UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

(UNIRIO)

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

GAFFRÉE e GUINLE

AVALIAÇÃO SISTÊMICA DA SARCOIDOSE

Prof. Dr. Eduardo P. Bethlem

SARCOIDOSEABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA

DIFICULDADES

• FIRMAR O DIAGNÓSTICO DA ENFERMIDADE.

• AVALIAR A EXTENSÃO DO ACOMETIMENTO ORGÂNICO (LOCAL OU SISTÊMICO ?).

• AVALIAR ATIVIDADE (REGRESSIVA, PROGRESSIVA OU ESTÁVEL?).

• INDICAR E ESCOLHER A TERAPIA.

PERGUNTA S

1 e 2

SARCOIDOSEDefinição Descritiva

“ Sarcoidose é doença multisistêmica de causa(s) desconhecida(s). Atinge comumente adultos jovens e de meia idade e freqüentemente se apresenta com linfonodopatia hila r bilateral, infiltração pulmonar, lesões oculares e cutâneas. F ígado, baço lifonodos, glândulas salivares, coração, sistema ne rvoso, músculo, óssos e outros órgãos podem também ser envolvidos. O diagnóstico é estabelecido quando achados clínicos e radiológico s são apoiados por evidência histológica de granulomas não caseoso s de células epitelióides. Granulomas de causas conhecidas e rea ções sarcóides locais devem ser excluídos. Achados imunológicos fr eqüentemente observados são a diminuição da resposta cutânea ret ardada e relação aumentada de linfócitos-T CD4/CD8 nos locais das le sões. Imunocomplexos circulantes e hiperatividade B-linfo cítica podem ser encontrados. O curso e o prognóstico podem correlac ionar-se com o modo de início e extensão da doença. Um início agud o com eritema nodoso ou linfonodopatia hilar bilateral assintomát ica presupõe um curso autolimitado, enquanto um início insidioso, e specialmente com múltiplas lesões extrapulmonares, podem ser seguido por fibrose lentamente progressiva dos pulmões e outros órgãos” .

SARCOIDOSESARCOIDOSESARCOIDOSESARCOIDOSE

ÉÉÉÉ UMA ENFERMIDADE UMA ENFERMIDADE UMA ENFERMIDADE UMA ENFERMIDADE

GRANULOMATOSAGRANULOMATOSAGRANULOMATOSAGRANULOMATOSA

SISTSISTSISTSISTÊÊÊÊMICAMICAMICAMICA

Acometimento org ânico na sarcoidose (% varia na literatura)

Linfonodos mediastinais...........................9 5-98%

Pulmões............................................ ..............>90%

Fígado............................................. .............50-80%

Baço............................................... ..............40-80%

Olhos.............................................. ..............20-50%

Ósteo-articular.................................... ........20-50%

Medula óssea....................................... .......15-40%

Linfonodos periféricos............................. .......30%

Pele....................................................................25%

Sistema nervoso.................................... ..........10%

Coração (clinicamente)............................. ........5%Costabel U. Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 56s-68 s

ENFERMIDADE SISTÊMICA

505 doentes do Prof. Newton Bethlem� 71,2% pulmonar (isolado ou não)

� 27,0% cutânea

� 10,6% sintomas gerais

� 10,1% neurológicas (p. facial 7,25%)

� 9,0% ósteo-articular (articulares 7,9%; ósseas 1,1%)

� 7,7% oculares

� 5,7% linfonodos periféricos

� 3,3% parotidites

PERGUNTA 3

BASE DO DIAGNÓSTICONA SARCOIDOSE

___________________________

1) QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICOCOMPATÍVEL

2) BIÓPSIA TECIDUAL COMGRANULOMA COMPACTO

SEM NECROSE E/OU TESTEDE KVEIM-SILTZBACH POSITIVO

3) AFASTAR OUTRAS CAUSASCONHECIDAS DE GRANULOMATOSES

TRÊS PONTOS INDISPENSÁVEIS(TRIPÉ DE APOIO DIAGNÓSTICO)

Frequentemente assintomática !

Quadro clínico variável !

Doença localizada ou disseminada !

Granuloma é aspecto inespecífico !

Teste de Kveim-Siltzbach difícil !

Métodos diagnósticos não são 100% específicos !

Qual grau de exigência ?

PERGUNTA 4

SARCOIDOSEACOMETIMENTO SISTÊMICO

CONSIDERAÇÕES

• Lesões em diversos órgãos podem ser assintomáticas ou pouco sintomáticas.

• Certos acometimentos podem ser pouco valorizados por alguns doentes.

• Portanto: atenção e conhecimento das diversas apresentações da enfermidade se fazem necessários.

PERGUNTA 5

ENVOLVIMENTO PULMONAR

DEFINITIVO

Rx Tórax com:

↑ hilar bilateral;

Infiltrado difuso;

Fibrose ½superior

PFP = restrição

PROVÁVEL

BAL = alveolitelinfocítica

Infiltrados pulmonares

Difusão isoladamente reduzida

POSSÍVEL

Qualquer linfonodopatia

PFP = obstrução

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

PERGUNTA 6

ACOMETIMENTO OFTÁLMICO

DEFINIDO

↑glândulas lacrimais

Uveite

Neurite óptica

PROVÁVEL

Cegueira

POSSÍVEL

Glaucoma

Catarata

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

ACOMETIMENTO OFTÁLMICO

� A ananmese dirigida deve sempre incluir sintomas oftalmológicos;

� Todo enfermo deve ser submetido a exame oftalmológico direcionado com pelo menos lâmpada de fenda;

� Lesão ocular = tratamento (a princípio)

PERGUNTA 7

ACOMETIMENTO CUTÂNEO

DEFINIDO

Lupus pérnio

Lesão anular

Eritema nodoso

PROVÁVEL

Lesões máculo-

papulares

Nódulos sub-cutâneos

POSSÍVEL

Quelóide

Hipopigmenta-ção

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

SARCOIDOSE CUTÂNEA

Eritema nodoso

Lupus pérnio

Lesão anular

Placas, quelóides

Erupção máculo-papular

SARCOIDOSE CUTÂNEACONSIDERAÇÕES

� O diagnóstico diferencial com hanseníse pode ser muito difícil.

� 15 a 20% dos pacientes com sarcoidose podem ser reatores ao PPD.

� O achado isolado de granuloma em biópsia de lesão cutânea exige diagnóstico diferencial atento.

SARCOIDOSE HEPÁTICA

�O acometimento hepático na sarcoidose varia de 50 a 80% dos casos.

�São exemplos de SH: Granuloma hepático; ↑ das enzimas hepáticas;Cirrose biliar; Síndrome de Budd-Chiari; Colestase intra-hepática.

PERGUNTA 8Como, na maioria das vezes, se apresenta o

portador de SH?

ACOMETIMENTO HEPÁTICO

DEFINIDO

Testes de função hepática

> 3 x normal

PROVÁVEL

TC compatível

Fosfatase alcalina elevada

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SARCOIDOSE HEPÁTICACONSIDERAÇÕES

�Biópsias hepáticas podem ser positivas em até 80% dos casos, especialmente nos graus I e II.

�O diagnóstico diferencial de GH éamplo.

�A SH geralmente tem muito boa evolução.

�TC e RM podem evidenciar

ACOMETIMENTONEFRO-URO-GINECOLOGICO

�Hipercalciúria�Calculose renal�Uremia�Insuficiência renal�Lesões de: epidídimo, testículo,

próstata, útero, trompas, mamas�Nefrite granulomatosa (raro)

PERGUNTA 9

ACOMETIMENTO RENAL

DEFINIDO

Insuficiênciarenal

responsivaao

tratamento.

PROVÁVEL

IR responsivaao esteróideem paciente

com diabetese/ou

hipertenção.

POSSÍVEL

Insuficiência

renal na

ausência de

outra causa.

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

HIPERCALCEMIA, HIPERCALCIÚRIA, NEFROLITÍASE .

DEFINIDO

Aumento docálcio sérico

sem outracausa.

PROVÁVEL

↑ calciúria

Nefrolitíasecom análise

cálcica +

POSSÍVEL

Nefrolitíase sem análise de

pedra;

Nefrolitíase com história pregressa e

familiar negativas

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

PERGUNTA 10

ACOMETIMENTO ACOMETIMENTO ACOMETIMENTO ACOMETIMENTO ÓÓÓÓSTEOSTEOSTEOSTEO----

ARTICULARARTICULARARTICULARARTICULAR

DEFINIDO

Lesões císticasnas falangesdas mãos ou

pés

PROVÁVEL

Baqueteamentodoloroso

assimétrico

POSSÍVEL

Artrite sem outra causa

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

SARCOIDOSE CARDÍACA

�Relato de sarcoidose cardíaca varia de 5% (clínico) a mais de 40% (necrópsia).

�Sarcoidose cardíaca tem maior mortalidade especialmente no japão.

�O diagnóstico precoce poderia ajudar no prognóstico.

�O acometimento cardíaco pela sarcoidose é, até o presente momento, indicação de tratamento.

SARCOIDOSE CARDÍACA� Arritmia ventricular e/ou supraventricular;

� Bloqueio A-V;

� Cardiomiopatia e Insuficiência cardíaca (S e/ou D);

� Bloqueio de ramo direito e/ou esquerdo;

� Hemi-bloqueio;

� Sopro mitral sistólico;

� Morte súbita;

� Infarto do miocárdio “like”;

� Pericardite.

SARCOIDOSE CARDÍACA

Para o diagnóstico da sarcoidose énecessário estudo histológico. Para o diagnóstico de sarcoidose cardíaca énecessário alto índice de suspeição.

PERGUNTA S 11 e 1211 = Qual o rendimento da biópsia do miocárdi o na

sarcoidose cardíaca?

Guidelines for Diagnosis of Cardiac Sarcoidosi s from Japanese Ministry of Health and Welfare

Criterion for diagnosis of cardiac sarcoidosis

1: Histologic diagnosis group:Cardiac sarcoidosis is diagnosed when histolog ic analysis of operative or endomyocardial biopsy specimens d emonstrates epithelioid granuloma without caseating granulo ma.

2: Clinical diagnosis group:In patients with histologic diagnosis of extr acardiac sarcoidosis, cardiac sarcoidosis is diagnosed when item “a ” and one or more of items “b-e” are present.

a. Complete right bundle branch block, l eft-axi s deviation, atrioventricular block, ventricular tachycardia, premature ventricular contraction (more than second grade of Lownís classification), or abnormal Q or ST-T change on electrocardiogram or ambulatory electrocardiogram;

b. Abnormal wall motion, regional wall thinning or thickening, or dilatation of left ventricle on echocardiogram ;

c. Perfusion defect in 201T1 myocardial scintigraphy or abnormal accumulation in 67Ga-citrate or 99mTc-pyrophosphate myocardial scintigraphy;

d. Abnormal intracardiac pressure, l ow cardiac output, or abnormal wall motion or depressed ejection fraction of left ventricle;

e. Interstitial fibrosis or cellular infiltratio n over moderate grade in endomyocardial biopsy even if findings are no nspecific.

JNuclMed2004;45:1989–1998

PERGUNTA 13

ENVOLVIMENTO CARDÍACO

DEFINITIVO

Cardiomiopatiaresponsiva ao

tratamento;

Defeito decondução ou

bloqueio nodal;

Cintigrafia por gálio +

PROVÁVEL

Arritmiaventricular e

Cardiomiopatiasem outra

causa

POSSÍVEL

Diabético e/ou hipertenso com:

Cardiomiopatia

Arritmia ventricular

Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86

PERGUNTA 14

SARCOIDOSE CARDÍACA

�Fasting 18F-FDG PET parece poder ajudar no diagnóstico de Sarcoidose Cardíaca.

�Parece ter maior sensibilidade e detectar enfermidade em fase mais inicial.

�Pode avaliar evolução e locais de biópsia.

J Nucl Med 2004; 45:1989–1998.

Usefulness of Fasting 18F-FDG PET in Identification of Cardiac Sarcoidosis

Wataru Okumura, MD; Tsutomu Iwasaki, MD;Takuji Toyama, MD; TatsuyaIso, MD; Masashi Arai, MD; Noboru Oriuchi, MD; Kei go Endo, MD;Tomoyuki Yokoyama, MD; Tadashi Suzuki, MD; and Masahiko Kurabayashi, MD

Cardiac PET using 18F-FDG under fasting conditions (fasting 18F-FDGPET) is a promising technique for identification of cardiac sarcoidosis and assessmen t of disease activity. The aim of this study was to investigate the usefulness of fasting 18F-FDG PET in detecting inflammatory lesions of card iac sarcoidosis from a pathophysiologic stand point.

Methods: Twenty-two patients with systemic sarcoidosis were classified into 2 groups of 11 each according to the presence or absence of sarcoid hea rt disease. Cardiac sarcoidosis was diagnosed according to the Japanese Ministry of Hea lth and Welfare guidelines for diagnosing cardiac sarcoidosis with the exception of scintigra phic criteria. Nuclear cardiac imaging with fasting 18F-FDG PET, 99mTc-methoxyisobutylisonitrile ( 99mTc-MIBI) SPECT, and 67Ga scintigraphy were performed in all patients. PET and SPECT image s were divided into 13 myocardial segments and the standardized uptake value (SUV) of 18F-FDG was calculated and defect scores (DS) for 99mTc-MIBI uptake were assessed for each segment. The total SUV (T-SUV) and total DS (TDS) were calculated as the sum of measurements for all 13 se gments, and the diagnostic accuracy of fasting 18F-FDG PET was compared with that of the other nucle ar imaging modalities. In addition, pathophysiologic relationships between inflammatory activity and myocardial damage were examined by segmental comparative study using the S UV and DS.

Results: In patients with cardiac sarcoidosis, fasting 18F-FDG PET revealed a higher frequency of abnormal myocardial segments than 99mTc-MIBI SPECT (mean number of abnormal segments per patient: 6.6 ± 3.0 vs. 3.0 ± 3.2 [mean SD], P< 0.05). The sensitivity of fasting 18F-FDG PET in detecting cardiac sarcoidosis was 100%, significant ly higher than that of 99mTc-MIBI SPECT (63.6%) or 67Ga scintigraphy (36.3%). The accuracy of fasting 18F-FDG PET was significantly higher than 67Ga scintigraphy. The T-SUV demonstrated a good line ar correlation with serum angiotensin-converting enzyme levels (r=0.83, P<0.01), and the TDS showed a significant negative correlation with the left ventricular ejection fraction (r=0.82 , P<0.01). In abnormal myocardial segments on the nuclear scan, the SUV showed a significant negative correlation with the DS (r=0.63, P<0.0001).

Conclusion: This study suggests that fasting 18F-FDG PET can detect the early stage of cardiac

Cardiac Involvement in Patients with Sarcoidosis*Diagnostic and Prognostic Value of Outpatient Testin g

Davendra Mehta, MD, PhD; Steven A. Lubitz ,MD; Zev Frankel, MD; Juan P. Wisnivesky, MD, MPH; Andrew J. Einstein, MD, PhD; Martin Goldman, MD; Josef Machac, MD; and Alvi n Teirstein, MD

Background: Cardiac sarcoidosis(CS) causes substantial morbidity and suddend death. Early diagnosis and risk stratification are w arranted.

Methods: Ambulatory patients with sarcoidosis were interview ed to determine whether they experienced palpitations, syncope, or presyncope, and were evaluated with ECG, Holter monitoring, and echocard iography (transthoracic echocardiogram [TTE]). Those with symptom or abnorma l results were studied with cardiac MRI (CMRI) or positron emission tomogr aph (PET) scanning. The diagnosis of CS was based on abnormalities detected by these imagin studies. Patients with CS were referred for risk stratificatio n by electrophysiology study (EPS).

Results: Among the 62 patients evaluated, the prevalence of CS was 39%. Patients with CS have more cardiac symptoms than those without CS (46%vs5%,respectively; p<0.001), and were more like ly to have abnormal Holter monitoring findings (50% vs 3%, respectively; p<0.001) and TTE findings (25% vs 5%, respectively; p<0.02). The degr ee of pulmonary impairment did not predict CS. Two of the 17 patient s who underwent EPS had abnormal test findings and received implantable car dioverter-defibrillators. No patients died, had ventricular arrhythmia that trig gered defibrillator therapy, or had heart failure develop during almost 2 years of follow-up. This diagnostic approach was more sensitive than the established cr iteria for identifying CS.

Conclusion: CS is common among patients with sarcoidosis. A stru ctured clinical assessment incorporating advanced cardiac imaging w ith PET scanning or CMRI is more sensitive than the established criteri a for the identification of CS. Sarcoidal lesions seen on CMRI or PET scanning do n ot predict arrhythmias in ambulatory patients with preserved c ardiac function, who appear to be at low risk for short-term mortality.

(CHEST2008;133:1426–1435)

SARCOIDOSE CARDÍACA18F-FDG PET - ÓBICES

� Exame ainda muito caro.

� Praticamente não é disponível nos serviços públicos e a maioria dos seguros de saúde não paga.

� Diagnóstico diferencial com neoplasias pode ser difícil.

� A exposição à radiação deve ser considerada.

� O diagnóstico de certeza da sarcoidose precisa de biópsia.

SARCOIDOSE CARDÍACA

1. Todo paciente com sarcoidose deve ser submetido a anamnese dirigida sobre sintomas cardíacos (palpitação, síncope e pré-síncope, extrassistolia, etc.).

2. ECG de preferência com derivações direitas.

3. Holter de 24 hs.

4. Eco doppler cardíaco.

5. Caso 1 a 4 positivo → considerar cintigrafia com 201Tálio, 99Tecnésio ou 67Gálio, RM, PET-SCAN e estudo eletrofisiol ógico.

NEUROSARCOIDOSE

� Evidenciação clínica baixa 5-10%.

� Estudos de necrópsia > 20%.

� Maior mortalidade – 8-12%.

� Biópsia do SNC –avaliação risco x benefício

PERGUNTA S15 e 16

NEUROSARCOIDOSE

�A neurosarcoidose pode ser de fácil diagnóstico na coexistência de sarcoidose sistêmica.

�A neurosarcoidose pode ser apresentação inicial da sarcoidose sendo o diagnóstico mais difícil.

�A diferença de diagnóstico clínico x necrópsia sugere pouco diagnóstico ou doença assintomática.

PERGUNTA 17

NEUROSARCOIDOSE

� Imaginologia variada.� Diagnóstico diferencial pode ser

difícil.� TC, RM e PET-SCAN podem

contribuir no diagnóstico.� Gadolinium pode gerar Insuficiência

Renal.� PET-SCAN tem maior sensibilidade

mas tem alta irradiação.

Purpose: F-18Fluorothymidine (FLT)PET/CT is considered more specific for malignancy than F-18Fluorodeoxyglucose (FDG)PET/CT. This case report presents F-18FLT and F-18FDG scans of a patient with neurosarcoidosis.

MaterialsandMethods: We describe a 34-year-old man who presented with myelopathic symptoms and signs. The patient’s evaluation included serological tests for systemic autoimmunity, CSF analysis, magnetic resonance imaging of the spinal cord and brain, abdominal CT, whole-body F-18FDG and F-18FLT PET/CT, and high-resolution chest CT. The patient finally underwent transbronchial mediastinal lymphnode biopsy for definite diagnosis.

Results: The neurologic symptoms were relapsing and remitting. Magnetic resonance imaging demonstrated corresponding abnormal lesions in the spinal cord. Under a tentative diagnosis of multiple sclerosis, the patient was treated with beta-interferon, which showed no beneficial effect. Abdominal CT for evaluation of unexplained abdominal discomfort revealed abdominal lymphadenopathies. F-18FDG PET/CT showed multiple symmetrical intense accumulations of F-18FDG on mediastinal and abdominal lymph nodes, whereas only faint to mild F-18FLT accumulations were observed. Biopsy of mediastinal lymphnodes indicated nontuberculous granulomatous disease. A final diagnosis of neurosarcoidosis was made, and his clinical symptoms and signs were markedly improved by immunosuppressive treatment.

Conclusions: Multiple F-18FDG-avid lymphadenopathies with mild F-18FLT uptake can be characteristic findings of sarcoidosis. The combination of F-18FDG and F-18FLT PET/CT can be helpful in differentiating granulomatous inflammatory diseases such as neurosarcoidosis from malignancy and in localizing the most appropriate biopsy site of active sarcoidosis.

Clin Nucl Méd 2010; 35:67-70

F-18Fluorodeoxy glucose and F-18Fluorothymidine Posi tron Emission Tomography/Computed Tomography Imaging in a Case of Neurosarcoidosis.

Seok-KiKim, MD, PhD, Hyung JunIm, MD, Woojun Kim, MD, PhD, Tae-Sung Kim, MD, Bin Hwangbo, MD, PhD, and Ho Jin Kim, MD, PhD

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL NA SARCOIDOSE - ROTINA

ÓRGÃOS VITAIS

OLHO: exame completo com lâmpada de fenda sempre.

SNC: parecer neurológico completo; punção liquórica, TC, RM com gadolinium; PET-SCAN e biópsia de nervo, às vezes.

CORAÇÃO: ECG; holter; ecodoppler; cint. com tálio ou gálio ou tecnésio, PET-SCAN, coronáriografia; biópsia miocárdica

AVALIAÇÕES INICIAIS

• História e exame físico detalhado

• Rx tórax PA + Perfil –alguns TCAR

• PFP com difusão (se disponível)

• Hemograma completo• Bioquímica (Ca, Na, K, Cl,

hepatograma, G+U+C, imunoeletroforese de proteinas, ECA )

• EAS + urina de 24 h (calciúria)

• PPD

pulmonaldo-final.jpg

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

Eduardo P. Bethlem