monitorização do suporte ventilatório -...

30/04/2014

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Monitorização do SuporteVentilatório

Incluindo Métodos de Imagem

Marcelo Alcantara HolandaProf Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC

UTI respiratóia – Hospital de MessejanaIdealizador www.xlung.net

Monitorização do Suporte Ventilatório

• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória

• Volumes e Pressões• Rva, Cst, • Curvas

– Exames de imagem• TC• TIE• US

• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios






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• Recomendação:

– Monitorizar de rotina em todo paciente:

• Volume corrente expirado (VCe)

• Pressao de pico ou pressao inspiratoria maxima

• Pressao de plato ou de pausa inspiratoria(ventilacao controlada)

• PEEP extrinseca e a auto-PEEP ou PEEP intrinseca

• Sugestão:

– Calcular• Resistência de vias aéreas (Rva)

• Complacência estática (Cst)

– Monitorar curvas: fluxo, pressao e volume vs tempoDBVM, 2013, AMIB & SBPT

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV

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30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m

p


P. de Pausa


P. de Pausa

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A auto-PEEP

DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva,

devido a um esvaziamento incompleto do sistemarespiratório

• Recomendações:

- Identificação: curva fluxo x tempo

- Medida: pausa ao final da expiração

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A auto-PEEP

A auto-PEEP

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A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A Pressão de distensão – Driving pressureDEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou

ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP.

• Recomendações:

- Monitorizar: SARA

- Manter < 15 cmH2O


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A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV


P. de Pausa

PEEP

ΔP= P. de Pausa - PEEP

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV


Pva

PEEP

ΔP= Pmax - PEEP

Se fluxo=0



Pva

PEEP

ΔP= P. max - PEEP

Se fluxo=0

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P. de Pausa

PEEP

ΔP= P. Pausa - PEEP

Se fluxo≠0

A equação do movimento do ar no sistema

respiratório

Pva = P. Resistiva P. Elástica

Ciclos controlados: Pmus = zero

+ - P. mus


respiratório

Pva = P. Resistiva P. Elástica+

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respiratório

Pva = P. Resistiva P. Elástica+Fluxo x Rva VC / Cest + PEEP total

A Rva - resistência de vias aéreas

Rva =

P

V.

Rva =

Ppico - P pausa (cmH2O)

Fluxo (L/s)

Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s

A Rva - resistência de vias aéreas

Rva =

Ppico - P pausa (cmH2O)

Fluxo (L/s)

Rva =

23 – 15 (cmH2O)

1 (L/s)23

15

60l/min ou 1l/s

Rva = 8 cmH2O/l.s

Fluxo

Pva

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A Cst – complacência estática do sist. Resp.

Cst =

V

P

cst =

VC (ml)

P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O)

Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O

A Cst – complacência estática do sit. Resp.

Cst =

VC (ml)

P. Pausa – PEEP total (cmH2O)

Cst=

600 (ml)

15 - 5 (cmH2O)

5

15

600ml

Cst = 60 ml/cmH2O

Volume

Pva






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TC

• Recomendacao:

– Metodo diagnostico nos casos de Insuf. Resp. de origem nao clara

– Angio-Tomografia na suspeita de TEP

• Sugestao:

– Nos centros disponiveis, monitorizacao do recrutamento alveolar e titulacao decremental da PEEP na SARA moderada e grave


PRÉ-MR PEEP 5cmH2O

PÓS-MR PEEP 25cmH2O

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:

o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas

o Homogeneização do parênquima pulmonar

Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

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PRÉ-MR PEEP 5cmH2O

PÓS-MR PEEP 25cmH2O

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:

o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas

o Homogeneização do parênquima pulmonar

Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

US tórax

• Recomendacao:

– Treinar a equipe para usar o ultrassom do torax na:

• identificacao precoce de pneumotorax,

• derrame pleural

• como auxiliar nos procedimentos terapeuticos

• Sugestao:

– Pode ser utilizada para:

• estimar reaeracao alveolar em PAV

• avaliar edema pulmonar

• detectar atelectasia pos-extubacao

• estimar o recrutamento alveolar


Tomografia de Impedância Elétrica - TIE

• Comentário:

– Tecnica nao invasiva que se utiliza da mensuracao da passagem da corrente eletrica entre eletrodos coloca-dos ao redor do torax, permitindo identificar osterritorios mais ou menos resistentes a passagem da corrente.

– E utilizada para monitorizacao da ventilacao e, maisrecentemente, da perfusao pulmonar a beira do leitode forma continua


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TIE


• Sugestao:

– Deteccao de alteracoes da ventilacao pulmonarregional:

• Pneumotorax

• Posicao de tubo endotraqueal

• Alteracoes da ventilacao conforme o decubito

• Avaliacao de recrutamento e colapso pulmonares

– Futuramente, monitorizacao da perfusao pulmonar

http://www.timpel.com.br

Detecção de Pneumotórax por TIE


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Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar


Titulação da PEEP na SARA usando a TIE


Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais


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Efeito da mudança de decúbitos - TIE

Decúbito dorsal Decúbito lateral direito

Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

Incorporação da TIE ao ventilador de UTI

Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real?

http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu






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Gasometria arterial

• Recomendacao:

– Deve-se coletar em todos os casos de InsuficienciaRespiratoria Aguda o mais rápido possivel.

– Permite a avaliacao diagnostica do estado metabolicoacido-basico e da troca gasosa

– Medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2,, , ,

– Calculo da SaO2, HCO32, excesso de bases (BE).

– Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2por co-oximetria


Gasometria arterial

• Recomendacao:

– Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos apos o ajuste inicial dos parametros do ventilador e diariamente, enquanto durar a faseaguda do quadro.

– Coletar nova amostra em caso de mudanca no quadroclinico do paciente

– Determinar a relação PaO2/FIO2


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Gasometria arterial


MecânicaGaso

Imagem

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