FACULDADE SUDOESTE PAULISTA ICE-INSTITUIÇÃO CHADAD DE ENSINO

FISIOTERAPIA

THAMIRES DE SOUSA ASSIS

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO

EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL

ITAPETININGA

2018

THAMIRES DE SOUSA ASSIS

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO

EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga (FSP) ao curso de Graduação em Fisioterapia como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

.

Orientadora:Profª Dra Aline de Oliveira Netto

ITAPETININGA/SP

2018

A minha família,

que é essencial em minha vida.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pois sem Ele nada seria possível.

A minha mãe Maria Lucia e ao meu pai Marcelo, pelo exemplo de

honestidade e amor, pela paciência e dedicação ao longo de minha vida, sem eles

este sonho não teria se realizado.

A minha avó Iolanda, pela companhia, por todo amor e carinho, pelos

ensinamentos e conselhos nas horas difíceis.

A minha orientadora Profª Dra Aline de Oliveira Netto, pela paciência e

dedicação, aos quais sem não teria sido possível realizar este trabalho.

Aos demais professores que durante o curso tanto contribuíram para o meu

aprendizado.

Aos colegas de grupo pelo companheirismo, força e incentivo.

“Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos ”

(Antoine de Saint-Exupéry)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10

2 METODOLOGIA .................................................................................................... 17

3 RESULTADOS ....................................................................................................... 18

4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25

5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 29

6 REFRÊNCIAS ........................................................................................................ 30

RESUMO

Introdução: O fisioterapeuta atua na reabilitação do paciente amputado

transfemoral, tanto na fase pré protetização quanto na fase pós protetização,

prevenindo e tratando de complicações indesejadas, auxiliando no processo

evolutivo, protético e de reabilitação e no retorno do paciente a sociedade. Objetivo:

este trabalho tem por objetivo buscar os melhores tratamentos fisioterapêuticos na

fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de membro inferior em nível

transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o fisioterapeuta no tratamento dessa

população em específico. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura de

caráter exploratório iniciada em fevereiro de 2018. Foram empregados como

instrumento de pesquisa livros e artigos científicos disponíveis nas bases de dados

da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista- Campus Itapetininga, do Google

Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. Foram incluídos estudos em língua

portuguesa, inglesa e espanhola. Resultados: Pela estratégia de busca, foram

incluídos oito artigos na revisão, onde os resultados mostraram a eficácia do

tratamento fisioterapêutico nas fases pré e pós protetização do amputado

transfemoral. Conclusão: O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos

e técnicas é essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós

protetização do paciente amputado transfemoral e deve ser iniciada precocemente e

de maneira global, visando a funcionalidade, independência e reintegração do

indivíduo a sociedade.

Palavras-chave: amputação transfemoral, amputado de membro inferior,

reabilitação em amputado.

ABSTRACT

Introduction: The physiotherapist acts in the rehabilitation of the

transfemoral amputee, both in the pre-protease phase and in the post-protease

phase, preventing and treating unwanted complications, assisting in the evolutionary,

prosthetic and rehabilitation process and in the patient's return to society. Objective:

this work aims to find the best physiotherapeutic treatments in the pre- and post-

protease phase of the patient with lower limb amputation at the unilateral

transfemoral level in order to guide and guide the physiotherapist in the treatment of

this specific population. Methodology: An exploratory literature review started in

February 2018 was used as a research tool. Available books and scientific articles

were available in the databases of the library of the Sudoeste Paulista - Campus

Itapetininga, Google Academic, LILACS, Pubmed and SciELO. We included studies

in Portuguese, English and Spanish. Results: The search strategy included eight

articles in the review, where the results showed the efficacy of the physiotherapeutic

treatment in the pre- and post-protease phases of the transfemoral amputee.

Conclusion: Physiotherapeutic treatment with its various resources and techniques

is essential both in the pre-protease phase and in the post-protease phase of the

transfemoral amputee, and it must be initiated early and in a global manner, aiming

at the functionality, independence and reintegration of the individual into society.

Keywords: transfemoral amputation, lower limb amputee, amputee

rehabilitation.

10

1 INTRODUÇÃO

A palavra amputação tem origem do latim e significa ambi = ao redor de/em

volta de e putatio = podar/retirar, ou seja, é um procedimento onde ocorre a retirada,

parcial ou total do membro, podendo ser por meio cirúrgico ou traumático. A

amputação dos membros é um dos recursos mais antigos da medicina, o primeiro

relato é de 2.300 a.C., quando arqueólogos russos encontraram um esqueleto

feminino com uma pata de uma cabra encaixada ao coto (CARVALHO, 2003).

Também há o relato que no ano 2.000 a.C, encontraram múmias egípcias com mãos

artificiais (LIANZA, 1995).

Antigamente a ocorrência das amputações eram por fatores traumáticos

devido a explosões de bombas durante a guerra, ou como punição entre inimigos de

diferentes tribos, usando o machado como ferramenta para amputação. Outros

fatores se davam por deformidades congênitas causadas pela união de

consanguíneos, o que provocava o nascimento de bebês com má formação. O

procedimento de amputação era realizado sem anestesia, sem ferramentas

adequadas e sem higienização. Para o curativo pós-amputação utilizavam-se

extratos de plantas, álcool, vinagre, fumo e até óleo quente para cicatrização

(CARVALHO,2003).

Atualmente, as amputações de membros superiores são frequentemente

causadas por trauma ou problemas tumorais, raramente são por problema vascular

(SANTOS, NASCIMENTO, 2003). As doenças crônico-degenerativas estão em

primeiro lugar nas indicações para amputação do membro inferior e ocorrem mais

frequentemente na população idosa. Destes, aproximadamente 80% são indivíduos

com diagnóstico de Diabetes mellitus (DM) e/ou doença vascular periférica (DVP)

(BRASIL, 2013).

A taxa de mortalidade das amputações de membro inferior em pacientes com

problemas vasculares está entre 6% a 17%, pois o indivíduo apresenta alterações

de vascularização na extremidade do membro amputado. A cicatrização adequada

após a cirurgia é determinada por muitos fatores, mas o conhecimento técnico-

anatômico e o planejamento, buscando uma reabilitação adequada, podem

representar a última chance do paciente se reintegrar adequadamente a sua vida e

ao seu cotidiano (LUCCIA, SILVA, 2003).

11

A segunda maior causa de amputação de membro inferior são fatores

traumáticos, prevalecendo os acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo

(CARVALHO 2003; O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). A frequência de amputação por

traumas é de aproximadamente 20% das amputações de membros inferiores, entre

as amputações não eletivas, sendo 75% dessas realizadas em indivíduos do sexo

masculino (GANZ, 2002). Amputações de etiologia tumoral músculo-esquelético

dependem de alguns fatores, como as partes anatômicas, o grau histológico do

tumor e a presença de metástases. Amputações devido a tumores atingem

principalmente faixas etárias entre os 11 e os 20 anos de idade (AGNE et al., 2004).

No Brasil os dados exatos em relação às amputações ainda são escassos, mas

estima-se que 85% de todas as amputações são de membros inferiores

(CARVALHO 2003; O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).

O médico deve priorizar o nível de amputação pelo melhor prognóstico

funcional ao paciente no período pós amputação, tendo em vista a etiologia, a idade

e a necessidade de amputação (LIANZA, 1995; DUERKSEN, VIRMOND, 1997). Um

exame clínico determina o nível ideal para a amputação, com a necessidade de se

conservar a maior quantidade de tecido para que uma futura protetização seja

realizada (SANTOS, NASCIMENTO, 2003).

O processo de amputação é a última opção para um indivíduo, que mesmo

após ser submetido a diversos tipos de tratamentos, seja considerado impossível a

recuperação do seu membro (APLEY, 2002; PORTER, 2005). As amputações são

indicadas para a retirada do membro comprometido e a criação de novas

perspectivas de vida para o indivíduo, melhorando a função da região amputada. Ao

amputar um segmento corporal, o cirurgião deve ter em mente que irá “criar” um

novo membro de contato, o coto de amputação, e assim planejar uma estratégia

cirúrgica prevendo o processo de reabilitação (BRASIL, 2013).

Para que a amputação tenha melhores resultados funcionais, a mesma deve

ser realizada o quanto mais baixo o nível possível, para que se obtenha um maior

braço de alavanca e isso minimize as alterações de equilíbrio (LIANZA, 1995). O

nível mais proximal aceito para a amputação de nível transfemoral (secção óssea a

nível do osso fêmur) é de um coto de oito centímetros abaixo do trocânter menor

(CARVALHO, 2003).

Coto é o membro residual que fica após a amputação, sendo considerado um

novo membro. Cotos mal-acabados acarretam em complicações, como a má

12

adaptação à futura prótese ortopédica, pois ele é o responsável pelo controle da

prótese durante o ortostatismo e a deambulação (CARVALHO, 2003). O coto ideal é

levemente cônico, com boa cicatrização, um bom coxim músculo adiposo, boa

circulação sanguínea e mobilidade (BOCCOLINI, 2000). Quando o coto não é

posicionado corretamente e nem é enfaixado, ele pode desenvolver alterações

anatômicas e/ou estéticas, o que pode levar a dificuldade ou inviabilidade de

protetização (CHAVES,1997).

Os níveis de amputação de membro inferior de distal para proximal podem ser

classificados em: Desarticulação interfalangeana, que é a retirada de parte de uma

ou mais falanges; Desarticulação metatarsofalangeana, que é a retirada do contato

de um ou mais metatarsos com as falanges, permitindo a deambulação; Amputação

transmetatarsiana, secção transversa nos ossos metatarsos; Amputação de Lisfranc,

desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme, o paciente

apresenta perda significativa do antepé; Amputação naviculocuneiforme

transcuboide que realiza a manutenção do osso navicular e a secção do osso

cuboide; Amputação de Chopart que é a desarticulação entre os ossos navicular e

cuboide com o tálus e calcâneo, respectivamente; Amputação de Syme que é a

desarticulação tibiotársica e posterior secção logo abaixo dos maléolos; Amputação

de Pirogoff é realizada a artrodese da parte posterior do calcâneo na tíbia;

Amputação de Boyd é similar a de Pirogoff mas com artrodese do calcâneo

seccionado com a superfície distal tibiofibular; Amputação transtibial é a mais

realizada nos membros inferiores, ocorrendo a desarticulação tibiotársica e a do

joelho; Desarticulação do joelho é o processo de perda de contato dos ossos da

coxa e perna; Amputação transfemoral, também é uma das amputações de

membros inferiores mais realizadas, ocorre a secção óssea do fêmur; Desarticulação

do quadril, que consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive a cabeça do

fêmur, sendo o nível mais alto de amputação de membro inferior; Desarticulação

sacroilíaca, onde é realizado a remoção de metade da pelve e todo o membro

inferior homolateral (CARVALHO, 2003; LUCCIA, 2003).

As fases do processo de amputação englobam a pré-cirúrgica, cirúrgica, pós-

cirúrgica imediata, pós-cirurgia tardia, pré-protetização e pós-protetização (BRASIL,

2013). O processo de amputação acarreta em uma série de alterações funcionais na

biomecânica corporal do amputado, o que pode interferir em seu dia a dia, levando-o

a ter compensações na postura e na marcha (MARAES et al., 2014). Vale ressaltar

13

que não se deve apenas ter cuidados com o membro submetido ao procedimento

cirúrgico, mas também com o membro contralateral, para evitar que ocorram

alterações e/ou deformidades, além de ter um cuidado especial com a sobrevida do

paciente, já que em cinco anos o risco de amputação contralateral e óbito chega a

50% (LUCCIA, 2003).

No pós-operatório do paciente amputado podem ocorrer complicações no

coto como, edema, dor fantasma, hematoma, sangramento, infecções, má

circulação, má cicatrização, úlceras, neuroma, espicula óssea e necrose tecidual

(RAMACCIOTTI, LUCCIA, FREITAS, 2002).

Em amputação a nível transfemoral geralmente o coto apresenta

deformidades em flexão e abdução do quadril, causadas por retração muscular,

além da impossibilidade de fazer descarga de peso distal, pois nessa região do coto

fica o osso que foi seccionado revestido de tecidos moles (CARVALHO, 2003).

Para evitar as retrações musculares que acontecem devido aos desequilíbrios

gerados pela secção de alguns músculos, é essencial o posicionamento correto do

coto, na fase pós-operatória (LUCCIA, 2003). Para que as deformidades sejam

evitadas no período pós-operatório imediato deve-se além de posicionar

corretamente o coto e o paciente no leito, mobilizá-lo para manter seu trofismo

muscular e sua amplitude de movimento (ADM), tanto no membro residual, quanto

no membro contralateral, além de evitar problemas cardiovasculares e respiratórios

(CAROMANO et al.,1992).

Deve-se analisar e manipular a extremidade do coto para detectar possíveis

complicações como as espículas ósseas, que podem interferir no quadro álgico e no

processo de protetização do paciente (LIANZA, 1995). Um neuroma se forma na

extremidade de um nervo seccionado mas o mesmo pode ser evitado, seccionando

cirurgicamente o nervo em um nível proximal, permitindo que ele se retraia. Maior é

sensibilidade sentida pelo paciente, quanto mais distal estiver o seu neuroma

(O’SULLIVAN, SCHIMTZ, 2004).

A presença de necrose no coto pode atrapalhar o processo de cicatrização

mas pode ser tratada com processos conservadores. Quando a necrose é grave é

um indicador de problemas circulatórios no coto, isso faz com que haja uma

necessidade de uma nova amputação em um nível mais proximal (TOOMS,1996).

Dos pacientes amputados 95% apresentam sensação fantasma, com início

até a terceira semana de pós operatório, a maioria desses pacientes apresentam

14

sensação de membro normal e indolor, é como se o membro amputado ainda

estivesse ali, já a minoria dos pacientes relatam desde a primeira semana de pós

operatório, que sentem o membro como se ele estivesse deformado e sentem dores

(ADIZCK, 1999).

É perceptível um grande impacto no estado emocional de pacientes

amputados, muitos ficam deprimidos, desmotivados, pensam que a perda do

membro os tornou incapazes e dependentes, isso faz com que se agrave o quadro

de depressão e o paciente tenha cada vez pior perspectiva de futuro e vontade de

viver. Quando na realidade o paciente deve ver a amputação como uma nova fase e

viver com qualidade (SENRA, 2012; BRASIL, 2013).

Muitos indivíduos apresentam dificuldades em aceitar a deficiência física

dificultando o processo de reabilitação e reintegração com a prótese (BENEDETO,

2002). O paciente amputado passa por quatro fases de ajustamento, que são,

impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (GOTTSCHALK, 1999).

O fisioterapeuta tem um papel fundamental nas fases pré-cirúrgica, pós-

cirúrgica, pré-protetização e pós-protetização do paciente, pois além de minimizar os

sintomas indesejados, auxilia no processo evolutivo, protético, de reabilitação e

retorno do paciente na sociedade (CARVALHO, 2003; PASTRE, 2005).

Sempre que possível deve-se iniciar os tratamentos fisioterapêuticos com o

paciente na fase pré-operatória, realizando avaliação da força muscular, da

amplitude de movimento (ADM) em ambos os lados, o grau de independência do

paciente na realização de suas atividades de vida diária (AVD’s) e condicionamento

cardiopulmonar (PINTO, 2001; RAMOS, SALLES, 2003).

Na fase pós-operatória imediata deve-se realizar manutenção da ADM e força

muscular, prevenir deformidades e manutenção do membro contralateral em caso de

amputação unilateral (BRASIL, 2013). Durante esta fase podem ocorrer alguns

problemas como aderência cicatricial, neuromas, edemas e dor fantasma. O

fisioterapeuta é o profissional apto para tratar essas intercorrências, realizando

técnicas de massoterapia, eletroterapia e turbilhão para diminuir a aderência

cicatricial. Para a melhora dos neuromas utiliza-se as técnicas de dessensibilização

e percussão manual gradativa. Em caso de dor fantasma é feita mobilização passiva

e ativa, eletroterapia e dessensibilização. Se houver edema é realizado

enfaixamento em oito com bandagem elástica, manutenção do membro em posição

de drenagem, drenagem linfática manual e se ocorrer retração e/ou contratura o

15

paciente recebe tratamento com cinesioterapia para alongar a musculatura

encurtada (ZEREU, 1995; CARVALHO, 2003).

Após a Primeira Guerra Mundial houve um maior interesse no processo de

amputação e na evolução da fabricação de próteses, devido principalmente à grande

quantidade de soldados amputados durante a guerra. Foram descobertas novas

técnicas cirúrgicas, novos materiais para a fabricação das próteses e maneiras de

proporcionar maior independência ao paciente. Inicialmente as próteses eram

fabricadas de maneira artesanal, confeccionadas com diferentes tipos de materiais

como, couro, madeira e aço (LIANZA, 1995; BOCOLINI, 2000).

Próteses são componentes artificiais que tem por finalidade substituir o

membro amputado. As próteses são basicamente divididas em exoesquelética

(convencional) e endoesquelética (modular). As exoesqueléticas são produzidas

com componentes de madeira ou plástico, tem como vantagens a durabilidade, a

resistência, preço mais acessível e pouca necessidade de manutenção e apresenta

como desvantagens a estética, dificuldade de realinhamento e menos opções de

componentes. As endoesqueléticas são produzidas com componentes como aço,

alumínio, titânio ou fibra de carbono, apresenta como vantagens seu peso leve, sua

estética e seus módulos ajustáveis e suas desvantagens são seu alto valor e maior

necessidade de manutenção (CARVALHO, 2003).

A função das próteses de membros inferiores é obter de maneira satisfatória a

sustentação do peso corporal, realização da marcha, que dependendo do nível de

amputação, da prótese utilizada e do alinhamento da mesma durante a confecção e

treino, pode proporcionar uma marcha normal ao paciente (LIANZA, 1995). Nem

todos os pacientes irão passar por esta fase de protetização, pois para isso o

paciente necessita ter um mínimo de compreensão sobre cuidados com o seu corpo,

bons aspectos físicos e psicossociais (CARVALHO, 2003; BOCOLINI, 2000).

Um bom treinamento com a prótese e a realização da fisioterapia

constantemente permitem maior qualidade de vida ao paciente amputado, pois

sabe-se que as alterações biomecânicas da marcha utilizando uma prótese faz com

que o paciente tenha maior gasto energético durante a deambulação. Além disso, a

literatura aponta que os amputados transfemorais aumentam em até 65% o gasto

energético durante a marcha (SCHMALZ, 2002).

O acabamento final e o peso da prótese devem ser apropriados para que o

paciente tenha o menor gasto energético. A fase de alinhamento da prótese é

16

realizado em três etapas sendo elas, o alinhamento de bancada, o alinhamento

estático e o alinhamento dinâmico (CARVALHO, 2003).

Sendo assim, frente à importância dos cuidados com pacientes amputados e

protetizados, este trabalho teve como objetivo buscar os melhores tratamentos

fisioterapêuticos na fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de

membro inferior em nível transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o

fisioterapeuta no tratamento dessa população em específico.

17

2 METODOLOGIA

Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada uma revisão de literatura de

caráter exploratório iniciada em fevereiro de 2018. Foram empregados como

instrumento de pesquisa livros da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista –

Campus Itapetininga e artigos científicos disponíveis nas bases de dados do Google

Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. No LILACS e Google Acadêmico as

palavras-chave para a busca foram: amputação transfemoral, reabilitação em

amputado de membro inferior, reabilitação pré-protetização, reabilitação pós-

protetização e amputado de membro inferior; no SciELO e Pubmed as palavras-

chave foram: transfemoral amputated, amputated, amputated rehabilitation e lower

limb amputee

Foram incluídos os artigos considerados adequados, quando abordavam

como tema amputação transfemoral, tratamento fisioterapêutico em amputado

transfemoral e uso de próteses em membro inferior. Caso contrário os artigos foram

excluídos da pesquisa.

18

3 RESULTADOS

Após a busca na literatura em relação ao tratamento fisioterapêutico pré e pós

protetização foram encontrados tres livros e 23 artigos publicados entre 1995 e

2017, escritos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Destes, 19 foram

excluídos pois não se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa, assim a

escrita do trabalho ocorreu com cinco artigos e dois livros.

Os resultados foram separados de acordo com o tratamento pré-protetização,

apresentados no quadro 1 e pós-protetização, apresentados no quadro 2.

19

Quadro 1. Tratamento fisioterapêutico pré-protetização para paciente amputado a nível transfemoral.

AUTOR, ANO

TÍTULO

OBJETIVO

INTERVENÇÃO

(PRÉ-PROTETIZAÇÃO)

RESULTADO

SAKAMOTO,

1995

Dor pós amputação

- Abordagem

Terapêutica -

Minimizar áreas com

aderência, reduzir

espasmo e dor,

melhorar equilíbrio,

aumentar mobilidade e

ganhar força muscular

pós amputação.

Estimulação elétrica transcutânea

(TENS) modo convencional, F:80-

120Hz, 40-75microssegundos, por 40

minutos, para analgesia e minimizar

aderência.

Aplicação de crioterapia para analgesia.

Hidroterapia para melhorar mobilidade

articular.

Cinesioterapia para ganho de força

muscular.

O TENS reduziu áreas com aderência e

promoveu analgesia.

A crioterapia promoveu quebra do ciclo

vicioso-espasmo-dor-espasmo. A

hidroterapia reduziu o espasmo. A

cinesioterapia aumentou o equilíbrio e

força muscular de tronco, membros

inferiores e membros superiores, além de

melhorar as funções cardiorrespiratória e

minimizar imobilidade do membro.

CARVALHO,

2003

Amputação de

membros inferiores

- Em busca da

plena reabilitação.

(livro)

Reduzir a dor fantasma,

minimizar a aderência,

minimizar neuromas,

melhorar a amplitude de

movimento (ADM),

relaxar a musculatura

global, fortalecer cadeia

muscular do tronco e

melhorar as

transferências.

Foi utilizado o enfaixamento do coto,

aplicada massoterapia (fricção,

deslizamento, amassamento,

deslizamento superficial e profundo). A

hidroterapia com turbilhão para

liberação de retração cicatricial.

Para melhorar os neuromas utilizou a

técnica de dessensibilização, com

massagem superficial e profunda,

estímulos com diferentes temperaturas

O enfaixamento por estabelecer a

sustentação e firmeza ao coto minimizou

a dor fantasma e modelou o coto para

possível protetização;

A hidroterapia promoveu o relaxamento

muscular e facilitou a técnica de

alongamento, além de melhorar o

equilíbrio.

A cinesioterapia promoveu o

fortalecimento e a melhora da

20

e texturas no coto.

A cinesioterapia para fortalecimento

muscular do tronco e membros

inferiores.

O treino de transferências da cadeira

para cama, da cama para cadeira e da

cadeira para posição ortostática, para

promover maior independência ao

paciente.

estabilização do tronco e contribuiu para

o ortostatismo e a marcha.

O treino de transferência facilitou o

processo de independência do paciente.

BRITO et al.,

2005

Tratamento

fisioterapêutico

ambulatorial em

paciente submetido

à amputação

transfemoral

unilateral por

acidente

motociclístico:

estudo de caso.

Demonstrar os efeitos

da aplicação de um

programa

fisioterapêutico na fase

ambulatorial, atuando

na prevenção de

possíveis complicações

pós-cirúrgicas, como

dor, contraturas

articulares e hipotrofias

musculares, além de

preparar o coto para o

recebimento de prótese.

Intervenção fisioterapêutica em paciente

do sexo masculino com 33 anos de

idade e amputação transfemoral.

O atendimento ocorreu por 76 sessões

num período de seis meses, 3x/semana

com duração de uma hora.

O tratamento consistiu de técnicas de

dessensibilização do coto com

estímulos lentos e graduais, do mais

fino para o mais áspero (algodão,

esponja, lixa e tateatização);

alongamentos passivos; fortalecimento

muscular de flexores e extensores de

quadril, adutores e rotadores interno do

coto, foi utilizado exercícios com

resistência manual e posteriormente

Com exercícios de alongamento a

amplitude de movimentos das

articulações dos membros inferiores

voltaram à normalidade.

Com a técnica de dessensibilização

houve uma normalização da sensibilidade

local.

O fortalecimento promoveu o ganho de

força nos músculos adutores, extensores

e rotadores internos do quadril, fazendo

assim com que o coto fique em posição

neutra.

O paciente apresentou melhor

estabilidade e flexibilidade dos membros

superiores auxiliando na utilização das

muletas.

21

com faixa elástica (theraband).

Fortalecimento de músculos do tronco e

membros superiores para a utilização

de muletas.

Houve aumento da força dos músculos do

tronco e membros superiores, facilitando

a deambulação com uso de muletas.

PACHECO,

2012

Tratamento

fisioterapêutico em

pós-operatório de

amputação

transfemoral de

membro inferior

direito. Estudo de

caso

Apresentar um

tratamento

fisioterapêutico para

alongar musculatura dos

membros inferiores,

fortalecer o coto e

promover melhora da

ventilação pulmonar.

Paciente, sexo masculino, 15 anos, com

amputação transfemoral unilateral (MID)

por mutilação em máquina. Realizou 10

sessões de fisioterapia com

alongamentos por 30 segundos em

cada cadeia muscular para aumento da

flexibilidade dos membros inferiores.

Exercícios isométricos no coto para

fortalecimento e por fim exercícios

respiratórios em dois tempos e até o

volume residual, duas séries de cinco

ciclos.

Os exercícios de alongamento

promoveram aumento da flexibilidade dos

membros inferiores.

Os exercícios isométricos deram início ao

processo de fortalecimento do coto.

Os exercícios respiratórios preveniram

atelectasia e melhorou a ventilação

pulmonar.

ENÉAS, 2013

A aplicação da

terapia manual em

paciente diabético

com amputação

transfemoral

usuário de prótese

–

Mostrar técnicas de

terapia manual para

minimizar a retração

anteroinferior no coto e

promover analgesia,

promover a melhora da

mobilidade e alongar os

Paciente do sexo masculino, 62 anos,

com amputação transfemoral unilateral

(MIE), por problema vascular.

Massagem miofascial para minimizar a

retração, melhorar a mobilidade e

promover analgesia no coto.

A liberação manual e alongamento

Houve o relaxamento, a melhora da

mobilidade tecidual na região e

diminuição do quadro álgico do coto.

Com a técnica de terapia manual ocorreu

o alongamento das fibras musculares,

assim minimizando o encurtamento dos

músculos flexores do quadril.

22

relato de caso músculos flexores do

quadril.

foram utilizados para minimizar o

encurtamento da musculatura flexora do

quadril.

AMARAL et

al,.2013

A cinesioterapia na

resolução de

contraturas

musculares em

amputados de

membro inferior.

Estudo de caso

Demonstrar exercícios

de cinesioterapia para

alongar e fortalecer a

musculatura do coto.

Intervenção fisioterapêutica realizada

em um paciente com amputação

transfemoral esquerda.

3 sessões por semana de 50 minutos

cada por 30 dias, totalizando 12

sessões.

Em cada sessão foi aplicada técnicas

de cinesioterapia manual com

alongamentos passivos com três séries

de 20 segundos para a musculatura

flexora e abdutora do quadril esquerdo e

exercícios ativos resistidos com

caneleiras de 4 quilos sendo 5 séries de

10 repetições com 1 minuto de

descanso entre as séries para a

musculatura extensora e adutora do

quadril esquerdo.

Ao final do tratamento com os exercícios

de alongamento passivo o paciente

apresentou melhora no encurtamento dos

músculos flexores e abdutores do quadril

esquerdo e os exercícios resistidos

aumentaram a força muscular no coto,

comprovado por análise isocinética.

23

Quadro 2. Tratamento fisioterapêutico pós-protetização para pacientes amputados a nível transfemoral.

AUTOR/ANO

TÍTULO

OBJETIVO

INTERVENÇÃO

(PÓS-PROTETIZAÇÃO)

RESULTADO

CHAMBERS,

2002

Fisioterapia de

Tidy

(livro)

Realizar a

manutenção do

coto e da prótese,

reeducação da

marcha e promover

a independência

funcional do

paciente.

Compreender os componentes,

ajustes, colocação e remoção da

prótese.

Realizar a reeducação intensiva da

marcha para que o paciente consiga

deambular com a prótese.

Treino de marcha para mobilidade,

com ou sem auxilio, com obstáculos e

em diferentes terrenos.

Realizar tarefas funcionais e

atividades de lazer com a prótese.

O paciente entendendo como são os

componentes e ajustes da prótese, faz

com que o mesmo tenha facilidade na

colocação e remoção da prótese.

O processo de reeducação e treino da

marcha de maneira intensa auxiliam no

progresso de deambulação com prótese

em terrenos acidentados com obstáculos,

de maneira satisfatória.

A realização das tarefas funcionais e de

atividades de lazer promovem a

independência e melhoram a auto estima

do paciente amputado.

CARVALHO,

2003

Amputação de

membros

inferiores - Em

busca da plena

reabilitação.

(livro)

Manter a força

muscular dos

membros

superiores; ensinar

o paciente e treinar

a colocação e

Manutenção da força muscular dos

membros superiores com exercícios

resistidos, para auxiliar na

deambulação com uso de dispositivo

auxiliar.

Ensinamento e treinamento do

Com os exercícios resistidos houve a

manutenção da força nos membros

superiores, facilitando o uso de

dispositivo auxiliar no processo de

deambulação.

Facilitou a colocação e retirada da

24

retirada da prótese;

treinar a descarga

de peso e a

marcha.

paciente na colocação e retirada da

prótese.

Transferência de peso látero-lateral;

ântero-posterior e diagonal, utilizando

a prótese.

Treino de marcha em superfície plana,

em escada, rampa e superfícies

acidentada de maneira progressiva,

com auxílio de dispositivos e

posteriormente sem auxílio.

prótese pelo paciente.

O exercício de descarga de peso no

membro amputado com prótese e no

membro não amputado melhora o

equilíbrio e ortostatismo.

O treino de marcha de maneira

progressiva promove melhora da marcha

com prótese e maior independência ao

paciente.

25

4 DISCUSSÃO

O tratamento fisioterapêutico na reabilitação do paciente amputado

transfemoral unilateral apresenta como objetivo minimizar e/ou evitar intercorrências

como edema, retração, problemas cicatriciais, neuromas e dor fantasma, preparando

o coto para possível protetização. Além disso, o fisioterapeuta deve se atentar na

melhora da flexibilidade, ganho de força muscular do coto e do membro

contralateral, não deixando de lado o fortalecimento dos membros superiores

(MMSS) que é essencial para a realização das transferências e deambulação com

uso de muletas. Reabilitar com foco no fortalecimento do tronco para maior controle

postural, ajudando no ortostatismo e processo de marcha, realizando treinos de

marcha. O auto cuidado e cuidados com a prótese também são essenciais como,

ensinar o paciente a colocar e retirar a prótese e treinamento de atividades de vida

diária (AVD’s) com o máximo de independência (CARVALHO, 2003; PASTRE,

2005).

Com a finalidade de minimizar aderências cicatriciais e retrações, Enéas

(2013) relata a aplicação de técnicas de massagem miofascial, liberação manual,

alongamento e vibração, pois promovem relaxamento e melhora da mobilidade

tecidual. Carvalho (2003) indica técnicas de massoterapia por fricção, deslizamento

superficial e profundo enquanto Boccolini (2000) relata a massagem por percussão e

amassamento as melhores, pois objetiva o estímulo direto nos músculos no coto.

Para liberação cicatricial pode ser utilizado o turbilhão, recurso

hidroterapêutico, que tem como benefício a água morna e os movimentos circulares,

que melhoram a extensibilidade muscular e minimizam a rigidez articular,

aumentando a amplitude de movimento (CACHOEIRA, FERRÃO, 2002).

Segundo Carvalho (2003), o laser de baixa potência apresenta bons

resultados no processo cicatricial, inclusive de feridas de difícil cicatrização.

A aplicação do ultra-som (US) no modo pulsado (10-20%) a 16-48Hz e dose

de 0,4W/cm2 tem bom efeito sobre neuromas, enquanto o modo contínuo 1.0 W/cm2,

melhora a extensibilidade muscular minimizando as retrações (AGNE et al., 2004).

Para o tratamento de neuromas também é indicado a dessensibilização do

coto com técnicas de massagem superficial e profunda e utilização de diferentes

estímulos com texturas e temperaturas diversas como, gelo, água morna, esponja,

26

algodão, pois estes recursos levam a normalização da sensibilidade do coto.

Quando os neuromas são superficiais eles são facilmente estimulados, nestes casos

é contraindicado essas técnicas, pois desencadeiam dor ao paciente. Os neuromas

estão a maioria das vezes localizados na região distal do coto e muitas vezes

impossibilitam a descarga de peso distal do coto no encaixe protético (CARVALHO,

2003). Os estímulos devem ser lentos e graduais e do mais suave como algodão

para o mais áspero como a lixa. O estímulo deve ser mudado, conforme a resposta

e tolerância do paciente (BRITO, ISERNHAGEN, DIPIERI, 2005).

A eletrotermofototerapia é indicada no tratamento fisioterapêutico de

amputados. De acordo com Sakamoto (1995), a estimulação elétrica nervosa

transcutânea (TENS) por 40 minutos é uma boa técnica para promover analgesia,

através da estimulação das fibras aferentes A, delta e C, levando a inibição da dor.

Sakamoto (1995) também indica que para promover analgesia pode ser

utilizada a crioterapia, sendo um bom recurso para promover a quebra do ciclo

espasmo-dor-espasmo e diminui o edema.

O enfaixamento compressivo em oito, com maior compressão na região distal

do coto e diminuindo na proximal, também apresenta resultados benéficos com

relação à redução dos edemas (BRASIL, 2013), além da melhora do metabolismo do

coto (SAMPOL, 2000) também o modela para uma futura protetização (CAROMANO

et al.,1992). O enfaixamento também pode minimizar a dor fantasma, pois

estabelece sustentação e firmeza ao coto. Este é um processo indispensável no

processo de reabilitação do paciente amputado (CARVALHO, 2003).

A cinesioterapia, seja ela através de exercícios passivos, ativos assistidos,

ativos e ativos resistidos, promove a melhora do trofismo e aumento de força

muscular, os exercícios devem ser realizados nas cadeias musculares do coto, do

membro contralateral, do tronco e dos membros superiores (SAKAMOTO, 1995).

Os exercícios isométricos são os indicados na fase pós-operatória imediata,

sendo o primeiro processo para fortalecimento do coto. Este tipo de exercício

também possui como objetivo recrutar o maior número possível de fibras

musculares, que faz com que o indivíduo mantenha ou aumente sua força muscular,

sem que paciente necessite fazer grandes movimentos e força (CARVALHO, 2003).

Para o fortalecimento muscular dos flexores, extensores, adutores e rotadores

interno do quadril, utiliza-se exercícios com resistência manual e posteriormente com

resistência da faixa elástica (theraband) (BRITO, ISERNHAGEN & DIPIERI,2005).

27

Os exercícios para fortalecimento do tronco são essenciais na reabilitação do

paciente amputado para que o mesmo tenha estabilização do tronco e isso é

importante para ortostatismo e deambulação (CARVALHO, 2003).

É necessário o fortalecimento dos membros superiores para facilitar as

transferências e a deambulação com apoio de dispositivo auxiliar, até que o paciente

consiga realizar marcha independente (KOTTKE, LEHMANN, 1994).

A realização de exercícios respiratórios, como os realizados em dois tempos

até o volume residual são de grande importância para que o paciente não tenha

acúmulo de secreções ou problemas como atelectasia, que podem comprometer o

processo de reabilitação (PACHECO, 2012).

De acordo com Kisner & Colby (2005), a hidroterapia facilita o alongamento e

relaxamento de cadeias musculares, o treino de marcha e equilíbrio, a realização de

exercícios cardiovasculares e aumenta a resistência a fadiga.

Enquanto para Sakamoto (1995), a hidroterapia permite a realização de vários

exercícios que o paciente amputado não conseguiria realizar no solo, promove a

melhora das condições cardiopulmonares e de equilíbrio, além de que a água morna

tem efeitos positivos na redução de espasmo muscular.

O membro contralateral também deve ser avaliado, alongado e fortalecido,

pois devido ao tempo de desuso pode levar a diminuição da amplitude articular e

fraqueza muscular, o que pode acarretar em um atraso no processo de reabilitação

(CARVALHO, 2003).

A fisioterapia no processo de pós-protetização, inclui a avaliação e análise da

prótese, pois a mesma deve ser leve, ter um bom acabamento, estar alinhada, para

que não machuque o paciente e assim o mesmo tenha conforto na realização do

ortostatismo e marcha. Além de instrução de como se colocar e retirar a prótese

adequadamente e de modo fácil para que o paciente consiga realizar com o máximo

de independência possível (BOCCOLINI,2000; CARVALHO, 2003).

Deve-se fazer periodicamente a avaliação da amplitude articular, pois pode

haver contraturas nos músculos flexores e nos músculos abdutores do quadril e isso

faz com que a prótese fique desalinhada, prejudicando o ortostatismo e a

deambulação do paciente com a prótese (O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).

Já o processo de transferência de peso na prótese deve ser feito no sentido

anteroposterior, látero-lateral e na diagonal, utilizando a barra paralela com apoio

das mãos. O paciente é instruído a descarregar o peso do coto na prótese, soltando

28

gradativamente suas mãos da barra paralela, isso faz com que o paciente sinta uma

maior descarga de peso e a mudança de pressão entre o encaixe e o coto

(CARVALHO, 2003).

De acordo com Carvalho (2003), o treino de marcha é iniciado na barra

paralela, em frente a um espelho para que o paciente tenha visualização de seu

corpo e corrija possíveis erros posturais, a marcha inicial é lenta devido a

insegurança. O fisioterapeuta deve seguir atrás do paciente apoiando uma de suas

mãos na região anterior do ombro do lado amputado enquanto sua outra mão apoia

o ombro na região posterior do lado não amputado, para que o paciente realize a

rotação de tronco durante a marcha, assim que o paciente realizar essa rotação de

maneira natural o mesmo seguirá o processo de deambulação apenas com apoio de

suas mãos na barra e ultimamente sem apoio.

Já no treino fora da barra paralela inicialmente usa-se o auxílio de muletas

canadenses ou muletas axilares, seguido da retirada de uma das muletas e

finalmente a marcha sem apoio de nenhuma muleta (CARVALHO, 2003).

No treinamento de subir e descer escada é adotado o método degrau por

degrau, assim para subir o degrau o paciente faz a descarga de peso na prótese e

inicia a subida com o membro contralateral, inclinando seu tronco anteriormente e

levando a prótese ao lado do outro membro e assim repetindo degrau por degrau.

Para descer um degrau é realizado o procedimento contrário, primeiramente coloca

no degrau abaixo a prótese e em seguida a inclinação anterior e o membro não

amputado no degrau a baixo (BOCCOLINI, 2000; CARVALHO, 2003).

O próximo passo é o treino em terrenos irregulares e com obstáculos

(CHAMBERS, 2002), neste caso o paciente pode optar pela marcha lateral ou em

zigue-zague que é a opção mais segura e utilizada por pacientes com amputação a

nível transfemoral (LEITÃO, 1995).

A realização das tarefas funcionais e das atividades de lazer utilizando a

prótese promove ao paciente maior independência (CHAMBERS, 2002), além de

aumentar a autoestima e melhorar a qualidade de vida do paciente (CARVALHO,

2003).

29

5 CONCLUSÃO

O fisioterapeuta tem um papel fundamental em todas as fases da reabilitação

do paciente amputado transfemoral unilateral, o tratamento iniciado precocemente

minimiza as chances do paciente apresentar maiores complicações e os sintomas

indesejados que podem atrapalhar no processo de recuperação e possível

protetização. O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos e técnicas é

essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós protetização do

paciente amputado transfemoral e deve ser realizado de maneira global, visando a

funcionalidade, menor gasto energético, independência e reintegração do paciente á

sociedade.

30

6 REFRÊNCIAS

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