INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NA INFÂNCIA

Prof. José Marcos Iório Carbonari

Pediatria PUC-CAMPINAS

2009

I.R.A.

Virais e Bacterianas

Elevada prevalência

Elevada taxa de mortalidade em países em desenvolvimento (1/3 mortes em

<5 anos)

Incidência semelhante entre países desenvolvidos e não desenvolvidos

> mortalidade em países não desenvolvidos :

Desnutrição

Desmame precoce

Imunização

Disponibilidade de atendimento médico

Maior susceptibilidade de crianças desenvolverem I.R.A. grave

CLASSIFICAÇÃO TRADICIONAL ( O.M.S.)

I.R.A. Trato Respiratório Superior

Acima da Epiglote

Resfriado, Otites, Sinusites, Faringites, Amigdalites

Frequentemente afecções virais, e de curso benigno

Otites e Sinusites Bacterianas : S.pneumoniae, H. influenzae

Amigdalites bacterianas : Streptococcus beta-hemolíticos grupo A

I.R.A. Trato Médio

OMA Faringites

I.R.A. Trato Respiratório Inferior

Abaixo da Epiglote Epiglotite, Laringites,

Bronquiolite, Pneumonias

CLASSIFICAÇÃO POR SINTOMAS e SEVERIDADE (O.M.S.)

SINTOMAS

ESTRIDOR SIBILÂNCIA NÃO SIBILÂANCIA

SEVERIDADE

LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE

DIAGNÓSTICO / Pneumonias

Clínico :taquipnéia = sensibilidade de 70% e especificidade de 40-70% em crianças >2 anos (OMS))tiragem (>gravidade)exame físico

Lactentes e Crianças <2 anos : broncopneumonia (febre, tosse seca,

taquipneia,dificuldade ventilatória, crepitações difusas)

Crianças maiores : consolidação lobar

RX (“padrão ouro”) : padrão intersticial (> pn. Virais) padrão localizado (> pn. Bacterianas), derrames, pneumatoceles.

Fonte : Ministério da Saúde 1996

DIAGNÓSTICO / Pneumonias

Laboratorial : * leucocitose e neutrofia com desvio

(pn. Bacter.) * trombocitose(90% pn bact. com

empiema) * leucopenia e linfocitose (pn. Virais)

VHS e PCR : inespecíficos

Hemocultura : baixa sensibilidade (+ em 15-30% se coleta antes de AB)

Cultura escarro :uso limitado em pediatria (uma amostra de boa qualidade deve conter > 25celulas PMN e < de células escamosas por campo)

Imunofluorescência para vírus : pesquisa em secreções nasais tem boa sensibilidade /

DIAGNÓSTICO / Pneumonias

Cultura líquido pleural : (+) em 30% pacientes com derrame (+) 50% em casos de empiema

Testes para detecção de antígenos (látex e CIE) : baixa sensibilidade e especificidade

Testes sorológicos para detecção de anticorpos : valor limitado na fase aguda, para diagnóstico deve haver aumento de 4x o valor normal ou em comparação aos valores da fase de convalescença

PCR específico :pouco disponível, ótimo pois não se altera mesmo se pac. com AB /

FATORES QUE INFLUENCIAM A ETIOLOGIA

Idade

Local : comunitária , hospitalar

Epidemiologia local : epidemia de influenza

Fatores do hospedeiro

Fatores ambientais

PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS

Principal causa de morbi-mortalidade infantil

A IRA é a segunda causa de óbito em crianças menores de 5 anos no Brasil, sendo as pneumonias responsáveis por 80-90% destes casos

Patogenia

Início por IVAS, que acarreta processo inflamatório alveolar dos bronquíolos e interstício, permitindo a agressão por bactérias provenientes do trato respiratório superior

Via Aspirativa (aspiração de bactérias) , sendo a mais comum nos casos de pneumococos

Via Hematogênica : Stafilococcus aureus /

FATORES DE RISCO

(acentuam a gravidade e favorecem o óbito)

RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO

Menores de 2 meses

Desnutrição e outras formas de imunodeficiência (incluindo infecção por HIV)

Desmame precoce

Viroses sistêmicas graves e pregressas

Doenças de base (anemia falciforme, cardiopatias, encefalopatias) /

FATORES DE RISCO

RELACIONADOS A FATORES AMBIENTAIS:

Tabagismo no lar Poluentes da área urbana

RELACIONADOS A FATORES SOCIO-ECONÔMICOS:

Condições sanitárias e de habitação desfavoráveis Dificuldade de acesso aos serviços de saúde Cobertura vacinal insuficiente /

ETIOPATOGENIA

Em áreas carentes dos países em desenvolvimento, há evidências de maior prevalência de pneumonias bacterianas

Em países desenvolvidos, prevalência de pneumonias virais

A pneumonia por pneumococo é considerada “pneumonia típica” Streptococco pneumoniae é causa mais prevalente em crianças acima

de 2 meses de idade Haemófilus influenzae é considerado o segundo agente mais comum

“Pneumonias Atípicas” Lactentes : Chlamydia trachomatis Maiores de 5 anos : Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia

pneumoniae /

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Valorizar a queixa de TOSSE e DIFICULDADE PARA RESPIRAR , NA AUSÊNCIA DE SIBILÂNCIA

Sempre avaliar a FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

FR elevada é sinal clínico de grande sensibilidade para pneumonias, mesmo antes de aparecerem os sinais esteto-acústicos ou radiológicos.

IDADE FR sugestiva de pneumonia (desde que não haja sibilância)

< 2 meses > 60 rpm

2m a 1 ano > 50 rpm

1ano a 5 anos > 40 rpm

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GERAIS

BACTERIANA Início abrupto, febre elevada, tosse produtiva, estado geral comprometido

VIRAL BEG, febre baixa, taquipnéia e dispnéia acentuadas, sibilância

ATÍPICA (mycoplasma) Semelhante ao quadro viral, tosse mais intensa com ou sem paroxismos,dor de

garganta, mialgia, cefaléia

AFEBRIL DO LACTENTE Febre baixa ou ausente, BEG, tosse seca persistente, taquipnéia e ocasionalmente

sibilância, antecedente de conjuntivite (clamydia) /

SINAIS CLÍNICOS DE GRAVIDADE

Esforço respiratório e retrações subcostais expressam gravidade e justificam hospitalização

Sinais de hipoxemia, que geralmente precedem a cianose Sudorese , palidez, alternância de sonolência e agitação

Retração torácica (tiragem) subcostal

Batimento de asas de nariz

Cianose central

Impossibilidade de beber ou mamar

Vômitos de tudo que ingere

Convulsões

Insuficiência ventilatória /

ACHADOS DIAGNÓSTICOS EM PNEUMONIAS

Frequência Respiratória elevada

Batimento de aletos nasais, gemência respiratória, e sinais de gravidade

Tiragem subcostal

MV diminuído, respiração brônquica, estertores crepitantes, ressonância vocal anormal

Atrito pleural

Radiografia de torax anormal /

PNEUMONIA BACTERIANA X VIRAL

Diferenciar pneumonia bacteriana e viral nem sempre é facil

Valorizar, mas com cautela, sintomas clínicos e achados radiológicos

Exames laboratoriais (VHS, PCR, leucograma) são não específicos

Toracocentese diagnóstica

Hemocultura

Sputum : dificil coleta em < 8 anos, probabilidade de contaminação

Lavado bronco-alveolar : difícil interpretação

Antigenos virais e sorologias específicas são úteis

Padrão ouro : biópsia de pulmão

CONDUTA AMBULATORIAL

ANTIBI0TICOTERAPIA

Penicilina procaína , benzatina Amoxicilina, ampicilina

REAVALIAÇÃO EM 48 HORAS

ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES

Sinais de piora e melhora Umidificação do ambiente Afastar alergenos e cigarro Manter a alimentação habitual Fluidificar as secreções nasais Dar banhos Manter as crianças aquecidas /

HOSPITALIZAÇÃO

Indicações de internação

Sinais clínicos de gravidade Idade inferior a 2 meses Falha da terapêutica ambulatorial Doença grave concomitante Sinais radiológicos de gravidade

Derrame pleural, pneumatoceles , abscesso

Considerar a provável etiologia segundo a idade, e instituir o tratamento voltado para os agentes mais prováveis /

ETIOLOGIAS SEGUNDO AS FAIXAS ETÁRIAS

IDADE AGENTE ETIOLÓGICO

< 2 meses etiologia pouco conhecidaS.aureusEnterobacterias (E.coli)Streptococcus do grupo B beta-hemólíticosChlamydia, ureaplasma, virus respiratórios, CMV

2 meses a 4 anos S. pneumoniaeH. influenzaeVirus respiratórios (VSR)S.aureus, enterobacterias (raro)

>5 anos S. pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Fonte: Ministério da Saúde 1996

VIAS DE ACESSO

Inalatória

Micro-aspiração

Via hematogênica

AGRESSÃO X DEFESA

Defesas físicas Clearence mucociliar Drenagem linfática

Mecanismos para destruição bacteriana Opsonização Anticorpos IgG específicos

Falha destes mecanismos resposta inflamatória e solicitação de PMN

Ingurgitação (edema) : presença bacteriana no alveolo e exsudato seroso Hepatização vermelha : migração de eritrócitos Hepatização cinzenta : migração de leucócitos com depósito de fibrina e redução

da perfusão local Resolução : fagocitose, e clearence de fibrina e outros debris

IMAGENS RADIOLÓGICAS DE PNEUMONIAS VIRAIS E BACTERIANAS

VIRAIS BACTERIANAS

Lesões bilaterais reticulo-nodulares condensações unilaterais, às vezes bilaterais ,

de baixa densidade; lesões densas;

Pequenas áreas de confluência e de broncograma aéreo, derrames pleurais, bolhas

atelectasia , sinais de hiperdistensãopulmonar, aumento hilar

INFILTRADO COM PADRÃO INTERSTICIAL(CASO 1 : PNEUMONIA VIRAL / PACIENTE 7 ANOS) /

CASO 2 : INFILTRADO LIE + OBLITERAÇÃO DO SEIO COSTO- FRÊNICO ESQUERDO /

CONSOLIDAÇÃO ALVEOLAR LID(CASO 3 : PNEUMONIA PNEUMOCOCICA) /

CONSOLIDAÇÃO LSD e LID(CASO 4 : PNEUMOCOCO) /

CASO 5 : PNEUMONIA LOBAR DERRAME PARA-PNEUMONICO /

TRATAMENTO : CRIANÇAS < 2 MESES

< 1 SEMANA :

Ampicilina (100mg/kg/dia) + gentamicina (5mg/kg/dia)

> 1 SEMANA :

Penicilina + gentamicina ou amicacina (15mg/kg/dia) Ampicilina + gentamicina ou amicacina Oxacilina + amicacina Cefalosporina terceira geração , se associada à meningite

Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

TRATAMENTO : CRIANÇAS de 2 MESES a 4 ANOS

Penicilina cristalina (100.000UI/kg/dia), ampicilina(100mg/kg/dia)

Derrame pleural : pneumococo / hemófilus / stafilococo Toracocentese :

Empiema : drenar em selo dágua Líquido seroso : punção e aguardar evolução clínica

Penicilina cristalina ( 2 semanas) Amoxicilina clavulanato Cloranfenicol Ceftriaxone Oxacilina

Doenças como TBC, insuficiência cardíaca congestiva, LES, podem cursar com derrame pleural /

Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

CONSOLIDAÇÃO LSD + EMPIEMA(CASO 6 : HEMOFILUS) /

Dia 1 : condensação dia 8 : derrame pleural

caso 7 : moraxella catarrhalis

Caso 7 // dia 8 : condensação + pneumatoceles + derrame + atelectasia /

Abscesso Pulmonar

Necrose do tecido pulmonar, com formação de cavidades com tecido necrótico ou fluido, causado por infecção

Geralmente complicação de aspiração (anaeróbio de boca) Pneumonite que progride com necrose em 7 a 14 dias Radiologia :

Cavidade irregular com líquido Imagens semelhantes em AP e perfil 1/3 casos acompanham-se de empiema

Tomografia : Diferencial entre empiema e infarto Lesão radio-luscente, com parede espessa Não há desvios de bronquios e vasos como ocorre no empiema Lesão interna ao parênquima

Pneumatocele

Semelhantes a cistos preenchidos por gás, paredes finas, desenvolvidos no parênquina

Geralmente múltiplos, surgem logo após a pneumonia, ocasionalmente no início

Geralmente assintomáticas, não requerem tratamento específico

Mecanismo fisiopatológico controverso:

Caffey (1950) : inflamação inicial, estreitamento brônquico e mecanismo valvulado, com dilatação

distal de brônquios e alvéolos

Conway (1951) : formação de abscessos peri-brônquicos que se rompem para a luz

Boisset (1072): inflamação brônquica rompendo a parede bronquiolar,ocasionando caminhos aéreos

com dissecção para a pleura, formando as pneumatoceles, uma forma de enfisema sub-pleural

ABSCESSO PULMONAR LID /(caso 8)

ABSCESSO PULMONAR LIE(caso 9)

Abcesso pulmonar

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA COMPLICADA COM NECROSE PULMONAR E ABSCESSO /

Abscesso pulmonar /

CAVIDADE DE PAREDE ESPESSA, CIRCUNDADA POR CONSOLIDAÇÃO /

ABSCESSO POR ANAERÓBIO /

PNEUMONIA COM MÚLTIPLAS PNEUMATOCELES /

Pneumatocele /

PNEUMATOCELES (PNEUMONIA CAVITÁRIA)(caso11) /

CONSOLIDAÇÃO CAVITÁRIA LIE(caso 12) /

Caso 13 : LESÃO CAVITÁRIA LID

CASO 13 : ABSCESSO PULMONAR (COM SEPTAÇÕES) CULTURA : STREPTO MILLERI (ANAERÓBIO) /

CASO 14 : EXTENSO INFILTRADO COM DERRAME PLEURAL D

CASO 14 : EMPIEMA PLEURAL SEPTADO + EXTENSA CONSOLIDA- ÇÃO LID DE APARENCIA NECRÓTICA (CULTURA /-/) /

CASO 15 : PNEUMONIA LSE

Caso 15 : 2 dias após Rx DLE /

caso 16: condensação + derrame nível líquido /

caso 17 : pneumonia + derrame RX DLE /

PNEUMONIA EOSINOFÍLICA

Síndrome de Loeffer

Associada a parasitose

Clínica : inespecífica, febre eventual

Hemograma : eosinofilia

RX: imagens migratórias

Tratamento : vermífugo

SINDROME DE LOFFLER(OPACIDADE CAMPO MÉDIO) OPACIDADE LIE (20 DIAS APÓS) /

PNEUMONIA NA CRIANÇA INFECTADA PELO HIV

Apesar de haver muitas vezes imunodepressão grave, as pneumonias são causadas pelos mesmos agentes etiológicos das diversas faixas etárias

Com exceção do período neonatal, o pneumococo é o principal agente. A não ser nos casos graves, a princípio, deverá ser indicado o mesmo tratamento das crianças não infectadas pelo HIV /

CASO 13: RX = CONSOLIDAÇÃO LID // CT = LESÃO CAVITÁRIA LID (PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO)

CASO 13: MESMO CT, COM LESÃO CAVITÁRIA EM LID + COMPO- NENTE EXTRAPLEURA PARA ESPINAL, DE CARACTERÍS- TICA DE PARTES MOLES (ASPERGILOSE)

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Infecção oportunista mais comum em crianças infectadas pelo HIV

Curso rápido e fatal em > 1 ano de vida (maior risco entre 3 e 6 meses)

É frequente ser a manifestação inicial da infecção por HIV

É considerada “doença definidora” de AIDS

Início agudo, febre baixa, tosse seca ou produtiva, taqui ou dispnéia moderada a grave, cianose, com ausculta pulmonar pouco alterada

Taquipnéia com queda da saturação O2 é indicativo precoce para o diagnóstico

Diagnóstico definitivo : achado do P. carinii nas secreções

Radiologia : infiltrado intersticial inicialmente peri-hilar, que evolue para bilateral difuso e broncogramas aéreos

Laboratório : aumento LDH (320-2000UI), gasometria

lavado gástrico ou secreções traqueais e broncoalveolares /

P. CARINII : TRATAMENTO /

DROGA DOSE VIA INTERVALO / DURAÇÃO COMENTÁRIOS

SMZ/TMP 15-20mg/kg/d EV ou VO 6/6hs por 3 semanas primeira

escolha (SMZ) para doença (max:960mg/dia)

leve 75-100mg/kg/d

(TMP) (max:480mg/d)

Pentamidina 4mg/kg/d EV dose única diária nos casos de por 3 semanas intolerância ou falta de resposta ao

SMZ/TMP após 5-7d

de tratamento

PNEUMONIAS ATÍPICAS

Não podem ser classificadas como bacterianas ou virais

Surtos epidêmicos ocorrem em locais que favorecem contacto íntimo

AGENTE 0-1 ANO 1-5 ANOS 6-16 ANOS

Chlamydia trachomatis + - -

Chlamydia pneumoniae - +++ +++

Mycoplasma pneumoniae - +++ +++

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Grupo das pneumonias afebris do lactente Principal via de transmissão : intraparto Ocorrência : 3 a 16 semanas de vida Clínica : tosse seca persistente, eventualmente paroxística, BEG,

taquipnéia, subfebril Evolução : lenta, duração de 3 semanas a e meses Radiologia: hiperinsuflação pulmonar e/ou infiltrados intersticiais.

Estreitamento do mediastino superior, evidenciando hipotrofia tímica Hemograma : eosinofilia é sugestiva Tratamento: eritromicina (VO), azitromicina (VO) ou claritromicina

(EV,VO) /

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Etiologia mais frequente de pneumonia atípica em adolescentes

Organismo polimórfico, sem parede celular, o que o torna insensível aos antibióticos beta-lactâmicos e outros que interferem na síntese da parede celular

Clínica:início gradual, há dias ou semanas, sintomas gerais (febre, mal estar, cefaléia), tosse persistente (seca que se torna produtiva), rash cutâneo, faringite, miringite bolhosa

Radiologia: infiltrados difusos ou condensações, dissociação clínico radiológica

Sorologia : crioaglutininas (>1:32) em 30-75% pacientes, repetindo-se em 4 semanas

Tratamento: eritromicina, outros macrolídeos /

CHLAMYDIA PNEUMONIAE /

Parasita intracelular transmitido por aspiração de partículas aéreas contaminadas

5 a 15 anos, populações confinadas ou mesmo ambiente

Estado de portador sadio prolongado, contribuem para a transmissão e interferência na motilidade ciliar e reatividade das vias aéreas

Clínica: semelhante ao mycoplasma, pode ser leve ou assintomático

Radiologia : infiltrado intersticial

Tratamento idêntico ao mycoplasma /

RESISTÊNCIA BACTERIANA DO PNEUMOCOCO E O TRATAMENTO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA

Identificação de cepas resistentes (cepa de Madri)

Resistência baixa ou intermediária (MIC de 0,1 a 1,0 microgramas /ml)

Resistência alta ( MIC > 2,0 microgramas / ml)

Abaixo de 10% das cepas resistentes (USA, Europa, África do Sul)

Brasil :262 amostras (Rio de Janeiro, São Paulo, Ribeirão Preto / 1988-1992)

Cepas mais frequentes : 14, 6B, 23F, 5, 19F, 6 A, 1 e 4 47 cepas ( 18% ) resistência intermediária 2 amostras ( 0,7% ) resistência elevada

PROJETO MULTICÊNTRICO CARIBE /

PROJETO MULTICÊNTRICO CARIBE – OPAS (1998-2001) Pneumonias Pneumocócicas

Tipos sorológicos em amostras Brasileiras

Tipo 14 : 35%

Tipo 6 A e 1 : 10%

Tipo 6 B : 8%

Tipo 18 C : 7%

Outros : 28%

Obs. Dados parciais

PNEUMOCOCOS RESISTENTES : FATORES DE RISCO

Idade < 2 anos e uso prévio de antibiótico (principalmente 2 a 7 semanas antes da pneumonia)

Concomitância de : Doença de base (AIDS) Hospitalização recente Tempo internação prolongado Permanência em creches ou aglomerados

Importância da nasofaringe como reservatório em potencial para patógenos do ouvido médio

Estudos indicam a amoxicilina como droga de escolha para estes casos (opções: ampicilina ou SMZ/TMP)

Na falência do tratamento, proceder timpanocentese

O pico sérico da amoxicilina após 1 dose de 15mg/kg é de 6 a 14microgramas/ml o que representa MIC 6 a 14 vezes maior que o necessário para tratamento de pneumococo de resistência intermediária /

PNEUMOCOCOS RESISTENTES :

Em doses habituais, a penicilina ou outro beta-lactâmico é insuficiente apenas para o pneumococo de alta resistência (MIC> 2)

Cepas de resistência intermediária : Cefuroxima Cefotaxima Ceftriaxona

Cepas de alta resistência : Vancomicina /

Mecanismos para Resistência :

PENICILNA :

Altas doses = induzem a alteração nos sites de ligação da penicilina

Geralmente resistência cruzada a múltiplas drogas como macrolídeos, e TMP-SMZ

MACROLÍDEOS :

Alteração no site de ligação ribossômica S-50

RESUMO PRÁTICO :

Instituição empírica de antibioticoterapia Considerar etiologia X faixa etária Valorizar com cuidado os achados radiológicos e laboratoriais Efusão Pleural: Transudato (geralmente estéril) Exsudato (pús)

Valorizar os fatores de risco Para pneumococos resistentes : amoxicilina pode ser melhor Para mycoplasma ou climídia : considerar macrolídeos Necessidade de Hospitalzação :considerar cefalosporinas de 2ª ou 3ª

geração por 7-14 dias Suspeita de Staphilo aureus : considerar vancomicina inicial (culturas

podem nos permitir alterar posteriormente)

RESOLUÇÃO :

Maioria sem complicações e não necessitam seguimento radiológico

80% : resolução em 3-4 semanas (20% em 3 meses)

Recorrência dos infiltrados necessitam avaliação : Imunodeficiências, DRGE, outras

PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO

Mínimo de 2 episódios em 1 ano ou 3 ou mais episódios em qualquer idade, com RX normal entre os episódios

SINDROME DO LOBO MEDIOCOLAPSO DO LMD + INFILTRADO BORRANDO SILHUETA

SINDROME DO LOBO MEDIOCT : EXTENSA BRONQUIECTASIA EM SEGMENTO MEDIAL E LATERAL DO LMD /

BRONQUIOLITE

VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO : mais comum Para-influenza , metapneumo virus, adenovirus

Transmissão direta (ótima prevenção : lavar mãos) Período de incubação : 2-8 dias Replicação na naso-faringe Infiltração do epitélio respiratório, inflamação e necrose Descamação epitelial, aumento da produção de muco

Obstrução das vias aéreas Hiperinsufação Atelectasias Sibilos expiratórios

Diagnóstico e Tratamento :

Achados clínicos ELISA Tratamento de SUPORTE :

Oxigenio Hidratação Postura adequada

Aerosol de Ribavirin Única terapia específica para VSR Alto custo Toxicidade potencial Dificuldade de administrar Faltam provas conclusivas de sua eficacia

Broncodilatadores e corticoides Controverso e moderadamente eficases

Doença Grave : Mistura de O2 e Helio CPAP

CONSIDERAÇÕES :

Antagonista de Leucotrieno : montelucaste Recentes relatos de ser significativo nas sibilâncias futuras

Profilaxia com Palivizumab ( Ac monoclonal anti VSR) Recomendado de A.A.P. para populações selecionadas, durante

inverno: RNPT, cardiopatas e pneumopatas cronicos

Doença auto-limitada Resolução completa em 4-8 semanas

Em neonatos e crianças menores a doença pode se apresentar como apneia e mínimos sintomas respiratórios

Pode levar a predisposição de sibilos recorrentes (em pacientes com pobre resposta imunológica)

Bibliografia :

Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento de Pneumonias em Hospitais de Pequeno e Médios Portes. Brasília, 1996.

Kendig. Disorders of the respiratory tract in children: 1998 Lambert J. Nogueira AA, Abreu TF. Manual para o acompanhamento da criança infectada pelo

HIV. 3ª edição. Rio de Janeiro, UFRL, 2001. March MFBP. Derrame pleural. In: Schettino CE,Del Favero WM. Terapêutica em Pediatria. Rio

de Janeiro, Atheneu, 2001. McIntosch K. Community-acquired pneumonia em children. New Engl J Med 2002. Organización Panamericana de la salud. Enfermedades prevalentes graves de la infancia.

Guia basica para el nivel de referencia hospitalaria. AIEPI, Washington, 2001. Rosov. Doenças Pulmonares em Pediatria, 1999. Rotinas de Pneumonias. Comitê Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. Wubbel L et al. Etiology and treatment of acquired pneumonia in ambulatory children.

Pediatric Infect Dis 1999.