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TIOTRÓPIO NA ASMA UMA NOVA OPÇÃO ?

Dr Adalberto Sperb RubinPavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre

UFCSPA

Declaração de conflito de interesseAdalberto Sperb Rubin – CREMERS 15842

Ache Eurofarma Genetech

Boehringer AstraZeneca GSKNovartis Chiesi MSD

De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou

atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:

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TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

1.1. Há necessidade de um novo broncodilatador em as ma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

1.1. Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

1.1. Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

1.1. O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

1.1. Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

•• Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

•• Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

•• Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

•• O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

•• Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

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Acompanhamento de Asmáticos Tratatados Conforme Acompanhamento de Asmáticos Tratatados Conforme as Diretrizes em Atendimento Primário as Diretrizes em Atendimento Primário –– USA/CANUSA/CAN

Chapman et al. Eur Respir J 2008

� Nationwide survey of primary-care physicians (n=354) and their patients

with asthma (n=10,428)

Controle da Asma Controle da Asma -- EuropaEuropaPaciente não controlados Paciente não controlados : ACT

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INTERNAÇÕES POR ASMA INTERNAÇÕES POR ASMA –– BRBRMAIO 2010 MAIO 2010 –– ABRIL 2011ABRIL 2011

Total : 184.581 internações

CID : J 45

Somente SUS

24 % planos de saúde

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48 asmáticos leves

Estudo Adere Estudo Adere –– Brasil, mostrou adesão ao Brasil, mostrou adesão ao tratamento da asma em:tratamento da asma em:

131 pac. com SF 50/250 2 X dia / ligações em 90dias

1) 32%

2) 52%

3) 98%

4) 18%

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TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

•• Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

•• Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

•• Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

•• O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

•• Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

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32 estudos randomizados = 3611 pacientes

Redução de 30 % em hospitalizaçõesEfeito maior em VEF 1 < 70 %

Anticholinergic agents for chronic asthma in adults

Westby MJ, Benson MK, Gibson PG, 2009

Conclusão dos autores:

Não há indicação para a introdução de anticolinérgicos para tratamento de manutenção em asmaticos não controlados

Isto não exclui a possibilidade de que pode haver um sub-grupo de pacientes com algum benefício e pesquisas são justificadas.

O papel dos anticolinérgicos de longa duração, como o brometo de tiotrópio ainda não está estabelecida

26 estudos : 645 pacientes ( versus placebo e beta-2 curta )

Periodo A : ipratropioPeriodo B : sem ipratrópio

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BRONCODILATAÇÃO APÓS USO DE TIOTRÓPIO BRONCODILATAÇÃO APÓS USO DE TIOTRÓPIO

Hasegawa M et al: Thorax 2009

BasalBasal

PósPós--broncodilatadorbroncodilatadorBrometo de tiotrópio(18µg dia x 7 dias)

Pacientes DPOC

TCAR em inspiração

TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

•• Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

•• Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

•• Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

•• O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

•• Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

25 asmáticos FP/SM VEF1 51 %

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Melhora na função pulmonar

Diretamente relacionada a neutrófilosInversamente relacionada e eosinófilos

ESCARRO INDUZIDO ESCARRO INDUZIDO

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Fem. 43 anos ADC sintomas diários

VEF1 1,83 l pós-bd 2,5 l CPT E DLCO : normais

Salmeterol 50/ Fluticasona 500 2 x ao diaMontelucast 10 mg / diaPrednisona 20 mg dia

Salbutamol spray 6 puffs / dia

Iniciado tiotrópio 18 mcg

Reduziu prednisona para 2 mg ao dia.Melhora clínica importante

PEF pré : 490 l/minPEF pós : 520 – 740 l/min

138 Asmáticos CI/LABA estáveis

Tiotrópio 18 mcg 4 semanas

Resposta 15 % ou 200 ml 33,3 % 1/3Não foi encontrado nenhum marcador de resposta

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210 asmáticos não controlados CI - 14 semanas por tratamento

Beclo 40 mcg 2 x ao dia

Tiotropio 18 mcg 1 x ao diaBeclo 80 mcg 2 x ao dia Salmeterol 50 mg 2 x ao dia

ConclusõesConclusões

O tiotropio não é inferior ao salmeterol

Não existem relatos de taquifilaxia com anticolinér gicos

O tiotropio pode ser utilizado como medicamento cont rolador em asma

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100 asmáticos severos não controladosBudesonida > 800 mcg + LABA

Tiotropio 5 mcg Tiotropio 10 mcg Placebo

8 semanas cada tratamento = 24 semanas total

VEF1 médio : 58 %

Idade : 54, 8 anos

Melhora entre 140 e 170 ml no VEF1 com tiotropioMaior resposta em VEF1 menores

Não foi possivel identificar um fenótipo, uma vez que todostinham de ter reversibilidade. É possível que os mais graves (hiperinsuflados ) não tenham sido incluídos

Não foram avaliados marcadores inflamatórios ou inflamação pelonumero pequeno e pouco tempo de estudo

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EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS

TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

•• Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

•• Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

•• Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

•• O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

•• Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

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Tiotrópio teve impacto na mortalidade no UPLIFT

On-treatment

Vital status

(day 1440)

Vital status

(day 1470)

381 (12.8)

430 (14.4)

446 (14.9)

411 (13.7)

491(16.3)

495 (16.5)

0.9

1.9

1.6

0.84

0.87

0.89

P=0.018

p=0.034

P=0.086

Eventos fatais Tiotrópio

n (%)

Controle

n (%)∆rate (%)

Hazard ratio

(tiotropium/control)

0 1 1.5

Resumo de eventos adversos de Resumo de eventos adversos de 30 30 estudos clínicos reunidosestudos clínicos reunidos

Adverse events

Serious adverse events

Fatal adverse events

6793 (143)

2484 (22)

476 (3,44)

5680 (151)

2203 (24)

477 (4,10)

0.89 (0.85, 0.92)

0.94 (0.89,0.998)

0.88 (0.77, 0.999)

Tiotrópio

(n=10.846)

n IR

Controle

(n=8.699)

n IR

RR

(95% CI)

Celli et al. Chest 2009

Estudo POET: Análise de Efeitos AdversosEstudo POET: Análise de Efeitos Adversos

Tiotropium (N=3707)

Salmeterol(N=3669)

System Organ Class n (%) Rate † n (%) Rate†Rate Ratio (95% CI)

All serious adverse events 545 (14.7) 606 (16.5)

Respiratory, thoracic and mediastinal 300 (8.1) 8.66 366 (10. 0) 10.99 0.79 (0.68, 0.92)

Infections 96 (2.6) 2.69 109 (3.0) 3.15 0.85 (0.65, 1.12)

Cardiac 98 (2.6) 2.73 85 (2.3) 2.44 1.12 (0.84, 1.50)

Neoplasms 51 (1.4) 1.42 43 (1.2) 1.23 1.15 (0.77, 1.73)

Vascular 37 (1.0) 1.03 25 (0.7) 0.71 1.44 (0.87, 2.39)

Gastrointestinal 32 (0.9) 0.89 32 (0.9) 0.92 0.97 (0.59, 1 .58)

Nervous system 28 (0.8) 0.78 29 (0.8) 0.83 0.94 (0.56, 1.5 8)

General ‡ 16 (0.4) 0.44 27 (0.7) 0.77 0.57 (0.31, 1.07)

Injury, poisoning and procedural complications 22 (0.6) 0.61 19 (0.5) 0.54 1.13 (0.61, 2.08)

Musculoskeletal and connective tissue disorders 10 (0.3) 0.28 22 (0.6) 0.63 0.44 (0.21, 0.93)

*With onset during the on treatment period plus 30 days after last dose of treatment. †Rate per 100 patient years. ‡Includes the terms “death” and “sudden death”. MedDRA=Medical Dictionary for Regulatory Activities.

Vogelmeier C et al. N Engl J Med (in press).

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EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS

TIOTRÓPIO NA ASMATIOTRÓPIO NA ASMA

•• Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?

•• Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?

•• Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?

•• O tiotrópio em asma é seguro ?O tiotrópio em asma é seguro ?

•• Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em a sma ?

ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

Asma neutrofílica ?

Overlaping DPOC ?

Hiperinsuflação ?

Resistentes ao corticóide ?

Taquifilaxia por LABA ?

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OBRIGADO