MICOSES PULMONARESRECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS

Miguel Aidé- UFF

2008

DIRETRIZES - SBPT

COCCIDIODOMICOSE COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO

JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)

Micose sistêmica → homens e animais (tatus)

1891- Alejandro Posadas

Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii

Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas

América do Sul e Central

Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia

1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil

1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil

1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial(OMS)

Autor- Antonio de Deus Filho- PIAutor- Antonio de Deus Filho- PI

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE

Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS

FORMAS CLÍNICASPULMONAR PRIMÁRIAPULMONAR PROGRESSIVAPULMONAR DISSEMINADA

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE

Drogas mais utilizadas:

Fluconazol – 400-1200mg/dia

Itraconazol – 400mg/dia

Anfotericina B convencional / apresentação lipídicas

Voriconazol Meningite

Droga de escolha

Doença grave

Promessa

TRATAMENTO

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEINFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)

Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas

Perda de peso > 10Kg

Sudorese profusa

Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares

AcFc>1:16

Idade > 55 anos

Tratamento das formas agudas tipo ITR ?

Indicadores de Gravidade

200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses(Evidência C)

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEINFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)

Tratamento obrigatório:

Doença Grave

Acidente de laboratório

Caçadores de tatu

Imunocomprometidos

Pneumonia extensa e difusa

Anfotericina B lipossomal:

►Gravidez(Evidência A)

Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses

► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSENódulo solitário de pulmão: não tratar(Evidência C) doentes assintomáticos e ausência de imunossupressão. nódulo com estabilidade de tamanho > 2 anos

Lesões cavitárias: tratar Doentes sintomáticos

Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade

Ressecção cirúrgica nos não respondedores(Evidência A)

►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B 12 meses(Evidência A)

►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEInfecção disseminada sem lesão do SNC Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia(Evidência A) Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais

Doentes infectados pelo HIV-1CD+<250 células/I com Coccidiodomicose ativa

CD+>250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso exceto na meningite

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEControle do tratamento: Remissão clínica e radiológica Exame micológico negativo Sorologia negativa ou com títulos baixos mantidos Alta com controle ambulatorial após três, seis e doze meses

Profilaxia:Vacinas com antígenos recombinantes?

Transplantados de orgãos sólidos oriundos de áreas endêmicas

Doença disseminada ou SNC + AIDS = profilaxia com fluconazol

ASPERGILOSEASPERGILOSE

Etiologia:Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante, 200 espécies

Aspergillus fumigatus

Aspergillus flavus

Aspergillus niger

Aspergiluus nidulans

Aspergillus terreus

Autor- Penha Uchoa- CEAutor- Penha Uchoa- CE

ASPERGILOSEASPERGILOSE

Formas Clínicas: Determinada pelo sistema imunológico do indivíduo Aspergilose broncopulmonar alérgica Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva) Aspergilose invasiva aguda Traqueobronquite aspergilar

ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Recomendações terapêuticas: Tratamento habitual da asma

Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral(Evidência A)Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes

►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem dias alternados por 3 meses e depois retirar

►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida

ASPERGILOSE INVASIVA

Recomendações terapêuticas:Tratamento precoce – Voriconazol x Anfotericina B(Evidência A)

*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas

4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas

200mg VO de 12/12 horas 6 – 12 semanas

Alternativas:Anfotericina B lipossomal(Evidência A)

*PosaconazoI(Evidência B)

*Itraconazol(Evidência B)

*A. terreus(Evidência A)

ASPERGILOSE INVASIVA

Recomendações para os Neutropênicos(Evidência A)

Uso empírico: febre e neutropeniaAnfotericina B/ lipossomal; voriconazol; itraconazol; caspofungina

Profilaxia:Posaconazol – transplantados de MO com: rejeição; CO em dose alta; leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica(Evidência A)Itraconazol – quando tolerado(Evidência B)

ASPERGILOSE INVASIVA

Aspergilose Traqueobrônquica:Doentes de risco – HIV-1; neutropênicos e transplantados de pulmão

Presença de pseudomembrana e úlceras na via aérea

Diagnóstico – TC do tórax com falhas na via aérea; BFC

Tratamento – Voriconasol(Evidência B) ou AMB L

Anfotericina B em aerossol(Evidência C)

ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICAASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC)(ANPC)

Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides)

Tratamento com Itraconazol VO(Evidência B)

Alternativas: AMB intracavitária e Voriconazol

ASPERGILOSE PULMONARASPERGILOSE PULMONAR

Aspergilose Pulmonar cavitária Crônica:

Múltiplas cavidades com ou sem bola fúngica

Manifestações pulmonares e sistêmicasDoença progressiva – DD com APNCItraconazol, Voriconazol(Evidência B)

Formas Crônica e SaprofíticasFormas Crônica e Saprofíticas

ASPERGILOMA =ASPERGILOMA = COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA

Aspergiloma:Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados

Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise

Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose

Tratamento: Ressecção cirúrgicaItraconazol, Voriconazol, Posaconazol(Evidência B)Instilação intracavitária de AMBEmbolização da artéria brônquica

ZIGOMICOSEZIGOMICOSE

Infecção oportunista, incomum

Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...

Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina

Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)

Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãosCurso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO

Autores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RSAutores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS

ZIGOMICOSEZIGOMICOSETRATAMENTO Diagnóstico precose

Revesão da neutropenia

Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas

Azólicos não tem ação comprovada

Posaconazol é uma promessa

Oxigênio hiperbáricoRessecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%Tratamento empírico – Clínica + TC

► Voriconazol é contraindicado

ZIGOMICOSEZIGOMICOSE

Prevenção:

Controle da neutropenia e do Diabetes

Excluir – plantas ornamentais

Pão, leite fermantado, verduras cruas devem ser evitados

Construções e demolições

Quebra de barreiras cutâneas, cateteres

Evitar quelantes(deferoxamina)

Adolf Lutz – 1908

Micose Pseudococcidica

> Afonso Splendore – 1912

Zimonema brasilienses Floriano de Almeida – 1927

Paracoccidioides brasiliensis

PACOCCIDIODOMICOSEAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Sulfametoxazol-trimetoprima(Evidência A) T- 160-240mg/ S – 800-1200mg

Dose inicial 3 cp (80- 400) 12/12 horas 21 dias 2 cp 12/12 21 dias 1 cp 12/12 1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de

sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Itraconazol: cápsulas de 100mg

• Dose = 200mg/dia almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves

• formas moderadas 12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Fluconazol(Evidência B)

2 núcleos triazólicos

Mais seletivo para o citocromo P-450 do fungo

Menos interferência na testosterona e estradiol

Atinge concentrações licor e via urinária

Formas graves e SNC

Dose: 400mg/dia durante 3 a 6 meses

Manutenção: 100 a 200mg/dia 6 a 12 meses

Crianças: 3 a 6mg/Kg/dia Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Voriconazol(Evidência C)Ação fungicida oral e parenteral

Concentração no SNC 2x mais do que no sangue

E.C.: diminuição da acuidade visual e visão turva(15%)

Dose: 200mg 12/12 horas por 6 meses?

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Anfotericina B(Evidência A)

Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas.

Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g

Manutenção = Sulfa 1 a 3 anos

Cuidados: retenção azotada, K+, anemia

E.C: febre; calafrios; flebite

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Seguimento:

Consulta mensal até os primeiros 3 meses para otimizar a adesão ao tratamento e avaliar a tolerância e se certificar da resposta clínica

Consultas trimestrais com exames de laboratórios até o final do tratamento

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE

( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ReticuloendotelioseReticuloendoteliose ) )

Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.

Via aéreamicroconídeos porta de

entrada

Autor- Miguel Aidé-RJAutor- Miguel Aidé-RJ

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSEFORMAS CLÍNICAS:

Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática

Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) pouca exposição aos microconídeos

Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR grande exposição aos microconídeos

Histoplasmose Crônica

Histoplasmose Disseminada

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE

TratamentoTratamento::

I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática

II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar(Evidência A)

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*

Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado

1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia AMB L total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A) ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE

* 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSETratamento:IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento

1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg(Evidência A)

► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia

2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses 18 à 24 meses(Evidência A)

3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol

AMB 59-100% efetiva

Itraconazol e Cetonazol 75-85% efetivos

Fluconazol 64% efetivo

Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas(Evidência A)

SINTOMAS: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e outros sítios → pele, OF, GI, SR

CID – Ins. Respiratória – Ins. Renal – Ins. Hepática – SNC em 5 à10% dos casos

►80% de morte sem tratamento e < 25% com tratamento

V- Histoplasmose disseminada:

Fatores de risco para disseminação: ► Condições de imunossupressão e extremos da vida

Tratamento:

VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS

1- Doença grave AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados(Evidência A) total de 35mg/Kg sem nefropatia(Evidência A) ou...

AMB L 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia(Evidência A)

► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses

2- leve/moderada - Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença(Evidência A)

►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento

Doentes com AIDS:

I- Etapa de indução

II- Prevenção de recaída

I- Indução- doença graveAMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses(Evidência A)

2- Doença leve/moderada

Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses(Evidência A)

Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol(Evidência B). Segmento com Ag do H. capsulatum

Tratamento

II- Prevenção de recaída: manutenção

1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...(Evidência A)

► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)

►AMB- 50mg/semana(Evidência B) frente intolerância ao itraconazol

2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB(Evidência D)

►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)

Profilaxia para os portadores de AIDS:

Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos de histoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)

OBRIGADO