diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida na comunidade 2008 comissÃo de infecÇÕes...

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE PNEUMONIA ADQUIRIDA

NA COMUNIDADE

2008COMISSÃO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS E

MICOSES

SBPT

Diretrizes brasileiras de PACDiretrizes brasileiras de PACSBPT, Brasília / 2008SBPT, Brasília / 2008

GRUPOS DE TRABALHO

Grupo I: Definição, incidência, mortalidade, Definição, incidência, mortalidade,

etiologia, critérios diagnósticos, etiologia, critérios diagnósticos, diagnóstico radiológico.diagnóstico radiológico.Coordenador: Rodney Luiz Frare e SilvaCoordenador: Rodney Luiz Frare e Silva

Participantes:Participantes: Antônio Carlos LemosAntônio Carlos Lemos Gustavo MichelGustavo Michel Miguel A. AidêMiguel A. Aidê Moema ChatkinMoema Chatkin


GRUPOS DE TRABALHO

Grupo II: Estudos diagnósticos e complementares, Estudos diagnósticos e complementares,

investigação etiológica, gravidade e local investigação etiológica, gravidade e local de tratamento.de tratamento.

Coordenador: Fernando Luiz C. LundgrenCoordenador: Fernando Luiz C. LundgrenParticipantes:Participantes:

Liany RibeiroLiany Ribeiro Mara Rúbia Fernandes De FigueiredoMara Rúbia Fernandes De Figueiredo Maria Inês Bueno de André Valery Maria Inês Bueno de André Valery


GRUPOS DE TRABALHO

Grupo III: Tratamento, falência terapêutica, Tratamento, falência terapêutica,

prevençãoprevenção Coordenador: Jorge Luis Pereira SilvaCoordenador: Jorge Luis Pereira Silva

Participantes:Participantes: Alexandre Pinto CardosoAlexandre Pinto Cardoso Flávia Rossi Flávia Rossi Manuela Araújo de Nóbrega CavalcantiManuela Araújo de Nóbrega Cavalcanti Marcelo A. Holanda Marcelo A. Holanda


GRUPOS DE TRABALHO

Grupo IV: PAC grave: tratamento adjuvantePAC grave: tratamento adjuvante Coordenador: Ricardo de Amorim CorrêaCoordenador: Ricardo de Amorim Corrêa

Participantes:Participantes: Octávio MessederOctávio Messeder Paulo J. Zimermann TeixeiraPaulo J. Zimermann Teixeira Ricardo Luiz de Melo MartinsRicardo Luiz de Melo Martins


CATEGORIA

DAEVIDÊNCIA

FONTES DEFINIÇÃO

AA Ensaios (RCTs)Ensaios (RCTs)Rica base de Rica base de

dadosdados

Estudos RCTs, bem delineados, que fornecem um modelo Estudos RCTs, bem delineados, que fornecem um modelo consistente de descobertas na população para a qual a consistente de descobertas na população para a qual a recomendação é feita. A categoria “A” requer números recomendação é feita. A categoria “A” requer números substanciais de estudos, envolvendo número adequado de substanciais de estudos, envolvendo número adequado de participantes. participantes.

BB Ensaios (RCTs)Ensaios (RCTs)Limitada base Limitada base

de dadosde dados

Estudos de intervenção, que incluem somente um número Estudos de intervenção, que incluem somente um número limitado de pacientes, análises limitado de pacientes, análises post-hocpost-hoc ou de subgrupos de ou de subgrupos de RCTs, ou meta-análise de RCTs. Em geral, a categoria “B” é RCTs, ou meta-análise de RCTs. Em geral, a categoria “B” é pertinente, quando existem poucos ensaios randômicos, pertinente, quando existem poucos ensaios randômicos, quando eles são pequenos em extensão, quando são quando eles são pequenos em extensão, quando são realizados em uma população que difere da população-alvo realizados em uma população que difere da população-alvo recomendada ou quando os resultados são, de alguma recomendada ou quando os resultados são, de alguma forma, inconsistentes. forma, inconsistentes.

CC Ensaios Ensaios não-não-

randômicosrandômicos..

EstudosEstudosobservacionaisobservacionais

Ensaios não-controlados e não-randômicos ou de estudos Ensaios não-controlados e não-randômicos ou de estudos de observação. de observação.

DD Consenso entre Consenso entre os os participanteparticipantess

Somente em casos nos quais o fornecimento de algum tipo Somente em casos nos quais o fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso, mas a literatura sobre o de ajuda foi considerado valioso, mas a literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente para justificar a assunto foi considerada insuficiente para justificar a colocação em uma das outras categorias. O Painel colocação em uma das outras categorias. O Painel Consensual é baseado em experiência ou conhecimento Consensual é baseado em experiência ou conhecimento clínico que não se enquadram nos critérios acima listados.clínico que não se enquadram nos critérios acima listados.

Diretrizes, AMB


GRUPO I

Definição, incidência, mortalidade, etiologia, critérios diagnósticos, Definição, incidência, mortalidade, etiologia, critérios diagnósticos,

diagnóstico radiológico.diagnóstico radiológico.


Incidência e Mortalidade


Incidência e Mortalidade Pontos relevantes:

As internações por pneumonia tiveram, no ano de 2007, As internações por pneumonia tiveram, no ano de 2007, maior predominância do sexo masculino e maior maior predominância do sexo masculino e maior ocorrência nos meses de março a julho. (Evidência B)ocorrência nos meses de março a julho. (Evidência B)

A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo desde a última década. (Evidência B)desde a última década. (Evidência B)

Tendência ascendente da taxa de mortalidade hospitalarTendência ascendente da taxa de mortalidade hospitalar internação de casos mais graves de pneumonia (?)internação de casos mais graves de pneumonia (?) o envelhecimento da população (?). (Evidência D)o envelhecimento da população (?). (Evidência D)

O coeficiente de mortalidade por pneumonia varia O coeficiente de mortalidade por pneumonia varia conforme a faixa etária e aumentou na última décadaconforme a faixa etária e aumentou na última década

nas faixas etárias acima de 70 e 80 anosnas faixas etárias acima de 70 e 80 anos semelhante ao de outros países da América Latina. (Evidência semelhante ao de outros países da América Latina. (Evidência

B).B).


Diagnóstico radiológico I Recomendações:

A radiografia de tórax deve ser realizada, em PA e perfil, A radiografia de tórax deve ser realizada, em PA e perfil, na abordagem inicial de pacientes com suspeita de PAC na abordagem inicial de pacientes com suspeita de PAC (Grau C). (Grau C).

Pacientes com PAC de baixo risco, tratados Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário.de tórax como exame subsidiário.

O padrão radiológico não pode ser usado para predizer O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes (Grau C).(Grau C).

Tomografia computadorizada deve ser realizada quando Tomografia computadorizada deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença do infiltrado houver dúvidas sobre a presença do infiltrado pneumônico, para a detecção de complicações e na pneumônico, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia (Evidência C).suspeita de neoplasia (Evidência C).


Derrames pleurais significativos (com 5.0 cm ou mais, Derrames pleurais significativos (com 5.0 cm ou mais, identificado na projeção lateral em identificado na projeção lateral em ortostatismoortostatismo) ) devem ser puncionados e a ultra-sonografia pode ser útil devem ser puncionados e a ultra-sonografia pode ser útil nos derrames pequenos e suspeitos de loculação nos derrames pequenos e suspeitos de loculação (Evidência C).(Evidência C).

Metersky ML. Chest 2003; 124:1129–32 Diretrizes brasileiras sobre derrame pleural

Radiografia de tórax deve ser repetida após seis Radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico (Evidência C) anormais no exame físico (Evidência C)

A persistência de achados radiológicos após seis A persistência de achados radiológicos após seis semanas requer investigação adicional (Evidência D)semanas requer investigação adicional (Evidência D)

Diagnóstico radiológico II


GRUPO II

Estudos diagnósticos e complementares, investigação etiológica, Estudos diagnósticos e complementares, investigação etiológica,

gravidade e local de tratamento.gravidade e local de tratamento.


EXAMES COMPLEMENTARES Recomendações:

A saturação periférica de oxigênio (SpOA saturação periférica de oxigênio (SpO22) deve ser observada ) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia. de rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia.

A gasometria arterial >>> Se SpOA gasometria arterial >>> Se SpO22 ≤ 92% em ar ambiente ≤ 92% em ar ambiente ou em casos de pneumonia considerada grave.ou em casos de pneumonia considerada grave. A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e

admissão hospitalar (Evidência A)admissão hospitalar (Evidência A)

PAC não grave de tratamento ambulatorialPAC não grave de tratamento ambulatorial a radiografia do tórax é o único exame necessário. (Evidência A) a radiografia do tórax é o único exame necessário. (Evidência A)

A pesquisa do agente etiológico:A pesquisa do agente etiológico: indicada nos casos de PAC graveindicada nos casos de PAC grave ou nos casos onde ocorreu falha do tratamento inicial. (Evidência A)ou nos casos onde ocorreu falha do tratamento inicial. (Evidência A)

Nos casos de PAC grave : investigação microbiológica Nos casos de PAC grave : investigação microbiológica hemocultura, cultura de escarro, aspirado traqueal ou amostras hemocultura, cultura de escarro, aspirado traqueal ou amostras

obtidas por broncoscopia nos pacientes em ventilação mecânica.obtidas por broncoscopia nos pacientes em ventilação mecânica. Pesquisa de antígeno urinário de Pesquisa de antígeno urinário de S. pneumoniae S. pneumoniae e e L. pneumophila L. pneumophila

estão também indicados. (Evidência B)estão também indicados. (Evidência B)


HEMOCUL-TURA ESCARRO

ANTÍGENOURINÁRIOSP E LP

LBA / AT OUTROS

AdmissãoAdmissãoem UTIem UTI

SimSim SimSim SimSim SimSim AT seAT seintubadointubado

AlcoolismoAlcoolismo SimSim SimSim

FalênciaFalênciaterapêutica terapêutica

SimSim SimSim SimSim Sim*Sim*

DoençaDoençaestruturalestrutural

NãoNão SimSim NãoNão NãoNão

CavitaçãoCavitação SimSim SimSim NãoNão NãoNão BAARBAAR

DerrameDerramepleuralpleural

SimSim SimSim SimSim NãoNão ToracocenteseToracocentese


GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO


GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO

Avaliar presença de doenças associadas Avaliar CRB-65

Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico

• SpO2 < 92% - indicação de internação Radiografia de tórax Extensão da PAC Derrame pleural suspeito de empiema

Avaliar fatores sociais

• Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento• Capacidade de entendimento da prescrição

Avaliar fatores econômicos

• Acesso a medicamentos• Retorno para avaliação

Avaliar aceitabilidade da medicação por via oral

JULGAMENTO CLÍNICO


Recomendações: Decisão de internamento do paciente com PAC

constitui prerrogativa do médico assistenteconstitui prerrogativa do médico assistente escores de avaliação são ferramentas auxiliares na tomada desta decisão. (Evidência C)escores de avaliação são ferramentas auxiliares na tomada desta decisão. (Evidência C)

O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento de pacientes de baixo risco. (Evidência B)

As condições psico-sociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento. (Evidência C)

UTI: Pacientes com choque séptico requerendo drogas vasopressorasPacientes com choque séptico requerendo drogas vasopressoras ou com falência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica ou com falência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica ou paciente com 2 dos critérios menores de gravidade. (ou paciente com 2 dos critérios menores de gravidade. (EvidênciaEvidência A ) A )

Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a

possibilidade de reavaliação do tratamento. (Evidência C)

A medida da Saturação periférica de oxigênio por Oximetria de Pulso deve ser realizada na avaliação de todo paciente com PAC. (Evidência C)


PAC GRAVEAdmissão à UTI

Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI

Choque séptico necessitando de vasopressoresChoque séptico necessitando de vasopressores

Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânicamecânica

Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI

Hipotensão arterial Hipotensão arterial

Relação PaoRelação Pao22/Fio/Fio22 menor do que 250 menor do que 250

Presença de infiltrados multilobularesPresença de infiltrados multilobulares


GRUPO III

Tratamento, falência terapêutica, prevençãoTratamento, falência terapêutica, prevenção


TRATAMENTO - TÓPICOS

Tratamento Empírico x Dirigido

Cobertura sistemática para patógenos atípicos

Terapia combinada versus monoterapia na PAC não-grave e grave.

Preditores para patógenos específicos em pacientes com PAC

Potenciais benefícios do início precoce da antibioticoterapia

Resistência do S. pneumoniae e as importantes mudanças de critérios

CLSI em 2008

Monoterapia com Azitromicina injetável para pacientes internados

Ertapenem para pacientes internados com PAC

Duração do tratamento para pacientes com PAC

Fracasso terapêutico – definição, preditores de risco, marcadores e

conduta

Prevenção por vacinas


TRATAMENTO Recomendações:

A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior com PAC considera os microorganismos de maior prevalência. (Evidência C) prevalência. (Evidência C)

O tratamento dirigido a patógeno(s) identificado(s), embora O tratamento dirigido a patógeno(s) identificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica. (Evidência C) da decisão terapêutica. (Evidência C)

Identificação do(s) agente(s) etiológicoIdentificação do(s) agente(s) etiológico permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) específico(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) específico(s) selecionar o antimicrobiano para a terapia seqüencialselecionar o antimicrobiano para a terapia seqüencial pode reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução pode reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução

de resistência. (Evidência B)de resistência. (Evidência B)


Cobertura sistemática para patógenos atípicos

Recomendação: Não há evidências definitivas que Não há evidências definitivas que

comprovem a superioridade de esquemas comprovem a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos realizada de forma patógenos atípicos realizada de forma sistemática, com exceção dos casos de sistemática, com exceção dos casos de pneumonias por pneumonias por Legionella sp Legionella sp (B). (B).


Terapia combinada versus monoterapia na PAC não-grave e grave.

Recomendações: A terapia combinada para PAC não é superior à A terapia combinada para PAC não é superior à

monoterapia em pacientes de baixo risco. monoterapia em pacientes de baixo risco. (Evidência B) (Evidência B)

A terapia combinada deve ser recomendada :A terapia combinada deve ser recomendada : PAC gravePAC grave BacteremiaBacteremia Insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). Insuficiência respiratória ou choque (Evidência B).

A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação com a monoterapia bacterêmica em comparação com a monoterapia (Evidência B). (Evidência B).


Preditores para patógenos específicos em pacientes com PAC

Recomendação:

Os preditores de risco para patógenos Os preditores de risco para patógenos específicos devem ser considerados na específicos devem ser considerados na escolha do esquema empírico de escolha do esquema empírico de pacientes com PAC (Evidência B).pacientes com PAC (Evidência B).


Potenciais benefícios do início precoce da antibioticoterapia

A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C). No setor de pronto atendimentoNo setor de pronto atendimento A precocidade não deve sobrepujar a avaliação A precocidade não deve sobrepujar a avaliação

adequada do diagnóstico clínico e induzir a adequada do diagnóstico clínico e induzir a utilização de inadequada de antibióticos utilização de inadequada de antibióticos


Resistência do S. pneumoniae Importantes mudanças de critérios CLSI em

2008

Os estudos de vigilância mostram, à luz do CLSI 2008, que as cepas invasivas de S. pneumoniae isoladas no Brasil são uniformemente sensíveis à penicilina (Evidência C)

Somente a determinação da concentração inibitória mínima (CIM), interpretada à luz dos novos pontos de corte estabelecidos pelo CLSI 2008, permite a caracterização de sua resistência (Evidência B).

SENSÍVEL: 2 mg/LSENSÍVEL: 2 mg/L INTERMEDIÁRIO: 4 mg/LINTERMEDIÁRIO: 4 mg/L RESISTENTE: 8 mg/LRESISTENTE: 8 mg/L

Clinical Laboratory Standards Institute. Clinical Laboratory Standards Institute. 18th ed. 200818th ed. 2008


Monoterapia com Azitromicina injetável para pacientes internados

Recomendação: O uso empírico da azitromicina como O uso empírico da azitromicina como

monoterapia fica restrito aos pacientes com PAC monoterapia fica restrito aos pacientes com PAC de baixo risco (Evidência B) de baixo risco (Evidência B)

Recomendação: Ertapenem constitui uma alternativa aceitável Ertapenem constitui uma alternativa aceitável

para pacientes com PAC e fatores de risco para para pacientes com PAC e fatores de risco para patógenos Gram negativos, exceto patógenos Gram negativos, exceto PseudomonasPseudomonas e e Acinetobacter. Acinetobacter. (Evidência C)(Evidência C)

Ertapenem pode ser útil para aqueles com PAC, Ertapenem pode ser útil para aqueles com PAC, que usaram antibióticos recentemente e naqueles que usaram antibióticos recentemente e naqueles com infecção polimicrobiana, (Evidência C).com infecção polimicrobiana, (Evidência C).


AmbulatoriaisAmbulatoriais

Previamente hígidosPreviamente hígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 meses)Antibióticos (3 meses)

Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo Macrolídeo

Internados Internados não-gravesnão-graves

Quinolona ou Betalactâmico + Quinolona ou Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo

Admitidos em Admitidos em UTIUTI

Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)

Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas

Betalactâmico + Betalactâmico + Quinolona ou MacrolídeoQuinolona ou Macrolídeo

Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**

Betalactâmico †Betalactâmico †


Duração do tratamento Recomendações:

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a sete dias. ministrados por um período igual ou inferior a sete dias. (Evidência A)(Evidência A)

Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas. (Evidência A)habitualmente recomendadas. (Evidência A)

Embora os resultados sejam promissores, não há ainda Embora os resultados sejam promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado. (Evidência B)moderado. (Evidência B)


Fracasso terapêutico


Fracasso terapêutico

Recomendações: Após a instituição do tratamento antimicrobiano:Após a instituição do tratamento antimicrobiano:

os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução clínicaclínica

incluindo aqueles tratados ambulatorialmente. (Evidência C )incluindo aqueles tratados ambulatorialmente. (Evidência C )

Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico:Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico: revisar a história clínica revisar a história clínica resultados dos estudos microbiológicos iniciais.resultados dos estudos microbiológicos iniciais. a reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas a reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas

e/ou invasivas. (Evidência C)e/ou invasivas. (Evidência C)

A procalcitonina e a proteína C reativa podem ser utilizadas como A procalcitonina e a proteína C reativa podem ser utilizadas como marcadores biológicos e inflamatórios na identificação, desde a marcadores biológicos e inflamatórios na identificação, desde a avaliação inicial, de pacientes com risco de fracasso terapêutico. avaliação inicial, de pacientes com risco de fracasso terapêutico. (Evidência B)(Evidência B)


Prevenção por vacinas Recomendações:

Idade ≥ 50 anosIdade ≥ 50 anos Pessoas de maior risco de complicações associadas à Pessoas de maior risco de complicações associadas à

gripegripe Pessoas em contato domiciliar com outras de alto risco, Pessoas em contato domiciliar com outras de alto risco,

além de profissionais de saúde. (Evidência A) além de profissionais de saúde. (Evidência A)

Susceptíveis às complicações da gripe/portadores de Susceptíveis às complicações da gripe/portadores de doenças crônicas: doenças crônicas:

cardiopatas e pneumopatas, incluindo os asmáticos; cardiopatas e pneumopatas, incluindo os asmáticos; doenças metabólicas, inclusive doenças metabólicas, inclusive diabetes mellitusdiabetes mellitus disfunção renaldisfunção renal hemoglobinopatias ou imunossupressãohemoglobinopatias ou imunossupressão inclusive induzida por fármacos e pelo HIVinclusive induzida por fármacos e pelo HIV gestantes e os residentes em asilos. (Evidência A)gestantes e os residentes em asilos. (Evidência A)

A vacina anti-Influenza deve ser evitada nos indivíduos com A vacina anti-Influenza deve ser evitada nos indivíduos com hipersensibilidade à proteína do ovo. (Evidência C)hipersensibilidade à proteína do ovo. (Evidência C)

Nos casos de doença febril aguda, a vacina anti-Nos casos de doença febril aguda, a vacina anti-InfluenzaInfluenza somente deve ser ministrada após a resolução dos somente deve ser ministrada após a resolução dos sintomas. (Evidência C) sintomas. (Evidência C) Fiore AE, MMWR 2008; 17:1-60


Prevenção por vacinasAnti-pneumocócica

Recomendações: A vacina anti-pneumocócica é recomendada para A vacina anti-pneumocócica é recomendada para

todos os indivíduos com idade ≥65 anos. todos os indivíduos com idade ≥65 anos. (Evidência B)(Evidência B)

Também deve ser aplicada naqueles entre 2 e 64 Também deve ser aplicada naqueles entre 2 e 64 anos de idade, na presença de doenças anos de idade, na presença de doenças associadas de alto risco, que os tornem associadas de alto risco, que os tornem vulneráveis às infecções pneumocócicas vulneráveis às infecções pneumocócicas invasivas e às suas complicações. (Evidência B)invasivas e às suas complicações. (Evidência B)

Deve ser aplicada nos indivíduos Deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos (Evidência B). asilos (Evidência B).


GRUPO IV

PAC grave: tratamento adjuvante


Reposição volêmica em pneumonia grave.

Recomendação: Reposição volêmica deve ser iniciada Reposição volêmica deve ser iniciada

prontamente:prontamente:pacientes sépticos graves hipotensos (pressão pacientes sépticos graves hipotensos (pressão

arterial medida igual ou inferior a 65 mmHgarterial medida igual ou inferior a 65 mmHgmonitorar os parâmetros de perfusãomonitorar os parâmetros de perfusãoAlcançar níveis de estabilidade nas primeiras Alcançar níveis de estabilidade nas primeiras

seis horas. (Evidência C)seis horas. (Evidência C)


Proteína C Ativada (Drotrecogina alfa ativada)

Recomendação:

Controvérsias metodológicas atuais sobre o benefício do uso da Controvérsias metodológicas atuais sobre o benefício do uso da

Drotrecogina alfa ativada nos pacientes com sepse grave e, Drotrecogina alfa ativada nos pacientes com sepse grave e,

particularmente no sub-grupo de portadores de PAC, não permitem particularmente no sub-grupo de portadores de PAC, não permitem

recomendar o seu uso até a realização de estudos adicionais recomendar o seu uso até a realização de estudos adicionais

metodologicamente adequados que suportem esta indicação. (Evidência metodologicamente adequados que suportem esta indicação. (Evidência

B)B)

Esta droga não está indicada em pacientes menos graves, com APACHE < Esta droga não está indicada em pacientes menos graves, com APACHE <

25 e sem disfunção orgânica múltipla. (Evidência B)25 e sem disfunção orgânica múltipla. (Evidência B)

•Sepsis Survival campaign 2008 Intensive Care Med (2008) 34:17–60Sepsis Survival campaign 2008 Intensive Care Med (2008) 34:17–60•Martí-Carvajal A, Salanti G, Cardona AF. Human recombinant activated protein C for severeMartí-Carvajal A, Salanti G, Cardona AF. Human recombinant activated protein C for severe sepsis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008sepsis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008


Ventilação não-invasiva

Recomendações: Pacientes portadores de PAC grave com hipoxemia ou Pacientes portadores de PAC grave com hipoxemia ou

insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica podem se insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica podem se

beneficiar do emprego da ventilação não invasiva. beneficiar do emprego da ventilação não invasiva.

(Evidência A)(Evidência A)

A utilização de volumes correntes em baixos níveis pode A utilização de volumes correntes em baixos níveis pode

ser benéfica para os pacientes portadores de PAC grave ser benéfica para os pacientes portadores de PAC grave

com indicação de ventilação invasiva. (Evidência A)com indicação de ventilação invasiva. (Evidência A)


Corticóide sistêmico na pneumonia grave adquirida na comunidade

Recomendação:

Em pacientes portadores de PAC grave e Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada. de hidrocortisona pode ser utilizada. (Evidência B)(Evidência B)

diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida na comunidade 2008 comissÃo de infecÇÕes...

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