aula prevenção de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica
TRANSCRIPT
PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRECenário
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – 730 leitos
CTI (39 leitos) – Serviço de Enfermagem em Terapia IntensivaUTI 1 14 leitos Clínicos e CirúrgicosUTI 2 13 leitos Clínicos e CirúrgicosUTI 3 06 leitos Clínicos e Cirúrgicos
UTI POCC 06 leitos (cirurgia cardíaca)
INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAMundo
Rosenthal et al. 2010
173 UTI25 paísesPAVM /1000 paciente-dia
Taxa Geral: 13,6 UTI Pediátrica: 5,5UTI POCC: 9,3UTI Geral: 14,7UTI Neuro: 25,3UTI Trauma: 51,7
INICC NNIS/NHSN14,7 2,2 (P75%)
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHospital de Clínicas de Porto Alegre
1) Cabeceira elevada 30º a 45º
4) Circuito de ventilação
5) Trocador de umidade e calor - HME
2) Higiene oral 6) Fisioterapia
Respiratória
3) Pressão balonete 15 to 25 mmHg
Torres et al. 1992Orozco-Levi et al. 1995
Drakulovic et al. 1999Grap. 2005
Balonov. 2007
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMManutenção da Cabeceira Elevada 30° - 40°
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHigiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
• Recomendação Nível II• Controle intensivo: checagem 3 x D• 2006 maio HO aromatizante bucal• 2008 março escovação• 2009 abril clorexidine
D'amico et al. 1998Chan et al. 2007Shi Z et al. 2013
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMHigiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
ANTES DEPOIS
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMMonitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas
• Recomendação Nível II• Controle intensivo: checagem 2 x D• Pressão Balonete:• 15 mmHg a 22 mmHg• 24 cmH2O a 30 cmH2O
Rello et al. 1996 Guyton et al. 1997
Cook et al. 1998 Subramanian. 2006Valencia et al. 2007
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMSistema Aberto versus Sistema Fechado
Sistema fechado de
aspiração de secreções
respiratórias
Local bastante
manipulado
Não instilar SF de rotina na aspiração
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMFiltros
MECÂNICOS: parar as partículas, devido à pequena dimensão de seus poros.
ELETROSTÁTICOS: atrair e capturar as partículas carregadas, eletrostáticamente
Tempo de troca do filtro: • 24 horas
• 7 dias
CARACTERICAS TIPO DE FILTROMembrana Polipropileno Fibra de
cerâmica
Superfície de condensação
Papel impregnado (CaCl2 )
Resina hidrofóbica
Propriedade principal
Umidificação da inspiração
Filtração de bactéria
Propriedade secundária
Filtração da partícula
Umidificação parcial
Exemplo MedSize BB100 (Pall)
Principais características dos filtros umidificadores
• Recomendação Nível II• Prontuário (CI): Checagem 2 x D
Vraciu et al. 1977Celli et al. 1984
Roukema et al. 1988Ntoumenopoulos et al. 2002
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMFisioterapia Respiratória
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMEstudo – Tese de Doutorado
5781 Observações Média 10,7 (9,8 a 11,6)
Vieira. 2009
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMTese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM
Análise Multivariada da associação entre realização dos CNFP e a ocorrência de PAVM* e Fração Atribuída na População
Fração Atribuída na População
Cuidados não farmacológicos de prevenção OR CI95% P Value AFp % CI 95%
Realização Fisioterapia Respiratória 0.39 0.18 a 0.82 0.016 49 13 a 65
Manutenção da Cabeceira Elevada 0.57 0.33 a 0.99 0.047 9 0 a 13
Realização da Higiene Oral
Realizada Pressão Balonete 0.44 0.24 a 0.84 0.010 29 9 a 39Não realizada Pressão Balonete 1.61 0.78 a 3.32 0.197Realização da Pressão Balonete
Realizada Higiene Oral 0.42 0.21 a 0.85 0.016 32 8 a 44Não realizada Higiene Oral 1.69 0.77 a 3.70 0.193
Manutenção HME** 1.14 0.66 a 1.99 0.637Manutenção circuito Ventilação 1.30 0.68 a 2.49 0.433
PROTOCOLO MANEJO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
RESULTADOS
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMTaxas de Infecção Pré-Protocolo Assistencial (Dez/2005)
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção
• 1ª versão – 2006• 2ª versão – 2011• 3º versão – 2016
Solicitar Aspirado Traqueal Quantitativo e Gram, Hemograma, Gasometria, Proteína C
Reativa (PCR basal) e Raio X de Tóraxe
Calcular CPIS
Não Sim
Fatores de Risco paraResistência Bacteriana?
Suspeita Clínica: Infiltrado pulmonar novo, iniciado há mais de 48hs após início de
ventilação mecânica, na presença de um ou mais dos seguintes achados:
a) secreção traqueal purulenta, b) febre
c) leucocitose
Cefepime
FATORES DE RISCO PARA A RESISTENCIA BACTERIANA
- Hospitalização ≥ 5 dias,- Internação prévia a pelo menos 90 dias,- Uso prévio de antibióticos,- Identificação prévia de germe multiresistente,- Hemodiálise nos últimos 30 dias- Imunossupressão.
Dia 0
Primeira EscolhaCefepime* + Amicacina
Ou Meropenem+amicacina para paciente com 5 dias
ou menos de internação na UTI II* Recomenda-se o uso em infusão estendida
CRITÉRIO PARA INCLUSÃO DE VANCOMICINA
- Gram do aspirado traqueal com presença de cocos
gram positivos
Paciente internado há mais de 5 dias na UTI II ou colonizado ou infectado prévio por Acinetobacter ou Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos?
Não
Sim
Polimixina B + Amicacina
Solicitar Proteína C Reativa (PCR seguimento) e Raio X de Tórax
eRecalcular CPIS*
O CPIS serve como critério objetivo de avaliação de melhora clínica
Dia 3
Não Sim
Relação Proteína C Reativa ≥ 0,8?
(PCR seguimento/PCR basal)
Cultura positiva? Cultura positiva?
Não Sim Não Sim
DOSES RECOMENDADDAS
Ampicilina+Sulbactam – 3,0g EV a cada 6 horas.
Cefepime – 2g EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas.
Piperacilina+tazobactam – 4,5 g EV a cada 8 horas em infusão de 4 horas.
Meropenem – 1-2 g, EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas.
Vancomicina – 1 g EV a cada 12 horas.
Amicacina – 15 mg/Kg EV em dose única diária.
Polimixina – 15-30.000 Ui/kg/dia. Divididas a cada 12 horas
Reavaliar diagnóstico e
considerar suspensão do
tratamento
Ajustar antibióticos,
reconsiderar sítio infeccioso e novas
culturas
Reconsiderar sítio infeccioso e novas
culturas. Considerar infiltrado não-
infeccioso
Desescalonar conforme resultado de bacteriológico. Considerar penetração ruim
do antibiótico, abscesso pulmonar, empiema, SARA,
co-infecção ou superinfecção
No 3° dia, a resposta clínica deve ser um dos critérios para a tomada de decisão com relação à terapia antimicrobiana, associada à proteína C. O CPIS é um indicador objetivo que deve ser mensurado para avaliar essa resposta.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Critérios Diagnósticos - ANVISA
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO das PAVM
Resultados do Aspirado Traqueal QuantitativoAusência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 105 UFC/mL)≥ 105 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma
Resultados do lavado bronco-alveolarAusência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 104 UFC/mL)≥ 104 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
Medidas de prevenção de PAVM - “bundle” de prevenção:
1. Higienização das mãos conforme os 5 momentos preconizados pela OMS. A meta de higiene de mãos é de 75% de adesão.2. Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) com cabeceira elevada em 30º a 45º.3. Manter filtro respiratório e circuitos do aparelho de VM no mesmo nível do tubo.4. Manter circuitos de VM sem excesso de líquidos. Desprezar frequentemente os fluídos acumulados nesses circuitos, utilizando técnica asséptica (usar luvas e higienizar as mãos ao desconectar os circuitos).5. Realizar higiene oral em todos pacientes em VM, através de escovação com dentifrício três vezes ao dia, intercalado com aplicação de clorexidina aquosa (0,12%) duas vezes ao dia. 6. Manter a pressão do BALONETE do tubo endotraqueal entre 20-25 mmHg. Realizar a mensuração da pressão do balonete de 6 em 6 horas. 7. Realizar fisioterapia respiratória em todos os pacientes em VM. Promover exercícios respiratórios ativos ou passivos.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
Indicador
2006
2010
2015
Meta 2015
Taxa PAV (infecções /1000 pacientes-dia) - CCIH 18,3 8,2 3,2 3,0
Higiene das mãos no CTI - CCIH 30% 56% 63% 75%
Posição da cabeceira (30°) - CCIH 93% 88% 79% 80%
Posição dos filtros e circuitos de VM - CCIH 86% 82% 59% 80%
Ausência de líquido nos filtros e circuitos - CCIH 93% 94% 72% 80%
Higiene oral - CCIH 72% 91% 72% 80%
Medida do balonete - CCIH 68% 41% 77% 80%
Fisioterapia respiratória - CCIH 32% 71% 72% 80%
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
Jan/06 Apr/06 Jul/06 Oct/06 Jan/07 Apr/07 Jul/07 Oct/07 Jan/08 Apr/08 Jul/08 Oct/08 Jan/09 Apr/09 Jul/09 Oct/09 Jan/10 Apr/10 Jul/10 Oct/10 Jan/11 Apr/11 Jul/11 Oct/11 Jan/12 Apr/12 Jul/12 Oct/12 Jan/13 Apr/13 Jul/13 Oct/13 Jan/14 Apr/14 Jul/14 Oct/14 Jan/15 Apr/15 Jul/15 Oct/15
0
5
10
15
20
25
22
19.7
21.9
23.6
19.5
13.4
14.6
19.8
17.1
16.6
12.2
20.7
17.2
18.1
15.214.1
11.1
13
17.3
15.815.5
13.4
18.8
16.1
12.6
16.3
19.2
14.715.1
8.1
13.812.7
9.1
7.4
12.7
11.8
16
18.516.6 17.6
16
9.310.4
9.6
13.9
5.2
12.7
8.9
11.5
10.4
12
9.7
13.1
6.1 6.2
4.4
5.7
10.8
3.3
5
6.2
15.4
4.34.7
5.7
2.9
11
7.8
12.4
7.1
3.2
1.4
5.3
4.3
10.2
4.65.3
1.5
5.85.3
3.13.9
1.5
5.3
2.9
6.4 6.5
3.9
3.63.8
5.14.63.3
1.4
3.232.9
3.2
8.6
4.2
1.51.5
3.7
1.4
4.4
6.6
1.6
5.8
1.3
6.1
2.83.1
5.5543.33
1.401.4
HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - UTIs Adulto janeiro/2006 a dezembro/2015 (x1000 procedimento-dia VM - ‰)
Jan/2006 Dez/2015
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VMProtocolo Assistencial de Prevenção – Redução de Mortes
120
2744
140
50
100
150
2006 2015
Número de Casos Número de òbitos
77 %
68 %
N
OBRIGADOHospital de Clínicas de Porto Alegre
Ramiro Barcelos 2350Porto Alegre – RS
Comissão de Controle de Infecçã[email protected]
Profa. Débora [email protected]