussão, vibrações, tosses assistidas, drenagem

postural apresentando como objetivo a higienização das vias aéreas, além de posici-

onamento no leito, deambulação, descarga de peso entre outros.

Na UTI o atendimento fisioterapêutico se faz presente em vários segmentos

tais como, assistência durante o pós-operatório dando ênfase da prevenção de com-

plicações motoras e respiratórias, suporte ventilatório aqueles pacientes que necessi-

tam do uso do ventilador mecânico. No suporte ventilatório o fisioterapeuta tem papel

crucial desde a instalação, ajuste do ventilador artificial a intubação, evolução des-

mame e extubação do paciente (JEREE et al.,2007).

Os pacientes que necessitam da intervenção de um ventilador mecânicos ge-

ralmente tem junto a si a imobilidade ao leito, trazendo a diminuição da capacidade

funcional e o aumento do tempo de internação hospitalar (ASHER 2013). Pois se-

gundo França e colaboradores (2012) a sobrevida dos pacientes em estado crítico

tem aumentado devido a evolução tecnológica cientifica e o acompanhamento da

equipe multidisciplinar, porem a taxa de complicações decorrente aos efeitos do imo-

bilismo tem se elevado, contribuindo para os aparecimentos dos efeitos deletérios e

declínio funcional levando assim ao aumento dos custos assistenciais, queda da qua-

lidade de vida e sobrevida pós-alta.

A síndrome da imobilidade é comum perante aos pacientes que se encontram

em uma UTI, levando ao acometimento de órgãos e sistemas como o sistema cardi-

orrespiratório, gastrointestinal, cutâneo pelo aparecimento de ulceras por pressão, e

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principalmente o sistema respiratório e osteomioarticular prolongando o tempo de in-

ternação (RIVOREDO 2013).

Essa síndrome atinge pacientes que são hospitalizados por longos períodos

em situações de ausência de movimentação. Para os autores Farias e Neto (2008),

essa situação ocorre por um aglomerado de alterações no corpo humano daqueles

que se encontram acamados por longos períodos levando a consequências no orga-

nismo como declínio da funcionalidade do paciente impedindo o mesmo de interagir

com a sociedade podendo até mesmo provocar problemas de ordem emocional.

Silva (2010, p.175) esclarece que são duas condições substâncias que interfe-

rem no diagnóstico do sujeito que se encontre com a síndrome do imobilismo:

-Um critério maior, que pode ser um déficit cognitivo de médio à grave

e a presença de contraturas e um critério menor, que abrange as alterações

cutâneas, como a úlcera de decúbito ou pressão e descamações da pele, difi-

culdade de deglutir, incontinência, além de perda parcial ou total da fala e en-

tendimento da linguagem. O paciente é diagnosticado com essa síndrome

quando apresenta um critério maior e, pelo menos, dois menores. SILVA (2010,

P. 175).

Portanto, como informa o referido, o autor expõe a questão dos critérios que

envolve o diagnóstico da síndrome do imobilismo sendo dividido em dois tipos, o pri-

meiro que é denominado de maior que pode correr em função de um problema cogni-

tivo com presença de contraturas. E o outro que eles denominam como menor que

está ligado de maneira direta com alterações no sistema cutâneo ou seja, que envolve

a pele e os seus respectivos problemas provocando as anomalias consequentes da

postura de imobilização em leito hospitalar além de disfunções durante a alimentação

devido ao impedimento durante o ato de deglutir conhecido como afagia, e também

problemas na fala denominados de afasia e alterações no sistema urinário como in-

continências.

Para Fernandes (2012, p.1):

A Síndrome do Imobilismo é caracterizada por alterações nos diversos

tecidos e sistemas orgânicos secundárias ao repouso prolongado, podendo ser

sistêmicas ou segmentares. Várias condições patológicas podem levar ao imo-

bilismo, como: doenças neurológicas, ortopédicas, reumatológicas, cardiopul-

monares, má nutrição, patologias dos pés, quadros dolorosos, alterações psi-

coafetivas, demências, neoplasias, etc. FERNANDES (2012, p.1).

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Para a autora, a síndrome é caracterizada por questões especificas que provo-

cam inúmeras alterações no organismo sendo ocasionadas por situações de decúbito

prolongado em hospitais.

Em um outro estudo realizado por Carneiro e Peres (2010), o imobilismo leva a

alterações graves na saúde do indivíduo o que promove o aparecimento de sequelas

graves, podem se apresentar de forma incurável, mesmo com uma intervenção mé-

dica de qualidade, diante disso a síndrome do imobilismo é um problema da equipe

multidisciplinar e não cabe somente a um profissional saná-la.

“Seja qual for a sua causa, o repouso prolongado pode trazer sérios

agravos à saúde do indivíduo. Tais agravos, quando considerados em con-

junto, recebem denominações como Síndrome do Imobilismo, da Imobilização,

do Desuso, do Descondicionamento Físico ou são identificados como seque-

las/complicações/efeitos deletérios da inatividade, do repouso no leito ou da

imobilização prolongada.” CARNEIRO, PERES (2010, p.149).

Devido ser um problema complexo, a síndrome do imobilismo trata-se de um

assunto que envolve toda a equipe multidisciplinar do ambiente hospitalar, pois muitas

das vezes envolvem até mesmo procedimentos cirúrgicos e clínicos, aumenta-se o

tempo de internação e as medicações, elevando assim os custos para os familiares e

o sistema único de saúde.

Neste contexto os autores citados acima afirmam que os as causas para o

acontecimento da síndrome do imobilismo é o repouso prolongado, ou seja, pela situ-

ação de prostração prolongada em hospitais, levam ao início um profundo desconforto

orgânico e, depois para outras situações por fim evolui para ocasiões causadas pela

ausência de locomoção.

Carneiro e Peres (2010) entendia como técnica de prevenção:

Estimular a movimentação no leito e a independência nas atividades.

Estimular a deambulação (caminhada). Prevenir complicações pulmonares.

Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas. Promover um pa-

drão respiratório mais eficaz. Evitar complicações circulatórias. Reduzir a dor.

Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercícios. CAR-

NEIRO, PERES (2010, p.155).

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A primeira referência de tratamento fisioterapêutico da síndrome do imobilismo,

ocorreu na década de 1910 do século XX, no qual Willian Ewart em 1901 descreveu

em seus estudos o benefício da drenagem postural no tratamento de doenças do sis-

tema respiratório em situações de longa internação em hospitais (RONCATI e POR-

TIOLLI, 1998).

O objetivo da indicação do tratamento fisioterapêutico para pacientes com esse

distúrbio é de minimizar os efeitos ocasionados por essa anomalia, onde se é incre-

mentado a oxigenação, garantir uma boa ventilação e perfusão de maneira autonô-

mica, e principalmente reexpandir as áreas que se encontram afetadas por atelecta-

sias. Estudos comprovam a queda das taxas de incidência de longas internações

devido a imobilidade prolongada a partir da implementação do oficio fisioterapêutico

no Serviço único de Saúde (SUS) (MINISTERIO DA SAUDE, 2012).

Roncati e Portiolli (1998), com bases em seus trabalhos publicados afirmam

que a partir da modernização das técnicas utilizadas para a intervenção fisioterapêu-

tica no casos da presença da síndrome do imobilismo, essa especialização passou a

ser indispensável em centros hospitalares públicos e privados no mundo inteiro, coor-

denando um papel relevante junto a equipe multidisciplinar empregada em cada hos-

pital, no qual atende os pacientes em situação de acamação prolongada, especial-

mente direcionado ás complicações causadas por essa síndrome.

Sibinelli e colaboradores (2012), afirmam que para a redução da força muscular

em 30% são necessários apenas sete dias de repouso no leito, sendo aumentada o

nível de perda funcional a 20% durante cada semana que se progride.

Segundo Silva e colaboradores (2010), o desenvolvimento da fraqueza gene-

ralizada em pacientes críticos é uma complicação comum em muitos daqueles enfer-

mos que são admitidos em uma UTI, sendo uma taxa de 30% a 60% dos internados,

no qual muitos são os fatores da ocorrência desta síndrome, se destacando entre

eles a permanência no ventilador mecânico associado a imobilidade por tempo pro-

longado.

O repouso é importante para o corpo humano pois traz ao mesmo a possibili-

dade do sistema muscular de se remodelarem e adequar-se as adaptações exigidas

pelo organismo levando o mesmo a melhora do tecido enfraquecido e danificado. O

repouso no leito é prescrito de maneira corriqueira para pacientes, pois presume-se

que o mesmo traga apenas benefícios e previne as complicações, preservando os

recursos metabólicos e trazendo por fim o conforto ao paciente (BROWER 2009).

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Segundo Truong (2009) a partir de 1960 o repouso passou a ser visto como

recurso terapêutico a fim de poupar o gasto energético do indivíduo para que o mesmo

se recuperasse da enfermidade. Desde essa época o procedimento passou a ser ado-

tado de forma abusiva para qualquer fim de recuperação patológica. Diante das im-

plementações que ocorreram devido a segunda guerra mundial, na metade do século

XX, ocorreu um significativo avanço na ideia de mobilização precoce diante dos paci-

entes acamados.

Hoje em pleno século XXI o objetivo fisioterapêutico mais crucial é a retirada

precoce do paciente do leito, evitando assim as complicações decorrentes do imobi-

lismo (LUIZ 2008).

Diante disso, algumas classificações são consideradas para esse tipo de res-

trição o autor afirma que de 7 a 10 dias é considerado um período de repouso, entre

12 a 15 dias é considerado imobilização, e a partir dessa quinzena é considerado

decúbito de longa duração. Como resultado a imobilização o paciente apresenta o

descondicionamento físico trazendo a redução na capacidade de executar exercícios

aeróbicos, afetando a sua resistência ao mesmo comprometendo o desmame do pa-

ciente ao ventilador mecânico invasivo (GREVE, 1999).

O longo período de internação, em conjunto com a falta de mobilização leva o

organismo a modificações nos músculos e tecidos conjuntivos como por exemplo

queda na resistência cardiovascular, alterações no alinhamento biomecânico. O papel

fisioterapêutico é reduzir as taxas de mortalidades, infecções, permanência na UTI e

nas alas de internação (SAKUMA 2008).

Diante do que foi relatado acima, a fisioterapia utiliza-se hoje de recursos ca-

pazes de intervir no tratamento da imobilidade no qual para a maior obtenção de su-

cesso a mesma precisa ser iniciada o mais precocemente possível a fim de ter não

apenas o objetivo de cura mais sim preventiva também. Nas ultimas quarente déca-

das os efeitos do imobilismo têm sido reconhecidos, porém fisiologicamente falando

jamais o mesmo foi explicado e entendido (SILVA 2008).

Reardon e colaboradores (2001), afirmam que no sistema tegumentar com o

avanço da idade associado a imobilismo ocorre o aumento das alterações da pele,

diminuindo a vascularização e espessura, retardando a redistribuição de tecido adi-

poso da camada mais fina a subcutânea para a mais profunda e retardando a cura

das lesões cutâneas. As lesões mais comuns são as micoses, lacerações, e principal-

mente as ulceras por pressão que apresenta uma ameaça direta ao indivíduo tem uma

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incidência de 10 a 20% ocasionando dor, desconforto prolongado, demora na reabili-

tação e alta além de ser uma porta de entrada para agentes infecciosos, com taxa de

mortalidade de 70% ao ano principalmente por causar a septicemia.

No sistema musculoesquelético sendo geralmente o mais acometido pelo imo-

bilismo acaba em acarretar em posturas viciosas, limitações em transferências, movi-

mentação no leito, e principalmente aumento das dificuldades durante as atividades

de vida diária. O sistema musculoesquelético afeta diretamente na resistência a fa-

diga, e potência que é necessário para que a musculatura resista a gravidade levando

assim ao atrofia das fibras musculares e descondicionamento físico, além de instala-

ções de patologias crônicas como osteoporose através da osteopenia, danos articu-

lares, osteomielite (NEVES 2009).

Neves (2004), ainda descreve que outra transformação pode ser observada

que é a queda no número de sarcômeros e o aumento do tecido conjuntivo, acarre-

tando ao aparecimento da rigidez muscular já na primeira semana. A elevação na

produção desse tecido, leva a dificuldade no fornecimento sanguíneo para as fibras

musculares com consequente a atrofia, diminuição da resistência muscular, algias, e

desconforto pois o imobilismo provoca um processo inflamatório nos tecidos, levando

a estimulação dos receptores da dor.

Regenga (2000, p. 06), conclui que:

O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza mus-

cular. Podemos, portanto, observar em pacientes imobilizados: contraturas ar-

ticulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pres-

são”, sendo que o “fisioterapeuta pode evitar os efeitos deletérios da hipo ou

inatividade do paciente acamado (REGENGA, 2000, p. 06).

Em testes funcionais como o de caminhada de 6 minutos que exigem a função

muscular, demonstram déficits de maneira significativa, no qual vários fatores contri-

buem para a atenuação da força muscular esquelética durante uma patologia crítica,

e a permanência do paciente no leito de maneira prolongada está entre os principais

fatores (BROWER 2009).

No sistema respiratório os malefícios da imobilidade prolongada levam a queda

do volume corrente entre 25 a 50% do volume minuto, da capacidade respiratória má-

xima, da capacidade vital e da capacidade de reserva funcional, levando assim a

queda na oxigenação arterial. As vítimas do imobilismo ainda podem sofrer com o

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acumulo do secreções, diante de determinadas posições em que o paciente se en-

contre em seu leito pode influenciar no fechamento das vias aéreas de pequeno cali-

bre. Além disso, devido à queda do movimento ciliar ocorre um padrão respiratório

superficial, tendo assim a presença de um déficit do estimulo de tosse dificultando a

eliminação das secreções, levando a formação de um território suscetível para o apa-

recimento de infecções como traqueite, pneumonias, e consequentemente atelecta-

sias (PALUDO C. 2005).

Stiller e colaboradores (2007), afirmam que ocorre um comprometimento no

desempenho cardiovascular devido à elevação da frequência cardíaca durante o re-

pouso, a cada dois dias ocorre aumento da frequência cardíaca por minuto levando a

diminuição da eficiência cardíaca. O autor ainda destaca que em apenas com 21 dias

em decúbito prolongado, são necessários de 26 a 72 dias de atividade física continua,

para que assim se recupere o nível prévio ao repouso correspondendo uma queda de

25% do desempenho cardiovascular.

Paludo C. (2005) afirma que ainda ocorre a hipertensão ortostática e a elevação

dos batimentos por minuto são uma tentativa do órgão cardíaco de compensar a

queda desse volume, pois ocorre a elevação da pressão arterial sistólica devido ao

aumento da resistência periférica.

Barbosa (2005), afirma que os pacientes que são portadores desta síndrome

sofrem com a incontinência urinaria, existem dados que mostram que os riscos de

infecção do trato urinário se elevam a 40%. O que levam o paciente a essa predispo-

sição é o uso prolongado de fraldas geriátricas, baixo consumo de líquidos, o declínio

da capacidade renal para acidificar a urina e manter a osmolaridades. A atenuação da

resistência dos músculos abdominais, e a incursão diafragmática e relaxamento in-

completo do assoalho pélvico, resultam na retenção urinaria parcial.

Paludo (2005), declara em seus estudos que a ausência de locomoção do or-

ganismo aumenta as chances de alterações no trato gastrointestinais (TGI), ocasio-

nando em ausência da apetência, redução dos movimentos peristálticos tendo assim

como consequência uma menor absorção dos nutrientes resultando em constipações.

Diante do exposto, o objetivo dessa revisão bibliográfica foi trazer as evidências

sobre as finalidades da mobilização precoce e as complicações diante da síndrome

do imobilismo em pacientes críticos bem como sintetizar as principais intervenções

fisioterapêuticas utilizadas nesses pacient

21

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão descritiva da literatura nas bases de dados PubMed,

Lilacs, Scielo. Os descritores utilizados para as buscas foram os seguintes: early mo-

bilization, early mobilisation, exercise, physical therapy immobility, intensive care ac-

quired weakness e os seus correspondentes em português: mobilização precoce,

exercícios, pacientes críticos, síndrome do imobilismo, fraqueza adquirida na UTI. Fo-

ram incluídos somente artigos na língua inglesa e portuguesa, publicados a partir de

2006 com disponibilidade de acesso na íntegra. Foram incluídos ensaios clínicos ran-

domizados e estudos de coorte retrospectivos e estudos transversais prospectivos os

quais avaliassem qualquer modalidade de mobilização precoce. A análise dos títulos

e resumos foi realizada por dois autores independentes.

22

RESULTADOS

De acordo com o levantamento de artigos incluídos, observa-se que as propos-

tas ofertadas por seus autores abordavam a mobilização precoce em pacientes adul-

tos em UTI’s tendo como finalidade a redução dos efeitos deletérios ocasionado pelo

repouso prolongado no leito, trazendo assim condições clínicas da síndrome do imo-

bilismo, sendo o principal desfecho da maioria dos estudos a redução do tempo de

permanência na UTI.

Após a análise dos 20 artigos coletados, foram excluídos 10 após a leitura dos

resumos, pois não se enquadravam dentro dos critérios de inclusão, sendo 10 artigos

selecionados para a leitura do texto completo e posteriormente incluídos nessa

revisão, conforme apresentado no quadro 1.

Grunther e colaboradores (2017) realizaram um estudo no qual foi aplicado em

pacientes com permanência maior de cinco dias, a escala APACHE com score entre

32 - 20, ou índice de Barthel 33-150 com capacidade de sedestação beira leito

preservada por pelo menos 1 minuto. Foram excluídos àqueles portadores de

patologias do sistema nervoso central como por exemplo acidente vascular cerebral

ou múltiplos traumas e condições irreversíveis com pouco potencial de reabilitação.

Os pacientes foram randomizados entre um grupo controle e o grupo de

intervenções, durante a pesquisa os pacientes receberam o mesmo tipo de

intervenção fisioterapêutica com amplitude de movimento passiva, técnicas de

respiratórias, se os exercícios fossem tolerados progrediam para o próximo estágio

transferindo-se para uma posição sentada ereta, e progredindo finalmente para o

posicionamento ortostático (GRUNTHER et al., 2017).

Após boas condições clínicas e funcionais os pacientes receberam alta, sendo

transferidos para a ala da enfermaria geral no qual o programa de reabilitação foi

continuado sendo realizado a utilização de técnicas respiratórias coordenadas,

mobilizações, terapia com exercícios e estimulação elétrica neuromuscular, por um

período de 2 horas, 5 dias na semana até a alta hospitalar. Segundo o autor, os

pacientes que foram incluídos no programa de intervenção receberam alta mais cedo,

do que os pacientes do grupo de tratamento padrão (GRUNTHER et al., 2017).

Dantas e colaboradores (2012), publicou um ensaio clínico controlado e

randomizado, com 59 pacientes de ambos os gêneros, em uso de ventilação

mecânica, sendo o desfecho do estudo a avaliação dos efeitos de um protocolo de

23

mobilização precoce na musculatura periferia e respiratória de pacientes críticos. Os

pacientes foram divididos em um grupo controle com 14 pacientes que realizaram

fisioterapia convencional oferecida no setor diariamente, cinco vezes por semana de

mobilização passiva progredindo para mobilizações ativas e ativas-assistidas, e um

grupo com a mesma quantidade de pacientes que receberam um protocolo

sistemátizado de mobilização precoce. A aplicação do protocolo foi realizada em cinco

níveis.

Os resultados foram apresentados através de duas tabelas no qual a primeira

mostrava características gerais da amostra estudada, quanto a idade, o gênero,

APACHE II, diabetes millitus, e o diagnóstico clínico primário no qual não

apresentaram diferenças significativas entre os grupos estudados. Em uma segunda

tabela, apresentou-se valores de força muscular inspiratória, pressão inspiratória

máxima (Pimáx) e Pressão expiratória máxima (Pemáx) e periférica pela escala

Medical Research Council (MRC) obtidos antes e após a implementação do estudo.

Os autores encontraram um aumento significativo para os valores de Pimáx, Pemáx

e MRC apenas para o grupo que realizou o protocolo de intervenção comparados a

terapia convencional. Já a força muscular periférica não apresentou aumento

significativo após ambos os protocolos (DANTAS et. al. 2012).

Machado e colaboradores (2017) avaliaram 38 pacientes com idade maior que

18 anos, em uso de ventilação mecânica, sendo divididos em grupo controle, que

realizou a fisioterapia de forma convencional e o grupo de intervenção, o qual realizou

fisioterapia convencional associado a exercícios passivos em cicloergometro cinco

vezes por semana. Os desfechos avaliados foram a força muscular periférica pela

escala de (MRC), tempo de uso de ventilador mecânico e tempo de internação

hospitalar. Após a execução do protocolo de intervenção um aumento significativo da

força muscular periférica em ambos os grupos foi verificado. Em relação ao tempo de

uso de ventilador mecânico e diminuição do tempo de internação não foi encontrada

diferença significativas entre os grupos.

Soares e colaboradores (2009) avaliaram o efeito da retirada do leito após a

descontinuação da ventilação mecânica e seu impacto sobre a mortalidade e o tempo

de permanência na UTI. Foram incluídos pacientes que fizeram uso do suporte de

ventilação mecânica, com predomínio no sexo feminino e tempo de permanência na

UTI de 7 dias. A coleta dos dados foi realizada através de análise dos prontuários

eletrônicos dos pacientes, as variáveis clínicas e epidemiológicas de interesse

24

incluíram: idade, sexo, diagnostico da admissão, tempo de internação e tempo de

intubação.

Os grupos foram determinados por aqueles pacientes que realizaram a saída

do leito, e os que receberam a terapia convencional sem a presença de exercícios

fora do leito. Considerando a retirada ou não do leito, não houve diferença significativa

entre os grupos quanto ao tempo de permanência na UTI.

Aqueles pacientes que não foram retirados do leito apresentaram maior gravi-

dade clínica bem como maior taxa de mortalidade real e prevista. O estudo sugere

que a realização da mobilização precoce e da retirado do leito de UTI trazem benefí-

cios aos seus pacientes (SOARES et al. 2009).

Um ensaio clínico randomizado realizado por Burtin e colaboradores (2009)

avaliou 90 pacientes de uma UTI, sendo esses pacientes randomizados em grupo de

intervenção e grupo controle com condições cardiorrespiratórias que permitissem uso

de forma segura do cicloergômetro. O objetivo do estudo era verificar se o uso diário

do cicloergômetro seria uma intervenção segura e eficaz na prevenção e atenuação

dos danos ocasionados pelo imobilismo relacionados a perda de força muscular de

Quadríceps.

Foi encontrada diferença significativa para a capacidade funcional, avaliada

pelo Teste de caminhada de seis minutos (TC6), para a força de Quadríceps e para o

bem-estar funcional avaliado pelo Short Form 36 (SF36). O autor conclui que o treina-

mento físico nas UTI’s em pacientes graves leva a recuperação da capacidade funci-

onal e do bem-estar do paciente além de ganhos significativos no grau de força mus-

cular (BURTIN et al., 2009).

Brahmbhatt e colaboradores (2010), realizaram um ensaio clinico randomizado

com o principal objetivo de avaliar a eficácia da combinação de atividades físicas com

interrupções diárias de sedação em pacientes ventilados mecanicamente. Foram ava-

liados 104 pacientes que receberam ventilação mecânica por um período menor que

72 horas, estando funcionalmente independentes antes da hospitalização. Os pacien-

tes foram randomizados em um grupo que recebeu a terapia de rotina de cada hospital

um grupo que realizou exercícios precoces e mobilização durante os períodos de in-

terrupção diária de sedação. Os pacientes do grupo intervenção apresentaram me-

lhora significativa do status funcional, a redução dos episódios de delírios e aumento

dos dias livres do uso de VM comparados ao grupo controle (BRAHMBHATT et al.,

2010).

25

Chiang e colaboradores (2006) estudaram os efeitos de 6 semanas de

treinamento físico sobre a força dos musculos respiratórios e dos membros superiores

e inferiores, sobre o tempo livre de uso de ventilação mecânica, e sobre estado

funcional em pacientes com uso de VM permanente, sendo randomizados com um

grupo de tratamento e um grupo controle.

Os pacientes do grupo de tratamento receberam mobilização precoce 5 dias

por semana em um período de 6 semanas consecutivas incluindo exercícios de

fortalecimento a beira leito para os quatro membros, treinamento de atividades

funcionais como por exemplo virar de um lado para o outro da cama e passar da

posição deitada para a sentada, e de sentada para posicionamento ortostático e por

fim deambulação, além de exercícios de respiração diafragmática foram facilitados

durante as horas de respiração expontâneas durante sedestação em beira leito e

posição supina (CHIANG et al., 2010).

Os autores encontraram aumento significativo da força dos músculos

respiratórios e periféricos apenas no grupo tratamento. Encontram melhora

significativa para o índice de Barthel e para a escala de Medida de Indepêndencia

funcional (MIF), sendo os valores de 2,02 e 1,93 respectivamente na sexta semana

(CHIANG et al., 2010).

Feliciano e colaboradores (2012), avaliaram a influência da mobilização

precoce sobre tempo de internação em uma UTI. Foram incluídos 431 pacientes de

ambos os gêneros em uso de VM. Os pacientes foram divididos em dois grupos sendo

denomidados grupo controle e grupo de intervenção.

O grupo de terapia convencional, recebeu atendimento diário, cinco vezes por

semana, no qual os pacientes receberam um atendimento diário de mobilização

passiva nos quatro membros e exercicios ativos assistidos de acordo com a melhora

do quadro do paciente. Já o grupo de intervenção recebeu um protocolo sistematizado

adaptado do protoloco proposto por Morris e colaboradores (2008).

O protocolo de Morris é descrito como um protocolo de mobilização precoce

em pacientes sob uso de assistência ventilatória mecânica. O protocolo preconiza que

o paciente inicie o a mobilização precoce já no momento de admissão ao setor de

terapia intensiva, mesmo em estado de inconsciência, sendo realizado a intervenção

através de alongamentos passivos, mobilização passivas e posicionamento articular

(MORRIS et al., 2008).

26

A partir do segundo estágio caracterizado por nivel de consciencia maior, até o

quinto e ultimo estágio, o mesmo recebe intervenções fisioterapeticas através de

exercicios de resistência ativa assistida, fortalecimento muscular, uso de

cicloergômetro, sedestação em beira leito, seguindo para posicionamento ortostatico,

treino de equilibrio sendo ambos administrados no quinto estágio, até que o paciente

consiga uma melhora do seu status funcional ao ponto de receber a alta do setor

(MORRIS et al., 2008).

Os autores avaliaram a força muscular atraves da escala de MRC e a força

muscular respiratoria através das medidas de PImáx e PEmáx, sendo que os

pacientes submetidos à intervenção precoce permaneceram por um tempo menor na

UTI, diferente dos pacientes do grupo controle, além disso obteveram melhoras

significativas no parâmetro funcional e no grau de força respiratória (FELICIANO et al.

2012).

Keibun e colaboradores (2018), publicaram um estudo com o objetivo de avaliar

a mobilização precoce em pacientes sépticos através do uso do protocolo Maebashi,

comparando a melhora dos resultados antes e após a intervenção fisioterapêutica. A

sepse, secundo os autores é definida como uma das principais contribuintes para a

causa das disfunções físicas e cognitivas após a alta nas UTI’s. A randomização foi

realizada através de dois distintos grupos, o pré intervenção que foram incluídos o

total de 108 pacientes sendo de junho de 2014 a maio de 2015, e o pós intervenção

com 104 pacientes, inclusos de junho de 2015 a maio de 2016. O desfecho utilizado

foi a mortalidade hospitalar.

As características incluídas foram a idade, sexo e tempo em uso de ventilação

mecânica. Segundo os autores a mortalidade não apresentou uma diferença

significativa entre os dois grupos. De acordo com a análise apresentada o protocolo

Maebashi foi um fator contribuinte de forma independente para a mortalidade no

hospital. Os autores concluem que após a introdução do protocolo no setor hospitalar

houve uma melhora independente para as taxas de mortalidade.

27

Quadro 1. Característica da amostra, instrumentos de avaliação, tipos de intervenção e principais desfechos clínicos

Autor, ano Titulo do artigo/ Tipo de estudo

Característica da amostra

Desfechos

Tipo de intervenção Duração da intervenção

Resultados principais Conclusão

Murakami et al., 2014

Evolução funcional de pacientes graves submetidos a um protocolo de reabilitação precoce Estudo Transversal prospectivo

463 pacientes adultos com diagnósticos clínico ou cirúrgico, submetidos a um protocolo de intervenções precoces

- Força muscular: Escala Medical Re-search Council - Tempo de interna-ção

- As intervenções utilizadas em cada plano basearam-se na pontuação da MRC ou no status funcional de cada indivíduo - Estimulação elétrica neuromuscular de vastos laterais e mediais em pacientes do grupo I e II - Exercícios ativos com cicloergômetro para pacientes do grupo III e IV - Exercícios com carga livre em pacientes do grupo IV *seguindo protocolo de Morris et al., 2008

30-60 minutos, todos os dias por 5 meses

- De 463 pacientes submetidos ao protocolo, 432 (93,3%) responderam positivamente a estratégia de intervenção - Os pacientes clínicos classificados como não respondedores apresentaram idade superior (74,3 ± 15,1 anos; p = 0,03) e maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (11,6 ± 14,2 dias; p = 0,047) e no hospital (34,5 ± 34,1 dias; p = 0,002)

- A manutenção e/ou me-lhora do status funcional admissional esteve associada com menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar - Os resultados sugerem que o tipo de diagnóstico, clínico ou cirúrgico, parece não ser decisivo na resposta positiva ao protocolo de reabilitação precoce

Gruther et al., (2017)

Can Early Rehabilita-tion on the General Ward After an Inten-sive Care Unit Stay Re-duce Hospital Length of Stay in Survivors of Critical Illness? Estudo prospectivo randomizado controlado

- Pacientes acima de 16 anos com permanência maior que 5 dias na UTI

- Tempo de internação hospitalar - Early Rehabilitation Barthel Index - Teste de marcha de 3 minutos - Ansiedade e depressão - Gastos hospitalares

Exercícios realizados na UTI: - Amplitude passiva de movimento nos quatro membros evoluindo conforme o nível de consciência do paciente - Técnicas de respiração - Transferências de deitado para sedestação em beira leito - Transferência de sentado para posição ortostática - Treino de AVD Exercícios realizados na enfermaria: - Técnicas de coordenação respiratória

Todos os dias da semana, por 45 minutos

- Na análise pré-protocolo, o tempo de internação foi uma mediana de 14 dias (intervalo interquartil [IQR], 12-20 dias) no início reabilitação e 21 dias [IQR, 13-34 dias) no grupo de tratamento padrão - As funções físicas e mentais foram semelhantes em ambos os grupos - Custos hospitalares foram menores no

- Um programa de reabilitação precoce instituído para aqueles pacientes sobreviventes de doenças críticas levou a uma alta precoce do hospital, melhorando recuperação, e também gerando menor custo hospitalar além de ser considerado seguro

28

- Mobilização - Exercício resistido envolvendo grandes grupos musculares - Estimulação elétrica neuromuscular - Exercício aeróbio * a progressão dos exercícios dependia da tolerância e estabilidade dos pacientes

grupo de intervenção. Nenhum efeito adverso foi detectado

Dantas et.al. (2012).

Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos Ensaio clínico, controlado e randomizado

59 pacientes de ambos os gêneros, em ventilação mecânica

- Força muscular periférica: MRC -Força muscular respiratória: manovacuômetro

Pacientes divididos em: - Grupo controle (n=14) fisioterapia convencional - Grupo mobilização precoce (n=14) protocolo sistematizado de mobilização precoce * adaptado do protocolo de Morris et al., 2008

NR - Para os valores de pressão inspiratória máxima e força muscular periférica foram encontrados ganhos significativos no grupo mobilização precoce - A pressão expiratória máxima e o tempo de ventilação mecânica (dias), tempo de internamento na unidade de terapia intensiva (dias), e tempo de internação hospitalar (dias) não apresentaram significância estatística

- Houve ganho da força muscular inspiratória e periférica para a população estudada quando submetida a um protocolo de mobilização precoce sistematizado

Machado et al., 2017

Efeito do exercício passivo em cicloergometro na força muscular, tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar em pacientes críticos:

- 38 pacientes (idade > 18 anos) em ventilação mecânica e divididos aleatoriamente: - Grupo controle (n = 16)

- Força muscular periférica: MRC -Tempo de uso de ventilador mecânico -Tempo de internação hospitalar

Grupo controle - Fisioterapia convencional: realizada duas vezes por dia, 30 minutos, sete vezes por semana - Manobras vibrocompressão - Hiperinsuflação no ventilador mecânico - Aspiração traqueal

Fisioterapia convencional Todos os dias da semana 2 vezes por dia por 30 minutos.

- Houve um aumento significativo da força muscular periférica (basal vs. final) tanto no grupo controle (40,81 ± 7,68 vs. 45,00 ± 6,89; p < 0,001) quanto no grupo intervenção (38,73 ±

Os resultados sugerem que a realização de mobi-lização passiva continua de forma cíclica auxilia na recuperação da força muscular periférica de pa-cientes internados em UTI

29

ensaio clínico randomizado. Ensaio clínico randomizado

fisioterapia convencional - Grupo intervenção (n = 22) fisioterapia convencional e exercícios passivos em cicloergômetro cinco vezes por semana

- Exercícios motores de MMSS e MMII (passivos ou ativos dependendo da evolução clínica do paciente) Grupo intervenção - Fisioterapia convencional + sessões de exercício passivo através da utilização de um cicloergômetro de membros inferiores, com duração de 20 minutos, cadência fixa de 20 ciclos/min, cinco vezes por semana até a alta da UTI

Ciclo ergômetro 20 minutos, cinco vezes por semana

11,11 vs. 47,18 ± 8,75; p < 0,001). Entretanto, a variação do aumento da força foi maior no grupo intervenção que no controle (8,45 ± 5,20 vs. 4,18 ± 2,63; p = 0,005). - Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto ao tempo de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar

Soares et al., 2009

Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva? Estudo longitudinal e retrospectivo

91 pacientes submetidos à ventilação mecânica.

- Tempo de internação - Taxa de reintubação - Mortalidade

-Sedestação com MMII pendentes - Sedestação na poltrona - Marcha estacionária - Deambulação *foi registrado o tempo após o processo de descontinuação da VM em que foi realizada a primeira retirada do leito

NR - Os pacientes que foram retirados do leito possuíam menor gravidade clínica - A taxa de mortalidade foi de 29,7%, sendo que o grupo que não foi retirado do leito apresentou maior mortalidade real e prevista

Os pacientes retirados do leito após a descontinua-ção da ventilação mecâ-nica apresentaram menor mortalidade. Sendo as-sim, o estudo sugere que, cada vez mais, seja estimulada a realização de mobilização precoce e da retirada do leito na unidade de terapia inten-siva

30

Burtin et. al. (2009)

Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery Ensaio clínico randomizado

95 pacientes de uma UTI, com pelo menos sete dias de internação com estabilidade clínica que permitisse realizar exercício com cicloergômetro - Grupo controle (n= 32) - Grupo tratamento (n= 45)

- Distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) - Força muscular isométrica de quadríceps: Microfet - Status funcional: Escala de equilíbrio de Berg e SF-36 - Tempo de desmame, de internação na UTI e hospitalar - Mortalidade em um ano

- Grupo controle (n= 32) - Fisioterapia Respiratória - Mobilização passiva de MMSS e MMII realizadas em pacientes sedados e exercício ativo em pacientes em sedação - Grupo tratamento (n= 45) - Fisioterapia Respiratória - Mobilização passiva de MMSS e MMII realizadas em pacientes sedados e exercício ativo em pacientes em sedação - Exercício em cicloergômetro por 20 minutos, cinco dias por semana *equipamento permite realizar tanto exercícios passivos quanto ativos, sendo que a intensidade do exercício era individualizada

NR

-Observou-se melhora na qualidade funcional dos pacientes, o grau de força de quadríceps aumentou. -E nenhum evento adverso foi identificado após iniciados os exercícios

O presente estudo apre-sentou um protocolo de treinamento com exercí-cio individualizado utili-zado em pacientes criti-camente enfermos Quando iniciado de forma precoce com aqueles pa-cientes com longo tempo de UTI o protocolo pode melhorar a recuperação funcional, da capacidade de exercício e na força de quadríceps no momento da alta hospitalar

Brahmbhatt et.al. (2010).

A mobilização precoce melhora os pacientes criticamente doentes? Ensaio clínico randomizado

104 pacientes sob uso de ventilação mecânica por mais de 72 horas - Grupo controle (n= 55) - Grupo intervenção (n= 49)

- Número de pacientes capazes de retornar para estado funcional independente no momento da alta hospitalar - Duração do delirium - Tempo sem VM

- Grupo controle interrupção diária da sedação - Grupo intervenção interrupção diária da sedação mobilização e exercício precoce * adaptado do protocolo de Morris et al., 2008

NR Melhora do status funcional em 59% dos pacientes do grupo de intervenção contra 35% do grupo controle. Pacientes do grupo de intervenção tiveram menor duração delirium e menos dias com o uso do ventilador

Terapia segura e bem to-lerada resultando em me-lhores resultados funcio-nais na alta hospitalar, menor duração do delirium e mais dias livres de ventilação em comparação com os cuidados padrão

31

Chiang et.al. (2006)

Effects of Physical Training on Functional Status in Patients With Prolonged Mechanical Ventilation

39 pacientes com estabilidade hemodinâmica, mentalmente alertas e que tivessem sido ventilados mecanicamente por mais de 14 dias. - Grupo controle (n=19) - Grupo de intervenção (n=20)

- Força muscular periférica e respiratória - Estado funcional: índice de Barthel -Medida de independência funcional (MIF)

-Grupo de intervenção: 5 dias por semana - Exercícios de fortalecimento a beira leito para MMSS e MMII - Treinamento das atividades funcionais: mudança de decúbito, transferências, ortostatismo e deambulação. - Grupo controle (n=19) - Cuidados usuais - Grupo de intervenção (n=20) cinco vezes por semana durante 6 semanas - Exercícios resistidos de MMSS e MMII - Exercícios funcionais: mudança de decúbito, transferências, ortostatismo e deambulação. - Respiração diafragmática *exercícios progrediam conforme a tolerância do paciente.

6 semanas - A força dos músculos periféricos e respiratórios aumentaram significativamente na terceira e sexta semana no grupo intervenção - O índice de Barthel e a pontuação da MIF aumentaram significativamente no grupo intervenção Os pacientes do grupo de intervenção obtiveram um maior grau de força muscular e independência funcional diante do grupo controle

O treinamento de físico de seis semanas foi ca-paz de melhorar a força muscular e tempo livre de ventilador além de melhorar o estatus funci-onais, incluindo desfe-chos físicos e cognitivos em pacientes que neces-sitam de ventilação me-cânica por tempo prolon-gado

Feliciano et al., 2012

A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva Ensaio clínico, controlado e randomizado

- 59 pacientes de ambos os gêneros com uso de ventilação mecânica. - Grupo controle (n=33) - Grupo de intervenção (n= 26)

- Força muscular periférica: MRC - Força muscular respiratória: Manuovacuômetro.

- Grupo controle fisioterapia convencional, realizada uma vez ao dia, cinco vezes por semana mobilização passiva dos MMSS e MMII - Grupo de intervenção (n= 26) grupo mobilização precoce sistematizada, realizada em 5 estágios * adaptado do protocolo de Morris et al., 2008

NR - Os pacientes do protocolo de mobilização ficaram um tempo mais curto na UTI do que aqueles que não entraram no protocolo de mobilização - Ganho significativo da força muscular inspiratória no grupo de intervenção. - 50% dos pacientes atingiram o grau 5 de mobilização precoce antes da alta na UTI.

- Não houve redução no tempo de VM e de inter-nação na UTI e hospita-lar. - Esses pacientes evoluíram com um ganho da força muscular inspiratória e periférica e 50% deles tiveram alta da UTI com o nível cinco de funcionalidade, demonstrando assim, a importância da utilização

32

de protocolos de mobili-zação precoce em paci-entes críticos.

Keibun et al., 2018

Early mobilization in the acute phase of sepsis and septic shock improves patient outcomes. Estudo pré e pós intervenção

Amostra total 212 pacientes Grupo pré: não receberam protocolo de mobilização precoce. 108 pacientes, com média de idade de 77 anos Grupo pós: recebeu o protocolo de intervenção.104 pacientes com média de idade de 73 anos.

Mortalidade hospitalar

Protocolo Maebashi de mobilização precoce Nível 1: sem mobilização ou exercícios na cama. Nível 2: Sentado na cama e exercícios de cicloergometro ADM ativa. Nível 3: Sedestação beira leito Nível 4: transferência ativa para a cadeira Nível 5: Em pé, marcha estacionaria ou deambulação.

NR A mortalidade foi diferente entre os grupos, Grupo pré :18%; Grupo pós: 7%. p= 0,02. De acordo com a análise de regressão a implementação do protocolo foi um fator que contribuiu de forma independente para mortalidade hospitalar.

Após a introdução do pro-tocolo de mobilização precoce, a mortalidade hospitalar por sepse e choque séptico aumentou significativamente. A im-plementação do protocolo foi um fator que contribuiu de forma independente para mortalidade hospita-lar.

Abreviaturas: UTI: Unidade de terapia intensiva, MMII: Membros Inferiores, MMSS: Membros Superiores, NR: Não reportado.

33

DISCUSSÃO

Nos últimos anos com a evolução no cuidado dos pacientes graves, ocorreu

uma redução significante da mortalidade e consequentemente o aumento da

sobrevida desses pacientes, realçando assim o interesse pelo conhecimento das

morbidades e pelos efeitos adversos do imobilismo. Vários estudos evidenciam que a

ocorrência de disfunções perante o repouso prolongado pode se iniciar logo após as

primeiras 72 horas de admissão na UTI, e suas consequências podem se prolongarem

por até cinco anos após a alta hospitalar (HERRIGGE et al., 2011).

Murakami e colaboradores (2014) realizaram a aplicação de um protocolo de

mobilização precoce em 462 pacientes, com o objetivo principal de avaliação da evo-

lução funcional dos pacientes submetidos ao protocolo de reabilitação precoce tendo

como base as recomendações da European Respiratory Society (ERS) e Europen

Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Os pacientes foram divididos em subgru-

pos (1-5) pré-determinado diante do status hemodinâmico e funcional, no qual avaliou

os pacientes desde a admissão até a alta da UTI. Dos pacientes incluídos, 83% res-

ponderam positivamente a estratégia de intervenção apresentando melhora no plano

de intervenção na alta da UTI em relação a admissão. Entre os pacientes incluídos,

71,7% encontravam-se alocados no plano de intervenção 5 na admissão da UTI, apre-

sentando um melhor status funcional prévio. Os resultados do estudo, confirmaram a

alta prevalência de pacientes que responderam de maneira positiva a reabilitação pre-

coce, apresentando menor tempo de internação

O repouso no leito era frequentemente prescrito pelos médicos como algo

benéfico para a estabilização clinica do paciente em seu estado critico. Atualmente o

que se tem observado é que a imobilidade ou o repouso no leito de forma prolongada

levam a dificuldade para a recuperação do paciente diante de doenças criticas, já que

acarreta alterações a nível sistêmico, como por exemplo o aparecimento de patologias

tromboembólicas, alterações em fibras musculares de contração lenta para contração

rápida, fraquezas musculares generalizadas, bem como a alteração de

barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia (MOTA;

SILVA, 2012).

Sabe-se que para cada semana de imobilização completa o paciente perde de

10 a 20% da sua força muscular inicial. Com um mês, a perda é de 50% da força

34

muscular inicial, sendo que a incidência de fraqueza muscular adquirida na UTI apro-

xima-se de 60% dos pacientes (DANTAS et al., 2012; SILVA et al., 2014).

O uso de termo “precoce” refere-se ao conceito de que as atividades de

mobilizações devem ser iniciadas imediatamente após a estabilização dos parâmetros

fisiológicos, e não apenas após o termino do uso da ventilação mecânica ou até

mesmo a alta da UTI (SILVA et al., 2014; REARDON et al., 2012).

A mobilização precoce é considerada uma terapia que otimiza a recuperação

funcional principalmente nos primeiros dias de internação, trazendo inúmeras

vantagens para os pacientes, em seus aspectos físicos e psicológicos, evitando os

riscos de uma internação hospitalar de forma prolongada, além disso, diminui as

chances do acometimento por infeções no sistema respiratório, agilizando a

recuperação do individuo e atenuando o tempo de uso de ventilação mecânica

(DANTAS et al., 2012; FELICIANO et al., 2012; MOTA; SILVA, 2012).

Nos últimos anos a mobilização precoce tem se apresentado como resultado a

redução do tempo uso do ventilador mecânico, progredindo de maneira rápida e eficaz

o desmame, auxiliando assim a recuperação da funcionalidade do paciente.

Ultimamente tem se mostrado como uma intervenção precoce e viável de baixo custo

para a recuperação daqueles pacientes com ausência de contra indicações

ortopédicas, estabilidade neurológica, cardiorrespiratória e hemodinâmica (BORGES

et al., 2009; MOTA; SILVA, 2012).

Os exercícios precoces incluem atividades terapêuticas de maneira a

aumentar o seu gasto energético conforme a progressão dos exercícios, incluindo

exercícios no leito, sedestações a beira leito, posicionamento ortostático e

transferência de posições evoluindo de deitado para sentando, transferência para

poltronas chegando enfim ao ortostatismo e deambulação (BORGES et al., 2009;

MOTA; SILVA, 2012).

Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada

diariamente naqueles indivíduos internados em UTI’s de maneira diária tanto naqueles

que se encontram estáveis e realizam até mesmo a marcha de forma independente,

bem como naqueles que se encontram acamados ou até mesmo sedados em uso da

ventilação artificial. O profissional da área de fisioterapia vem exercendo um papel de

grande importância para a recuperação clínica desses pacientes, proporcionando

benefícios funcionais (MARTINEZ et al., 2013; PINHEIRO; CHRISTOFOLETT, 2012;

RODRIGUES et al., 2010).

35

Dentre as responsabilidades do fisioterapeuta em uma UTI, estão a mudanças

de decúbito, mobilizações passivas, treino funcional, sedestação em beira leito,

posicionamento ortostático, marcha estática, transferências de posições, exercícios

ativos e ativos-assistidos e principalmente a deambulação (PINHEIRO;

CHRISTOFOLETT, 2012).

Sabe-se que a mobilização precoce é uma intervenção segura e viável e

comumente bem tolerada (BURTIN et al.,2009; BRAHMBHATT et al., 2010), e os

efeitos adversos ocorrem de maneira incomum; geralmente estando associado à

assincronia entre o ventilador mecânico e o paciente. Os benefícios da terapia frente

a uma instabilidade hemodinâmica e/ou respiratória devem ser avaliados, levando em

consideração, de um lado, os riscos provenientes da mobilização e, de outro, os

vastos efeitos deletérios no organismo diante de uma restrição no leito (PINHEIRO;

CHRISTOFOLETT, 2012; MARTINES et al., 2013).

A mobilização precoce apresenta resultados benéficos para o desmame da

ventilação mecânica e é base para a recuperação funcional (GOSSELINK et al. 2008;

HERMANS; VAN DEN BERGHE, 2015). Dentre varias maneiras de se intervir

precocemente o posicionamento de forma adequada no leito de UTI pode ser utilizado

para otimizar o transporte de oxigênio, aumentar os volumes pulmonares, reduzir o

trabalho respiratório e diminuir o trabalho cardíaco reduzindo assim as síndromes do

imobilismo e do repouso (FEITOSA et al., 2010; GOSSELINK et al., 2008).

Os exercícios sejam eles passivos, ativos ou ativos-assistidos visam manter a

movimentação da articulação, auxiliando na produção de líquido sinovial no qual age

de forma direta na amplitude de movimento de todas as articulações. Além disso reduz

encurtamentos de fibras do sistema muscular e atá mesmo as atrofias musculares,

mantendo assim a força e a função do sistema muscular, diminuindo também o risco

de acometimento por tromboembolismo (FEITOSA et al., 2010; GOSSELINK et al.,

2008).

Os exercícios que compreendem a mobilização precoce, tanto os exercícios

passivos quanto os ativos, têm como objetivo ganho de força muscular respiratória e

periférica. Além disso, esses exercícios podem levar a melhora na oxigenação devido

a ao aumento do volume corrente, reduzindo o risco de infeções no trato respiratório

(DANTAS et al.,2012; CHIANG et al., 2006).

Hoje sabe-se que, a mobilização precoce leva a uma redução no tempo de

internação dos pacientes que são submetidas a ela, além disso a mesma ocasiona

36

uma melhora no status funcional diante daqueles que recebem uma intervenção

fisioterapêutica convencional, capacitando o mesmo ao retorno de suas atividades de

vida diária o mais rápido possível (GRUNTHER et. al., 2017; MURAKAMI 2014).

Além disso uma das intervenções seguras considerada como mobilização

precoce, é o uso do cicloergômetro, realizado no leito do paciente. Estudos

comprovam que esse tipo de exercício leva a melhora da capacidade funcional do

individuo (MACHADO et al., 2017; BURTIN et al., 2009).

A intervenção precoce apresenta resultados benéficos diante da melhora

funcional do paciente, seguindo para a alta hospitalar de maneira precoce. Feliciano

e colaboradores (2012) descrevem que os pacientes que foram submetidos a um

protocolo de intervenção precoce de início rápido, obtiveram melhores resultados

quanto a força muscular periférica e respiratória comparados àqueles que receberam

intervenção fisioterapêutica de forma tradicional corroborando os achados de

Gosselink e colaboradores (2008) que recomendam a realização da mobilização

precoce, além disso esta deve ser individualizada e focada na necessidade de cada

individuo levando sempre em consideração a especificidade do treino.

A força muscular é um dos principais responsáveis por uma melhora

significativa do paciente, alguns estudos (MORRIS et al., 2008; CHIANG et al., 2010)

mostraram melhora significativa da força muscular periférica e respiratória,

acarretando em melhora no estado funcional dos pacientes após a realização da

mobilização precoce (MORRIS et al., 2008; CHIANG et al., 2010).

Sabe-se hoje que um dos principais objetivos da fisioterapia é proporcionar ao

paciente o retorno às suas atividades de vida diária de maneira mais independente,

alguns autores descrevem um aumento da capacidade funcional, com consequente

retorno às atividades de vida diária, de forma mais rápida para aqueles pacientes que

foram submetidos a um protocolo de exercícios precoce (BURTIN et al., 2009;

BRAHMBHATT et al., 2010).

Ainda não está claro na literatura o quanto a mobilização precoce pode ser

benéfica para àqueles pacientes em sepse (KEIBUN et al. 2018). Sabe-se que a sepse

é uma das responsáveis pelas disfunções cognitivas e físicas após a alta nas UTI’s,

em contrapartida hoje, alguns estudos sugerem que a presença de uma intervenção

fisioterapêutica nesses quadros levam os pacientes a apresentarem uma melhor

recuperação funcional (KEIBUN et al., 2018).

37

Com base nos estudos analisados, verifica-se que a mobilização precoce é

uma intervenção fisioterapêutica segura e viável, de grande relevância para obtenção

de resultados favoráveis na prevenção do declínio da força muscular generalizada

adquirida pelos pacientes que se encontram em decúbito prolongado, bem como ou-

tras alterações ocasionadas pela síndrome do imobilismo.

Sabe-se que a síndrome do imobilismo leva ao comprometimento do sistema

osteomuscular, acarretando em queda da funcionalidade gerando consequências na

própria postura e movimentações até mesmo no leito hospitalar, cadeiras de rodas e

poltronas, atrapalhando no desempenho de atividades de vida diária e consequente-

mente levando a incapacidade funcional.

Estudos comprovam que a mobilização precoce reduz o tempo de uso de ven-

tilação mecânica e previne as limitações funcionais decorrentes do imobilismo, além

disso sabe-se que a fraqueza muscular durante o período de internação repercute em

até um ano após a alta hospitalar.

Diante do exposto, a mobilização precoce em pacientes críticos não só pode,

como deve ser realizada rotineiramente, utilizando desde posicionamentos funcionais

que melhore as trocas gasosas até o uso de protocolos mais elaborados que empre-

guem o uso de aparelhos como o cicloergômetro, apresentando essas intervenções

resultados positivos diante do estado funcional do paciente.

A fisioterapia hoje, é uma profissão indispensável em muitas áreas, principal-

mente no âmbito hospitalar e nas UTI’s e tem gerado aos pacientes uma melhora de

forma rápida além de atenuar os custos hospitalares devido a redução do tempo de

permanência na ventilação mecânica bem como a redução do tempo de internação

hospitalar.

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CONCLUSÃO

Conclui-se que, a mobilização precoce é viável e segura, se apresentando

benéfica atenuar os efeitos deletérios ocasionados pela síndrome do imobilismo,

prevenindo assim as limitações funcionais decorrentes dessa síndrome. Visto que há

prevalência elevada de redução de força muscular durante o período de internação

em UTI, repercutindo até mesmo após um ano de alta do setor, a fisioterapia quando

oferecida de forma diária com uso de protocolos mais elaborados e sistematizados

levam a respostas positivas em relação a melhora na qualidade de vida e capacidade

funcional desses pacientes.

Apesar dos estudos avaliados se mostrarem a favor da eficácia da mobilização

precoce, novos estudos ainda se fazem necessários a fim de evidenciar os benefícios

ocasionados por essa modalidade terapêutica quanto a qualidade de vida do paciente

e a melhora do seu status funcional.

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