23/04/2013

1

Mara FigueiredoComissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT

Infecções Respiratórias agudas:

Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Infecções respiratórias agudas

PAC

Pneumonia Nosocomial :

PH, PAV

Pneumonia Aspirativa

Pneumonia Associada a cuidados de

saúde

Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias

Abscesso pulmonarInfeccçoes trato

respiratório Superior

Imunodeprimido

Pneumonias

COMUNITÁRIA

HOSPITALAR

UTI

Multirresistência ?

Qual a gravidade –Agentes previstos ?

23/04/2013

2

Objetivos quando associamos :

Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo

Quem precisaria :1.Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema

Antibioticoterapia combinada é recomendada ?

Antibióticos

AssociaçãoSinergismo

> ação

Cobertura para maior número

de agentes

Ampliar perfil de sensibilidade

Resultado

Bom

Antibiótiocosassociação

Custos Eventos

adversos

Indução de Resistência Bacteriana

Resultado Ruim

Antibioticoterapia combinada

AssociarSinergismo

> ação

Cobertura para maior número de

agentes

Ampliar perfil de

sensibilidade

Resultado

Bom

Associar Custos Eventos

adversos

Indução de Resistência Bacteriana

Resultado Ruim

Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não

Sim

Não

Quando associar na PAC ?

Quando associar na PHospitalar ?

23/04/2013

3

Problema:Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )

Problemas agricultura ( solos, culturas ... )

Problema profissionais da saúde

B-Lactamase ----AmpCESBLs

Metalo B Lactamases-----Efflux pumps

Mutational gyrases---------Inactivating enzimes -------

---Outer membraneimpermeability

Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenemicos

Cefalosporinas , aminoglicosideos,

quinolonas

Quinolonas

AminoglicosideosCarbapenemicos

Aminoglicosideos, quinolonas

Mecanismos de Resistência

“Não há mais tempo para o silêncio “www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011

O Estadão via SBPT news

Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria

Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de

pacientes e controle da infecção

05 de abril de 2013 | 20h 13

23/04/2013

4

PAC: Antibioticoterapia é necessária ?

)

Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.

Estratificar gravidade e tratar agentes previstos

PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre

( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )

Potencial sinergismo –

sítios de ação distintos

Macrolídeos – efeito

imunomodulador

PAC Internamento

moderada pode ser

necessário

Ampliar cobertura para

atípicos e germes

resistentes

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

Estudo observacional, prospectivo ,515 Hospitalizadosβ lactâmico + macrolídeo

vsQuinolonas

Terapia combinada (BL+M) vsmonoterapia (Quinolona):Mortalidade em 30 dias:50% menor - pacientes com PSI V

Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia combinada vs monoterapia

23/04/2013

5

Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vs monoterapia

• A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

• A terapia combinada deve ser recomendada para

pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de:

- bacteremia,

- insuficiência respiratória ou

- choque

SBPT, 2009

Recomendação Européia :

PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar

PAC

Moderada

Opção de

ATB:

Monoterapia

ou

Combinada

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com

duas drogas antipseudomonaspara reduzir a chance de inadequado tratamento . Após

isolado o patógeno e o teste de

sensibilidade , podemos descalonar

para monoterapia.

PAC Grave sem choque séptico“PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “

Terapia combinada – PAC GraveAmplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora

– Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .

Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract

infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

23/04/2013

6

The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:10.1002/14651858.CD004418.pub2

Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados

Sem beneficio em mortalidade

Recomendações de diretrizes não são

sustentadas por estudos

Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e

macrolideo ou quinolona

Comparado Monoterapiaquinolona – Monoterapia

Betalactãmico

Paciente com PAC grave deve ter uma visão

diferenciada

--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.

PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS

Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Avaliar : Mortalidade em 30 dias

Apenas associar pode não definir sucesso :

QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?

16 UTIs – 1996 -2009PSI > ou = 4

PAC por pneumococo não resistente a penicilina

Tratados com Betalactamicocombinado com a fluorquinolona

23/04/2013

7

Custos Invasividade

Local

Antibiótico

Fluido / vascular

Gases

Residencia

1 VO

Oral

---------

Hospitalar

1 ou 2 IV.VO

IV

02 suplementar /

VNI

UTI

2 IV

IV + Vasopressores

Intubação

Escalas de Cuidado - PAC

Pneumonia Nosocomial :

Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Quando e qual ATB

Associar ?

Dose correta

Início precoce

Tempo suficiente

Cobertura do patógeno

Em tempos de multirresistência ...

Antibioticoterapia racional em PH e PAV

Parceria com CCIH é indispensável !

23/04/2013

8

Admissão UTI com 24 hs de IOT � 72 horas de UTI

Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose

Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção

Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.Sem comorbidadesrelatadas.

Hospedeiro ?Agente

esperado ?

Imediato tratamento após coleta de material

Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos

Descalonamento baseado em resposta dopaciente e resultados de cultura

Avaliar resposta terapêutica em 72 horas

Terapia com curto tempo de duração

Monoterapia quando não houver fator de riscopara Pseudomonas ou MDR

23/04/2013

9

Não há fator de risco para MDR

• Amoxicilina-clavulanato

• Ampicilina-sulbactam

• Ertapenem

• Ceftriaxona

MRSA

LinezolidaVancomicina Infusão continua 15-

20 micro/ml

Fator de Risco para Pseudomonas

• Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão

• Meropenem 3 h infusão

• Doriperen: 4 h infusão

• Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão

• Ceftazidima ou Cefepima em infusão continua + Ciproffloxacina

Acinetobacter baumaniiCarbapenem

SulbactamColistina

Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533

Recomendação Terapêutica em PAV

Antibióticos Inalatórios

( estratégia adjuvante)

Administrado diretamente no local da infecção

Alta concentração local alcançada

Toxicidade sistêmica minimizada

Sem impacto sobre flora intestinal

Nebulizadores a jato

Ultrassônicos

Placas vibratórias

( diferente eficácia )

Apenas : Colistina

Tobramicina

Aztreonam

Demais: Experimental

Deposição pulmonar?

Focos extrapulmonares

Em andamento estudos clínicos.

Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413Promessa futura ?

Agressor Problema

Hospedeiro Problema

=TratamentoCombinação

superantibióticos

23/04/2013

10

Precisamos conhecer nosso meio...

Microrganismos Isolados em PAV

Realidade de nossas UTI (s) ...

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: VRE

ISOLAMENTO: KPC

ISOLAMENTO: ESBL +

Quem precisaria :1. Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:

23/04/2013

11

PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade –Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )

Mais frequente erro discordancia ATB :Betalactâmico como monoterapia

Quando o muito é o correto ?PAC Grave e Sepse

Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5

dias, fazer descalonamentobaseado em resultados de culturas

deixando monoterapia é o apropriado (2B)

Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )

Associar se P.aeruginosa +

Bacteremia

Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e

bacteremia e choque

Combinar Neutropenicoe sepse grave

23/04/2013

12

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)

Antibioticoterapia combinada é necessária ?

• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )

• Agente previsto tem fator para Multiresistênciaou necessidade de ações sinérgicas.

• Possibilidade de mais que um agente implicado com coberturas diferentes

Sim

• Pacientes sem potencial de gravidade

• Agente implicado suspeito ou já conhecido não justificando a associação

• Quando for possível descalonamento de ATB inicial

Não

Conclusão:

Convite !