universidade de sÃo paulo fcf / fea / fsp programa de pós

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FCF / FEA / FSP

Programa de Pós-Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada – PRONUT

ANA PAULA FRANÇA

Fatores associados ao risco cardiovascular em mulheres no climatério

Tese para obtenção do grau de Doutor Orientadora: Prof. Dr. Maria de Fátima Nunes Marucci Versão revisada

São Paulo 2007

Dedicatória

Com todo meu amor,

às mulheres que admiro muito:

à minha avó, Santina (in memorian),

à minha mãe, Maria Inez,

às minhas tias, Tereza, Dalva e Eide.

Agradecimentos

Muitas foram as pessoas, que contribuíram de várias formas, para que eu pudesse desenvolver este trabalho. À Profª Drª Maria de Fátima Nunes Marucci pela sua dedicação, apoio, encorajamento e carinho que sempre me impulsionaram a desempenhar a tarefa da melhor maneira possível. Aos meus pais, Maria Inez da Silva França e Nelson França, por permitirem e incentivarem as minhas escolhas e a continuidade dos meus estudos. Ao meu namorado, Kenzo Matsuzaki, por ter me acompanhado pacientemente, até nos momentos mais difíceis, e me auxiliado de todas as maneiras possíveis, durante todo o processo. Ao Prof. Tit. José Maria Pacheco de Souza, por sua disponibilidade e dedicação a todos os alunos da FSP/USP, um exemplo do verdadeiro professor. Não tenho palavras para agradecer todas as tardes que passou comigo, trabalhando toda a análise e apresentação dos resultados. Ao Prof. Assoc. José Mendes Aldrighi, por todo o incentivo à realização da pós-graduação, por sua importante contribuição para este e outros trabalhos. À Profª Drª Ana Maria Dianezi Gambardella, tive muita sorte de poder contar com você em todas as etapas da minha pós-graduação. Agradeço novamente pelo seu jeito acolhedor, que sempre me ensinou e também divertiu muito. Ao Prof. Dr. Sérgio Edgar Camões Conti Ribeiro, por aceitar, de imediato, participar na banca do exame de qualificação e contribuir de maneira valiosa. Ao Dr. Pérsio Yvon Adri Cezarino, que me abriu as portas para a pesquisa no ambulatório de ginecologia do HU/USP, me oferecendo todo o apoio necessário. Aos Profs. Drs. César Victora, Aluísio Jardim Dornellas de Barros e Denise Petrucci Gigante, da Universidade Federal de Pelotas/RS, pelo valioso auxílio “à distância”, fundamental para a decisão sobre a análise dos dados. À Profª Assoc. Néia Schor, por seu apoio desde o meu ingresso na graduação na FSP/USP, fundamental à minha formação humana e profissional. Aos demais professores da FSP/USP, que sempre foram generosos comigo, em especial às Profas. Dras. Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva e Sônia Buongermino de Souza. Aos funcionários do Centro de Saúde Escola “Geraldo de Paula Souza” da FSP/USP e do Ambulatório do Hospital Universitário da USP, por terem me acolhido e me auxiliado em todo o longo processo de coleta de dados.

A todas as mulheres, pacientes destes ambulatórios, que aceitaram fazer parte desta pesquisa. A todos os funcionários da Faculdade de Saúde Pública/USP, em especial à Iara Macedo, Meirezilda Ap. Soares e Souza, Elisabeth Teobaldo dos Santos, Elisabete Araújo Cheffer Pires e Renilda M. de Figueiredo Shimono. Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Saúde Pública da USP que, por sua pronta disposição em nos auxiliar, são parte de todos os trabalhos desenvolvidos nesta escola. À Seção de pós-graduação do PRONUT/USP, em especial ao Jorge Alves de Lima e à Elaine Ychico. Ao Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações (LANPOP – Departamento de Nutrição da FSP/USP), por ter me concedido os equipamentos necessários para a coleta dos dados. Aos meus sogros, Morio Sunohara e Anna Maria Mello Vieira, que também me incentivaram muito em todo o decorrer deste trabalho. À toda a minha “grande família”: os momentos que passo com vocês são essenciais para recarregar as minhas energias para os próximos desafios. Em especial à minha mãe, ao meu irmão Rogério, minha cunhada Paula, minhas tias Tereza, Dalva e Eide, meu tio Paulo, minhas primas, Débora, Daniela, Flávia, Letícia, Soraia, Caroline e Ana Cláudia, meu “priminho” Pedro Henrique, e os agregados Fernando, Carlos Alberto e Moisés. Amigo é coisa pra se guardar, debaixo de sete chaves... este trabalho não teria sido possível sem os momentos de descontração, a ajuda e o ombro amigo de vocês: Kelse Tibau de Albuquerque, Julicristie Machado de Oliveira, Ideraldo Luiz Beltrame, Eduardo Mizuno, Juliana Massami Morimoto, Giana Longo, Rosângela Ap. Augusto, Lia Mitsuiki, Maria Aparecida Miranda de Paula Machado, Patrícia Martins Montanari, Fernanda Carluccio, Lisméia Soares, Mônica Telles... e muitos outros, que temo estar esquecendo, mas gostaria de agradecer com o mesmo carinho. À maravilhosa “turma do CP” – a melhor surpresa de 2007 – dizem que vizinho é mais que parente! Silvana Mesquita de Barros, Jamila Shikri, Heloísa Helena Gonçalves de Campos, Cláudio Augusto Gonçalves Pereira, Ricardo Lopes Martins e Felipe de Barros Lima. À CAPES, por ter me concedido a bolsa de estudos.

Muito obrigada!

França, AP. Fatores associados ao risco cardiovascular em mulheres no climatério; 2007. [Tese de doutorado – FCF/FEA/FSP – USP]. Objetivo: identificar o risco cardiovascular (RCV) e sua associação com fase do climatério, idade, grau de instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa, em mulheres de 40 a 65 anos atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo. Métodos: as variáveis dependentes foram RCV segundo obesidade global, identificada pelo índice de massa corporal (IMC) e pelo percentual de gordura corporal (%GC), e RCV segundo obesidade abdominal, identificada pela relação cintura/quadril (RCQ) e pela circunferência da cintura (CC). A variável explanatória principal foi fase do climatério e as variáveis de controle foram: idade, grau de instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa (THM). As análises de regressão logística múltipla foram executadas no programa STATA 9.0, utilizando o processo “stepwise”. Resultados: constatou-se RCV aumentado, segundo obesidade global, em 32,0% (IMC) e 24,7% (%GC) das mulheres; e, segundo obesidade abdominal em 49,0% (RCQ) e 64,0% (CC) das mulheres. Nos modelos finais, permaneceram associadas ao RCV aumentado, segundo obesidade global (IMC): fase do climatério, nível de atividade física, paridade e grau de instrução e, de acordo com o %GC: nível de atividade física e paridade. Segundo obesidade abdominal (RCQ) permaneceram associadas: nível de atividade física, grau de instrução e idade e, de acordo com a CC: nível de atividade física, paridade e idade. Conclusão: a fase do climatério só foi importante para explicar o RCV aumentado, segundo obesidade global, identificada pelo IMC. A variável explanatória mais importante para explicar o RCV aumentado, tanto segundo obesidade global como abdominal, foi o nível de atividade física; enquanto a paridade foi importante para explicar o RCV aumentado segundo obesidade global e a idade, segundo obesidade abdominal. Descritores: Climatério. Risco cardiovascular. Menopausa. Obesidade global. Obesidade abdominal.

RESUMO

França, AP. Fatores associados ao risco cardiovascular em mulheres no climatério. [Cardiovascular disease risk and associated factors in climacteric women]; 2007. [Tese de doutorado – FCF/FEA/FSP – USP]. Purpose: to identify cardiovascular risk (CVR) and its relationship to climacteric period, age, educational level, parity, physical activity level, tobacco smoking and hormone therapy, in women aged 40-65 years old, attended in outpatient clinics from São Paulo, Brazil. Methods: the dependent variables were: CVR, according to body obesity, assessed by body mass index (BMI) and by body fat percentage (%BF), and CVR, according to abdominal obesity, assessed by waist/hip ratio (WHR) and by waist circumference (WC). The main explanatory variable was climacteric period and the control variables were: age, educational level, parity, physical activity level, tobacco smoking and hormone therapy. The multiple regression analysis were performed at software STATA 9.0, by the stepwise process. Results: higher CVR assessed by body obesity prevalence was 32,0% (BMI) and 24,7% (%GC); according to abdominal obesity, was 49,0% (WHR) and 64,0% (WC). In the final models, the variables associated with higher CVR, assessed by body obesity, were climacteric period, physical activity level, parity and educational level (BMI) and physical activity level and parity (%BF). According to abdominal obesity, the variables associated with higher CVR were physical activity level, educational level and age (WHR) and physical activity level, parity and age (WC). Conclusion: the most important variable to explain higher CVR was physical activity level, according to body and abdominal obesity, while the parity was important to explain higher CVR according to body obesity and the age to explain higher CVR according to abdominal obesity. Keywords: Climacteric. Cardiovascular risk disease. Menopause. Global obesity. Abdominal obesity.

ABSTRACT

1 – INTRODUÇÃO 12 1.1 - Condições de saúde da mulher no Brasil 12 1.2 – Obesidade e risco de doença cardiovascular na mulher 17 1.3 - Indicadores antropométricos de obesidade e obesidade abdominal 24 1.3.1 – Obesidade global 24 1.3.2 – Obesidade abdominal 26 1.4 – Hipóteses 30 2 – OBJETIVO 31 3 – MÉTODOS 32 3.1 – Delineamento do estudo 32 3.2 – População do estudo 32 3.3 – Variáveis do estudo 33 3.3.1 – Variáveis dependentes 33 3.3.1.1 – Risco cardiovascular segundo obesidade global 33 3.3.1.2 – Risco cardiovascular segundo obesidade abdominal 36 3.3.2 – Variáveis explanatórias 38 3.3.2.1 – Variável explanatória principal 38 3.3.2.2 – Variáveis de controle 38 3.4 – Análise dos dados 40 4 – RESULTADOS 41 4.1 – Caracterização da população do estudo 41 4.2 – Variáveis dependentes 43 4.2.1 – Risco cardiovascular segundo obesidade global 43 4.2.2 – Risco cardiovascular segundo obesidade abdominal 54 5 – DISCUSSÃO 66 6 – CONCLUSÃO 84 7 – CONSIDERAÇÕES GERAIS 85 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86 ANEXOS Anexo 1 – Ficha de registro de dados 100 Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido 102 Anexo 3 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/USP 104 Anexo 4 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HU/USP 106

APÊNDICE – Informações aos membros da banca julgadora 108

SUMÁRIO

TABELA 1 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo fase do climatério, grupos etários, grau de instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa.

41

TABELA 2 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo IMC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade.

45

TABELA 3 – Modelo da regressão logística múltipla, do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo IMC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

46

TABELA 4 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo %GC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade.

51

TABELA 5 – Modelo da regressão logística múltipla, do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo %GC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

52

TABELA 6 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela RCQ) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade.

56

TABELA 7 – Modelo da regressão logística múltipla (usando regressão de Poisson), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela RCQ), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

57

TABELA 8 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela CC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade.

62

TABELA 9 – Modelo da regressão logística múltipla (usando regressão de Poisson), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela CC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

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LISTA DE TABELAS, FIGURAS E QUADROS

FIGURA 1 – Estágios do envelhecimento reprodutivo normal da mulher. 15 FIGURA 2 – Ilustração da posição dos eletrodos para realização do exame de bioimpedância elétrica. 35 FIGURA 3 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global, identificada pelo IMC

44

FIGURA 4 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade global, identificada pelo IMC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

48

FIGURA 5 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global, identificada pelo %GC.

50

FIGURA 6 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade global, identificada pelo %GC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

53

FIGURA 7 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela RCQ.

55

FIGURA 8 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal, identificada pela RCQ, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

59

FIGURA 9 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela CC.

61

FIGURA 10 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal, identificada pela CC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

65

QUADRO 1 – Caracterização da obesidade global, identificada pelo índice de massa corporal (IMC). 34 QUADRO 2 – Caracterização da obesidade global, identificada pelo percentual de gordura corporal (%GC).

36

QUADRO 3 – Caracterização da obesidade abdominal, identificada pela relação cintura/quadril (RCQ). 37 QUADRO 4 – Caracterização da obesidade abdominal, identificada pela circunferência da cintura (CC). 37 QUADRO 5 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude do IMC (kg/m2) de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

43

QUADRO 6 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude do %GC de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

49

QUADRO 7 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude da RCQ de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas no ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

54

QUADRO 8 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude da CC de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas no ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

60


12

1.1 – CONDIÇÕES DE SAÚDE DA MULHER NO BRASIL

Em 1996, a Organização Mundial da Saúde já alertava para a escassez de dados sobre a saúde das

mulheres nos países em desenvolvimento, ressaltando que os países desenvolvidos dispõem de mais

informações enquanto que, nos primeiros, são poucas as investigações elucidativas (OMS 1996). A

OPAS/OMS (1998), em documento sobre a saúde no Brasil, relatou que “as informações disponíveis

sobre as condições de saúde da mulher se referem, sobretudo, a aspectos reprodutivos: gestação,

parto e puerpério”, não havendo nenhuma referência a mulher em outros períodos da vida.

De fato, o Ministério da Saúde, na Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), enfatizou

que a saúde da mulher no Brasil foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras

décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto.

Em 2004, o Ministério da Saúde apontou várias lacunas, dentre as quais o acesso e qualificação da

atenção à saúde da mulher na fase do climatério e menopausa na rede SUS (MINISTÉRIO DA

SAÚDE 2004).

Embora as informações sobre morbidade em mulheres nessa fase da vida sejam escassas, os dados

de mortalidade mostram que a principal causa de morte entre as brasileiras são as doenças do

aparelho circulatório. Na região metropolitana de São Paulo, em 2006, foram responsáveis por 22,1%

das mortes em mulheres de 40 a 49 anos; 25,1% em mulheres de 50 a 59 anos e 26,9% em mulheres

de 60 a 69 anos. Neste mesmo ano, 12,2% das internações de mulheres de 40 a 69 anos no SUS

foram atribuídas a essas causas (MINISTÉRIO DA SAÚDE s/d).

1 INTRODUÇÃO


13

Durante os últimos trinta anos, observou-se declínio da mortalidade por causas cardiovasculares em

países desenvolvidos, enquanto elevações relativamente rápidas e substanciais têm ocorrido em

países em desenvolvimento, como o Brasil (SBC 2007). O ônus econômico das doenças

cardiovasculares (DCVs) tem crescido exponencialmente nas últimas décadas. Em 1991, foram

responsáveis por cerca de 25% das internações hospitalares, consumindo 13% dos recursos

assistenciais à saúde (OPAS/OMS 1998). Em 2000, foram as principais responsáveis pela alocação

de recursos públicos em hospitalizações no Brasil e foram a 3ª causa de permanência hospitalar

prolongada. Entre 1991 e 2000, os custos hospitalares atribuídos a essas doenças aumentaram 176%

(SBC 2001) e, de acordo com as projeções da Organização Mundial de Saúde, esta tendência de

elevação na prevalência de doença cardiovascular nos países em desenvolvimento tende a persistir,

agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes países (SBC 2007).

As mudanças no perfil de morbi-mortalidade traduzem o resultado das transformações ocorridas na

sociedade, que levaram à diminuição da mortalidade por doenças infecciosas, da mortalidade infantil

e da natalidade, e ao aumento da esperança de vida ao nascer e envelhecimento populacional, entre

outros (BUCHALLA et al. 2003).

De fato, os dados do DATASUS (2007) mostram que, de 1980 a 2007, a população feminina acima

dos 50 anos aumentou expressivamente no estado de São Paulo (120%: de 1.725.736 para

3.795.554), devido à evolução na expectativa de vida da mulher brasileira que, em 1980, era de 65,7

anos, em 1995 era 72,3 anos e, em 2005 era de 75,8 anos (FUNDAÇÃO IBGE 2003, FUNDAÇÃO

IBGE 2006). Este crescimento tem despertado a atenção para a prevenção, diagnóstico e tratamento

de afecções ou doenças que sejam restritas, mais prevalentes ou se manifestem de maneira diferente

em mulheres, o que também se determina pelo contexto social, político e econômico no qual estão

inseridas.


14

Muitos estudos apontam a maior vulnerabilidade da mulher à doença cardiovascular (DCV) após a

menopausa (GUO et al. 1999; TRÉMOLLIÈRES et al. 1999; CHANG et al. 2000; GOHLKE-BARWOLF

2000; POEHLMAN 2002; CARR 2003; DUBEY et al. 2005). Essa constatação baseia-se em estudos

epidemiológicos, como o de Framingham, que demonstrou claramente aumento da incidência de DCV

com a idade: enquanto é consideravelmente maior em homens em todos os grupos etários, após a

menopausa as mulheres sofrem desta afecção na mesma freqüência (GUO et al. 1999).

O infarto do miocárdio na mulher, embora ocorra em idade mais avançada que no homem, associa-se

a taxa de mortalidade duas vezes maior (LUZ e SOLIMENE 1999; GORODESKI 2002). A Sociedade

Norte-Americana do Coração distingue a importância da prevenção, visto que aproximadamente dois

terços das mulheres que tiveram episódios cardiovasculares fatais, não tinham reconhecido

previamente nenhum sintoma (MOSCA et al. 2004).

1.1.1– MENOPAUSA E RISCO CARDIOVASCULAR

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS 1996), a menopausa natural é definida por 12

meses consecutivos de amenorréia, sem outra causa patológica ou psicológica evidente, não

existindo nenhum indicador biológico independente e adequado para caracterizá-la. O climatério

representa a transição gradual da fase reprodutiva para a não reprodutiva, iniciando-se a partir dos 40

anos, quando se constatam as primeiras alterações endócrinas, decorrentes não só do início do

esgotamento dos folículos ovarianos, mas também da dessincronização de sinais neuronais no

hipotálamo e sistema nervoso central (ALDRIGHI et al. 2005a).

A Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS 2002) delimitou o climatério em sete estágios,

dos quais cinco precedem e dois sucedem o período menstrual final, de acordo com a FIGURA 1.


15

FIGURA 1 – Estágios do envelhecimento reprodutivo normal da mulher.

Estágios -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

Terminologia reprodutivo (pré-menopausa) transição menopausal pós-menopausa

inicial tardio inicial tardio* inicial* tardio* perimenopausa

Duração variável variável

1 ano

4 ano

s até o fim da vida

Ciclo menstrual variável a

regular

regular

duração variável (>7

dias diferente do

normal)

falha ≥2 ciclos e

intervalo de amenorréia ≥

60 dias Amen

orré

ia 12

me

ses

inexistente

Nível de hormônio folículo estimulante (FSH)

Normal ↑ ↑ ↑

*Estágios mais comumente caracterizados por sintomas vasomotores. Fonte: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). In: NAMS (2002), p.9

No mundo ocidental, a mulher atinge a menopausa natural, em média, aos 51,4 anos (NAMS 2002) e

é possível que haja diferenças entre países desenvolvidos e em desenvolvimento (OMS 1996). Baixo

nível sócio-econômico, baixo peso e tabagismo são alguns dos fatores que poderiam adiantar o

advento da menopausa, enquanto que o número de gestações, o uso de contraceptivos hormonais e

outros fatores que reduzem os ciclos ovulatórios durante o período reprodutivo, poderiam postergar o

final da idade reprodutiva (PEDRO et al. 2003).

Apesar da carência de inquéritos populacionais brasileiros, alguns estudos realizados no estado de

São Paulo mostram que a idade da instalação da menopausa natural é menor do que a estimada pela

Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS), para os países ocidentais. Em Ribeirão

Preto/SP, MAMEDE et al. (1992) constataram média etária na menopausa natural de 49,5 anos. Em

Campinas, COSTA-PAIVA et al. (2003), ao avaliarem 473 prontuários de mulheres na pós-

menopausa, acompanhadas no Ambulatório de Menopausa do CAISM/Unicamp, observaram média

etária na menopausa de 45,9 anos. FRANÇA (2003) constatou, em 99 mulheres atendidas no

0

Final do período menstrual


16

Ambulatório de Saúde da Mulher no Climatério (ASMUC – FSP/USP), média etária na menopausa

natural de 47,8 anos. Em outro estudo realizado neste ambulatório, com 775 mulheres, ALDRIGHI et

al. (2005b) verificaram média etária de instalação da menopausa de 48,5 anos.

Vários autores justificam que a perda da proteção relativa às doenças coronárias nas mulheres na

pós-menopausa ocorre devido às modificações no perfil lipídico, conseqüência da deficiência

estrogênica (ESKIN 1994; SAMANTA 1998). Segundo WELTY (2001), a menopausa está associada à

elevação significativa nos níveis séricos de colesterol, aumentando três vezes o risco cardiovascular

na mulher.

De acordo com FERIN et al. (1993), o hipoestrogenismo associa-se à dislipidemia, pois aumenta o

colesterol total e a LDL-colesterol (lipoproteína de baixa densidade), que é aterogênica, por

diminuição dos receptores hepáticos. FELDMAN (1996) denota que os níveis séricos de colesterol em

mulheres na pós-menopausa excedem os apresentados pelos homens e, além disso, os níveis de

triglicérides podem aumentar de 50 a 75% com a idade.

Em mulheres francesas de 45 a 65 anos, TRÉMOLLIÈRES et al. (1999) avaliaram diversos fatores de

risco para doenças cardiovasculares, e observaram que mulheres na pós-menopausa apresentaram

maior prevalência de hipertensão e hipercolesterolemia do que as mulheres na peri-menopausa, e as

análises multivariadas indicaram que essa resposta foi independente da idade, do IMC e do tempo de

pós-menopausa.

POEHLMAN et al. (1995), em estudo longitudinal com 35 mulheres sedentárias de 44 a 48 anos,

constataram associação da menopausa à redução no gasto energético de repouso e na atividade

física, à redução da massa livre de gordura e ao aumento na adiposidade central e níveis séricos de

insulina, enfatizando que essas mudanças indicam um perfil cardiovascular e metabólico desfavorável

nas mulheres na pós-menopausa.


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Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, vários são os fatores e preditores de risco implicados

na gênese da DCV, dentre os quais se incluem elevação dos lipídeos séricos, hipertensão arterial,

tabagismo, diabetes, obesidade, sedentarismo e antecedentes familiares (SBC 2001). CASTELO-

BRANCO et al. (2003) apontaram como principais fatores de risco cardiovascular em mulheres

chilenas de 40 a 59 anos: sedentarismo (87,2%), dislipidemias (71,5%), altos níveis pressóricos

(13,5%), obesidade (13,1%), tabagismo (12,4%) e diabetes (2,8%).

No estudo multicêntrico denominado INTERHEART, que envolveu pessoas de 52 países, os fatores

de risco modificáveis que mais contribuíram para o infarto do miocárdio em mulheres foram:

dislipidemias (47,1%), fatores psicológicos (45,2%), hipertensão (29,0%), sedentarismo (27,1%), alto

consumo de bebidas alcoólicas (22,1%), baixo consumo de frutas e hortaliças (19,1%), obesidade

abdominal (18,7%), diabetes (16,1%) e tabagismo (14,8%) (YUSUF et al. 2004).

1.2 – OBESIDADE E RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR NA MULHER. A obesidade é uma complexa afecção crônica, resultante da interação de fatores genéticos e do meio

ambiente que, na mulher, relaciona-se a complicações da gestação, irregularidades menstruais,

infertilidade, depressão, distúrbios alimentares, baixa auto-estima (NIH/NHLBI/NAASO 1998), além de

hipertensão, dislipidemias, infarto, diabetes tipo 2, doença cardiovascular, câncer de mama, de

endométrio e de cólon intestinal (NIH/NHLBI/NAASO 1998; WHO 2001). ARTERBURN e NOËL

(2000) também incluem nessa relação a apnéia do sono e a osteoartrite.

BLÜMEL et al. (2001) concluíram que mulheres com excesso de peso ou obesidade, comparadas

àquelas de peso adequado, apresentaram diferenças significativas em alguns fatores de risco para

DCV, como: maior pressão arterial, maiores níveis séricos de glicose e de triglicérides e menores de


18

HDL-colesterol. A Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatiza a nítida correlação entre o excesso de

peso e o risco de doenças cardiovasculares (SBC 2002).

Segundo MARTINEZ (2000), o aumento de peso relaciona-se ao desequilíbrio no balanço energético:

ingestão maior que o gasto por um período de tempo; sendo três os fatores que influenciam o peso

corporal: hábito alimentar, metabolismo e utilização dos nutrientes e atividade física, os quais podem

ser afetados pela susceptibilidade genética do indivíduo.

A mulher, após os 50 anos, apresenta tendência ao aumento de peso, que pode estar relacionada à

redução das necessidades energéticas de repouso, que é da ordem de 2% a cada década

(FEBRASGO 1995). A diminuição da taxa de metabolismo basal (POEHLMAN et al. 1993),

concomitante à alimentação inadequada e menores níveis de atividade física, vêm sendo mais

conclusivamente apontadas como as principais causas do aumento da prevalência de obesidade e de

suas co-morbidades nesse grupo (REEVES 1997, SIMKIN-SILVERMAN et al. 1999, KANT et al. 2000;

DUBNOV et al. 2003).

Embora seja consenso que o aumento de peso associa-se ao risco de hipertensão e dislipidemias,

estes distúrbios também são observados em sujeitos com peso adequado. O acúmulo excessivo de

gordura corporal, principalmente na região do tronco, relaciona-se aos níveis elevados de lipídios

séricos, em indivíduos com IMC adequado (TANAKA et al. 2002, ITO et al. 2004)

O percentual de gordura corporal, em indivíduos com mesmo valor de IMC, pode variar mais de 20%

(ITO et al. 2004). De fato, ao avaliarem o percentual de gordura corporal pelo método de pesagem

hidrostática, TANAKA et al. (2002) observaram grande variação da adiposidade em mesma faixa de

peso e mesmo entre indivíduos de peso adequado; e esta variável correlacionou-se negativamente

aos níveis de HDL-colesterol em mulheres.


19

No estudo longitudinal de ALOIA et al. (1995), que acompanharam 118 mulheres por seis anos, a

menopausa associou-se ao aumento da massa gordurosa e diminuição de massa magra e os autores

enfatizam que essas mudanças não foram prevenidas pela terapia hormonal. POEHLMAN e

TCHERNOF (1998) concluíram que a cessação da função ovariana provoca redução do metabolismo,

da quantidade de massa magra, e do gasto energético no exercício, além de estimular o acúmulo de

gordura no tecido adiposo, contribuindo para o maior risco de obesidade e doença cardiovascular em

mulheres pós-menopausa.

Além do aumento no peso corporal total, a menopausa tem sido associada a maior acúmulo de

gordura no abdômen. Inúmeros estudos relatam a influência da transição menopausal nas mudanças

desfavoráveis na distribuição de gordura corporal, contribuindo para explicar o maior risco

cardiovascular em mulheres após a menopausa (WING et al. 1991; BJORKELUND et al. 1996;

POEHLMAN e TCHERNOF 1998; GAMBACCIANI et al. 1999; TRÉMOLLIÈRES et al. 1999; TOTH et

al. 2000; GAMBACCIANI et al. 2001; MILEWICZ et al. 2001).

Vários fatores reforçam as evidências de que a distribuição central de gordura relaciona-se ao

desenvolvimento da resistência à insulina e da síndrome metabólica - hiperinsulinemia, dislipidemia,

intolerância à glicose e hipertensão (WHO 1997), associando-se ao risco cardiovascular (BRAY 1991).

No estudo de WILLIAMS et al. (1997), o tecido adiposo intra-abdominal correlacionou-se

positivamente a vários fatores associados ao risco cardiovascular aumentado, como às concentrações

séricas de triglicérides, de colesterol total, de LDL-colesterol, de VLDL-colesterol e de lipoproteína (a)

e à pressão sistólica e diastólica.

Comparada ao tecido adiposo subcutâneo, a gordura abdominal apresenta maior número de células

por massa, maior fluxo sangüíneo, mais receptores de glicocorticóides, provavelmente mais

receptores androgênicos e maior lipólise induzida por catecolaminas (WHO 1997). Depósitos viscerais

de triglicerídeos possuem turnover mais acelerado que o de outras regiões, aumentando a oferta de


20

ácidos graxos livres no sistema porta, que estimulam a gliconeogênese e inibem a depuração

hepática da insulina, contribuindo para elevar a glicemia, a insulinemia e a resistência insulínica

(LERARIO et al. 2002).

OZBEY et al. (2002) detectaram pressão sangüínea sistólica e diastólica e níveis séricos de glicose,

ácido úrico, colesterol total e triglicérides significativamente maiores (p<0,001) e HDL-colesterol

significativamente menor (p<0,05) nas mulheres na pós-menopausa, com maior volume de gordura

intra-abdominal.

AFONSO e SICHIERI (2002) concluíram que o excesso de peso e, particularmente a deposição

abdominal de gordura, foram importantes preditores de morbidade em mulheres, ao avaliarem as

hospitalizações, em amostra de base populacional no município do Rio de Janeiro em 1996.

1.2.1 – FATORES ASSOCIADOS AO RISCO CARDIOVASCULAR

FALUDI et al. (2005) classificam os fatores de risco associados à doença cardiovascular como

modificáveis e não modificáveis. Constituem fatores não-modificáveis a idade e os antecedentes

familiares. Entre os fatores de risco que podem ser alterados, destacam-se o hábito de fumar, a

hipertensão arterial, as dislipidemias, o diabetes melito, a obesidade e o sedentarismo. Em muitos

países, programas de prevenção primária visam redução na mortalidade e morbidade por doenças

cardiovasculares, por meio de métodos educacionais sobre os fatores de risco modificáveis (EBRAIM

e DAVEY 2005).

PANOTOPOULOS et al. (1996), em estudo com mulheres obesas, concluíram que as que estavam na

peri e pós-menopausa, após ajuste por idade e por gordura corporal total, tinham gordura na região

abdominal significativamente maior do corpo do que as que estavam na pré-menopausa. Porém,

ressalvaram que em muitos estudos que consideram o efeito da idade, a menopausa não apresentou

efeitos significativos na distribuição de gordura corporal.


21

OZBEY et al. (2002) também concluíram que o processo de envelhecimento implica efeitos

importantes nas mudanças corporais associadas à menopausa. Comparando-se mulheres na pré e na

pós-menopausa, pareadas por IMC, observaram que circunferência abdominal, volume de gordura

intra-abdominal, pressão sistólica e diastólica, glicemia, ácido úrico, colesterol total e triglicérides

também foram significativamente maiores no segundo grupo (p<0,001). Contudo, ao parear as

mulheres dos dois grupos pela idade, apenas permaneceu a diferença com relação aos níveis de

colesterol total. CHANG et al. (2000) concluíram que a idade, a menopausa e a obesidade central

foram fatores independentes e significativos para o risco de DCV em mulheres chinesas.

Além da idade, outros fatores podem estar associados ao impacto negativo no risco cardiovascular. O

grau de instrução é um fator fundamental, considerando-se sua associação ao risco de doenças.

WAMALA et al. (1999) concluíram que as mulheres de menor nível educacional tinham risco

aumentado para fatores associados à DCV e diabetes tipo II, caracterizando a síndrome

plurimetabólica. Nos Estados Unidos, ao analisar os dados censitários de 1989 e 1990, MULLER

(2002) concluiu que a mortalidade foi maior entre as pessoas com menor grau de instrução,

ressaltando que o efeito da desigualdade de renda desapareceu quando esta variável foi incluída na

análise.

A paridade também é apontada como um fator que associa-se positivamente ao aumento de peso na

mulher, possivelmente pelo excesso de aumento de peso no período gestacional, o que também

relaciona-se ao risco cardiovascular. Estima-se que a retenção de peso no período pós-parto situa-se

entre 0,5 a 3,8kg a cada gestação (BLAUDEAU et al. 2006). Alguns autores reconhecem que a

retenção de peso no pós-parto relaciona-se ao aumento de peso observado em mulheres em idades

mais avançadas e, além disso, ressaltam maior deposição de gordura intra-abdominal após o período

gestacional (GUNDERSON et al. 2004)


22

Nos países em desenvolvimento, nos quais o número maior de gestações por mulher é acompanhado

de um tempo menor entre as gestações, esta relação é ainda mais expressiva (KIM et al. 2006).

Mesmo em países desenvolvidos como a Finlândia, a média de aumento de peso durante a gestação

aumentou de 1960 a 2000, o que pode explicar a maior prevalência de obesidade em idades mais

avançadas (KINNUNEN et al. 2003).

Quanto a atividade física, ROCKHILL et al. (2001) afirmaram que este fator esteve inversamente

associado ao risco de mortalidade em mulheres. Segundo a Sociedade Norte-Americana de

Menopausa (NAMS 2002), a inatividade física é um fator de risco para muitas doenças, incluindo

diabetes e doenças cardiovasculares (DCV).

Os efeitos benéficos da atividade física para a prevenção de inúmeros agravos e para a promoção à

saúde são inúmeros (CDC/NCCDPHP/DNPA sd), principalmente no que diz respeito à doença

cardiovascular, com evidências mostrando diminuição da pressão arterial, dos níveis séricos de LDL-

colesterol (lipoproteína de baixa densidade), triglicérides e inibição da agregação plaquetária

(SPIRDUSO 1995). SIMKIN-SILVERMAN e WING (2000) e DUBNOV et al. (2003) enfatizaram a

importância da atividade física para a mulher na transição menopausal, apontando o sedentarismo

como o fator do estilo de vida mais consistentemente relacionado ao aumento de peso,

freqüentemente observado nesta fase da vida. FALUDI et al. (2005) ressaltam que o sedentarismo é

um fator de risco independente na gênese da doença cardiovascular na mulher e, além disso,

contribui para o aparecimento da obesidade, hipertensão arterial e diabetes melito.

O hábito de fumar também relaciona-se à ocorrência de infarto do miocárdio em mulheres (BREZINKA

e PADMOS 1994), sendo uma das principais causas de doenças coronárias na mulher, cujo risco

aumenta em função do número de cigarros e duração do hábito, e diminui bruscamente após dois

anos de abandono do uso (CDC 2001). Os resultados do Nurse’s Health Study mostraram a

eliminação de um terço do risco para DCV em dois anos após o abandono do tabagismo e que, após


23

10 a 14 anos, o risco para mortalidade total, doença cardiovascular e câncer se aproxima ao das

mulheres que nunca fumaram (WILLETT et al. 1987).

Além de induzir a perda óssea (NAMS 2002), tornando as tabagistas mais susceptíveis à

osteoporose, o hábito de fumar também aumenta significativamente o risco de câncer de pulmão,

orofaringe, bexiga, fígado, cólon intestinal, colo de útero, pâncreas e rim (CDC 2001). ALDRIGHI et al.

(2005b), ressaltam que o tabagismo relaciona-se à antecipação da idade na menopausa, podendo

não só antecipar o aparecimento dos sintomas, mas também as doenças relacionadas à deficiência

estrogênica, como osteoporose e DCVs.

A influência da terapia hormonal na ocorrência de doença coronária na mulher após a menopausa tem

sido objeto de várias investigações (LUZ e SOLIMENE 1999). Vários trabalhos sustentaram que a

reposição estrogênica apresentaria resultados benéficos para muitas condições, inclusive na

prevenção das DCVs e de osteoporose (NOTELOVITZ 1984, FERIN et al. 1993, GRANT 1994,

FEBRASGO 1995). É importante considerar que há contra-indicações para esta terapia (HALBE et al.

1999) e, além disso, há casos de pacientes que se recusam ou não aderem ao tratamento por razões

financeiras ou até mesmo receio em relação à adoção de uma nova terapia farmacológica.

SIMON et al. (2001), ao apresentarem resultados do Heart & Estrogen-progestin Replacement Study

(HERS), concluíram que a terapia hormonal não exibiu efeito significativo no risco de infarto entre

mulheres na pós-menopausa com DCV. Estudo longitudinal americano (Women’s Health Initiative)

recomendou cautela quanto ao posicionamento sobre os riscos e benefícios anteriormente

consolidados. Em mulheres saudáveis na pós-menopausa, os resultados apontaram que os riscos à

saúde excederam os benefícios do uso: o risco de fraturas do quadril e de câncer colo-retal diminuiu,

porém o risco de câncer de mama, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e

tromboembolismo venoso aumentou (WGWHII 2002).


24

GABRIEL SÁNCHEZ et al. (2005), em meta-análise sobre uso de terapia hormonal da menopausa

(THM), concluíram que não se deve recomendar esta terapia para a prevenção de eventos

cardiovasculares em mulheres na pós-menopausa (com ou sem doença cardiovascular) e que, em

mulheres que apresentam outros fatores de risco para eventos tromboembólicos, o uso de THM deve

ser desestimulado.

1.3 - INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE OBESIDADE GLOBAL E OBESIDADE ABDOMINAL 1.3.1 – OBESIDADE GLOBAL

1.3.1.1 - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

O Índice de Quetelet, também chamado IMC, é tradicionalmente utilizado para avaliar o estado

nutricional de grupos populacionais, especificamente o grau de obesidade, com a finalidade de

relacioná-lo com o risco de morbidade e mortalidade por doenças crônicas (WHO 1995). É obtido por

meio da relação peso(kg)/altura2(m).

Apesar de não representar a composição corporal de indivíduos, o IMC tem sido amplamente

utilizado, devido à facilidade de sua mensuração e a grande disponibilidade de dados de massa

corporal e estatura; motivando a sua utilização em estudos epidemiológicos, em associação (ou não)

a outras medidas antropométricas (ANJOS 1992).

URIBE et al. (1996) relacionaram este índice ao risco cardiovascular, ao constatarem que o IMC ≥ 27

kg/m2, em mulheres na pós-menopausa, esteve significativamente associado a maior nível pressórico,

maior nível sérico de triglicérides, maior índice aterogênico (colesterol total/HDL-colesterol) e maior

nível glicêmico. HU et al. (2007), em estudo longitudinal com duração de 19 anos, constataram que o

IMC associou-se ao aumento no risco de acidente vascular total e isquêmico, em homens e mulheres,


25

mesmo após ajuste por pressão sistólica, concentração sérica de colesterol e histórico de diabetes

melito.

1.3.1.2 - PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL (%GC) A composição corporal possibilita a determinação da quantidade de massa gordurosa (MG) e a massa

livre de gordura (MLG) do indivíduo. A MG inclui todos os lipídeos que podem ser extraídos do tecido

adiposo e de outros tecidos. A MLG consiste em todos os tecidos e substâncias residuais, incluindo

água, músculos, ossos, tecido conjuntivo e órgãos internos (LOHMAN 1992).

Vários fatores devem ser considerados para a escolha do método de avaliação da composição

corporal de populações. O somatório de dobras cutâneas é um método antropométrico, de baixo

custo, porém é considerado de baixa acurácea e reprodutibilidade. Outros métodos, como a pesagem

hidrostática e a DEXA (radioabsorciometria de feixes duplos), requerem muita cooperação do

entrevistado, ou equipamento sofisticado e técnicos experientes (KYLE et al. 2001).

Por estas razões, apesar de ser relativamente mais caro do que os métodos antropométricos de

estimativa da composição corporal, inúmeras pesquisas utilizando a bioimpedância elétrica (BIA) para

estimar o percentual de gordura corporal têm sido realizadas, o que justifica-se por ser rápida, menos

afetada pela habilidade do avaliador e pode ser utilizada em indivíduos obesos (HEYWARD e

STOLARCZYK 1996).

A BIA baseia-se no princípio de que toda substância oferece resistência ao fluxo de uma corrente

elétrica: no corpo humano, a condutividade é maior nos tecidos com grande quantidade de água e

eletrólitos, oferecendo baixa resistência à passagem da corrente; o tecido ósseo e a gordura

apresentam menor percentual de água e eletrólitos e, desta forma, apresentam menor condutividade

e, conseqüentemente, maior resistência (FAZANELLA FILHO 1987; WAITZBERG 1995).


26

LUKASKI et al. (1985) constataram a confiabilidade deste método e sugeriram que pode ser utilizado

como instrumento para a avaliação da composição corporal. GRAY et al. (1989), em estudo

correlacionando a bioimpedância elétrica à pesagem hidrostática, confirmaram que há excelente

concordância entre os resultados obtidos.

1.3.2 – OBESIDADE ABDOMINAL A distribuição de gordura corporal é imprescindível na avaliação das doenças relacionadas à

obesidade. O excesso de gordura na região do abdômen, também denominada obesidade central ou

abdominal, associa-se ao aumento no risco de doenças cardiovasculares (BRAY 1991, WHO 1997,

LERARIO et al. 2002, YUSUF et al. 2004, KLEIN et al. 2007).

Pesquisas apontam a distribuição da gordura corporal, como sendo mais importante do que a gordura

corporal total, na determinação do risco individual de doenças. A quantidade de gordura acumulada

na região abdominal tem se revelado um fator sensível, pois pode apresentar grande variação,

mesmo em uma estreita faixa de gordura corporal total ou de IMC (WHO 1997).

Em 1947, Vague desenvolveu um sistema para diferenciar tipos de obesidade baseando-se na

distribuição regional de gordura, introduzindo os termos obesidade andróide e ginecóide (HEYWARD

e STOLARCZYK 1996). A obesidade padrão andróide, também chamada masculina, é caracterizada

pelo acúmulo de gordura na região abdominal, enquanto que, no padrão ginecóide ou feminina, a

gordura está acumulada na região glútea (KVIST et al. 1989).

Contudo, a medição precisa do volume de gordura abdominal depende do uso de técnicas

radiológicas sofisticadas, como DEXA, tomografia computadorizada ou ressonância magnética,

inviáveis para estudos populacionais (MARTINS e MARINHO 2003, KLEIN et al. 2007). Tendo em

vista esta dificuldade, inúmeros estudos brasileiros utilizam indicadores antropométricos, como a


27

relação cintura/quadril e a circunferência da cintura para investigar a relação entre distribuição de

gordura e risco cardiovascular em adolescentes, adultos e idosos (PEREIRA et al. 1999, CABRERA e

JACOB FILHO 2001; MACHADO e SICHIERI 2002, PITANGA e LESSA 2005, SAMPAIO e

FIGUEIREDO 2005, GARCIA et al. 2007).

1.3.2.1 - RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL (RCQ) Quanto maior a RCQ, maior o predomínio da gordura corporal na região abdominal em relação à

gordura na região do quadril, e esta condição tem emergido como causa importante de alterações

metabólicas, incluindo hiperinsulinemia e resistência à insulina; podendo ser altamente preditiva do

risco cardíaco e de hipertensão arterial, o que é determinante na conduta adotada na atenção às

mulheres na pós-menopausa (LAPIDUS et al. 1984, LOPES e HALBE 1995, COLOMBEL e

CHARBONNEL 1997).

Reforçando essa hipótese, inúmeros estudos mostram a associação positiva do acúmulo de gordura

abdominal à síndrome metabólica, aterosclerose e mortalidade em mulheres; enquanto a gordura

acumulada no quadril mostrou-se negativamente associada a essas condições (BIGAARD et al. 2004,

VAN PELT et al. 2005, HASSINEN et al. 2007).

Em estudos realizados no Brasil, NASCIMENTO (1999) observou que, em mulheres de 45 a 65 anos,

a relação entre as medidas da cintura e do quadril (RCQ) correlacionou-se positivamente aos fatores

de risco para DCV: colesterol total (r=0,31; p=0,00) e LDL-colesterol (r=0,28; p=0,00); e

negativamente ao HDL-colesterol (r=-0,17; p=0,00), que é um fator protetor à aterogenicidade.

PEREIRA et al. (1999) concluíram que, comparada à circunferência da cintura, a RCQ apresentou

maior capacidade preditiva de hipertensão arterial, permitindo maior discriminação de indivíduos em

risco de doenças crônicas, recomendando enfaticamente a inclusão deste índice nas práticas de

vigilância e investigação científica, na atenção à saúde individual e coletiva, especialmente para

indivíduos que não apresentam pré-obesidade ou obesidade, de acordo com os critérios do IMC.


28

Em estudo caso-controle, AVEZUM et al. (2005), concluíram que tabagismo, RCQ, antecedentes de

hipertensão arterial e de diabetes, história familiar de insuficiência coronariana, níveis séricos de LDL-

colesterol e de HDL-colesterol encontram-se independentemente associados ao infarto agudo do

miocárdio na região metropolitana de São Paulo. Em mulheres idosas de 60 a 80 anos, CABRERA et

al. (2005) mostraram que a obesidade abdominal, identificada pela RCQ, associou-se à mortalidade

total. Em contraste, os autores não observaram associação da circunferência abdominal com a

mortalidade nesse grupo.

De fato, dados do Iowa Women’s Health Study, coorte conduzida com 31702 mulheres com idade

entre 55 a 69 anos, mostraram que a RCQ foi o melhor preditor antropométrico da mortalidade total,

comparada ao IMC e à circunferência da cintura (CC). Os autores concluíram que a RCQ oferece

melhor informação prognóstica do que os outros parâmetros, já que associou-se positivamente à

mortalidade por doença arterial coronariana, outras doenças cardiovasculares, diabetes melito e

hipertensão, enquanto o IMC e a CC associaram-se apenas à incidência de diabetes e hipertensão

(FOLSOM et al. 2000).

1.3.2.2 – CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC)

A circunferência da cintura é uma medida simples, freqüentemente utilizada como marcador da

obesidade abdominal, pois correlaciona-se ao tecido gorduroso abdominal (KLEIN et al. 2007) e

também ao IMC e à RCQ (WHO 1997). Inúmeros estudos também demonstram a associação dessa

medida ao risco de doenças cardiovasculares (LIESE et al. 2001, ZHU et al. 2002, MOSCA et al.

2004).

Na IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose, a Sociedade Brasileira de

Cardiologia (SBC 2007), enfatiza que para o diagnóstico da síndrome metabólica a obesidade


29

abdominal (identificada pela circunferência da cintura) é condição essencial, além de dois ou mais dos

seguintes critérios: baixas concentrações séricas de HDL-colesterol, altas concentrações séricas de

triglicérides e glicemia de jejum e pressão arterial sistêmica elevada.

No município de São Paulo, SANTOS et al. (2005) observaram que a resistência à insulina foi o

distúrbio metabólico de maior prevalência em mulheres obesas na pós-menopausa e que a

distribuição de gordura, avaliada pela CC, foi o método mais fortemente associado a esta condição.

SARNO e MONTEIRO (2007) observaram que tanto o IMC quanto a CC se associaram à hipertensão

arterial para homens e mulheres, mesmo após o controle por variáveis de confundimento, como a

idade e a escolaridade. PICON et al. (2007) também concluíram que a CC foi superior à RCQ para

identificação de obesidade e hipertensão, em homens e mulheres com diabetes melito tipo 2.

Na Escócia, VAN PELT et al. (2001), ao estudarem mulheres na pós-menopausa, não usuárias de

terapia hormonal, verificaram correlação positiva entre a CC e as concentrações séricas de insulina e

triglicerídeos, e correlação negativa entre essa variável antropométrica e a HDL-colesterol, mesmo em

mulheres com peso adequado, segundo o IMC.


30

1.4 – HIPÓTESES O risco cardiovascular é maior nas mulheres na pós-menopausa, do que nas que estão na pré-menopausa. O risco cardiovascular é maior nas mulheres com mais idade, do que nas mulheres com menos idade. O risco cardiovascular é maior nas mulheres com baixo grau de instrução, do que nas mulheres com alto grau de instrução. O risco cardiovascular é maior nas mulheres com maior paridade, do que nas mulheres com menor paridade. O risco cardiovascular é maior nas mulheres sedentárias, do que nas mulheres fisicamente ativas. O risco cardiovascular é maior nas mulheres tabagistas, do que nas mulheres não tabagistas. O risco cardiovascular é maior nas mulheres não usuárias de terapia hormonal da menopausa, do que nas mulheres usuárias de terapia hormonal da menopausa.


31

Identificar o risco cardiovascular e sua associação com a fase do climatério, idade, grau de instrução,

paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa em mulheres de

40 a 65 anos atendidas em dois ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

2 OBJETIVO


32

3.1 - DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de estudo de associação, com base em coleta de dados transversais.

3.2 - POPULAÇÃO DO ESTUDO No período de abril a setembro de 2002, foram entrevistadas 172 mulheres, matriculadas no

Ambulatório de Saúde da Mulher no Climatério (ASMUC) do Centro de Saúde Escola “Geraldo de

Paula Souza” da Faculdade de Saúde Pública da USP. No período de janeiro de 2006 a fevereiro de

2007, foram entrevistadas 297 pacientes do Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário da

Universidade de São Paulo (HU/USP), totalizando 469 mulheres de 40 a 65 anos.

A autora deste trabalho, que recebeu treinamento específico para executar todos os procedimentos,

coletou todos os dados, que foram registrados na FICHA DE REGISTRO DE DADOS (ANEXO 1). Os

critérios de inclusão adotados para a participação nesta pesquisa foram:

Ser do sexo feminino e ter entre 40 e 65 anos completos.

Estar inscrita no ASMUC ou no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário da USP.

Ausência de diagnóstico conhecido de doença cardiovascular.

Não ter sido submetida à histerectomia ou ooforectomia parcial.

O presente estudo foi financiado com bolsa de estudos concedida pela CAPES.

3 MÉTODOS


33

3.2.1 - QUESTÕES ÉTICAS Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, foram obedecidas as normas éticas exigidas

pela Resolução nº196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS 1996), que

incluem elaboração do TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (ANEXO 2), que foi

lido e explicitado para as mulheres, sendo que, as que concordaram em participar do estudo,

assinaram duas vias de igual teor, ficando uma delas com a participante e a outra com a pesquisadora

responsável.

O protocolo deste estudo recebeu, em dezembro de 2001, a aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa (COEP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (ANEXO 3) e, em

novembro de 2005, do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da USP (ANEXO 4).

3.3 – VARIÁVEIS DO ESTUDO

3.3.1 - VARIÁVEIS DEPENDENTES

3.3.1.1 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE GLOBAL

O risco cardiovascular, segundo obesidade global, foi identificado de acordo com o índice de massa

corporal (IMC) e de acordo com o percentual de gordura corporal (%GC).

3.3.1.1.1 - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

O IMC foi calculado, dividindo se o valor do peso (kg) pela estatura (m) ao quadrado. Para a medida

do peso, as mulheres ficaram descalças e vestidas apenas com o mínimo possível de roupas,

conforme recomendado por FRISANCHO (1990). A balança utilizada foi tipo plataforma, marca

TANITA, com capacidade de 150 kg e escala de divisões de 200 g até 100 kg, e de 500 g de 100 a

150 kg, e foi aferida antes da pesagem de cada mulher.


34

Para medir a estatura, a mulher permaneceu descalça, com os braços ao longo do corpo ereto, e

com 5 pontos encostados na parede: calcanhares, panturrilha, quadril, ombros e cabeça,

respeitando-se o plano horizontal de Frankfurt: mantendo os olhos fixos em um plano horizontal,

paralelo ao chão. A medição foi feita em duplicata, com a finalidade de se obter a média dos valores,

sendo que a diferença entre eles não deveria ultrapassar 1,5 mm (GORDON et al. 1988). Foi utilizado

um antropômetro Microtoise Height Measures, fixado a uma parede sem rodapés, a 2 m do chão.

Para a identificação da obesidade global, segundo o IMC, foram utilizadas duas classificações, de

acordo com o grupo etário das mulheres estudadas. Para as mulheres adultas (40 a 59 anos) foi

utilizada a classificação da Organização Mundial da Saúde (WHO 1997) e para as idosas (60 a 65

anos), foi utilizada a classificação recomendada pela OPAS (2002), de acordo com o QUADRO 1.

QUADRO 1 – Caracterização da obesidade global, identificada pelo índice de massa corporal (IMC).

Diagnóstico nutricional IMC (kg/m2) Não obesa ≤29,9

Obesa ≥30,0

Para categorizar as mulheres, segundo o risco cardiovascular, foi adotado o seguinte critério:

0 – Baixo risco cardiovascular: não obesa.

1 – Risco cardiovascular aumentado: obesa.

3.3.1.1.2 - PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL (%GC)

Foi realizada a bioimpedância elétrica, utilizando-se aparelho portátil RJL - SYSTEMS Inc., modelo

BIA 101Q, de acordo com as instruções do manual do usuário CompCorp. Este aparelho mede a

impedância ou resistência do corpo à passagem de uma corrente elétrica de 800µA e freqüência de

50KHz, por meio de quatro eletrodos (dois distais e dois proximais), colocados sobre a mão e o pé do


35

indivíduo, unilateralmente (COMPCORP sd), como pode-se observar na FIGURA 2. Todas as

medições foram feitas no lado direito do corpo.

FIGURA 2 – Ilustração da posição dos eletrodos para realização do exame de bioimpedância elétrica.

Na ocasião da leitura do termo de consentimento (ANEXO 3), as mulheres foram questionadas a

respeito de algumas limitações para a realização deste exame que, conforme DEURENBERG et al.

(1988), são capazes de alterar o nível de hidratação e prejudicar a fidedignidade da medida: atividade

física intensa no período imediatamente anterior à realização da bioimpedância, ter freqüentado sauna

nas 8 horas anteriores ou ingestão de bebidas alcoólicas nas 12 horas precedentes ao exame.

Para estimativa do percentual de gordura corporal, os valores de resistência e reactância foram

interpretados no software VCorp (COMPCORP 1998) e as mulheres foram classificadas conforme

proposto por GALLAGHER et al. (2000), de acordo com o QUADRO 2.


36

QUADRO 2 – Caracterização da obesidade global, identificada pelo percentual de gordura corporal (%GC).

Diagnóstico nutricional %GC

Grupos etários

40-59 60-65

Não obesa ≤39% ≤41%

Obesa ≥ 40% ≥ 42%


0 – Baixo risco cardiovascular: não obesa.

1 – Risco cardiovascular aumentado: obesa.

3.3.1.2 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE ABDOMINAL

O risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal, foi identificado de acordo com a relação

cintura/quadril (RCQ) e de acordo com a circunferência da cintura (CC).

A circunferência da cintura foi mensurada de acordo com a recomendação da WHO (1997): no ponto

médio entre a última costela e a crista ilíaca. A circunferência do quadril foi medida no maior perímetro

sobre o trocânter (WHO 1997). Para as duas medições, foi utilizada uma fita métrica inextensível, com

precisão de 0,1 cm, alocada perpendicularmente ao tronco da mulher, que permaneceu em pé.

3.3.1.2.1 - RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL (RCQ)

A razão entre os valores das circunferências da cintura e do quadril possibilitou a classificação das

mulheres quanto ao risco cardiovascular, segundo grupos etários, de acordo com BRAY & GRAY

(1988):


37

QUADRO 3 – Caracterização da obesidade abdominal, identificada pela relação cintura/quadril (RCQ).

Risco cardiovascular RCQ

Grupos etários

40-49 50-59 60-65

Baixo, moderado ou alto ≤0,87 ≤0,88 ≤0,90

Muito alto ≥ 0,88 ≥ 0,89 ≥ 0,91 Fonte: Bray & Gray (1988)


0 – Baixo risco cardiovascular: baixo, moderado ou alto.

1 – Risco cardiovascular aumentado: muito alto.

3.3.1.2.2 - CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC)

As mulheres foram classificadas, segundo a circunferência da cintura, de acordo com o QUADRO 4

(WHO 1997):

QUADRO 4 – Caracterização da obesidade abdominal, identificada pela circunferência da cintura (CC).

Risco cardiovascular CC (cm)

Baixo ou aumentado ≤ 87

Muito aumentado ≥ 88


0 – Baixo risco cardiovascular: baixo ou aumentado.

1 – Risco cardiovascular aumentado: muito aumentado.


38

3.3.2 - VARIÁVEIS EXPLANATÓRIAS

3.3.2.1 - VARIÁVEL EXPLANATÓRIA PRINCIPAL

FASE DO CLIMATÉRIO

Os critérios utilizados para caracterização das mulheres, segundo a fase do climatério foram

(BRAMBILLA et al. 1994):

0 - Pré-menopausa: ciclo menstrual regular ou até 11 meses de amenorréia.

1 - Pós-menopausa – amenorréia por período igual ou superior a 12 meses consecutivos

(menopausa natural) ou ooforectomia bilateral (menopausa cirúrgica).

3.3.2.2 - VARIÁVEIS DE CONTROLE

IDADE

A idade foi calculada em anos completos, mediante a diferença entre a data de entrevista e a data de

nascimento das mulheres.

GRAU DE INSTRUÇÃO

As mulheres foram categorizadas de acordo com a última série escolar cursada, segundo o critério

utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE 2004):

0 – Sem instrução formal ou ≤ 7 anos de estudo.

1 – ≥ 8 anos de estudo.

PARIDADE

Quanto à paridade, as mulheres foram classificadas nas seguintes categorias:

0 – 0, 1 ou 2 partos.

1 – 3 ou mais partos.


39

NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

Para caracterizar o nível de atividade física, foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade

Física – IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) - desenvolvido pela OMS (CELAFISCS

s/d) e validado para a população brasileira adulta de 20 a 34 anos (MATSUDO et al. 2001, PARDINI

et al. 2001) e em mulheres idosas (BENEDETTI et al. 2004).

As mulheres foram classificadas nas seguintes categorias:

0 – Sedentária ou insuficientemente ativa.

1 – Ativa ou muito ativa.

HÁBITO DE FUMAR

As mulheres foram questionadas quanto ao hábito de fumar atual e pregresso. As que usavam

cigarros e/ou charutos e/ou cachimbos por seis meses ou mais, todos os dias, foram consideradas

tabagistas. As que declararam ter abandonado o hábito a qualquer tempo, foram consideradas ex-

tabagistas (LOLIO et al. 1993).

As mulheres foram classificadas nas seguintes categorias:

0 – Nunca fumou ou ex-tabagista.

1 – Tabagista.

TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA (THM)

Em relação à THM, as mulheres foram questionadas quanto ao uso atual ou pregresso, bem como ao

tipo do hormônio e tempo de uso. Foram caracterizadas como não usuárias, aquelas que nunca

tinham utilizado THM ou utilizaram por 12 meses ou menos e, como usuárias, aquelas que utilizavam

THM por pelo menos 12 meses.

Para a análise, foram consideradas duas categorias:

0 – Não usuárias.

1 – Usuárias.


40

3.4 - ANÁLISE DOS DADOS

Para elaboração do banco de dados, utilizou-se o software EPI INFO 6.0 (CDC e WHO 1996) e,

posteriormente, para os cálculos necessários, o pacote Stata 9.2 (STATA CORPORATION, 2004).

Realizou-se a descrição da população, segundo as variáveis dependentes (obesidade global, segundo

o IMC e %GC e obesidade abdominal, segundo RCQ e CC) e explanatórias (fase do climatério, idade,

grau de instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e uso de terapia hormonal da

menopausa; mediante a distribuição de freqüência absoluta e relativa, e medidas de tendência central

(média, moda e mediana) e dispersão (desvio-padrão e amplitude).

Foram feitas análises simples (bivariadas) para cada variável dependente com cada variável

explanatória, anotando-se o valor p descritivo do teste. As eventuais interações foram examinadas,

entre a variável explanatória principal (fase do climatério) e as demais variáveis explanatórias

(variáveis de controle), para teste de interação no modelo múltiplo.

Para cada variável dependente foi feita modelagem mediante regressão “glm” (general linear model)

múltipla, com família binomial e ligação (“link”) logarítmica, permitindo a obtenção direta de razões de

prevalências (RP). Na primeira etapa, as variáveis explanatórias com p<0,20 nas análises simples

foram incluídas no modelo, mais a variável explanatória principal (fase do climatério). Em etapas

subseqüentes, as variáveis explanatórias com p>0,10 e as variáveis de interação com p>0,05 foram

excluídas do modelo.

Em combinações de algumas variáveis, não houve convergência da matriz de estimadores usando a

ligação logarítmica; nessas condições, optou-se pela regressão de Poisson que, em situações

estatísticas favoráveis, pode ser usada como aproximação da RP.


41

4.1 – CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DO ESTUDO

A caracterização das 469 mulheres foi realizada segundo fase do climatério, grupos etários, grau de

instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa e está

apresentada na TABELA 1.

TABELA 1 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo fase do climatério, grupos etários, grau de instrução, paridade, nível de atividade física, hábito de fumar e terapia hormonal da menopausa.

Variável Categorias FA (n) FR (%) Fase do climatério Pré-menopausa 234 49,9 Pós-menopausa 235 50,1 Grupos etários 40 a 44 anos 87 18,6 45 a 49 anos 123 26,2 50 a 54 anos 109 23,3 55 a 59 anos

60 a 65 anos 80 17,1 70 14,8

Grau de instrução Sem instrução 21 4,5 De 1 a 7 anos de estudo 188 40,1 8 anos ou mais de estudo 260 55,4 Paridade Nulípara 74 15,8 1 ou 2 partos 173 36,9 3 ou mais partos 222 47,3 Nível de atividade física Sedentária 42 9,0 Insuficientemente ativa 218 46,4 Ativa 197 42,0 Muito ativa 12 2,6 Hábito de fumar Nunca fumou 294 62,7 Ex-tabagista 109 23,2 Tabagista 66 14,1 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou 346 73,8 Ex-usuária 61 13,0 Usa há menos de 12 meses 8 1,7 Usa há 12 meses ou mais 54 11,5 FA – freqüência absoluta; FR – freqüência relativa

4 RESULTADOS


42

Estavam na pré-menopausa 41,2% das mulheres que menstruavam regularmente e 8,7% que não

menstruavam há menos de 12 meses; enquanto 50,1% não menstruavam há mais de 12 meses,

caracterizando a pós-menopausa. Grande parte das mulheres tinha entre 45 a 54 anos, sendo a

média etária da população do estudo de 51,3 anos (mediana: 51,0 anos; desvio-padrão: 6,9 anos).

Quanto ao grau de instrução, a maioria (55,4%) referiu ter pelo menos oito anos de estudo, enquanto

40,1% tinham de um a sete anos de estudo e 4,5% declararam não ter instrução.

Em relação à paridade, 15,8% das mulheres eram nulíparas, 36,9% referiram ter um ou dois partos e

47,3% referiram ter três ou mais partos. O número médio de partos foi 2,5/mulher.

Quanto ao nível de atividade física, 9,0% das mulheres foram classificadas como sedentárias; 46,4%

como insuficientemente ativas; 42,0% como ativas e 2,6% como muito ativas.

Sobre o hábito de fumar atual, 66 mulheres (14,1%), responderam que fumavam e 403 (85,9%)

relataram não fumar. Dentre estas, 109 (23,2%) eram ex-tabagistas e 294 (62,7%) nunca tiveram este

hábito. Em média, as mulheres que relataram fumar, tinham esse hábito há 28,1 anos e, as ex-

tabagistas, relataram que este hábito durou, em média, 18,3 anos.

Do total das mulheres, 62 (13,2%) utilizavam terapia hormonal da menopausa oral e referiram utilizar,

em média, por 3,0 anos. O uso pregresso foi relatado por 61 mulheres (13,0%), e o tempo médio de

uso foi 2,7 anos.


43

4.2 – VARIÁVEIS DEPENDENTES

4.2.1 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE GLOBAL 4.2.1.1 - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

As medidas de tendência central e dispersão do IMC em todas as mulheres e em cada fase do

climatério encontram-se no QUADRO 5.

QUADRO 5 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude do IMC (kg/m2) de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

IMC (kg/m2)

TOTAL

(n=469)

Pré- menopausa

(n=234)

Pós- menopausa

(n=235) Média 27,9 27,6 28,3 Mediana 27,4 26,9 28,0 Moda 25,9 26,6 25,9 Desvio padrão 5,1 5,1 5,1 Amplitude 16,3 a 46,5 16,3 a 44,7 17,8 a 46,5

O IMC médio de todas as mulheres foi 27,9 kg/m2. O IMC médio das mulheres do grupo pós-

menopausa foi maior do que no grupo pré-menopausa, contudo, essa diferença não foi

estatisticamente significativa (p>0,05).

A FIGURA 3 ilustra a distribuição das mulheres segundo o risco cardiovascular, de acordo com a

obesidade global, identificada pelo IMC.


44

FIGURA 3 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global, identificada pelo IMC (N=469).

Grande parte (32,0%) das mulheres apresentou obesidade global, identificada pelo IMC, e, portanto,

tinham risco cardiovascular aumentado. Na TABELA 2 pode-se observar a distribuição das mulheres,

segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global, identificada pelo IMC, e as

variáveis explanatórias.

68,0%

32,0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Baixo risco cardiovascular Risco cardiovascular aumentado


45

TABELA 2 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo IMC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade. Variáveis explanatórias

Risco cardiovascular

RP

p Baixo

(n = 319) Aumentado

(n = 150) FA (n)

FR (%)

FA (n)

FR (%)

Fase do climatério Pré-menopausa (n=234; 100%) 167 71,4 67 28,6 1 0,122* Pós-menopausa (n=235; 100%) 152 64,7 83 35,3 1,23 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses (n=415; 100%) 277 66,7 138 33,3 1 0,127** Usa por, no mínimo, 12 meses (n=54; 100%) 42 77,8 12 22,2 0,67 Hábito de fumar Nunca fumou ou ex-tabagista (n=404; 100%) 273 67,6 131 32,4 1 0,614 Tabagista (n=65; 100%) 46 70,8 19 29,2 0,90 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa (n=260; 100%) 149 57,3 111 42,7 1 0,000** Ativa ou muito ativa (n=209; 100%) 170 81,3 39 18,7 0,44 Paridade 0, 1 ou 2 partos (n=120; 100%) 97 80,8 23 19,2 1 0,001** 3 ou mais partos (n=349; 100%) 222 63,6 127 36,4 1,90 Grau de instrução Até 7 anos de estudo (n=209; 100%) 128 61,2 81 38,8 1 0,005** 8 anos ou mais de estudo (n=260; 100%) 191 73,5 69 26,5 0,68 Idade (variável contínua) Média 50,9 52,3 teste t 0,043**

FA – freqüência absoluta; FR – freqüência relativa; RP – razão de prevalências *variável explanatória principal, selecionada a priori para o modelo múltiplo; ** variáveis com p<0,20, selecionadas para inclusão no modelo múltiplo.

Verifica-se, na TABELA 2, que as variáveis nível de atividade física, paridade, grau de instrução e

idade estão associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade global (IMC) (p<0,05). A TABELA

3 mostra a análise da regressão logística múltipla das variáveis explanatórias, selecionadas a partir da

TABELA 2, em relação à variável resposta risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global,

identificada pelo IMC.


46

TABELA 3 – Modelo da regressão “glm” (general linear model), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo IMC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

Variáveis Explanatórias

1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4ª etapa MODELO FINAL RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p

Fase do climatério Pré-menopausa 1 1 1 1 1 Pós-menopausa 1,42 (0,98-2,06) 0,068 1,33 (1,03-1,71) 0,027 1,25 (0,90-1,62) 0,071 1,43 (1,02-2,02) 0,041 1,25 (0,90-1,62) 0,071 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses 1 1 Usa por no mínimo 12 meses 0,66 (0,41-1,08) 0,098 0,66 (0,41-1,09) 0,104 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa 1 1 1 1 1 Ativa ou muito ativa 0,45 (0,33-0,62) 0,000 0,46 (0,33-0,62) 0,000 0,45 (0,33-0,61) 0,000 0,45 (0,33-0,62) 0,000 0,45 (0,33-0,61) 0,000 Paridade 0, 1 ou 2 partos 1 1 1 1 1 3 ou mais partos 1,59 (1,09-2,33) 0,016 1,57 (1,08-2,30) 0,017 1,62 (1,11-2,37) 0,012 1,63 (1,12-2,34) 0,011 1,62 (1,11-2,37) 0,012 Grau de instrução Até 7 anos de estudo 1 1 1 1 1 8 anos ou mais de estudo 0,70 (0,55-0,90) 0,006 0,71 (0,55-0,91) 0,007 0,71 (0,55-0,91) 0,008 0,85 (0,57-1,26) 0,418 0,71 (0,55-0,91) 0,008 Idade (variável contínua) 0,99 (0,97-1,02) 0,687 Fase do climatério x grau de instrução (variável de interação) 0,73 (0,44-1,23) 0,239

RP – razão de prevalências


47

Na primeira etapa, as variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada foram incluídas no

modelo. Na segunda etapa, permaneceram as variáveis que apresentaram p<0,10 na primeira etapa.

Na terceira etapa, permaneceram as variáveis que apresentaram p<0,10 na segunda etapa. Na quarta

etapa, foi testada a interação entre a variável explanatória principal, fase do climatério, e o grau de

instrução, visto que essas variáveis estão associadas, porém, a interação não foi significativa

(p=0,239), sendo excluída do modelo.

No modelo final, as variáveis fase do climatério, nível de atividade física, paridade e grau de instrução

foram as que explicaram melhor o risco cardiovascular, segundo obesidade global (identificada pelo

IMC), isto é, estar na pós-menopausa, ser sedentária ou insuficientemente ativa, ter três ou mais

partos e até sete anos de estudo implicou em risco cardiovascular aumentado neste grupo de

mulheres.

Na FIGURA 4 está ilustrado o modelo final, tendo como variável resposta o risco cardiovascular

aumentado, de acordo com a obesidade global, identificada pelo IMC.


48

FIGURA 4 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade global, identificada pelo IMC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

1ª etapa Fase do climatério THM Nível de atividade física Paridade Grau de instrução Idade*

2ª etapa Fase do climatério THM* Nível de atividade física Paridade Grau de instrução

3ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Paridade Grau de instrução

4ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Paridade Grau de instrução Fase do climatério X grau de instrução*

MODELO FINAL

Fase do climatério Nível de atividade física Paridade Grau de instrução

RISCO CARDIOVASCULAR

Testes de interação

*Excluída do modelo

Fatores associados ao risco cardiovascular em mulheres no climatério.

49

4.2.1.2 – PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL (%GC)

As medidas de tendência central e dispersão do %GC, em todas as mulheres e em cada fase do


QUADRO 6 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude do %GC de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

Percentual de gordura corporal (% GC)

TOTAL

(n=469)

Pré- menopausa

(n=234)

Pós- menopausa


O percentual médio de gordura corporal foi 34,8% em todas as mulheres, 34,1% entre aquelas que

estavam na pré-menopausa e 35,4% entre aquelas que estavam na pós-menopausa e essa diferença

foi estatisticamente significativa (p<0,05).


obesidade global, identificada pelo %GC.


50

FIGURA 5 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global, identificada pelo %GC (N=469).

Segundo a classificação utilizada (GALLAGHER et al. 2000), 24,7% das mulheres apresentavam

obesidade global e, portanto, risco cardiovascular aumentado.

A TABELA 4 mostra a distribuição das mulheres, segundo risco cardiovascular, de acordo com a

obesidade global, identificada pelo %GC, e as variáveis explanatórias.

75,3%

24,7%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%



51

TABELA 4 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo %GC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade. Variáveis explanatórias


RP

p Baixo

(n = 353) Aumentado

(n = 116) FA (n)

FR (%)

FA (n)

FR (%)

Fase do climatério Pré-menopausa (n=234; 100%) 179 76,5 55 23,5 1 0,538* Pós-menopausa (n=235; 100%) 174 74,0 61 26,0 1,11 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses (n=415; 100%) 308 74,2 107 25,8 1 0,167** Usa por, no mínimo, 12 meses (n=54; 100%) 45 83,3 9 16,7 0,65 Hábito de fumar Nunca fumou ou ex-tabagista (n=404; 100%) 302 74,8 102 25,2 1 0,528 Tabagista (n=65; 100%) 51 78,5 14 21,5 0,85 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa (n=260; 100%) 173 66,5 87 33,5 1 0,000** Ativa ou muito ativa (n=209; 100%) 180 86,1 29 13,9 0,41 Paridade 0, 1 ou 2 partos (n=120; 100%) 101 84,2 19 15,8 1 0,013** 3 ou mais partos (n=349; 100%) 252 72,2 97 27,8 1,76 Grau de instrução Até 7 anos de estudo (n=209; 100%) 151 72,2 58 27,8 1 0,174** 8 anos ou mais de estudo (n=260; 100%) 202 77,7 58 22,3 0,80 Idade (variável contínua) Média 51,2 51,9 teste t 0,317

FA – freqüência absoluta; FR – freqüência relativa; RP – razão de prevalências *variável explanatória principal, selecionada a priori para o modelo múltiplo. ** variáveis com p<0,20, selecionadas para inclusão no modelo múltiplo. Verifica-se, na TABELA 4, que as variáveis nível de atividade física e paridade estão associadas ao

risco cardiovascular, segundo obesidade global (%GC) (p<0,05).

A TABELA 5 mostra o modelo da regressão logística múltipla das variáveis explanatórias,

selecionadas a partir da TABELA 4, em relação à variável resposta risco cardiovascular, de acordo

com a obesidade global, identificada pelo %GC.


52

TABELA 5 – Modelo da regressão “glm” (general linear model), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade global (identificada pelo %GC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

Variáveis explanatórias

1ª etapa MODELO FINAL RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p

Fase do climatério Pré-menopausa 1 1 Pós-menopausa 1,17 (0,86-1,60) 0,314 1,15 (0,85-1,56) 0,373 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses 1 Usa por no mínimo 12 meses 0,68 (0,37-1,25) 0,216 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa 1 1 Ativa ou muito ativa 0,43 (0,30-0,63) 0,000 0,43 (0,29-0,63) 0,000 Paridade 0, 1 ou 2 partos 1 1 3 ou mais partos 1,54 (0,99-2,38) 0,056 1,60 (1,03-2,49) 0,035 Grau de instrução Até 7 anos de estudo 1 8 anos ou mais de estudo 0,81 (0,60-1,10) 0,176


Na primeira etapa, as variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada, mais a variável

explanatória principal (fase do climatério), foram incluídas no modelo.

No modelo final, as variáveis nível de atividade física e paridade foram as que explicaram melhor o

risco cardiovascular, segundo obesidade global (identificada pelo %GC), isto é, ser sedentária ou

insuficientemente ativa e ter três ou mais partos representou risco cardiovascular aumentado neste

grupo de mulheres. É importante ressaltar que, a variável fase do climatério, apesar de não ser

estatisticamente significativa (p=0,373), permaneceu no modelo final por ter sido definida como

explanatória principal.


aumentado, de acordo com a obesidade global (identificada pelo %GC).


53

FIGURA 6 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade global, identificada pelo %GC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

Fase do climatério THM* Nível de atividade física Paridade Grau de instrução*

Fase do climatério** Nível de atividade física Paridade

MODELO FINAL


1ª etapa

*Excluída do modelo **Variável explanatória principal


54

4.2.2 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE ABDOMINAL 4.2.2.1 – RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL (RCQ)

As medidas de tendência central e dispersão da RCQ em todas as mulheres e em cada fase do


QUADRO 7 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude da RCQ, de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas no ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

Relação cintura quadril (RCQ)

TOTAL (n=469)

Pré- menopausa

(n=234)

Pós- menopausa


Observa-se que, com relação a RCQ, a média foi maior no grupo pós-menopausa e essa diferença foi

estatisticamente signifcativa (p<0,05).


obesidade abdominal, identificada pela RCQ.


55

FIGURA 7 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela RCQ (N=469).

Segundo o critério utilizado, quase metade, isto é, 49,0% das mulheres, apresentavam risco

cardiovascular aumentado, segundo a RCQ.

A TABELA 6 mostra a distribuição das mulheres, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a

obesidade abdominal, identificada pela RCQ, e as variáveis explanatórias.

51,0% 49,0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%



56

TABELA 6 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela RCQ) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade. Variáveis explanatórias


RP

p Baixo

(n = 239) Aumentado

(n = 230) FA (n)

FR (%)

FA (n)

FR (%)

Fase do climatério* Pré-menopausa (n=234; 100%) 139 59,4 95 40,6 1 0,000** Pós-menopausa (n=235; 100%) 100 42,6 135 57,4 1,42 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses (n=415; 100%) 208 50,1 207 49,9 1 0,340 Usa por, no mínimo, 12 meses (n=54; 100%) 31 57,4 23 42,6 0,85 Hábito de fumar Nunca fumou ou ex-tabagista (n=404; 100%) 206 51,0 198 49,0 1 0,974 Tabagista (n=65; 100%) 33 50,8 32 49,2 1,00 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa (n=260; 100%) 118 45,4 142 54,6 1 0,009** Ativa ou muito ativa (n=209; 100%) 121 57,9 88 42,1 0,77 Paridade 0, 1 ou 2 partos (n=120; 100%) 71 59,2 49 40,8 1 0,049** 3 ou mais partos (n=349; 100%) 168 48,1 181 51,9 1,27 Grau de instrução Até 7 anos de estudo (n=209; 100%) 88 42,1 121 57,9 1 0,001** 8 anos ou mais de estudo (n=260; 100%) 151 58,1 109 41,9 0,72 Idade Média 49,8 53,0 teste t 0,000**

FA – freqüência absoluta; FR – freqüência relativa; RP – razão de prevalências *variável explanatória principal, selecionada a priori para o modelo múltiplo. ** variáveis com p<0,20, selecionadas para inclusão no modelo múltiplo.

Verifica-se, na TABELA 6, que as variáveis fase do climatério, nível de atividade física, paridade, grau

de instrução e idade associaram-se ao risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade

abdominal (RCQ) (p<0,05). A TABELA 7 mostra a análise da regressão logística múltipla das variáveis

explanatórias, selecionadas a partir da TABELA 6, em relação à variável resposta risco

cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela RCQ.


57

TABELA 7 – Modelo da regressão “glm” (general linear model), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela RCQ), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.


1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4ª etapa MODELO FINAL RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p

Fase do climatério Pré-menopausa 1 1 1 1 1 Pós-menopausa 1,07 (0,81-1,42) 0,646 1,05 (0,79-1,39) 0,730 3,34 (0,40-27,85) 0,265 1,22 (0,87-1,71) 0,247 1,05 (0,79-1,39) 0,730 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa 1 1 1 1 1 Ativa ou muito ativa 0,79 (0,65-0,95) 0,015 0,78 (0,64-0,94) 0,009 0,78 (0,64-0,94) 0,009 0,78 (0,64-0,94) 0,010 0,78 (0,64-0,94) 0,009 Paridade 0, 1 ou 2 partos 1 3 ou mais partos 1,17 (0,93-1,48) 0,184 Grau de instrução Até 7 anos de estudo 1 1 1 1 1 8 anos ou mais de estudo 0,77 (0,64-0,93) 0,006 0,76 (0,64-0,92) 0,004 0,76 (0,63-0,91) 0,003 0,89 (0,66-1,22) 0,477 0,76 (0,64-0,92) 0,004 Idade (variável contínua) 1,02 (1,00-1,04) 0,011 1,02 (1,00-1,05) 0,007 1,04 (1,00-1,08) 0,028 1,02 (1,01-1,04) 0,009 1,02 (1,00-1,05) 0,007 Fase do climatério x idade (variável de interação) 0,98 (0,94-1,02) 0,283 Fase do climatério x grau de instrução (variável de interação) 0,76 (0,52-1,12) 0,167



58

Na primeira etapa, as variáveis que apresentaram p<0,20, na análise univariada, foram incluídas no

modelo. Na segunda etapa, permaneceram as variáveis que apresentaram p<0,10 na primeira, mais a

variável explanatória principal. Na terceira etapa, foi testada a interação entre as variáveis fase do

climatério e idade, visto que estão associadas, porém a interação não foi estatisticamente significativa

(p=0,283) e, portanto, foi excluída do modelo. Na quinta etapa, foi testada a interação entre a fase do

climatério e o grau de instrução e também não foi estatisticamente significativa (p=0,167), sendo, da

mesma forma, excluída do modelo.

No modelo final, as variáveis nível de atividade física, grau de instrução e idade foram as que

explicaram melhor o risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade abdominal (identificada pela

RCQ). Isto é, ser sedentária ou insuficientemente ativa, ter até sete anos de estudo e maior idade

implicou risco cardiovascular aumentado neste grupo de mulheres. Apesar de não permanecer

estatisticamente significativa (p=0,730), a variável fase do climatério foi mantida no modelo final por

ter sido definida como explanatória principal.


aumentado, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela RCQ.


59

FIGURA 8 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal, identificada pela RCQ, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

1ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Paridade* Grau de instrução Idade

2ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Grau de instrução Idade

3ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Grau de instrução Idade Fase do climatério x idade*

4ª etapa

MODELO FINAL

Fase do climatério** Nível de atividade física Grau de instrução Idade



Fase do climatério Nível de atividade física Grau de instrução Idade Fase do climatério x grau de instrução*



60

4.2.2.2 – CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC) As medidas de tendência central e dispersão da CC em todas as mulheres e em cada fase do


QUADRO 8 – Média, mediana, moda, desvio-padrão e amplitude da CC, de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas no ambulatórios públicos da cidade de São Paulo e segundo fase do climatério.

Circunferência da cintura (CC)

TOTAL

(n=469)

Pré- menopausa

(n=234)

Pós- menopausa

(n=235) Média 92,5 91,1 93,9 Mediana 91,9 90,4 94,9 Moda 98,6 78,7 95,8 Desvio padrão 12,3 12,1 12,4 Amplitude 62,0 – 130,6 62,0 – 130,6 63,4 – 126,8

Observa-se que, com relação à CC, assim como observado para a RCQ, a média foi maior no grupo

pós-menopausa e essa diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05).


obesidade abdominal, identificada pela CC.


61

FIGURA 9 - Distribuição percentual de mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela CC (N=469).

Segundo o critério utilizado, a maioria, isto é, 64,0% das mulheres, apresentavam risco cardiovascular

aumentado, segundo a CC.

A TABELA 8 mostra a distribuição das mulheres, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a

obesidade abdominal, identificada pela CC, e as variáveis explanatórias.

36,0%

64,0%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%



62

TABELA 8 - Distribuição das mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, segundo o risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela CC) e fase do climatério, terapia hormonal da menopausa, hábito de fumar, nível de atividade física, paridade, grau de instrução e idade. Variáveis explanatórias

Risco cardiovascular RP p Baixo

(n = 169) Aumentado

(n = 300) FA (n)

FR (%)

FA (n)

FR (%)

Fase do climatério Pré-menopausa (n=234; 100%) 92 39,3 142 60,7 1 0,141** Pós-menopausa (n=235; 100%) 77 32,8 158 67,2 1,11 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses (n=415; 100%) 144 34,7 271 65,3 1 0,136** Usa por, no mínimo, 12 meses (n=54; 100%) 25 46,3 29 53,7 0,82 Hábito de fumar Nunca fumou ou ex-tabagista (n=404; 100%) 141 34,9 263 65,1 1 0,239 Tabagista (n=65; 100%) 28 43,1 37 56,9 0,87 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa (n=260; 100%) 66 25,4 194 74,6 1 0,000** Ativa ou muito ativa (n=209; 100%) 103 49,3 106 50,7 0,68 Paridade 0, 1 ou 2 partos (n=120; 100%) 57 47,5 63 52,5 1 0,006** 3 ou mais partos (n=349; 100%) 112 32,1 237 67,9 1,29 Grau de instrução Até 7 anos de estudo (n=209; 100%) 66 31,6 143 68,4 1 0,069** 8 anos ou mais de estudo (n=260; 100%) 103 39,6 157 60,4 0,88 Idade Média 49,9 52,2 teste t 0,001**

FA – freqüência absoluta; FR – freqüência relativa; RP – razão de prevalências *variável explanatória principal, selecionada a priori para o modelo múltiplo. ** variáveis com p<0,20, selecionadas para inclusão no modelo múltiplo. Verifica-se, na TABELA 8, que as variáveis nível de atividade física, paridade e idade estão

associadas ao risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade abdominal (CC) (p<0,05). A

TABELA 9 mostra a análise da regressão logística múltipla das variáveis explanatórias, selecionadas

a partir da TABELA 8, em relação à variável resposta risco cardiovascular, de acordo com a

obesidade abdominal, identificada pela CC.


63

TABELA 9 – Modelo da regressão “glm” (general linear model), do risco cardiovascular, de acordo com a obesidade abdominal (identificada pela CC), em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.


1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa MODELO FINAL RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p

Fase do climatério Pré-menopausa 1 1 1 1 Pós-menopausa 0,94 (0,77-1,15) 0,580 0,91 (0,75-1,11) 0,344 2,42 (0,53-11,16) 0,256 0,91 (0,75-1,11) 0,344 Terapia hormonal da menopausa Nunca usou, já usou ou usa há menos de 12 meses 1 Usa por no mínimo 12 meses 0,82 (0,64-1,05) 0,121 Nível de atividade física Sedentária ou insuficientemente ativa 1 1 1 1 Ativa ou muito ativa 0,70 (0,61-0,81) 0,000 0,70 (0,61-0,82) 0,000 0,70 (0,61-0,82) 0,000 0,70 (0,61-0,82) 0,000 Paridade 0, 1 ou 2 partos 1 1 1 1 3 ou mais partos 1,19 (1,00-1,42) 0,049 1,21 (1,02-1,45) 0,030 1,22 (1,02-1,45) 0,027 1,21 (1,02-1,45) 0,030 Grau de instrução Até 7 anos de estudo 1 8 anos ou mais de estudo 0,90 (0,79-1,03) 0,125 Idade (variável contínua) 1,02 (1,00-1,03) 0,013 1,02 (1,01-1,03) 0,005 1,03 (1,01-1,06) 0,008 1,02 (1,01-1,03) 0,005 Idade x fase do climatério (variável de interação) 0,98 (0,95-1,01) 0,197

RP – razão de prevalência


64

Na primeira etapa, as variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada, foram incluídas no

modelo. Na segunda etapa, permaneceram as variáveis que apresentaram p<0,10 na primeira etapa,

mais a variável explanatória principal. Na terceira etapa, permaneceram as variáveis que

apresentaram p<0,10 na segunda etapa, mais a variável explanatória principal, e foi testada a

interação entre as variáveis idade e fase do climatério, visto que essas variáveis estão associadas,

porém a interação não foi estatisticamente significativa (p=0,197), sendo excluída do modelo.

No modelo final, as variáveis nível de atividade física, paridade e idade foram as que explicaram

melhor o risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal (identificada pela CC), isto é, ser

sedentária ou insuficientemente ativa, ter três ou mais partos e maior idade implicou em risco

cardiovascular aumentado neste grupo de mulheres. Ressalta-se que, a variável fase do climatério,

apesar de não permanecer estatisticamente significativa (p=0,344), foi mantida no modelo final por ter

sido definida como explanatória principal.


aumentado, de acordo com a obesidade abdominal, identificada pela CC.


65

FIGURA 10 – Modelo múltiplo das variáveis associadas ao risco cardiovascular, segundo obesidade abdominal, identificada pela CC, em mulheres de 40 a 65 anos, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

1ª etapa Fase do climatério THM* Nível de atividade física Paridade Grau de instrução* Idade

2ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Paridade Idade

3ª etapa Fase do climatério Nível de atividade física Paridade Idade Fase do climatério x idade*

Fase do climatério** Nível de atividade física Paridade Idade

MODELO FINAL RISCO

CARDIOVASCULAR




66

5.1 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE GLOBAL

Neste estudo, 32,0% das mulheres de 40 a 65 anos apresentaram risco cardiovascular aumentado,

segundo obesidade global, identificada pelo IMC. As tendências na elevação na prevalência de

obesidade na população feminina, mesmo em países em desenvolvimento como o Brasil, vêm sendo

mostradas por inúmeros estudos.

Inquéritos realizados nas últimas 3 décadas, utilizando o índice de massa corporal (IMC) para avaliar

o estado nutricional da população brasileira - Estudo Nacional da Despesa Familiar em 1975,

Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde em 1996 (MONTEIRO 1998) e a Pesquisa de

Orçamentos Familiares em 2002-2003 (IBGE 2002-2003) – mostraram aumento da prevalência de

obesidade global (IMC ≥ 30,0kg/m2), no grupo de mulheres brasileiras adultas: 5,3% em 1975; 10,2%

em 1996 e 13,1% em 2002-2003. Em estudo de base populacional em Pelotas/RS, CASTANHEIRA et

al. (2003) constataram obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m2) em 19,6% das mulheres de 20 a 69 anos.

Diversos estudos também mostram que a prevalência de obesidade global é ainda maior nas

mulheres acima dos 40 anos. No município de Cotia, região metropolitana de São Paulo, a

prevalência de obesidade (IMC ≥ 30,0kg/m2), em mulheres de 40 a 59 anos, foi 20,3%, entre 1990 e

1991 (MARTINS et al. 1999). Utilizando o mesmo critério, FRANÇA (2003), em estudo com pacientes

de um ambulatório público da cidade de São Paulo, constatou obesidade global em 24,6% das

mulheres de 40 a 49 anos e em 39,0% das mulheres de 50 a 59 anos; e FERNANDES et al. (2005),

na cidade de Campinas/SP, constataram obesidade global em 26,0% das mulheres entre 40 a 49

5 DISCUSSÃO


67

anos, em 37,4% das mulheres de 50 a 59 anos e 28,4% das mulheres de 60 a 69 anos. No estudo de

CABRERA et al. (2005), 22,6% de mulheres idosas apresentaram obesidade.

A prevalência de excesso de peso (IMC ≥ 25,0kg/m2) é maior do que a de baixo peso na maioria dos

países em desenvolvimento (MENDEZ et al. 2005) e esses dados são alarmantes, visto que, no

Brasil, em 2001, o custo de hospitalização, associado ao risco de obesidade (25,0 ≤ IMC < 30,0kg/m2)

e à obesidade (IMC ≥ 30,0kg/m2), em mulheres de 20 a 60 anos, correspondeu a 5,83% dos custos

totais, similar ao observado em países desenvolvidos (SICHIERI et al. 2007).

No presente estudo, fase do climatério, nível de atividade física, paridade e grau de instrução foram

importantes para explicar o risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade global, identificada

pelo IMC; todavia, a média de IMC não foi diferente, estatisticamente, entre os grupos de mulheres na

pré e na pós-menopausa. HJARTAKER et al. (2005) em estudo prospectivo, também observaram que

maior nível de atividade física, menor paridade e maior grau de instrução foram importantes para

reduzir o impacto do aumento do IMC em mulheres na pré e na pós-menopausa.

Embora o IMC seja utilizado na maioria dos estudos populacionais, devido à facilidade na obtenção

dos valores de peso e estatura, não possibilita a avaliação da composição corporal. Alguns indivíduos,

classificados com excesso de peso, segundo o IMC, podem não estar com excesso de gordura

corporal, como os halterofilistas; e outros, com peso adequado, segundo o IMC, podem apresentar

alta proporção de gordura, em relação ao peso corporal (GALLAGHER et al. 2000). Por essa razão,

observa-se, na literatura, aumento do interesse em medidas que discriminem a quantidade de gordura

corporal e sua relação às doenças relacionadas à obesidade (ROUBENOFF et al. 1995;

ROUBENOFF 1996; GALLAGHER et al. 2000; FRANKENFIELD et al. 2001; ZHU et al. 2003).

A utilização da impedância bioelétrica (BIA) permite a avaliação da composição corporal de

indivíduos, e é um método de custo mais baixo do que a DEXA e a ressonância magnética, e pouco


68

influenciável pela habilidade do avaliador (HEITMANN 1990, ROUBENOFF et al. 1995; HEYWARD e

STOLARCZYK 1996; KYLE et al. 2001).

Neste estudo, com a utilização da BIA, 24,7% das mulheres apresentaram obesidade global, segundo

o %GC e as variáveis nível de atividade física e paridade foram importantes para explicar o maior

risco cardiovascular, mensurado pelo %GC. Contudo, a falta de consenso sobre pontos de corte para

classificar a obesidade global, segundo o percentual de gordura corporal, impossibilita a comparação

dos resultados de prevalência de obesidade, obtidos por este ou outro método de avaliação da

composição corporal, nos diferentes estudos. Foram observados valores variando de 30 a 37% de

gordura corporal para o diagnóstico de obesidade global em mulheres (BRAY e GRAY 1988,

GALLAGHER et al. 2000, ZHU et al. 2003).

O percentual médio (34,8%) de gordura corporal das mulheres deste estudo foi semelhante ao

verificado em outros estudos com mulheres de 40 anos ou mais. Por meio do mesmo método (BIA),

ROUBENOFF et al. (1995) e CHUMLEA et al. (2002), mediram o %GC em mulheres de 40 anos ou

mais, estruturando em três grupos etários, e constataram médias de %GC de 36,0% e 35,4%, em

mulheres de 40 a 49 anos; 38,7% e 37,3%, em mulheres de 50 a 59 anos e 39,5% e 36,9% em

mulheres de 60 a 69 anos. Em mulheres adultas e idosas, ZHU et al. (2003) constataram médias de

35,9% em mulheres negras e 32,0% em mulheres brancas, com 20 anos ou mais de idade e AMANI

(2007), encontraram média de 27,6% em 637 mulheres iranianas de 18 a 40 anos. A maioria dos

estudos sugere que a idade ou a menopausa associam-se positivamente ao percentual de gordura

corporal, o que não foi observado no presente estudo.

A DEXA também foi utilizada para estimativa do %GC de mulheres, em alguns estudos. CHEN et al.

(2005) verificaram %GC médio de 44,0%, em mulheres na pós-menopausa. Utilizando o mesmo

método, RECH et al. (2006), ao estudarem mulheres de Santa Maria/RS, entre 50 a 77 anos de idade,

constataram percentual médio de gordura corporal de 38,1%.


69

Neste estudo, mulheres na pré-menopausa apresentaram %GC médio menor do que aquelas que

estavam na pós-menopausa (34,1% e 35,4%, respectivamente; p<0,05), diferença também observada

por DOUCHI et al. (2007) que, por meio da DEXA, verificaram percentual médio de gordura corporal

total de 31,1% e 34,6%, em mulheres japoneses na pré e pós-menopausa, respectivamente,

constatando diferença estatística (p<0,001). Contudo, convém registrar que CHANG et al. (2000),

também por meio da DEXA, não encontraram diferença estatisticamente significativa entre o %GC

médio daquelas que estavam na pré e na pós-menopausa (32,3% e 35,2%, respectivamente), o que

pode ser explicado pelo fato de terem sido incluídas, neste último estudo, apenas mulheres não

obesas (IMC < 30,0kg/m2).

5.2 – RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO OBESIDADE ABDOMINAL

Neste estudo, 49,0% das mulheres apresentaram risco cardiovascular aumentado, segundo a RCQ.

AFONSO e SICHIERI (2002), em estudo realizado no Rio de Janeiro/RJ, encontraram 48,8% das

mulheres de 20 a 60 anos com obesidade abdominal, que foi definida como RCQ ≥ 0,80, ponto de

corte menor do que os adotados no presente estudo.

A RCQ média foi 0,89. A comparação destes resultados aos de outros estudos foi dificultada pela

escassez de dados referentes a mulheres com as mesmas características, sobretudo com relação ao

grupo etário. ROUBENOFF et al. (1995) constataram, em norte-americanas, RCQ média de 0,81,

naquelas com 40 a 49 anos; 0,82 em mulheres de 50 a 59 anos e 0,84 em mulheres de 60 a 69 anos,

sugerindo associação positiva da idade à RCQ, que também foi verificada no presente estudo.

De fato, alguns estudos com mulheres adultas mostraram médias de RCQ menores do que a

constatada no presente estudo: 0,84 em mulheres mexicanas, com 20 anos ou mais (BERBER et al.


70

2001); 0,83 em mulheres das Antilhas Holandesas, com 18 anos ou mais (GRIEVINK et al. 2004); e,

0,83, em Salvador/BA, em mulheres de 20 anos ou mais (PITANGA e LESSA 2005) e CABRERA et al

(2005), verificaram RCQ média de 0,92 em mulheres idosas (60 a 94 anos), residentes em

Londrina/PR.

Além da idade, o nível de atividade física e o grau de instrução foram importantes para explicar o risco

cardiovascular aumentado, segundo a obesidade abdominal, identificada pela RCQ. MARTINS e

MARINHO (2003), também observaram que a RCQ correlacionou-se à idade e à atividade física e

com a variável de interação renda familiar e escolaridade.

As mulheres na pós-menopausa apresentaram média de RCQ maior do que as mulheres na pré-

menopausa (p<0,05), resultados que corroboram os de CHANG et al. (2000), que detectaram RCQ

média de 0,78 e 0,86, em mulheres chinesas na pré e na pós-menopausa, respectivamente (p<0,001);

contudo, ressalta-se que esses autores incluíram apenas mulheres não obesas (IMC < 30,0kg/m2),

Assim como constatado para a RCQ, grande parte (64,0%) das mulheres de 40 a 65 anos apresentou

risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade global, identificada pela CC. No Brasil, alguns

autores também adotaram o valor de CC > 88,0cm, como critério para o diagnóstico de obesidade

abdominal em mulheres, contudo, observaram prevalências menores. Em Pelotas/RS, em mulheres

adultas e idosas (20 a 69 anos), OLINTO et al. (2006) verificaram obesidade abdominal em 38,7%

delas e, em Belo Horizonte/MG, OLIVEIRA et al. (2007) constataram obesidade abdominal em 37,1%

de mulheres de 41 a 50 anos e 63,3% de mulheres de 51 a 65 anos.

Nos EUA, FLEGAL (2007), baseado em estudo populacional americano, mostraram prevalência de

obesidade abdominal (CC > 88,0cm) em 52,8% das mulheres de 40 a 59 anos, 66,2% das mulheres

de 60 a 79 anos e 66,5% das mulheres com 80 anos ou mais. Pode-se observar, nos estudos


71

nacionais e internacionais, que a idade pode relacionar-se à obesidade abdominal, relação que

também foi observada no presente estudo.

O valor médio da CC nas mulheres estudadas foi 92,5 cm. Alguns estudos realizados no Brasil

constataram valores médios da CC menores do que a verificada no presente estudo, o que também

se pode justificar pelas diferenças nos grupos etários estudados. No Rio de Janeiro/RJ, KAC et al.

(2001) observaram CC média de 81,3 cm, em mulheres de 35 a 45 anos; em Salvador/BA, PITANGA

e LESSA (2005) observaram CC média de 82,7cm em mulheres de 20 a 74 anos. CABRERA et al.

(2005), verificaram CC média de 91,2 cm, mais próxima do que a constatada no presente estudo,

contudo, este último avaliou apenas mulheres idosas (60 a 94 anos), atendida em um ambulatório de

geriatria de Londrina/PR.

Além da idade, o nível de atividade física e a paridade explicaram o risco cardiovascular aumentado,

segundo obesidade abdominal, identificada pela CC. OLIVEIRA et al. (2007) também observaram

maior prevalência de obesidade abdominal, segundo a CC, em mulheres com idade mais avançada,

maior número de parto e baixo nível de atividade física; contudo, constatou essa relação em mulheres

com menor grau de instrução, o que não foi observado neste estudo.

Em relação à fase do climatério, observou-se, também, que a média de CC em mulheres na pós-

menopausa foi maior do que a encontrada naquelas que estavam na pré-menopausa (p<0,05).

CHANG et al. (2000) verificaram médias de CC menores (70,1cm e 75,5cm, em mulheres na pré-

menopausa e na pós-menopausa, respectivamente), sem diferença estatisticamente significativa.

Contudo, ressalta-se que, neste último estudo, foram incluídas apenas mulheres não obesas (IMC <

30,0kg/m2), o que pode explicar as médias menores de RCQ.


72

5.3 – FATORES ASSOCIADOS AO RISCO CARDIOVASCULAR

FASE DO CLIMATÉRIO Estudos mostram que a cessação da função ovariana, que caracteriza o estado pós-menopausal,

associa-se ao aumento do peso e às mudanças desfavoráveis da composição e da distribuição de

gordura corporal, tornando as mulheres mais predispostas a desenvolver a síndrome metabólica,

aumentando substancialmente o risco cardiovascular (POEHLMAN et al. 1995; SVENDSEN et al.

1995; BJORKELUND et al. 1996; TREMOLLIERES et al. 1999; CHANG et al. 2000). Por esta razão, a

variável “fase do climatério” foi definida como explanatória principal nas relações investigadas.

De fato, no presente estudo, mulheres na pós-menopausa apresentaram maior prevalência de

obesidade global, identificada pelo IMC, do que as que estavam na pré-menopausa. Entretanto, por

ser de caráter transversal, nada se pode inferir quanto ao possível papel da menopausa no aumento

de peso corporal. MACDONALD et al. (2003) em estudo longitudinal, desenvolvido na Escócia,

concluíram que o peso aumentou na maioria das mulheres, independentemente do estado

menopausal e do uso de THM, sugerindo que esta mudança seja atribuída principalmente à idade.

A fase do climatério não foi importante para explicar o maior risco cardiovascular aumentado segundo

as outras variáveis dependentes do estudo (%GC, RCQ e CC) e esta variável só foi mantida nos

modelos finais, por ter sido definida a priori como explanatória principal. Em mulheres chinesas,

STERNFELD et al. (2005), também, não comprovaram associação entre a fase do climatério e

circunferência da cintura em mulheres e CHANG et al. (2000), estudando apenas mulheres não

obesas (IMC<30,0kg/m2), notaram que o conteúdo de gordura corporal total e, principalmente na

região abdominal, foi maior nas mulheres na pós-menopausa, e atribuíram essa diferença à idade e à

menopausa.


73

Os resultados controversos da literatura, sobre a relação da menopausa com as mudanças corporais

(aumento do peso, do conteúdo e distribuição da gordura corporal) e, conseqüentemente, seu impacto

no risco cardiovascular aumentado, podem ser explicados por diversos fatores, como o uso de

diferentes técnicas de mensuração das variáveis antropométricas, diferentes critérios de diagnóstico

de obesidade global e abdominal, falta de estudos prospectivos, com acompanhamento de mulheres

durante a transição menopausal, assim como pela falta de controle por outras variáveis, como a idade

e o nível de atividade física.

IDADE

Diversos estudos nacionais e internacionais demonstram a correlação da idade aos indicadores

antropométricos de obesidade abdominal (ROUBENOF et al. 1995, MARTINS e MARINHO 2003,

GRIEVINK et al. 2004, OLINTO et al. 2006, DOUCHI et al. 2007). De fato, no presente estudo, a idade

foi importante para explicar o risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade global e abdominal,

mas não foi observada associação desta variável à obesidade global. STERNFELD et al. (2005)

concluíram que a idade contribui, tanto ou mais do que as mudanças hormonais decorrentes da

menopausa, para o aumento de peso e gordura corporal em mulheres, ressaltando a escassez de

estudos longitudinais que poderiam esclarecer melhor essas relações.

Enquanto alguns estudos, transversais e longitudinais, indicam associação positiva entre idade e

obesidade global, segundo o IMC (RASKIN et al. 2000, HJARTAKER et al. 2005) e segundo o

percentual de gordura corporal em mulheres (GALLAGHER et al. 2000, CHUMLEA et al.2002), essa

relação não foi verificada no presente estudo. Contudo, faz-se necessário ressaltar que, na maioria

dos estudos que mostraram essa relação, a amplitude da idade era maior entre os indivíduos

estudados.

Para avaliar as mudanças na distribuição de gordura corporal em mulheres são atribuídas à

menopausa ou ao envelhecimento, WANG et al. (1994), utilizaram a DEXA em mulheres na pós-


74

menopausa e observaram que o aumento da quantidade de gordura corporal e a deposição de

gordura na região do abdômen correlacionaram-se à idade e não ao tempo após a menopausa.

Contudo, verificaram que a diminuição na massa livre de gordura correlacionou-se ao tempo de

menopausa, e não à idade. DOUCHI et al. (1998) também relataram que a menopausa relaciona-se à

diminuição da massa livre de gordura, independentemente da idade.

DOUCHI et al. (2007) também concluíram que a idade é mais importante para explicar o acúmulo de

gordura abdominal do que a menopausa. Utilizaram a DEXA para estimar o percentual de gordura

corporal total e em alguns segmentos corporais, como braços, pernas e tronco e, em princípio,

concluíram que a distribuição de gordura corporal no tronco foi significativamente maior nas mulheres

na pós-menopausa. Contudo, ao parearem mulheres na pré e na pós-menopausa por idade (50 a 53

anos), não houve diferença estatisticamente significativa na proporção de gordura nos três segmentos

corporais.

Anteriormente, MARTINS e MARINHO (2003), em estudo realizado no município de São Paulo,

também constataram associação positiva entre a idade e obesidade abdominal, comparando os

grupos etários de 40 a 59 anos e 60 anos ou mais, com o de 20 a 39 anos. OLINTO et al. (2006)

verificaram que maior idade e união conjugal estável (fator que não foi avaliado no presente estudo),

mantiveram-se fortemente associados à obesidade abdominal de acordo com a CC, tanto em homens

como em mulheres, residentes no Sul do Brasil.

GRAU DE INSTRUÇÃO

O censo de 2000 (FUNDAÇÃO IBGE s/d) divulgou que 72,3% das mulheres brasileiras de 40 anos ou

mais tinham até 7 anos de estudo, proporção maior do que a encontrada neste estudo (44,6%);

enquanto FERNANDES et al. (2005), em estudo realizado em ambulatório público de Campinas,

constataram que, apenas 9,8% das mulheres, tinham 8 anos ou mais de estudo, proporção menor do


75

que a verificada no presente estudo estudo (55,4%). No estudo de OLIVEIRA et al. (2007) 50,8% das

mulheres de 12 a 65 anos tinham 8 anos ou mais de estudo.

O grau de instrução é um fator imprescindível, considerando-se sua associação ao risco de doenças:

mulheres com menor nível educacional apresentam maior risco para fatores associados à doença

cardiovascular e diabetes tipo II, caracterizando a síndrome metabólica (WAMALA et al. 1999,

MULLER 2002). Em estudo com mulheres chinesas, YU et al. (2000) constataram que o grau de

instrução associou-se inversamente à pressão arterial sistólica e diastólica, ao IMC e ao número de

cigarros consumidos ao dia, em análises ajustadas pela idade; e foi enfatizado como o fator mais

importante, dentre os indicadores sócio-econômicos, relacionado ao risco cardiovascular.

No presente estudo, o baixo grau de instrução associou-se ao risco cardiovascular aumentado,

segundo obesidade global, identificada pelo IMC, e segundo obesidade abdominal, identificada pela

RCQ.

Segundo MONTEIRO et al. (2001), o grau de instrução é a variável chave que responde pela

associação inversa, atualmente encontrada no Brasil, entre nível sócio-econômico e obesidade em

mulheres. Avaliando dados de três inquéritos populacionais brasileiros, MONTEIRO et al. (2003)

observaram que, no período de 1975 a 1989, o risco de obesidade global, segundo o IMC, foi

ascendente em todos níveis de escolaridade, com ascensão máxima para homens e mulheres com

maior escolaridade. Contudo, no período de 1989 a 1997, o aumento na prevalência de obesidade foi

maior nos indivíduos sem instrução, enquanto a prevalência de obesidade permaneceu estável ou

diminuiu nas mulheres com grau de instrução mais elevado.

LAHTI-KOSKI et al. (2000), ao avaliarem o IMC em finlandeses de 25 a 64 anos, observaram que a

prevalência de obesidade em mulheres aumentou de 17,2%, em 1982, para 19,4%, em 1997, e

concluíram que o baixo grau de instrução foi determinante da obesidade, particularmente no grupo de


76

mulheres. Em estudo realizado no Irã, MADDAH et al. (2003) também observaram que mulheres com

maior nível educacional apresentaram menor risco excesso de peso, identificado pelo IMC, mesmo

após controle por idade, paridade e nível de atividade física, assim como foi observado neste estudo.

AMANI (2007) observou resultados semelhantes a este estudo. Ao verificar a obesidade global, em

mulheres iranianas de 18 a 40 anos, segundo IMC e %GC, constatou que o maior grau de instrução

associou-se inversamente ao IMC e não encontrou a mesma relação com o %GC.

Apesar de terem trabalhado com mulheres de grupo etário mais jovem (16 a 45 anos), KAC et al.

(2001) concluíram que maior grau de instrução significou menor relação cintura-quadril (RCQ). No

estudo de MACHADO e SICHIERI (2002), a obesidade abdominal, verificada pela RCQ, associou-se

positivamente à idade, ao tabagismo, ao índice de massa corporal e, inversamente, à escolaridade,

renda e atividade física, mostrando que estilo de vida e indicadores sociais associam-se à RCQ e,

portanto, ao risco de complicações metabólicas relacionadas a doenças cardiovasculares.

Embora, no presente estudo, o grau de instrução não tenha sido relevante para explicar o risco

cardiovascular aumentado, segundo obesidade abdominal, de acordo com a CC, alguns observaram

essa relação. Na Finlândia, em estudo longitudinal, LÄHTEENKORVA et al. (2006) concluíram que o

grau de instrução associou-se inversamente à CC, porém, essa associação desapareceu quando o

IMC foi incluído na análise.

PARIDADE

Maior paridade significou risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade global, mensurada pelo

IMC e pelo %GC, e segundo obesidade abdominal, mensurada pela CC, nas mulheres deste estudo,

que apresentaram número médio de 2,5 partos/mulher. Essa média foi superior à constatada por

OLIVEIRA et al. (2007) em Belo Horizonte/MG: 1,7 partos/mulher - e 47,3% das mulheres tiveram 3


77

ou mais partos, o que também foi observado em 41,2% das mulheres de Pelotas/RS (CASTANHEIRA

et al. 2003) e 53,0% das mulheres de Campinas/SP (FERNANDES et al. 2005).

Assim como o observado no presente estudo, MADDAH et al. (2003), em estudo com mulheres

iranianas e NEWBY et al. (2005), em estudo com mulheres suecas, constataram associação positiva

da paridade à obesidade global, identificada pelo IMC.

No Brasil, poucos estudos verificaram a relação entre paridade e excesso de peso. COITINHO et al.

(2001) analisaram esta relação em mulheres com pelo menos um parto, participantes da Pesquisa

Nacional de Demografia e Saúde (1996), e concluíram que o IMC associou-se positivamente à

paridade: a prevalência obesidade (IMC ≥ 30,0kg/m2) aumentou de 1,7% para 9,3% depois da

primeira gestação.

NAGATA et al. (2002) destacaram que os fatores reprodutivos, como menarca precoce e maior

paridade, foram mais importantes para explicar o peso corporal em mulheres japonesas de 40 a 54

anos, do que os fatores sócio-demográficos e comportamentais. Em estudo longitudinal, WEN et al.

(2003) verificaram associação entre paridade e aumento de peso em mulheres chinesas de 40 a 70

anos.

KIM et al. (2006) destacaram a importância do desenvolvimento de programas para prevenir e tratar o

problema do excesso de peso relacionado à paridade, particularmente nos países em

desenvolvimento, nos quais o número de gestações por mulher é maior, por meio de mudanças

dietéticas e promoção do aleitamento materno e atividade física, visando aumento adequado de peso

durante a gestação e a redução de peso no pós-parto.

No presente estudo, mesmo após controle pelo nível de atividade física, a paridade manteve-se

associada ao maior risco cardiovascular, segundo obesidade global, de acordo com o %GC, embora

outros estudos não confirmem essa associação. BLAUDEAU et al. (2006) verificaram que o %GC,


78

obtido a partir de métodos radiológicos como a DEXA e a tomografia computadorizada, apresentou-se

associado à paridade em mulheres de 18 a 76 anos porém, após ajuste por idade, hábito de fumar e

nível de atividade física, esta relação não permaneceu significativa.

Quanto à relação entre paridade e obesidade abdominal, BLAUDEAU et al. (2006), concluíram que o

tecido adiposo intra-abdominal aumenta com a paridade independente da idade, do percentual de

gordura corporal, do nível de atividade física e do hábito de fumar. No Brasil, CASTANHEIRA et al.

(2003) observaram que o número de gestações associou-se ao perímetro abdominal (medido na

maior circunferência do abdômen), principalmente em mulheres que tiveram quatro ou mais

gestações.

De maneira semelhante a este estudo, OLIVEIRA et al. (2007) verificaram associação entre paridade

e obesidade abdominal, identificada pela CC: 10,8% das nulíparas, 23,4% das mulheres que tiveram

um a quatro partos e 53,8% das que tiveram cinco ou mais partos apresentavam obesidade

abdominal.

No presente estudo, a paridade associou-se à obesidade global, identificada pela RCQ, apenas na

análise univariada, perdendo a significância no modelo múltiplo. KAC et al. (2001) constataram essa

associação, mesmo após controle por idade e IMC, em mulheres em idade reprodutiva.

ATIVIDADE FÍSICA

A maior parte das mulheres deste estudo era sedentária (9,0%) ou insuficientemente ativa (46,4%).

Utilizando o mesmo método de avaliação do nível de atividade física (IPAQ – versão curta), HALLAL

et al. (2005) constataram sedentarismo em 9,1% das mulheres de 40 a 59 anos, de 29 cidades do

estado de São Paulo, semelhante ao observado no presente estudo. Estudos mostram dados

alarmantes sobre o aumento da prevalência de sedentarismo em mulheres. A NAMS (2002) cita


79

inquéritos nacionais americanos que divulgaram que mais de um terço das mulheres de 45 anos ou

mais não participava de qualquer atividade física de lazer.

Menor nível de atividade física associou-se ao risco cardiovascular aumentado, tanto pela obesidade

global (identificada pelo IMC e %GC), quanto pela obesidade abdominal (identificada pela RCQ e CC)

e este parece ser o fator mais claramente associado à obesidade na mulher, pois diversos estudos

apresentam resultados semelhantes.

No estudo longitudinal denominado CARDIA (Coronary artery risk development in young adults),

adultos de 18 a 30 anos foram acompanhados durante 10 anos, e foi avaliada a relação entre o

aumento de peso e o nível de atividade física. Os resultados mostraram a necessidade de ações em

saúde pública, para promover a prática de atividade física, com o objetivo de manter ou atenuar o

aumento de peso relacionado à idade, visto que o aumento nos níveis de atividade física durante o

segundo ano de seguimento repercutiu em diminuição da velocidade do aumento de peso nos anos

subseqüentes do estudo (SCHMITZ et al. 2000).

Na China, BELL et al. (2001) observaram que a prevalência de excesso de peso (IMC ≥ 25,0 kg/m2)

dobrou no grupo de mulheres de 20 a 45 anos, no período de 1989 a 1997. Ao avaliarem o efeito do

valor energético total da dieta, do nível de atividade física, do consumo de bebidas alcoólicas e do

tabagismo, concluíram que o mais forte preditor do aumento de peso na população estudada foi o

baixo nível de atividade física. MACDONALD et al. (2003) também constataram que a diminuição do

nível de atividade física foi o maior preditor do aumento de peso e, consequentemente da obesidade

global, em mulheres escocesas, no período de 1991 a 1993. Mulheres na pré-menopausa, que

praticavam atividade moderada cinco vezes por semana ou atividade vigorosa três vezes por semana,

apresentaram IMC e %GC significativamente menores do que aquelas que não praticavam atividade

física regular.


80

HOLCOMB et al. 2004, baseando-se em dados de estudo populacional americano, constataram que

mulheres na pré-menopausa, com atividade moderada em cinco dias na semana, ou atividades

vigorosas em três dias na semana, apresentaram médias de IMC, percentual de gordura corporal e

relação cintura/quadril significativamente menores do que aquelas que eram insuficientemente ativas

ou sedentárias; ressaltando que a atividade física regular é importante para a redução do risco para

doenças cardiovasculares.

Incluindo apenas mulheres na pós-menopausa, MAJOR et al. (2005) mediram o gasto energético

diário, adotando uma escala de valores (1- muito baixo a 9- muito alto) e observaram que o gasto

energético esteve negativamente associado ao IMC e ao acúmulo de tecido adiposo visceral, e

positivamente, ao melhor perfil metabólico na população estudada.

DOUCHI et al. (2000), utilizaram a DEXA para medir a gordura corporal de mulheres fisicamente

ativas (pelo menos duas horas de atividade por semana, há pelo menos dois anos) e de mulheres

sedentárias, todas na pós-menopausa, e concluíram que o grupo fisicamente ativo apresentou menor

percentual de gordura corporal total, como também menor deposição de gordura intra-abdominal.

Em estudo realizado no Brasil, NAHAS et al. (1999) constataram efeitos benéficos do exercício sobre

a composição corporal e o perfil lipídico da mulher pois, mesmo sem alteração significativa do IMC e

da RCQ, observaram redução significativa do percentual de gordura corporal e dos níveis séricos de

colesterol total, VLDL-colesterol e triglicérides, ao acompanharem 19 mulheres na pós-menopausa,

submetidas a exercício físico aeróbico (75 minutos, 3X/semana), durante seis meses.

LÄHTEENKORVA et al. (2006) relataram que a inatividade física esteve associada ao aumento na

circunferência da cintura, em finlandesas de 25 a 64 anos, acompanhadas no período de 1992 a

2002. No período de 1975 a 2005, WALLER et al. (2007) concluíram que a prática de atividade física


81

associou-se a menor aumento de peso e menor circunferência da cintura numa coorte composta por

indivíduos gêmeos com níveis de atividade física diferentes.

Avaliando a relação da atividade física à obesidade abdominal, MARTINS e MARINHO (2003)

constataram que menor nível de atividade física foi importante para explicar a CC>80,0 cm e

RCQ≥0,85 em mulheres adultas, em estudo realizado no município de São Paulo.

HÁBITO DE FUMAR

No presente estudo, 14,1% das mulheres eram tabagistas e 23,2% eram ex-tabagistas; enquanto

CASTANHEIRA et al. (2003) constataram 25,5% de tabagistas, em mulheres de 20 a 69 anos.

CABRERA et al. (2005) constataram prevalências menores em mulheres idosas: 4,9%.

No Brasil, inquérito realizado nos anos de 2002 e 2003, em dezesseis capitais, mostrou que a

prevalência de mulheres tabagistas varia muito nos diferentes estados: 17,5% em São Paulo, 22,9%

em Porto Alegre, 15,9% em Belo Horizonte e 10,0% em Aracaju. Os resultados também mostraram

que a prevalência de tabagismo foi maior nos grupos com menor grau de instrução (menos de 8 anos

de estudo), em todas as cidades estudadas (CONPREV/INCA/MS 2004). Nos EUA, inquérito nacional

de saúde (National Health Interview Survey), mostrou que, apesar das campanhas antitabagistas,

22% da população feminina era fumante em 1998 (CDC 2001).

Estudos mostram valores médios de IMC menores em indivíduos tabagistas, comparados aos não

tabagistas e, ainda, que há tendência de aumento de peso naqueles que abandonam o tabagismo

(FROOM et al. 1998; OWEN-SMITH e HANNAFORD 1999).

Neste estudo, assim como no estudo de OLIVEIRA et al. (2007), o hábito de fumar não se associou à

nem à obesidade global e nem à abdominal, embora outros estudos demonstrem essa relação.

AKBARTABARTOORI et al. (2005) verificaram, em mulheres de 16 a 74 anos, que as tabagistas


82

apresentaram médias de RCQ e CC maiores do que as não tabagistas e, concluíram que o maior

acúmulo de gordura abdominal, associado ao hábito de fumar, poderia explicar o maior risco de

diabetes e síndrome metabólica neste grupo.

No Brasil, enquanto CASTANHEIRA et al. (2003) e OLINTO et al. (2006) constataram associação

positiva entre o hábito de fumar e obesidade abdominal em mulheres; MARTINS e MARINHO (2003),

em estudo realizado no município de São Paulo, com homens e mulheres de 20 anos ou mais, não

verificaram associação entre o tabagismo e a RCQ e, ainda, observaram associação negativa entre

tabagismo e IMC e CC, atribuindo esses resultados, provavelmente, à redução no apetite provocada

pelo uso do tabaco.

TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA A THM não foi importante para explicar o risco cardiovascular aumentado, nem segundo obesidade

global e nem abdominal, entretanto, nada se pode inferir quanto ao possível papel da THM e o

excesso de peso e/ou gordura corporal nas mulheres deste estudo, devido ao caráter transversal.

Outros autores concluíram que não há evidências de que a reposição estrogênica propicie aumento

de peso, em mulheres na pós-menopausa (MACDONALD et al. 2003, NORMAN et al. 2003,

KONGNYUY et al. 2007), ou então, que a THM poderia prevenir o aumento de peso em mulheres

nessa fase da vida (GAMBACCIANI et al. 2001).

De fato, em estudos longitudinais, DAVIES et al. (2001) observaram que o peso não foi influenciado

pela cessação da função ovariana ou pelo uso de terapia hormonal da menopausa e SITES et al.

(2005), observaram que a terapia hormonal não afetou a composição ou a distribuição de gordura

corporal no grupo estudado.


83

Alguns estudos verificaram que a THM poderia prevenir a obesidade global e abdominal em mulheres

na transição menopausal. GAMBACCIANI et al. (2001) concluíram que a THM oral minimizou os

efeitos do aumento de peso e de gordura corporal predominantemente abdominal, em mulheres na

pós-menopausa recente e GUTHRIE et al. (1999), em estudo prospectivo de cinco anos, observaram

aumento da circunferência da cintura e da relação cintura-quadril em mulheres na transição

menopausal sem THM, o que não ocorreu naquelas com THM.

CHEN et al. (2005), também em estudo longitudinal, observaram menor diminuição da massa livre de

gordura e menor razão entre a massa de gordura no tronco/gordura nas pernas, nas usuárias de THM

por três anos, comparadas àquelas do grupo placebo. Contudo, os autores consideraram esse efeito

pequeno e que as suas implicações clínicas precisam ser melhor investigadas.

Os estudos enfocando THM e mudanças corporais na mulher mostram resultados controversos,

provavelmente em decorrência de inúmeros fatores que podem relacionar-se ao aumento de peso na

mulher, como alimentação inadequada, atividade física insuficiente, maior número de partos, consumo

de bebidas alcoólicas e o próprio processo de envelhecimento (MATTHEWS et al. 2001, OZBEY et al.

2002).


84

Mulheres na pós-menopausa, insuficientemente ativas, com menor grau de instrução e maior

paridade apresentaram risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade global, identificada

pelo IMC; e mulheres insuficientemente ativas e com maior paridade apresentaram risco

cardiovascular aumentado, segundo obesidade global, identificada pelo %GC.

Mulheres insuficientemente ativas, com menor grau de instrução e maior idade, apresentaram

risco cardiovascular aumentado, segundo obesidade abdominal, identificada pela RCQ; e

mulheres insuficientemente ativas, com maior paridade e maior idade apresentaram risco

cardiovascular aumentado, segundo obesidade abdominal, identificada pela CC.

A fase do climatério só foi importante para explicar o risco cardiovascular aumentado, segundo

obesidade global, identificada pelo IMC. A variável explanatória mais importante para explicar o

risco cardiovascular aumentado, tanto segundo obesidade global como abdominal, foi o nível de

atividade física; enquanto a paridade foi importante para explicar o risco cardiovascular

aumentado segundo obesidade global e, a idade, segundo obesidade abdominal.

6 CONCLUSÃO


85

Os resultados apresentados na literatura são controversos em muitos aspectos, sobretudo devido à

escassez de estudos longitudinais com mulheres nessa fase da vida. A comparação dos resultados

também é dificultada, devido a utilização de diferentes métodos e critérios para o diagnóstico da

obesidade global e abdominal.

O presente estudo mostrou que a prevalência de obesidade global, obesidade abdominal e o

conseqüente risco de complicações metabólicas e DCV são aspectos preocupantes, em relação à

saúde de mulheres, na fase do climatério.

A identificação dos fatores de risco modificáveis que associam-se ao risco cardiovascular na mulher,

certamente pode contribuir para minimizar o impacto negativo desta afecção sobre a saúde feminina,

e facilitam a adoção de medidas visando melhor qualidade de vida durante e após o climatério. O

baixo nível de atividade física permaneceu associado ao desfecho “risco cardiovascular”, segundo

todas as variáveis estudadas, mesmo após controle pelas demais variáveis explanatórias, o que

destaca a importância da promoção da atividade física para a prevenção de eventos cardiovasculares

em mulheres.

7 CONSIDERAÇÕES GERAIS


86

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FICHA DE REGISTRO DE DADOS

Anexo 1


100

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - Hospital Universitário (HU – USP) AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA

Fatores associados ao risco de doença cardiovascular em mulheres de 40 a 65 anos atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo.

Pesquisadora responsável: Profa. Dra. Maria de Fátima Nunes Marucci - Pesquisadora executante: Ana Paula França

Atendimento ______ Prontuário ______ Data ___/___/___ 1 - DADOS PESSOAISNome: Idade: DN: ___/___/___Ocupação: Escolaridade:

Analfabeta Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior completo incompleto

2 – FASE DO CLIMATÉRIO E USO DE THM

menstrua não menstrua (mais de 12 meses)

Idade na menopausa ______ Tipo menopausa natural cirúrgica

THM atual sim não tipo _______________ há quanto tempo ____________

THM pregressa sim não tipo _________ tempo de uso__________

Há quanto tempo________

3 – DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso ______kg Estatura (_____) + (_____) ÷ 2 = _______cm IMC: _______ Ccintura _____cm Cquadril _____cm RCQ _____ BIOIMPEDÂNCIA Resistência _____ohm Reactância _____ohm % de gordura corporal _____ % de massa magra _____ % de água _____ Massa cel _______kg

4 – HÁBITO DE FUMAR

Fuma atualmente sim não Há quanto tempo _______ nº cigarros/dia ____

Já fumou sim não

Tempo________ Há quanto tempo _______ nº cigarros/dia _____

5 – Paridade _____ 6 – QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA1

Em quantos dias da semana normal você realiza atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, fazer serviços domésticos pesados na casa, no quintal ou no jardim, ou qualquer atividade que faça você suar BASTANTE ou aumente MUITO sua respiração ou batimentos do coração?

1.1 Dias por semana

1.2 Não quero responder

1.3 Não sei responder

Nos dias em que você faz essas atividades VIGOROSAS, por pelo menos 10 minutos, quanto tempo você gasta fazendo essas atividades por dia?

a – Horas por dia

b – Minutos por dia

2 Em quantos dias da semana normal você realiza atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos, como por exemplo pedalar bicicleta e nadar em velocidade normal, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que faça você suar leve ou aumente moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR, NÃO INCLUA CAMINHADA)?

2.1 Dias por semana



Nos dias em que você faz essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos, quanto tempo você gasta fazendo essas atividades por dia?

a – Horas por dia


3 Em quantos dias da semana normal você caminha em velocidade moderada por pelo menos 10 minutos como forma de transporte para o trabalho, ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?

3.1 Dias por semana



Nos dias que você caminha por pelo menos 10 minutos, quanto tempo você gasta fazendo caminhada por dia?

a – Horas por dia


MUITO ATIVA ATIVA INSUFICIENTEMENTE ATIVA SEDENTÁRIA

101

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Anexo 2

102

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resolução nº 196, de 10 de Outubro de 1996, segundo o Conselho Nacional de Saúde

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

NOME DA PACIENTE: RG Nº: DATA NASCIMENTO: / / TELEFONE: ( ) ENDEREÇO: Nº APTO: BAIRRO: CIDADE: CEP:

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA1. TÍTULO DA PESQUISA: Fatores associados ao risco de doença cardiovascular em mulheres de 40 a 65 anos atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo. 2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A senhora, com idade entre 40 a 65 anos, paciente do Ambulatório de Ginecologia do HU/USP, está sendo convidada para participar desta pesquisa. Se estiver de acordo, deve assinar este documento. Este projeto tem por objetivo verificar o risco cardiovascular de mulheres antes e após a menopausa, atendidas em ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, por meio de alguns fatores, como nível de atividade física, uso de terapia hormonal da menopausa, grau de instrução e hábito de fumar. Se a senhora aceitar participar do estudo, assinará este termo e será feita uma avaliação física e perguntas que serão registradas num questionário. 3. PROCEDIMENTOS QUE SERÃO UTILIZADOS E PROPÓSITOS: A senhora responderá um questionário, com perguntas sobre sua idade, função menstrual e uso de hormônios, escolaridade, hábito de fumar e atividades físicas que realiza. Também será feito um exame físico completo, que inclui medição de peso, estatura, circunferência da cintura e do quadril. Também será realizado um exame chamado “bioimpedância elétrica”, que determina a quantidade de gordura corporal. 4. DESCONFORTOS E RISCOS ESPERADOS: Todos os procedimentos executados - medição de peso, estatura, das circunferências da cintura e quadril e exame para determinar a quantidade de gordura corporal – não doem e não trazem nenhum risco para a integridade física ou moral da senhora. O exame de bioimpedância elétrica demora cerca de 1 minuto e é feito com 4 cabos que serão ligados na mão e no pé direito da senhora, sem perfurar a pele, não trazendo dor ou desconforto. Para fazer esse exame, a senhora deverá estar deitada, de bexiga vazia e não poderá ter feito exercício físico intenso, ter ingerido bebidas alcoólicas nas 12 horas precedentes e ter freqüentado sauna nas 8 horas precedentes ao momento da entrevista. 5. BENEFÍCIOS QUE PODERÃO SER OBTIDOS: Avaliação das condições de saúde da senhora, relacionadas à nutrição e ao risco de doença cardiovascular. Recebimento de um folheto informativo sobre alimentação adequada e saúde da mulher na fase da menopausa. Os profissionais de saúde também se beneficiarão, pois as informações obtidas poderão ser úteis para possibilitar prevenção e tratamento de mulheres com doença cardiovascular.

III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS Á PARTICIPANTE DA PESQUISA1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer qualquer dúvida; 2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência médica; 3. Garantia da confidencialidade, sigilo e privacidade. Os resultados poderão ser apresentados em congressos, reuniões científicas e publicados em revistas científicas, sendo que a identidade da participante será preservada. 4. Apesar de que todos os procedimentos realizados nesta pesquisa não trazem nenhum desconforto ou risco, no caso de eventuais danos à saúde, há garantia da disponibilidade de assistência no HU/USP.

IV – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELA PESQUISA 1. PESQUISADORA EXECUTANTE: Ana Paula França Rua Teodoro Sampaio, 1704, ap. 31, Pinheiros, São Paulo/SP – Telefones: 30324826 ou 82698485 – e-mail: [email protected] 2. PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Profa. Dra. Maria de Fátima Nunes Marucci Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira César, São Paulo/SP – Telefones: 30667701 ou 30667762 – e-mail: [email protected] 3. CEP-HU: Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária, São Paulo/SP – Telefones: 30399457 ou 30399479 – e-mail: [email protected] Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente projeto de pesquisa. São Paulo, ___ de _________ de 2006

____________________ ____________________ Participante do estudo Pesquisadora responsável

Profa. Dra. Maria de Fátima Nunes Marucci Departamento de Nutrição – FSP/USP

103

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FSP/USP

Anexo 3

105

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HU/USP

Anexo 4

107

INFORMAÇÕES AOS MEMBROS DA BANCA JULGADORA

Apêndice 1

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FCF/FEA/FSP Programa de Pós-Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada

Av. Prof. Lineu Prestes 580 - Bloco 13 A - Cidade Universitária - São Paulo - SP - CEP 05508-900

Telefone: 55 (11) 3091 3621 - Fax: 55 (11) 3091 3141 – [email protected]

Instruções para os Membros de Bancas Julgadoras de Mestrado/Doutorado

1. O candidato fará uma apresentação oral do seu trabalho, com duração máxima de trinta minutos.

2. Os membros da banca farão a argüição oral. Cada examinador

disporá, no máximo, de trinta minutos para argüir o candidato, exclusivamente sobre o tema do trabalho apresentado, e o candidato disporá de trinta minutos para sua resposta.

2.1 Com a devida anuência das partes (examinador e candidato), é

facultada a argüição na forma de diálogo em até sessenta minutos por examinador.

3. A sessão de defesa será aberta ao público. 4. Terminada a argüição por todos os membros da banca, a mesma

se reunirá reservadamente e expressará na ata (relatório de defesa) a aprovação ou reprovação do candidato, baseando-se no trabalho escrito e na argüição.

4.1 Caso algum membro da banca reprove o candidato, a Comissão

Julgadora deverá emitir um parecer a ser escrito em campo exclusivamente indicado na ata.

4.2 O candidato será aprovado por unanimidade ou por maioria. 5. Uma cópia da ata de defesa será encartada na versão definitiva

do trabalho, que será depositada na biblioteca. 6. Dúvidas poderão ser esclarecidas junto à Secretaria de Pós-

Graduação: [email protected], (11) 3091 3621.

São Paulo, 21 de março de 2005.

Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzolino Presidente da CPG/PRONUT/USP

universidade de sÃo paulo fcf / fea / fsp programa de pós

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