Classificação das Micoses

Micoses Superficiais: Camadas superficiais da pele e dos

pelos;

Micoses Cutâneas: Epiderme mais profunda, invasão dos pelos

e unhas;

Micoses Subcutâneas: Derme, tecido subcutâneo, músculos e

fascias;

Micoses Sistêmicas: Diversos órgãos e sistemas internos e

externos;

Micoses Oportunistas: Evento de oportunidade. Indivíduos

debilitados

Paracoccidioidomicose - PCM

Fungos do gênero Paracoccidioides: P. brasiliensis (Pb18) e (Pb03),

e P. lutzii (Pb01)

Transmissão:

Via inalatória;

Traumática

FUNGO DIMÓRFICO

Temperatura ambiente (filamentoso): fase infectante

37ºC (levedura): fase parasitária

Sinonímia: Pbmicose;

Blastomicose sul americana;

Doença dos gravetos

A. Sano

Levedura

A. Sano & K. Nishimura

Micelio

Histórico = 1908-1912: Lutz, Splendore e Almeida

1931: Negroni e San-Blás (dimorfismo)

1940: Lacaz e Ribeiro (sulfas)

1986: Puccia (Antígenos)

2009: Teixeira (Duas espécies distintas)

Paracoccidioidomicose - PCM

Habitat: solo, e diversos

animais (Tatu, cães, furões).

Epidemiologia

Maioria dos casos ocorre no

Brasil (80%), Colômbia,

Venezuela e Argentina.

Regiões com solos férteis,

pluviosidade moderada a

alta e solo rico em matéria

orgânica.

P. lutzii

P. brasiliensis

Frequência em área endêmica:

15 a 20 casos/100.000 habitantes/ano

7ª causa de óbito em relação às doenças infecciosas

(1,45 casos por milhão)

Infecção: Homem = Mulher; Crianças e adultos

Intradermo-reação em SP: 49 - 62%

Doença: 14 Homens : 1 Mulher

Adulto, trabalhador rural

Alcoolismo e Tabagismo

Paracoccidioidomicose - PCM

Paracoccidioides Infecção

Progressão

Involução

Focos quiescentes

Fungos viáveis (anos)

Reativação endógena

PCM

Forma aguda juvenil (3-5%)

Forma crônica

progressiva do adulto

(isolada ou múltipla)

Cura

Sequelas (15-50%)

Morte

Recidiva

Lesão parênquima

Lesão linfática

Complexo

primário

Desenvolvimento da PCM

inalação

Formas clínicas da PCM

Forma aguda juvenil: Evolução mais rápida e mais severa

Maior mortalidade

Adenomegalia generalizada

Perda de peso intensa

Hepato e esplenomegalia

Comprometimento Intestinal

Lesões cutâneas

Forma progressiva crônica do adulto (Unifocal ou Multifocal):

Progressão lenta

Comprometimento pulmonar (25%)

Lesões cutâneo-mucosas

Sistema Nervoso Central (6-25%)

Supra-renais - insuficiência

Ossos e articulações

Órgãos reprodutivos

Sintomatologia depende do órgão acometido

Fisiopatogenia da PCM

Granuloma: lesão mediada por

hipersensibilidade, e calcificação

SNC SNC

Pulmões

Rins

Morte

do Fungo

Multiplicação

Paracoccidioides

Lise da cél infectante e

liberação dos fungos

Dormência

Reativação endógena

Resposta Imune Associada a PCM

Resposta Th1 = resistência

Resposta Th2 = susceptibilidade

PCM pulmonar - asa de borboleta

Granuloma - lesão mediada por hipersensibilidade,

linfonodos regionais, calcificação

Granuloma - lesão mediada por hipersensibilidade,

linfonodos regionais, calcificação

Pneumonia

lobar

Pneumonia

intersticial

Lesões pulmonares

PCM

Lesões em mucosa oral

Disseminação hematogênica

PCM

Lesões cutâneas

PCM - Lesões cutâneas

PCM - Adenomegalia generalizada

PCM

Forma multifocal

Tegumento

Mucosas

Adenomegalia

Pulmões

Intestinal

Supra-renal

Hepato-esplenomegalia

Óssos

PCM Óssea

PCM no SNC

Lesões granulomatosas

focais

PCM Forma recidiva

Fibrose pulmonar

Cicatriz

Incapacidade física

Tratamento com álcalis (NaOH)

Álcali Álcali

insolúvel solúvel

(F1) ácido ácetico

Ácido insolúvel Ácido solúvel

(F2) (F3)

Fracionamento da parede

celular de P. brasiliensis

Composição química da parede celular de

P. brasiliensis Paracoccidioides

brasiliensis

Antígenos específicos de Paracoccidioides

Gp43 KDa Gp55 KDa

Gp72 KDa

Diversidade genética

-1,3 glucana: indução de resposta granulomatosa (cepas

virulentas e avirulentas), produção de TNF.

-1,3 glucana: proteção contra enzimas digestivas de PMN e M,

mascara Ags, leucócitos com -glucanases.

< -1,3 < virulência.

Proteína gp43: receptor de laminina e fator de disseminação.

Ligação a Macrófagos via manose e outros tipos

celulares.

Proteína ligante de estrógenos (EBP): alta afinidade e

especificidade para 17- estradiol que altera o

metabolismo fúngico (transformação M-L).

Termotolerância: Hsp70

Fatores de Virulência

Diagnóstico laboratorial da PCM

- Exame direto com KOH 10-20%

- Histopatológico

- Isolamento em cultura

- Viabilidade em tecido

- PCR para materias especias

- Dosagem de anticorpos (Elisa, Western blot)

- Exames radiológicos

- Hemograma - eosinofilia

Métodos

diretos

Métodos

indiretos

Células redondas, de parede dupla,

com vacúolos citoplasmáticos e

múltiplos brotamentos

Exame direto – KOH (10-20%)

HE Prata

IF PAS

Histopatológico

37ºC

Temp. ambiente

Aspecto em meio de cultura sólido

Sorologia para a PCM

Western blot

Imunodifusão

Gp43 KDa

Gp72 KDa

Tratamento

Droga de escolha: Anfotericina B

Outras drogas: Cetoconazol, Itraconazol, Fluconazol,

Sulfonamidas

Critério de cura:

Ausência de sinais clínicos, exames micológicos negativos

Sorologia em baixos títulos, intradermoreação positiva

PCM - Forma progressiva crônica do adulto

Paciente com 42 anos de idade, sexo masculino procedente de Franca, se

apresentou à consulta queixando de tosse produtiva há mais de 6 meses,

dispnéia aos pequenos esforços e emagrecimento de 5 Kg nesse

período. Refere também lesões dolorosas na mucosa oral, nasal e face.

Nos antecedentes pessoais, nega tabagismo, uso de drogas

endovenosas e promiscuidade sexual e relata que bebe cerca de 2

garrafas de cerveja por dia. Há 2 anos mora em zona urbana, mas

sempre trabalhou na lavoura.

Caso clínico:

Histoplasmose

Agente: Fungo dimórfico Histoplasma capsulatum

e Histoplasma duboisii

1905 - Samuel Darling

1912 - Rocha Lima (natureza fúngica)

1987 - infecção em pacientes com HIV*

Sistêmico ou oportunista?

Doença infecciosa aguda ou crônica, que acomete o

Homem e animais e é transmitida por via inalatória

Infecção: mais de 500.000 casos/ano

Doença: 1:5.000

Histórico

Parasitismo intracelular

Epidemiologia

Distribuição universal porém endêmica em algumas regiões.

Habitat: regiões próximas a bacias hidrográficas (Mississipi - EUA,

Rio da Prata - Argentina, Serra do Mar - Brasil) e superfícies com

dejetos de aves e morcegos - Cavernas e armazéns

Intradermoreação: 90% nos EUA e 20% no Brasil

Patogênese da Histoplasmose

Inalação de conídios: terra fofa, limpeza de galinheiros e pombais,

visitas a grutas e carvernas habitadas por

morcegos.

Pulmão

95% Assintomáticos

5% Forma pulmonar aguda - tosse e febre

Forma pulmonar crônica

Insuficiência respiratória

Hemoptise, dor torácica

Sistema linfo-hematopoiético

Baço, Fígado, Medula Óssea,

Pele, Mucosas, SNC

Carga infectante

Resposta Granulomatosa

Calcificação

Quiescência

Disseminação

Histoplasmose Pulmão

Linfonodos

Circulação

sistêmica

Resposta Th1

IFN e outras citocinas

Macrófagos Lise Leveduras

Intracelulares

Granulomas

Órgãos

Calcificação

Resposta Th2

Anticorpos

específicos

+++

IL4,IL5 e IL10 Resposta Th1

Granulomas

Inexistentes ou

mal formados

Anticorpos (+++)

Macrófagos (+++)

Doença grave

Patogênese da Histoplasmose

Forma pulmonar aguda: Tosse e febre

Artrite (10%)

Linfadenopatia (traquéia, esôfago, vasos)

Pericardite

Forma pulmonar crônica: Semelhante a tuberculose pulmonar

Insuficiência respiratória

80% de fatalidade

Forma disseminada: Imunodeprimidos ou crianças

Forma grave de rápida evolução

Pacientes com HIV (TCD4 < 200 céls/mm3)

Linfadenopatia generalizada

Lesões cutâneas e mucosas

Hepato-esplenomegalia

Meningoencefalite (20%)

Histoplasmose

Forma pulmonar aguda Forma pulmonar crônica

Forma pulmonar-cutâneo-mucosa

Histoplasmose

Forma pulmonar-cutâneo-mucosa

Forma recidiva

Histoplasmose

Disseminada

Paciente com HIV

Hepato-esplenomegalia

Lesões tegumentares

Lesões ósseas

Fatores de Virulência

- Parasitismo intracelular

- CBP proteína ligante de cálcio: alteração do fagolisossomo

- Proteínas de choque térmico (HSP):

HSP60 - superfície celular - internalização por macrófagos

HSP82 - associada a termorregulação de proteínas

- -1,3 glucana: proteção contra enzimas digestivas de PMN e

macrófagos

- YPS3: antígeno secretado associado a virulência

- Sideróforos: fundamentais para a captação de Fe+

- Melanina: proteção contra radicais livres e peptídeos

antimicrobianos

1796-08/04 1391-09/02

Crescimento de células leveduriformes

de Histoplasma capsulatum em meio

BHI sem (A) e com L-DOPA (B),

observando a formação do pigmento

melanina.

Características

de diferentes amostras

clínicas de H. capsulatum

A B

A B

Diagnóstico laboratorial da Histoplasmose

- Exame direto com KOH 10-20%

- Histopatológico

- Isolamento em cultura

- Viabilidade em tecido

- PCR para materias especias

- Dosagem de anticorpos (Elisa, Western blot)

Reação cruzada

- Exames radiológicos

Métodos

diretos

Métodos

indiretos

Histopatológico - Fungos intracelulares

40 m

Histopatológico - Fungos intracelulares

Levy

10 m

1 m

Isolamento em cultura - Sabouraud com antibióticos

37ºC

Temp amb.

Temp amb.

Tratamento

Prevenção

Ambientes contaminados

Quiescência

Droga de escolha: Anfotericina B

Outras drogas: Cetoconazol, Itraconazol, fluconazol

Recidivas (10-15%)

Critério de cura:

Ausência de sinais clínicos

Exames micológicos e radiológicos negativos

Sorologia em baixos títulos

Coccidioidomicose

Agente: Coccidioides immitis – dimórfico;

Habitat: solo - áreas quentes e áridas, desérticas;

Transmissão: via inalatória (esporos), agricultores e

trabalhadores rurais;

Coccidioidomicose

Sintomas: 60% assintomático com formação de granulomas;

Pneumonia, infecção sistêmica, forma cutânea

e envolvimento ósseo;

Imunocomprometidos: doença severa e morte;

Clinica: forma pulmonar primária, forma pulmonar

progressiva e forma disseminada;

Diagnóstico: exame direto (escarro, pus, raspado) e cultura;

Tratamento: Sistêmico – anfotericina B

e azoles.

Histopatologia da

Coccidioidomicose

Esférulas

com

endosporos

HE

Prata

Coccidioidomicose

Coccidioidomicose

Coccidioides immitis

Cultura à Temp ambiente

Blastomicose ou Blastomicose norte-americana

Agente: Blastomyces dermatitidis – dimórfico;

Habitat: solo rico em matéria orgânica;

Transmissão: via inalatória (esporos) ou cutânea direta

homens (20-40 anos) e animais.

Sintomas: Maioria assintomático com formação

de granulomas;

Pneumonia, pele (pápulas), SNC;

Clinica: forma pulmonar e forma disseminada

(diversos órgãos);

Diagnóstico: exame direto (escarro, pus, raspado) e cultura;

Tratamento: Sistêmico:

anfotericina B e azoles.

Blastomicose ou Blastomicose norte-americana

Blastomicose ou Blastomicose norte-americana

24C

37C

MINS, C. et al. Microbiologia médica. 5.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2014

MURRAY, C. et al. Microbiologia médica. 6.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2009

TORTORA, G.J. et al. Microbiologia . 10.ed. Artmed, Rio de Janeiro, 2012

VERONESE ,R. ; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia . 4.ed. Atheneu, 2010

Referências Bibliográficas

Polo Lesões +

Estado geral

Imunidade

celular

Imunidade

humoral Histologia

Anérgico Disseminadas

Alterado

Hiperégico Localizadas

Conservado

Evolução da PCM

Deprimida

Preservada

+ + +

+ + +

Necrose

Granulomas

frouxos

fungos

Granulomas

compactos

fungos