IV Simpósio de Infecções RespiratóriasTuberculose e Micoses Pulmonares 

04 e 05 de abril de 2014SBDT -Brasília - DF

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC:

ONDE E COMO TRATAR?

João Daniel Bringel Rego

HBDF/SES/DF

PAC: conceitoPAC: conceito

É a infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade,

Aquela que se manifesta clinicamente dentro das primeiras 48 horas da internação(alguns autores estendem este período até 72 horas).

1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.

PACIENTE COM PNEUMONIA QUE:PACIENTE COM PNEUMONIA QUE:

Estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes;

Provenientes de asilos ou de casas de saúde;

Que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença;

Que estejam em tratamento em clínicas de diálise Constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.

2. American Thoracic Society; IGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.

PAC: epidemiologiaPAC: epidemiologia

Incidência: 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano, sendo maior em crianças pequenas e em idosos.

Morbidade: 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não adoção de critérios objetivos nesta decisão.

Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo.

Mortalidade: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 5% a 12% entre os que necessitam de

Internação e até 50% entre os com indicação de UTI.

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsClin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59- MFFigueiredo

PAC : Diferenciando de outras ITR Inferior

ESCMID/ERS - 2011 oct

Sinais focais novosDispnéiaTaquipneiaTaquicardia

Febre > 4 dias

PCR

< 20 mg/L afasta pneumonia

100 mg/ L Sugere

pneumonia

Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico

Idosos – CuidadoSint. Infec RespAguda

1

Não é um pensamento da pneumologia brasileira !

Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não homogênea no terço médio dohomogênea no terço médio docampo pleuro-pulmonar direitocampo pleuro-pulmonar direito

Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar homogênea (consolidação) no terçohomogênea (consolidação) no terço

inferior do campo pleuro-pulmonar direitoinferior do campo pleuro-pulmonar direito

Radiografia de tórax em PA com opacidades intersticiais na base Radiografia de tórax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonardo campo pleuro-pulmonar

esquerdoesquerdo

Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais.Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais.TC de torax: múltiplos focos de consolidação,TC de torax: múltiplos focos de consolidação,

alguns deles com cavitação + derrame pleural.alguns deles com cavitação + derrame pleural.(etiologia estafilococica)(etiologia estafilococica)

Diagnostico PAC: tc de toraxDiagnostico PAC: tc de torax

dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico

na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal

na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas

para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.

1.Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, Hofmann LV, Moore RD, Mundy LM. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J. 1998;47(4):182-7.

2. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27(2):358-63.

PAC: avaliação da gravidadePAC: avaliação da gravidade

· CURB-65

· PSI: Pneumonia Severity Index – critérios de Fine

· CURB-65· CURB-65

C – presença de confusão mental

U – uréia acima de 50 mg/dl

R – freqüência respiratória ≥30 irpm

B – pressão arterial (blood pressure) sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ a 60 mmHg

65 – idade maior que 65 anos

CURB 65CURB 65

Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos.

Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio

Os demais devem ser internados

CURB e índice de CURB e índice de mortalidademortalidade

ESCORE INDICE DE MORTALIDADE

0 0,7%

1 3,25%

2 13%

3 17%

4 41,5%

5 57%

PneumoniaPneumoniaEscores de FineEscores de Fine

DADOS DEMOGRÁFICOS PONTOS

Idade Homem = idade

Mulher = idade – 10

Residência em asilo 10

COMORBIDADES

Neoplasia 30

Hepatopatia 20

ICC 10

Doença cérebro-vascular 10

Doença renal 10

PneumoniaPneumoniaEscores de FineEscores de Fine

EXAME FÍSICO PONTOS

Sensório alterado 20

FR > 30 ipm 20

PAS < 90 mmHg 20

Temp. axilar < 35ºC ou > 40ºC 15

FC > 125 bpm 10

PneumoniaPneumoniaEscores de FineEscores de Fine

EXAMES COMPLEMENTARES PONTOS

pH arterial < 7,35 30

Uréia > 30 mg/dl 20

Sódio < 130 mmol/l 20

Glicose > 250 mg/dl 10

Hematócrito < 30% 10

PaO2 < 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEAvaliação da Gravidade – Escores de Fine

Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada

Pontos Classe Mortalidade Tratamento

Sem pontuação I 0.1-0.4 Ambulatorial

<70 II 0.6-0.7 Ambulatorial

71-90 III 0.9-2.8 Observação

91-130 IV 8.5-9.3 Hospitalar

>131 V 27-31.1 Hospitalar

Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

- Idade > 65 anos- Confusão mental recente- FR ≥ 30 mpm- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

- Idade > 65 anos- Confusão mental recente- FR ≥ 30 mpm- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

Comorbidades descompensadasSpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem )Rx multilobar/bilateral

Comorbidades descompensadasSpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem )Rx multilobar/bilateral

Fatores:Fatores:PsicossociaisPsicossociaisSocioeconômicosSocioeconômicosImpossibilidade de Impossibilidade de VO VO

Fatores:Fatores:PsicossociaisPsicossociaisSocioeconômicosSocioeconômicosImpossibilidade de Impossibilidade de VO VO

Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT -2009

Diretriz PAC: SBPT 2009Diretriz PAC: SBPT 2009Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8

PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES SBPT 2009SBPT 2009

A decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão (Evidência C). O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento (Evidência C). As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (Evidência C). Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (Evidência C). Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI (Evidência A).

Como tratar? Tratamento Como tratar? Tratamento empirico X dirigidoempirico X dirigido

Esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C).

O tratamento dirigido a patógeno(s) iden tificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica (Evidência C).

A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) especí fico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B).

SBPT 2009

PAC COMO TRATAR: SPBT 2009PAC COMO TRATAR: SPBT 2009

Antibioticoterapia inicial para PAC em pacientes ambulatoriais leva em consideração aspectos importantes:

-Alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil;

-Falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave;

-A maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais.

-Ressalta cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina.

-Reavaliação em até 48-72 h com base em dados clínicos, não se justificando repetição de exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.

Etiologia da PAC: sbpt 2009Etiologia da PAC: sbpt 2009

Cobertura sistemática para patógenos atípicos ?

PAC devido a germes atípicos com valores semelhantes na América do Norte, Europa, América Latina e Ásia (22%, 28%, 21% e 20%, respectivamente).

A proporção de pacientes que recebeu antibioticoterapia com cobertura para esses agentes foi de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente

Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes.

1.Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10):1086-93.

Tratamento: SBPT 2009Tratamento: SBPT 2009

TRATAMENTO PACTRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2009Diretrizes Brasil 2009Agentes específicosAgentes específicos

agente antimicrobianoS pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo

Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d

Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h

Penicilina G 2milhões 4/4h:

Fluoroquinolona respiratória

H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico

+ inibidor beta-lactamase

TRATAMENTO PACTRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2009Diretrizes Brasil 2009Agentes específicosAgentes específicos

agente antimicrobianoM pneumoniae Macrolídeo

C pneumoniae

Legionella sp Macrolídeo ou

fluoroquinolona

S aureus sens Oxa Oxacilina

S aureus resis Oxa Vancomicina

Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic

Gram negativos ou fluoroquinolonas*

* levofloxacina;moxifloxacina

TRATAMENTO PACTRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2009Diretrizes Brasil 2009Agentes específicosAgentes específicos

agente antimicrobiano

Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas **

aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo

Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase

ou clindamicina

** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

Terapia combinada vs. Monoterapia: beta-lactâmico + macrolídeo ou quinolona x

quinolona ou macrolídeo).

Recomendações SBPT 2009:

A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B). A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B).

Tratamento: SBPT 2009Tratamento: SBPT 2009Tempo de inicio e duraçãoTempo de inicio e duração

A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C).

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A).

Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas (Evidência A).

Embora os resultados mostrem-se promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado (Evidência B).

PAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTEPAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTE

A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM ≤ 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas (Evidência C).

Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada (Evidência B).

Sbpt 2009

TRATAMENTO EMPÍRICO PACTRATAMENTO EMPÍRICO PACResumoResumo

1.Trate cedo

2.Trate patógenos mais frequentes

3.Tenha atenção para:

Uso recente de antibióticos

Recente hospitalização

Residência em casa de repouso

Comorbidades Idade do paciente