curso nacional de ventilação mecânica -...

30/04/2014

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A.Farias

VI Curso Nacional de Ventilação

Mecânica - SBPT 2014

Diretrizes Nacionais

para o Desmame da VM

(incluindo avaliação da extubação)

Augusto M. C. Farias

• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA

• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT

• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013

A.Farias

Desmame – Incidência de Falha

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.Farias

Reintubação e Prognóstico

Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192

Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )

Morte no hospital 43% x 12% (p< 0.0001)

Mais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)

Mais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias (p<0.001)

Reabilitação 38% x 21% (p<0.05)

Etiologia da falência e tempo p/ reintubação

Mortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01

Mortalidade ↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05

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A.Farias

Desmame - Classificação

Classificação de desmame – Incidência (inc.) e Mortalidade(Mt) na UTI (%)

Categoria Definição Boles Funk Penuelas Tonnelier Sellares

Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt

Desmame

simples

Sucesso

no 1º TRE69 5 59 3 55 7 30 0 43 13

Desmame

difícil

Até 3 TRE

ou até 7

dias15 25 26 1 39 7 40 2 39 11

Desmame

prolongado

Mais de 3

TRE ou

mais de 7

dias 15 25 14 22 6 13 30 18 18 42

Adptado de McIntire NR. Respir Care 2012; 57(10): 1611-1618

A.Farias

Desmame - Diretrizes

Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23)

a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame

b. Como avaliar o momento da extubação

c. Uso da VNI na retirada da VM

d. Como conduzir o paciente com Falência de Desmame

e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação

Paciente com Desmame Prolongado (24):

• a. Como identificar e conduzir

• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto

• Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o

mais rápido quanto clinicamente possível.

• Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar

claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação

Mecânica

– Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no

TRE, ainda conectado ao ventilador.

– Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese

endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não

é reintubado nas próximas 48 horas.

– No caso dos traqueostomizados, o paciente que tolerou

desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser

reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.

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A.Farias

Recomendação: Avaliar e identificar

diariamente o paciente (busca

ativa através de diretrizes pré-

estabelecidas pela equipe

multiprofissional) com vistas à

possibilidade de descontinuar a

ventilação...

Sedação

• Recomendação: Deve-se realizar

a suspensão diária da sedação

para se verificar a capacidade de

ventilação espontânea do

paciente.


ELY EW e col... NEJM,1996

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

Avaliação diária

da condição para

desmame

Interrupção diária da

sedação

A.Farias

Critérios para considerar a aptidão para o desmame

Causa da falência respiratória resolvida ou controlada

PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O

Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com

doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência

coronariana descompensada ou arritmias com repercussão

hemodinâmica

Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios

Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas

Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais

Adiar extubação quando houver programação de transporte

para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h


A.Farias

Índices Preditivos

Recomendação: ...só devem ser calculados em situações de difícil

decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para

se realizar o teste de respiração espontânea


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A.Farias

Complacência estática do sistema

respiratório × SaO2 / (f / Vt)

Maior ou igual a 25 ml/cmH2O

respirações/minuto/litro = sucesso

Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10


A.Farias

Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração

Espontânea – TRE)

Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em

Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos.

Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais

de insucesso

Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca

gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados


A.Farias

Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação

Recomendação: Após um teste de respiração espontânea

bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o

paciente é capaz de protegê-las.

Recomendação: Avaliar se o paciente tem nível consciência

(Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste

do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e

pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2

horas)

Estado Mental

Glasgow > 8

Volume de

Secreção

< 1 aspirações/2h

Tosse eficaz

PEMax

Teste do cartão

Proteção das

vias aéreas

Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

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A.Farias


Avaliação da permeabilidade das vias aéreas

Sugestão: Testar a permeabilidade das vias aéreas em

pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das

vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito

pelo método qualitativo ou quantitativo.

Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão

A.Farias

Uso de corticóides

Recomendação: Em

pacientes de alto risco para

estridor laríngeo e edema

laríngeo, avaliados pelo teste de

permeabilidade, pode haver

benefício com o uso preventivo

de corticóide.

As doses descritas oscilam

entre 20-40mg de

metilprednisolona IV a cada 4 a

6h, iniciadas pelo menos 4

horas, mais comumente 12 a

24h antes da extubação


Jaber S e cols.Critical Care 2009, 13:R49

Reintubação

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM

Uso da VNI para facilitar a

retirada da VM – Desmame

precoce (VNI facilitadora)

Recomendação: Recomenda-

se o uso da VNI como

facilitador de retirada da VM

de forma precoce em

pacientes portadores de

DPOC...,

Zhu F e cols. Chin Med J(Engl). 2013 Apr; 126(7):1337-43

Mortalidade

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A.Farias


Uso da VNI p/ prevenir a falha de

extubação (VNI preventiva)

Recomendação: Deve-se fazer uso de

VNI imediatamente após a extubação

em pacientes selecionados como de

maior risco, especialmente nos

hipercápnicos

Uso da VNI na falência após a extubação

(VNI curativa)

Recomendação: Evitar o uso da VNI

após nova falência respiratória em

pacientes extubados até 48 horas.

Não retardar a reintubação, exceto em

grupos cirúrgicos que desenvolvam

falência respiratória no pós-operatórioNava S e cols. Crit Care Med 2005 33(11) 2465-70

Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V173:164-170Ornico SL e cols. Critical Care 2013, 17:R39

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Como conduzir o paciente que não passou 1º TRE)

Recomendação: Reconduzir

para um suporte ventilatório

que lhe proporcione conforto e

trocas gasosas adequadas por

um período de 24h...

Procurar identificar as causas

da falha.

Técnicas de desmame gradual

Recomendação: Evitar o uso

de SIMV, pois pode prolongar o

período de retirada da VMI.

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Como conduzir a Falência de Extubação

Recomendação: Reintubar o paciente o quanto antes,

identificar e tratar as causas da falência e assim que possível

reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI

curativa no paciente cirúrgico).

Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479

Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244

Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

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A.Farias

Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado

Distúrbios Musculares. Sugestão: Avaliar polineuropatia da

doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K.

Doenças Endócrinas e Metabólicas. Recomendação – Controle

da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal.

Comentário: Atenção a obesidade

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Recomendação:

Tratamento da Hiper-hidratação. Alcalose metabólica e

Desnutrição.

Estratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VM

Recomendação: Tratar o máximo possível as doenças de base

cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a

nutrição.

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado

Cuidados Específicos para Retirada da VM

Sugestão: ...Transferir para Unidade Especializada em Retirada

da VM.

Recomendação: indicar traqueostomia em pacientes que

falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM...

Sugestão: Realizar TRE (colar ou peça T) diariamente. ...sugere-

se aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T,

realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e,

nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa

em 24 horas.

A.Farias

Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado

Recomendação: A fisioterapia precoce e a mobilização

passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação

mecânica e também durante o processo de retirada...

Sugestão: O treinamento muscular inspiratório pode ser

considerado em pacientes que falharam no desmame...

Sugestão: ... VM de longo prazo quando houver falha da retirada...;

conceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar

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A.Farias

OBRIGADO

PELA

ATENÇÃO

A.Farias


A.Farias

Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado

Recomendação - Identificar causas de falha na retirada da

VM:

Idade: ≥ 65 anos

↓função diafragma,

Presença de comorbidades

Presença de delirium, depressão, ansiedade.

Infecção/Estados inflamatórios persistentes;.

Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e

psiquiátricas não compensadas;

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A.Farias

ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007

Ventilação Mecânica (VM) : 39% de 1638 pacientes

estavam recebendo VM no momento do estudo.

Desmame: 32% dos pacientes estavam sob desmame

no momento ou nas 24 h precedentes

Falha de desmame: 31,2 % dos pacientes falham no

desmame, 21% no TRE e 13% após a extubação

Desmame - Relevância

A.Farias

Desmame – Estágios de um paciente ventilado

Suspeição

quanto ao

desmame

Tratamento

da falência

respiratória

Teste de

Respiração

Espontânea

Avaliação

da capacidade

p/ o desmame

Extubação

Re-intubação

AltaAdmissão

Início do

desmam

e


Não tão precoce que aumente

a chance de reintubação

Nem tão tardio que aumente a

chance de complicações

relacionadas a VM

A.Farias

Aumento da ventilação minutoDor, Ansiedade

SepseAumento do espaço morto

Depressão do drive respiratórioSedativos

Alcalose metabólica severaLesão cerebral

Transtornos MuscularesDesnutrição

Hiperinsuflação pulmonarDistúrbios eletrolíticos

Anormalidades da parede torácicaTórax instável

Dor pós toracotomia

Doença neurológica periféricaLesão de nervo frênico

Disfunção diafragmática

Aumento da carga resistivaBroncoespasmo

Secreção em via aéreaObstrução de via aérea alta

Aumento da carga elásticaBaixa Complacência Torácica

PEEP intrínseco

CARGA CAPACIDADE

Desmame - Fisiopatologia

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Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico 2.714 pacientes,

ventilados mecanicamente por mais que 12h, em 349 UTIs, de 23

países.

Peñuelas et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011

Tempo de Desmame e Mortalidade

A.Farias

• 900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)

• Falha de extubação em 13,4%

Frutos-Vivar e col.Chest 2006;130;1664-1671

A.Farias

MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS

8

14

3

6

9

15,5

1

4,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TEMPO DE

DESMAME

TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DE

HOSP.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of

Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

Desmame – Avaliação Diária

Duração da VM

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• 331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 2004-2008

– 1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram excluídos

– 2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.)

• Integrative Weaning Index (IWI) =

– Complacência estática do sistema respiratório × SaO2 / (f / Vt)

– Maior ou igual a 25 ml/cmH2O respirações/minuto/litro sucesso

Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152

A.Farias Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

Estudo controlado randomizado, cego, realizado em três

hospitais acadêmicos. 304 pacientes.

A.Farias


Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado:

a. Como identificar e conduzir

b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM:

reavaliação da doença de base, do estado nutricional,

balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios

endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da

VM, integrados à conduta fisioterapêutica.

Sugestão – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu

paciente (Simples, Difícil e Prolongado)

Sugestão: Usar o conceito de Ventilação Mecânica

Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias

consecutivos por mais de 6 h por dia.

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A.Farias


Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244

Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

Falência da Extubação

Uso da VNI Pós Falência

Reintubaçã

o

Mortalidade em

UTI

A.Farias

Prospectivo,

randomizado

controlado, 48 pacientes

(24 x 2) para avaliar VNIn

em pacientes com

IRespA após ressecção

pulmonar

Necessitaram IOT 12/24

(50%) controles e 5/24

(20,8%) VNIn (P=0,035).

Morreram 9 (37,5%)

controles x 3 (12,5%)

VNIn. (P= 0,045)

Cirurgia Torácica - VNI Curativa

Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001

A.Farias Lefebvre A at al.Intensive Care Med (2009) 35:663–670

Cirurgia Torácica - VNI

Curativa

IRespA

113/690 pac.(16%)

VNI para IRespA

89 pac. (78,7%)

IOT imediata

para IRespA

24 pac.(21,2%)

IRespA-Hipoxêmica

n=59 (66,3%)

IRespA-Hipercápnica

30 (33,7%)

IOT n=11 (18,6%) IOT n= 2 (6,6%)

Morte n=6 (55%) Morte n=0 (0%)

Morte n=11 (45,8%)

Estudo

observacional,

prospectivo, 4 anos,

690 pacientes, UTI

clínico -

cirúrgica,H.Universitá

rio.

A taxa de sucesso

da VNI (após IRespA)

foi de 85,3% (76/89). A

mortalidade na UTI foi

de 6,7% (6/89).

A mortalidade após

falência da VNI foi de

46,1% e 45,8% para

IOT imediata.

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A.Farias

Cirurgias Abdominais e VNI

Curativa

Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac.

Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespA-

Hipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto

padrão.

Antonelli M at al. JAMA. 2000;283:235-241

A.Farias


• Tema 24 - Paciente com Desmame

Prolongado:

• a. Como identificar e conduzir

• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a

retirada da VM: reavaliação da doença

• de base,do estado nutricional,

balanço hídrico, distúrbios

eletrolíticos, distúrbios endócrinos e

cuidados específicos voltados para retirada

da VM, integrados à conduta fisioterapêutica

A.Farias

Desmame – Estágios de um paciente ventilado

Suspeição

Tratamento

da falência

respiratória

Teste de

Respiração

Espontânea

Avaliação

da capacidade

p/ o desmame

Extubação

Re-intubação

AltaAdmissão

Início do

desmam

e


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A.FariasESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation

Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de

prevalência

412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na

América e Europa (4153 pacientes)

1638 pacientes recebendo VM no momento do

estudo (39% )

32% dos pacientes estavam sob desmame no

momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes

Desmame - Relevância

A.Farias

Screning diário matinal:

PaO2/FiO2 > 200

PEEP < ou = 5 cm H2O

Reflexo de tosse preservado

FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou

CPAP = 5 cm H2O)

Ausência de vasopressores ou

sedativos em infusão

Desmame – Avaliação Diária

Intervenção - Informar

ao MA o sucesso no

teste de ventilação

espontânea

Prospectivo,Controlado,Randomizado,

300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of

Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

Teste de 2 horas emTubo “T” CPAP = 5 cm H2O

A.Farias

Fatores Condição Requerida para DESMAME

1.Evento que motivou a VM Revertido ou controlado

2.Troca gasosa PaO2 60 mmHg c/ FIO2 0,40, PEEP 5

a 8 cmH2O

3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores

(doses baixas e estáveis são toleráveis),

s/ ICO ou arritmias c/ repercussão

hemodinâmica.

4.Capacidade de iniciar

esforço inspiratório

Sim

5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação

psicomotora

6. Tosse Eficaz

7.Equilíbrio ácido-básico pH 7,30

8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica

9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)

10. Cirurgia próxima NãoMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Desmame – Avaliação clínica

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A.Farias

Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.

Parâmetro

fisiológicoÍndices fisiológicos

Predizem fracasso

do desmame

Força

Capacidade Vital

Volume Corrente

Pressão inspiratória máxima (PImax)

< 10 a 15 mL/Kg

< 5 mL/Kg

> -30 cmH2O

Endurância

Ventilação voluntária máxima

P0,1

Padrão ventilatório (fr)

< 10 L/min

> 6 cmH20

≥ 35 cpm

Índices

combinados

Freqüência Respiratória /

Volume Corrente (L) fr/VT> 104 cpm/L

Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991

Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

A.Farias

Prospectivo, multicêntrico, randomizado

546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)

Clinicamente considerados aptos para o desmame

Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilaçãoespontânea:

PiMax < -20 cm H2O

VC > 5 ml/Kg

FR < 35 ipm

Teste com tubo “T” por 2 horas

Sucesso Extubação

Intolerância Desmame Gradual

Desmame - Estratégias e Protocolos

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning

Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

A.Farias

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From

Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

Extubação imediata

Reintubado em < 48 h

16%

89%

Teste de Tolerância

Tubo – “T” 2h

Sucesso

76%Falha

24%


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A.Farias

Desmame Gradual

Tubo “T” - 1 tentativa /dia

Melhor que:

•SIMV -2.89 vezes (p=0.006)

•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)

PSV = SIMV

Outros fatores significantes:

•Idade (p=0.02)

•Tempo de VM (p=0.005)

•Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001)

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning

Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.


A.Farias

Prospectivo, randomizado, multicêntrico

456 pacientes sob VM >24 h

Clinicamente aptos

(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)

Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):

Pimax< -25 cmH2O,

FR < 35/min,

CV > 10 ml / kg,

SaO2 >90% c/ FiO2 =40%

Teste de autonomia por 120 min

Sucesso Extubação em 24 h

Fracasso Retorno para VM e Randomização


Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory

support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

A.Farias

Pacientes Randomizados

Tubo T;

35; 32%

PSV; 31;

28%

SIMV; 43;

40%



Resultado do Teste de Autonomia

Falha;

109; 24%

Sucesso;

347; 76%


30/04/2014

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A.Farias



Falências de desmame (21 dias) :

•Todas as causas: PSV (23%),

SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05

Probabilidade de desmame:

Com PSV 2,03 vezes > SIMV

Duração do desmame (análise

multivariada) : maior para DPOC e

menor para desmame em PSV


A.FariasBMJ 2011;342;c7237

A.Farias

Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)

• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4,

buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o

processo de desconexão.

• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em

torno de 15% a 19%).

• O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T

ou CPAP.

• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV

1. Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation:

randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.

2. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical

ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.

3. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or

pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

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A.Farias

Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame

• A avaliação contínua e próxima

– Sinais de intolerância

– Mecanismos de falência respiratória.

• Se boa tolerância - Sucesso do TRE

– Deverão ser avaliados quanto à extubação

– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.

• Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.

• Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.

Parâmetros Sinais de intolerância ao teste

Freqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)

Saturação arterial de O2 < 90%

Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias

Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)

Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do

nível de consciência, dispneia,

esforço respiratório

Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.Farias

526 Pacientes

Necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h

270 Pacientes

Teste Tubo “T” 30 min.

256 Pacientes

Teste Tubo “T” 120 min.

216 Pacientes

Sucesso no Teste

40 Pacientes

Fracasso no Teste

237 Pacientes

Sucesso no Teste

33 Pacientes

Fracasso no Teste

Reintubação < 48h

32 pac. (13.5%)

Sucesso na Extubação 205 pac. (75.9%)

Reintubação < 48h

29 pac. (13.4%)

Sucesso na Extubação 187 pac. (73.0%)

Desmame – TRE 30 x 120 min.

Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of

Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

A.Farias

• Interrupção diária

– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes

– Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da

VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar.

– Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na

mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).

• Sedação guiada por protocolo de metas

– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos.

– Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem

protocolo em pacientes sob VM

– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),

redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e

redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento

(6% x 13%, p=0,04)

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

Desmame – Protocolos de sedação

30/04/2014

19

A.Farias

Se não passou no teste de respiração espontânea

• Repouso da musculatura

• Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial

deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24

horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e

repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão

reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.

• Grau de Evidência: A

• Nova tentativa após 24 horas

• Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível

e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de

respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.

• Grau de evidência: A

MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

A.Farias

Autonomia ventilatória por 48 horas?

Desmame difícil

Desmame gradual (PSV – T intermitente)

Sucesso do desmame

Sim

Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)

Retorno a VM por 24 horas

Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais

Avaliar extubação

Não

Fracasso do desmame

E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex

S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico

T: troca gasosa G: Glasgow

R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não)

A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária

Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O

Sinais de intolerânciaFR >35 irpm

SaO2 <90%

FC >140 bpm

PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg

Agitação, sudorese, do nível de consciência.

Sim

Não

Descontinuação da VM

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

A.Farias

• Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo

• Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do

escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado,

prevê estridor laríngeo em pacientes com maior

tempo de VM.

– Menos que 50% dos pacientes com estridor são

reintubados e estes possuem um prognóstico razoável.

– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção

da reintubação por estridor é controverso.

Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.

Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.

Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

Extubação - Patência das vias aéreas

30/04/2014

20

A.Farias

Desmame – Trocadores de Calor e GH

1. Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuiçãonegativa dos trocadores de calor nos pacientes com falênciade desmame.

• Grau de Evidência: A

2. Recomendação: Não existe recomendação para o uso dehormônio do crescimento como recurso para incrementar odesmame da ventilação

• Grau de Evidência: B

1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture

exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during

weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.

2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult

to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.

3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of

respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med

1999;27(8):1634-8.

4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle

function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective,

randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

A.Farias

Desmame – Transfusões e Dietas especiais

1. Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem serusadas rotineiramente visando a facilitar o desmameventilatório

• Grau de evidência: B

2. Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor decarboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados,com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo dedesmame. Entretanto, em virtude do pequeno número deestudos não se recomenda o seu uso rotineiro.

• Grau de Evidência: B

1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to

mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.

2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers

PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated

patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.

3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in

patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.Farias

Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve

estar atenta a fatores emocionais e psicossociais

comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,

especialmente aqueles em desmame, procurando

interagir favoravelmente para minimizá-los

Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative

Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical

Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

30/04/2014

21

A.Farias

Falta ver

Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

Metanalises

Protocolos

Traqueostomia

Modos ventilatórios – no algoritmo

A.Farias

OBRIGADO

PELA

ATENÇÃO

A.Farias

Teste de Respiração Espontânea (TRE)

NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

30/04/2014

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A.Farias

VNI e Desmame

Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

MORTALIDADE

A.Farias


Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70

Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

Falência da Extubação uso Preventivo da VNI

A.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

•RCT, multicêntrico duplo

cego, 721 pacientes.

•Metilprednisolona (20mg)

12 horas antes da

extubação e a cada 4h até

a extubação.

Extubação - Patência das vias aéreas

30/04/2014

23

A.Farias

Traqueostomia

Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com

perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT

por 14-16 dias.

A.Farias

Base de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)

49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)

Pós-operatório 69% dos que

necessitaram VM

Pacientes Clínicos31% (571 pacientes)

27% (de 571)desmamados < 72h

Ao 7ª dia. 42% (153/362)

dos sobreviventesestavam sob VM

85% VM < 24h 15% VM > 24h

Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

Desmame

A.Farias

Desmame

1. Sedação (A)

2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)

3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de

Carboidratos (B)

4. Trocadores de Calor (A)

5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)

6. Hormônio do Crescimento (A)

7. Transfusão Sanguínea (A)

30/04/2014

24

A.Farias

Anemia

Nutrição

Metabólica

Endócrina

Neuropsicológica

Neuromuscular

Cardíaca

Aumento

das necessidade

respiratória

Troca gasosa

Falha do

desmame

Falha no Desmame

A.Farias

Sucesso da interrupção da ventilação mecânica

Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um

teste de respiração espontânea bem sucedido.

Sucesso do desmame

Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação

espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção

da ventilação artificial.

Ventilação mecânica prolongada

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-

invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três

semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios

funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.

Desmame - Definições



A.Farias

Fatores de Risco para Falha da Extubação

Idade avançada > 70a

Duração da VM

Anemia (Hb <10g/dl)

Severidade da doença

Posição semideitado durante a extubação

Sedação intravenosa contínua

Necessidade de transporte

Extubação não planejada

Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

30/04/2014

25

A.Farias

Ao Iniciar o Desmame

• Começar preferencialmente pela manhã

• Posicionar o paciente de forma ideal

• Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)

• Evitar procedimentos invasivos

• Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo

tornando-o componente ativo do mesmo

• Monitorizar de perto o desmame demonstrando

tranqüilidade e confiança

• Resguardar-se de garantias de sucesso ou

manifestações de desapontamento frente os insucessos

Desmame

A.Farias

Sucesso da Extubação

• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na

clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é

limitada.

• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a

FR/VC

• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de

reintubação para 5-20%.

• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar

mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram

melhor associados com sucesso na extubação.

• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,

pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da

extubação

• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em

reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade

Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664


A.Farias

Estudo / ano População

Strickland and

Hasson / 1993

15 adultos em VM.

UTI geral

Ely et al / 1996300 adultos em VM.

UTI clínica e coronariana

Kollef et al / 1997357 adultos em VM.

UTI clínica e cirúrgica

Marelich et al/ 2000335 adultos em VM.

UTI clínica e de trauma

Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)


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A.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto

positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de

traqueostomia.

• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)

• Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados

(61% x 41% p< 0,0005)Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement

program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em

melhorar o manejo do ventilador e do desmame

• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)

• Tendência a redução do desmame e dias de ventilação

mecânica (p<0,09)Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a

Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.Farias

Falha de Desmame e Falha de

Extubação – Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste

Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação

– Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não

pode se extubado.

• Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso

do desmame da VM.

– Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar

falência da extubação.

• Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,

trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.),

• Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)


ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399

A.Farias

Desmame - Abordagem

• Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame

ventilatório / Interrupção da VM (TRE)

• Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame

da VM

• Seleção de pacientes com limitações para extubação

• Definição da abordagem para pacientes de risco

– Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)

– Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)

– Corticóide ?

30/04/2014

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A.Farias

Desmame : Ciência ou Arte

Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem

sido descrito como uma decisão clínica arbitrária

baseada em nosso julgamento e experiência

Sahn AS e col., CHEST,1973

O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-

extubados não requererem reintubação sugere que

nossa experiência e julgamento estão distantes de

serem completos

Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)

A.Farias

Desmame prolongado- Protocolo

Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165

A.Farias CHEST 2007; 131:85–93

30/04/2014

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A.Farias

Traqueostomia

A.Farias

Falha no Desmame - Hipoxemia

• Persistência da disfunção pulmonar

– SARA

– Edema pulmonar

– Atelectasia

– Pneumonia

– PaO2/FiO2 < 150-200

• Descompensação no curso do desmame

• Ajuste na FiO2

• Adicionar CPAP

• Correção dos distúrbios de base

A.Farias

Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias

• Aumento na produção CO2

– Hipermetabolismo

– Administração excessiva de carbohidratos

• Aumento do espaço morto

• Aumento do trabalho respiratório

– ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)

– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)

– PEEP intrínseco e extrínseco

– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,

hemorragia)

30/04/2014

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A.Farias

Falha no Desmame - Falência Cardíaca

• Disfunção cardíaca prévia otimizada

• Sobrecarga cardíaca durante desmame

• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE

• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:

–Descompensação cardíaca ( pré-carga VD e pós-carga de VE)

– complacência pulmonar

– trabalho respiratório

–Piora das trocas gasosas

• O coração deve ser capaz de:

–Atender demanda muscular respiratória e metabólica

–Suportar aumentos de volume

–Adaptar-se (desmame mais lento)

A.Farias

Falha no Desmame - Neuromuscular

• Drive deprimido

– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)

– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)

– Hipotireoidismo

– Privação do sono

• Drive excessivo

– Obstrução de VAS

– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)

– Fraqueza muscular

• Disfunção Neuromuscular

– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)

– Doença neuromuscular do paciente crítico

A.Farias

Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar

atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes

ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame,

procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.

Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of

Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

Delírio - Ansiedade - Depressão

30/04/2014

30

A.Farias

Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas

• Metabólicas

» Hipofosfatemia

» Hipomagnesemia

» Hipocalemia

» Insuficiência renal

• Endócrinas

» Hipotireoidismo

» Hipoadrenalismo

» Corticóide, miopatia e hiperglicemia

Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento

como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.

Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada

suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de

desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

A.Farias

Falha no Desmame –Anemia e Nutrição

• Anemia

• Nutrição

– Sobrepeso

– Desnutrição

– Estresse oxidativo e disfunção diafragmática

Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando

a facilitar o desmame ventilatório.Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.

Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser

benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória,

para redução do tempo de desmame.

Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.

Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.Farias

MODOS DE DESMAME

TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS

SIMV

7%PSV

22%

SIMV+PSV

29%

TuboT/dia

7%Tubo T int.

35%

MODOS DE DESMAME - BRASIL

SIM V+PSV

50%

PSV

30%

TuboT/dia

3%

Tubo T

int.

13%

SIMV

4%

ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation

Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

Técnicas de Desmame

30/04/2014

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A.Farias

Falha da Extubação:

Epidemiologia• Reintubação

– Prevalência geral – 2% a 25%

– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma –

5%

• Custos da falência da extubação

– Aumento dos custos hospitalares em 20%

– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital

• Extubação Não Planejada

56% Requerem reintubação 74% imediatamente

Antes do desmame 76% reintubados *

Durante desmame 30% reintubados *

* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital,

Cuidados crônicos


Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

A.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidade

Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um

hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes

e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004),

percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x

41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-

intervenção e o segundo ano de intervenção.

Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12

hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do

ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de

ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um

programa educacional.

1. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide

quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.

Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

2. Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care

. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.Farias

Desmame : Ciência ou Arte

30/04/2014

32

A.Farias

VNI em Desmame

Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)

PneumoniaReintubação

A.Farias

VNI em Desmame

Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)

Tempo de UTI Permanência em hospital

A.Farias

curso nacional de ventilação mecânica -...

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