Glomerulonefrites agudasGlomerulonefrites agudas

Rosângela Carrusca AlvimRosângela Carrusca Alvim

• edema, oligúria, hipertensão arterial, edema, oligúria, hipertensão arterial, hematúria com cilindros hemáticos e, hematúria com cilindros hemáticos e, algumas vezes, graus variados de algumas vezes, graus variados de insuficiência renal. insuficiência renal.

• A proteinúria pode estar presente A proteinúria pode estar presente • A maioria das GN tem início agudo A maioria das GN tem início agudo

numa criança previamente sadia. numa criança previamente sadia. • Os mecanismos de lesão glomerular Os mecanismos de lesão glomerular

incluem os distúrbios imunológicos, incluem os distúrbios imunológicos, metabólicos, genéticos e outros metabólicos, genéticos e outros

• Causadas por várias moléstiasCausadas por várias moléstias

• A forma mais freqüente (80% dos A forma mais freqüente (80% dos casos) da GN aguda na infância é casos) da GN aguda na infância é a glomerulonefrite difusa aguda a glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa, sendo o pós-infecciosa, sendo o estreptococo beta-hemolítico do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, nefritogênico, o agente grupo A, nefritogênico, o agente etiológico mais comum.etiológico mais comum.

Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica (GNDAPE)Estreptocócica (GNDAPE)

• é muito freqüente no nosso meio é muito freqüente no nosso meio

• Aproximadamente 10% das crianças Aproximadamente 10% das crianças infectadas por cepas nefritogênicas infectadas por cepas nefritogênicas desenvolverão GNDAPE desenvolverão GNDAPE

• São poucas as cepas nefritogênicas São poucas as cepas nefritogênicas

• É mais prevalente na idade escolar É mais prevalente na idade escolar

• Após sete a 21 dias da infecção Após sete a 21 dias da infecção estreptocócica se inicia o quadro estreptocócica se inicia o quadro clínico: desde quadros subclínicos, clínico: desde quadros subclínicos, como hematúria microscópica, até como hematúria microscópica, até quadros graves de edema, hematúria quadros graves de edema, hematúria macroscópica, hipertensão arterial e macroscópica, hipertensão arterial e comprometimento da função renal. comprometimento da função renal.

• O primeiro sinal: edema bipalpebral, O primeiro sinal: edema bipalpebral, matutino matutino

• A urina torna-se escura, hematúria A urina torna-se escura, hematúria macroscópica é freqüente e ocorre macroscópica é freqüente e ocorre oligúria moderada oligúria moderada

• Cerca de 5% dos pacientes Cerca de 5% dos pacientes apresentam oligoanúria.apresentam oligoanúria.

• Sintomas inespecíficos Sintomas inespecíficos

• geralmente bom estado geral geralmente bom estado geral

• Em algumas: encefalopatia Em algumas: encefalopatia hipertensiva, congestão circulatória, hipertensiva, congestão circulatória, insuficiência cardíaca congestiva insuficiência cardíaca congestiva

Alterações LaboratoriaisAlterações Laboratoriais

• urina rotina revela hematúria e urina rotina revela hematúria e hemoglobinúria em praticamente hemoglobinúria em praticamente todos os casos. todos os casos.

• cilindros hemáticos cilindros hemáticos

• É comum leucocitúria e cilindros É comum leucocitúria e cilindros leucocitários, não significando leucocitários, não significando infecção bacteriana infecção bacteriana

• A persistência de proteinúria maciça, A persistência de proteinúria maciça, além do período agudo: possibilidade além do período agudo: possibilidade de outro tipo de glomerulopatia. de outro tipo de glomerulopatia.

• A densidade está elevada e a A densidade está elevada e a concentração urinária de sódio atinge concentração urinária de sódio atinge valores extremamente reduzidos valores extremamente reduzidos

• Na maioria dos casos existe uma Na maioria dos casos existe uma insuficiência renal leve e transitória insuficiência renal leve e transitória

• hiponatremia (hemodiluição), hiponatremia (hemodiluição), hipercalemia hipercalemia

• oligoanúria, uréia e creatinina oligoanúria, uréia e creatinina plasmáticas muito elevadas, acidose plasmáticas muito elevadas, acidose metabólica e hipercalemia indicam metabólica e hipercalemia indicam uma insuficiência renal aguda uma insuficiência renal aguda

• anemia (diluição)anemia (diluição)

• estreptococcia anterior: ASO estreptococcia anterior: ASO • 90% dos pacientes: os níveis séricos 90% dos pacientes: os níveis séricos

do complemento fração C3 se do complemento fração C3 se encontram reduzidos encontram reduzidos

• persistência de hipocomplementemia persistência de hipocomplementemia além de oito semanas sugere uma além de oito semanas sugere uma GN de evolução crônica GN de evolução crônica

• A biópsia renal não é indicada nos A biópsia renal não é indicada nos pacientes que evoluem com um pacientes que evoluem com um quadro típico de GNDAPE quadro típico de GNDAPE

• Autolimitada(maioria das Autolimitada(maioria das manifestações clínicas desaparece manifestações clínicas desaparece em uma a três semanas): em uma a três semanas): –diurese aumenta diurese aumenta –desaparecimento progressivo do desaparecimento progressivo do

edema edema –normalização da pressão arterial normalização da pressão arterial

• A hematúria macroscópica A hematúria macroscópica desaparece durante as três primeiras desaparece durante as três primeiras semanas, mas a hematúria semanas, mas a hematúria microscópica pode persistir, em 90% microscópica pode persistir, em 90% dos pacientes, por seis meses a um dos pacientes, por seis meses a um ano, excepcionalmente por até dois ano, excepcionalmente por até dois anos anos

• pode ocorrer um reaparecimento pode ocorrer um reaparecimento transitório da hematúria macroscópica transitório da hematúria macroscópica durante episódios de IVASdurante episódios de IVAS

• proteinúria discreta pode permanecer proteinúria discreta pode permanecer por cerca de três a seis meses. por cerca de três a seis meses.

• Os níveis séricos de uréia e de Os níveis séricos de uréia e de creatinina normalizam-se em duas a creatinina normalizam-se em duas a três semanas, e a fração C3 do três semanas, e a fração C3 do complemento em seis a oito semanascomplemento em seis a oito semanas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial• Síndrome nefrótica por lesões Síndrome nefrótica por lesões

mínimas, nefropatia por IgA, mínimas, nefropatia por IgA, glomerulonefrite da púrpura de glomerulonefrite da púrpura de Henoch-Schönlein, Síndrome de Henoch-Schönlein, Síndrome de Alport, hematúria recorrente benigna, Alport, hematúria recorrente benigna, glomerulonefrite secundária ao lupus glomerulonefrite secundária ao lupus eritematoso sistêmico, agudizações eritematoso sistêmico, agudizações de glomerulonefrites de evolução de glomerulonefrites de evolução crônica, glomerulonefrite crescêntica crônica, glomerulonefrite crescêntica ou glomerulonefrite rapidamente ou glomerulonefrite rapidamente progressiva progressiva

• presença de hipertensão arterial, presença de hipertensão arterial, congestão circulatória e, ou oligúria congestão circulatória e, ou oligúria significativas, o paciente deverá ser significativas, o paciente deverá ser internado internado

• registros das variações do peso, a registros das variações do peso, a medida do volume urinário diário e o medida do volume urinário diário e o controle da pressão arterialcontrole da pressão arterial

• Repouso no leito: apenas na fase Repouso no leito: apenas na fase aguda da doença aguda da doença

• Antibioticoterapia: controla a infecção Antibioticoterapia: controla a infecção

• Não se justifica o tratamento Não se justifica o tratamento profilático como na febre reumática. profilático como na febre reumática.

• A ingestão de líquidos restringida na A ingestão de líquidos restringida na presença de oligúriapresença de oligúria

• Caso contrário deve-se limitar a oferta Caso contrário deve-se limitar a oferta de líquidos durante um período inicial de líquidos durante um período inicial de 12 horas, às perdas insensíveis e, de 12 horas, às perdas insensíveis e, ao mesmo tempo, medir o volume ao mesmo tempo, medir o volume urinário urinário

• Restrição dietética: sal Restrição dietética: sal

• Restrição de potássio Restrição de potássio

• Restrição de proteína Restrição de proteína

• diuréticos: hipervolemia com diuréticos: hipervolemia com manifestações hemodinâmicas manifestações hemodinâmicas (furosemida)(furosemida)

• hipervolemia grave, que não hipervolemia grave, que não responda a estas medidas, deve ser responda a estas medidas, deve ser tratada com diálise tratada com diálise

• digitálicos nos pacientes com ICC não digitálicos nos pacientes com ICC não tem indicação tem indicação

• O prognóstico à longo prazo é O prognóstico à longo prazo é excelente excelente

• O seguimento deve ser mensal nos O seguimento deve ser mensal nos primeiros três a seis meses: primeiros três a seis meses: desaparecimento da proteinúria e da desaparecimento da proteinúria e da hematúria, anualmente.hematúria, anualmente.

SÍNDROME NEFRÓTICA (SN)SÍNDROME NEFRÓTICA (SN)

• proteinúria maciça, hipoproteinemia e proteinúria maciça, hipoproteinemia e graus variados de edema graus variados de edema

• proteinúria superior a 50 proteinúria superior a 50 mg/kg/24horas e albuminemia inferior mg/kg/24horas e albuminemia inferior a 2,5 g/dl a 2,5 g/dl

• dois grandes grupos: doenças dois grandes grupos: doenças glomerulares primárias (90% dos glomerulares primárias (90% dos casos) e doenças sistêmicas casos) e doenças sistêmicas envolvendo os rins (10% dos casos) envolvendo os rins (10% dos casos)

• A síndrome nefrótica por lesões A síndrome nefrótica por lesões mínimas dos glomérulos (SNLM) é a mínimas dos glomérulos (SNLM) é a forma da doença primária mais forma da doença primária mais comum na infância, 75% a 90% dos comum na infância, 75% a 90% dos casos.casos.

• É mais freqüente na infância, É mais freqüente na infância, incidindo entre as idades de um a incidindo entre as idades de um a seis anos seis anos

• A mais importante manifestação A mais importante manifestação clínica é o edema de início insidioso clínica é o edema de início insidioso que se generaliza podendo chegar a que se generaliza podendo chegar a quadros dequadros de anasarcaanasarca. .

• As recidivas são características da As recidivas são características da síndrome nefrótica em sua evolução síndrome nefrótica em sua evolução

Características laboratoriaisCaracterísticas laboratoriais

• Volume urinário diminuído Volume urinário diminuído

• proteinúria de 24 horas de 2 a 3 g até proteinúria de 24 horas de 2 a 3 g até mais de 10 g mais de 10 g

• lipidúria lipidúria

• cilindrúria cilindrúria

• proteínas séricas inferiores a 5 g/dl proteínas séricas inferiores a 5 g/dl com albuminemia abaixo de 2,5 g/dl com albuminemia abaixo de 2,5 g/dl

• O complemento sérico está normal O complemento sérico está normal

• Os níveis de colesterol e dos Os níveis de colesterol e dos triglicérides estão acima de 200 mg/dl triglicérides estão acima de 200 mg/dl

• hematócrito está aumentado nos hematócrito está aumentado nos pacientes hipovolêmicos pacientes hipovolêmicos

• eletrólitos são normaiseletrólitos são normais

• cálcio plasmático total pode estar cálcio plasmático total pode estar diminuído devido à redução da diminuído devido à redução da albumina albumina

• A função renal, em geral, está normal. A função renal, em geral, está normal.

• Reserva-se a biópsia renal para Reserva-se a biópsia renal para crianças que apresentam crianças que apresentam características de uma lesão mais características de uma lesão mais complexa, especialmente as complexa, especialmente as corticorresistentes e aquelas com corticorresistentes e aquelas com suspeita de glomerulopatia suspeita de glomerulopatia secundária. secundária.

• As hospitalizações se restringem aos As hospitalizações se restringem aos quadros de infecções graves e de quadros de infecções graves e de instabilidade hemodinâmica instabilidade hemodinâmica

• vacinas de vírus vivos devem ser vacinas de vírus vivos devem ser evitadas, quando em uso de evitadas, quando em uso de corticosteróides ou corticosteróides ou imunossupressores imunossupressores

• A vacina anti-varicela e anti-A vacina anti-varicela e anti-pneumocócica estão indicadas para pneumocócica estão indicadas para todos os pacientes assim que a todos os pacientes assim que a imunossupressão permitirimunossupressão permitir

• Existe a possibilidade de ocorrer Existe a possibilidade de ocorrer recidiva da proteinúria após qualquer recidiva da proteinúria após qualquer vacinação, não sendo motivo para a vacinação, não sendo motivo para a não vacinação não vacinação

• infecções freqüentes (celulites) infecções freqüentes (celulites)

• A dieta deve ser normoproteica sendo A dieta deve ser normoproteica sendo contra-indicado dieta hiperproteica contra-indicado dieta hiperproteica

• aporte calórico deve ser adequado aporte calórico deve ser adequado • A restrição de sódio é sempre A restrição de sódio é sempre

necessária enquanto com edemanecessária enquanto com edema

• Não se deve restringir a ingestão de Não se deve restringir a ingestão de água na síndrome nefrótica água na síndrome nefrótica descompensada, dado o risco de descompensada, dado o risco de hipovolemia. Usualmente, não há hipovolemia. Usualmente, não há necessidade de restrição de potássio necessidade de restrição de potássio na fase oligúrica na fase oligúrica

• Nos quadros mais discretos, existe Nos quadros mais discretos, existe uma possibilidade de 10% a 20% de uma possibilidade de 10% a 20% de remissão espontânea remissão espontânea

• prednisona: 2 mg/kg/dia, (máximo de prednisona: 2 mg/kg/dia, (máximo de 60 mg/dia) seis semanas ou até que 60 mg/dia) seis semanas ou até que seja alcançada a remissão não seja alcançada a remissão não ultrapassando dez semanasultrapassando dez semanas

• Em seguida, usa-se a mesma dose Em seguida, usa-se a mesma dose em dias alternados, durante outras em dias alternados, durante outras quatro semanas. quatro semanas.

• retirada progressiva da droga retirada progressiva da droga

• Classificação: corticossensíveis, Classificação: corticossensíveis, corticodependentes e corticodependentes e corticorresistentes. corticorresistentes.

• Os diuréticos não têm indicação de Os diuréticos não têm indicação de uso rotineiro e seu uso pode agravar uso rotineiro e seu uso pode agravar a hipovolemia. a hipovolemia.

• Os inibidores da enzima de Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), conversão da angiotensina (ECA), captopril, enalapril e outros, assim captopril, enalapril e outros, assim como os bloqueadores de como os bloqueadores de receptores da angiotensina II, receptores da angiotensina II, losartan e outros, podem ser losartan e outros, podem ser usados como coadjuvantes no usados como coadjuvantes no tratamento da síndrome nefrótica tratamento da síndrome nefrótica como anti-proteinúricos.como anti-proteinúricos.

• As infecções bacterianas, a As infecções bacterianas, a hipovolemia, os riscos de hipovolemia, os riscos de aterosclerose devida à hiperlipidemia aterosclerose devida à hiperlipidemia e os fenômenos tromboembólicos são e os fenômenos tromboembólicos são as complicações mais importantes.as complicações mais importantes.

• diminuição da imunidade diminuição da imunidade

• O prognóstico está relacionado com a O prognóstico está relacionado com a lesão histopatológica.lesão histopatológica.

• A SNLM dos glomérulos tem um A SNLM dos glomérulos tem um prognóstico favorável prognóstico favorável

• As recidivas diminuem com o tempo As recidivas diminuem com o tempo de enfermidadede enfermidade

• Geralmente remissão permanente Geralmente remissão permanente ocorre após adolescência.ocorre após adolescência.

Referência BibliográficaReferência Bibliográfica• Cardoso LSB, Silva JMP, Monteiro Cardoso LSB, Silva JMP, Monteiro

JL; Glomerulonefrite Aguda. In: Leão JL; Glomerulonefrite Aguda. In: Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005:610-618. Horizonte, 2005:610-618.

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