Glomerulonefrites na Infância

Luiza Ivete Vieira Batista

Glomerulopatias

Alterações da estrutura glomerular por influência do sistema imunológico, levando a uma disfunção:• MBG

• Células mesangiais.

• Células endoteliais.

• Células epiteliais.

Glomerulopatias

Sistema imunológico:• Linfócitos B: produção de Ac

• Ac + Ag in situ imunocomplexos.

• Ac + Ag circulantes → deposição glomerular de imunocomplexos e ativação do complemento.

• Linfócitos T: produção de polipeptídeos (linfocinas) → alteração na permeabilidade da MBG por interferência na síntese de seus constituintes. (altera a carga-seletividade).

GlomerulopatiasFunções:

• MBG: carga-seletividade: garante a UF do plasma.

• Células epiteliais: pinocitose de proteínas e polipeptídeos e participa na síntese e trofismo da MBG.

• Células mesangiais: fagocitose e propriedade contrátil regulando o fluxo sanguíneo nos capilares.

• Células endoteliais: fenestrações, regulação grosseira da passagem de macromoléculas.

Glomerulopatias

Necessidade de biópsia:• Microscopia óptica.

• Microscopia eletrônica.

• Microscopia com imunofluorescência.

Glomerulopatias

Na infância:• GN pós-infecções: pós-estreptocócica.

• Síndrome nefrótica: Complexo de alterações glomerulares:

• Ausência de lesões à microscopia óptica

• Lesões proliferativas mesangiais.

• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

Síndrome Nefrótica

Síndrome clínico - laboratorial que se caracteriza por uma disfunção da permeabilidade glomerular à filtração das proteínas.

Predisposição genética?NPHS1: codifica a nefrina

NPHS2: codifica a podocina

Síndrome Nefrótica

Prot nefrótica: 50mg/Kg/dia ou 40mg/m²SC/hora ou

• > 1g/m²/dia

Hipoalbuminemia: 2,5g %

Edema, hipercolesterolemia e lipidúria

Classificação etiológica

Causas primárias ou Idiopáticas: 80% • Lesão Histológica Mínima: 75 - 80%

• Glomeruloesclerose segmentar e focal -8%

• GN membranoproliferativa (I, II, III)

• GN proliferativa mesangial • Depósito de IgM

• Depósito de IgA

• Glomerulopatia membranosa

EtiologiaCausas secundárias:• Pós-infecciosas: Lues, Tb, Hep. B e C, HIV, CMV,

estreptococo ß hemolítico A

• Colagenoses: LES, AR, PAN

• Púrpura de Henoch-Schönlein

• Sd de Alport

• Esquistossomose

• Diabetes mellitus

• Anemia falciforme

• Neoplasias, etc

Epidemiologia

Incidência: 2-7 novos casos / ano / 100mil hab < 16 anos

Prevalência: 16 casos / 1 milhão de crianças

Crianças de 2 a 6 anos (2M:1F)

2 a 8 % dos casos: ocorrência familiar

Síndrome Nefrótica no 1º ano de vida

SN congênita precoce: 3m de vida

SN congênita tardia: > 3m de vida

CAUSAS PRIMÁRIAS:

Esclerose mesangial difusa

Doença microcística infantil

tipo finlandesa

tipo não finlandesa

Lesão histológica mínima

GESF

Glomerulopatia membranosa

CAUSAS SECUNDÁRIAS:

Lues, toxo, CMV, HIV, rubéola, Hepatite B, malária

Disgenesia gonadal

Síndrome unha-patela

Síndrome de Lowe

SHU

Nefroblastoma

LES

Fisiopatogenia: Proteinúria

MBG: carga negativa (GAGs poliônicos)

Alteração imunológica da MBG

perda da seletividade por alt de cargas

albuminúria

Fisiopatogenia: edemaUnderfill:

• Proteinúria + Catabolismo no TP

• Hipoalbuminemia

p H₂O interstício hipovolemia

do vol sang art efetivo +

SRAA

+ HDA

Retenção de sal e água Ft natriurético

EDEMA

Fisiopatogenia: edemaConsiderações:

< 50% pcte com hipoalbuminemia congênita apresentam edema.

volemia nl ou em 70 % SN. p e interst: níveis semelhantes não havendo

gradiente osmótico em alguns casos. Remissão da SN: excreção urinária de Na

antecede o albumina. Estudos experimentais: mec intrínsecos de

retenção de Na (TD, TC), sem necessidade de hipovolemia.

Fisiopatogenia: edema

Overflow:Retenção primária de Na

volume plasmático

PH PUF

EDEMA

Fisiopatogenia: hipercoagulabilidade

síntese endotelial: fator VIII

síntese hepática: fatores V e VII e fibrinogênio

n º e agregação plaquetária

perda urinária: anti-trombina III e 2 globulina

HIPERCOAGULABILIDADE

Fisiopatogenia: hiperlipidemiaHipoalbuminemia• + síntese hepática de lipoproteínas VLDL,HDL,

LDL) atividade da LPL do catabolismo da

VLDL atividade do receptor LDL

remoção de TG e Colesterol

Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia

Quadro ClínicoEdema

oligúria e urina espumosa

taquipnéia

HAS

diarréia

dor abdominal

distrofia nutricional

sinais de descalcificação óssea

atopia

processos infecciosos

LaboratórioProteinúria

URINA I: leucocitúria, cilindros hialinos e gordurosos, gotículas de gordura, hematúria

Eletroforese de proteínas 2 globullina globulina

Hiperlipidemia: Col e TG

HMG: Hb, leucocitose: infecção, uso prolongado de CE

Ur/Cr

Na poolK / : IR/ diuréticos

Ca : vit D e Alb (Cai)

Complemento: normal

Proteinúria

Investigação da criança com proteinúria• Fase I

• 1ª urina manhã: sedimento• Fita: urina noturna e diurna

• Fase II• Na/K/Ca, Ur/Cr, PTF, Col• Complemento• Quantificar proteinúria diurna e noturna• US renal, UGE e UCM

• Fase III• Bx renal• Manejo da doença renal

Biópsia Renal

Crianças < 2a ou > 7a

Ausência de remissão entre 4 a 8 semanas.

CE resistentes

Complemento baixo

Recidivas frequentes

Evidência de doença sistêmica ou deterioração da função renal.

Tratamento: medidas gerais

Conscientização dos pais.Repouso.Dieta: normo ou hipoprotéica

restrição sódica ingestão hídrica livre

Antibióticos: cefalosporinas de 1 ª geração oxacilina, aminoglicosídeos ou cefuroxima ceftriaxone

Profilaxia: VacinaçãoPenicilina oral

Nefrites

C O R TIC O TE R A P IA

A b ord ag em an tim ic rob ian aD iu ré ticosA lb u m in a

L H MX

O u tras G lom eru lop a tias

A fas ta r cau sas secu n d á rias

S in d rom e N efró tica

Nefrites

Tratamento: proteinúria

- ECA:• vasodilatação na ae P hid intraglomerular perda protéica

Bloq dos receptores BAT1 da AngiotensinaIIAINH:Indometacina• - met ác. Araquidônico Puf e perm MBG carga filtrada de prot• Ef Colateral: filt glomerular

Dieta hipoprotéicaNefrectomia

Tratamento: edema

EDEMA:

ingestão de Na: até 50 mEq ou 3 g NaCl/dia

• diuréticos:

• Tiazídicos

• de alça

• poupadores de potássio

• Albumina – 1g/Kg 12 / 12 hs

• UF

Tratamento

HIPERCOAGULABILIDADE:

• anticoagulantes por 3 a 6 meses

• profilaxia?

HIPERLIPIDEMIA:

• dieta

• Sinvastatina : 10 anos (atorvastatina: 8 anos)

• lozartan

INFECÇÕES.

Corticoterapia

ISKDC: Prednisona

• 60mg/m²sc/dia (máx:80mg/dia) por 4 a 6 semanas

• 35 mg/m²sc/dia dias alternados por 4 a 6 semanas

• regressão paulatina

• Obs:

• PA, vel crescimento e catarata

• Deflazacort

Corticoterapia

Metilprednisolona:• recidivas freqüentes com intoxicação por CE

• 30mg/Kg EV (máx: 1g) + 100 ml SG5%: 3 a 6 pulsos em DA

• corticorresistente: Mendonza modificado:sem Metilprednisolona prednisona

1 ª e 2 ª 30mg/Kg DA 35mg/m²/DA3 ª a 10 ª 30mg/Kg/sem redução11 ª a 18 ª 30mg/Kg 15/15 diasredução19 ª a 52 ª 30mg/Kg 30/30 diasredução53 ª a 78 ª 30mg/Kg 60/60 diasredução

Tratamento: agentes alquilantesCiclofosfamida:

• recidivas freqüentes e CE-resistência

• 2,5 mg/Kg/dia VO 8-12 sem

• pulsoterapia: 500mg/m²/mês 6 meses

• Ef Colaterais: depressão da medula óssea, alopécia, cistite hemorrágica, azospermia e infertilidade

Clorambucil

• recidivas freqüentes e CE-resistência

• 0,1 a 0,2 mg/Kg/dia VO 8 a 12 sem

• EC: toxicidade hematológica e fibrose pulmonar

Levamisol:

• manter remissão de pacientes córtico-dependentes

• 2,5 mg/Kg/DA por 6 a 30 meses

Tratamento

Ciclosporina:• modulador específico de linfócitos• córtico-dependentes• 4-6mg/Kg/dia VO 12/12hs• EC:

• Nefrotoxicidade: monitorar níveis sanguíneos• Recidivas após suspensão

FK 506:• mesmo efeito da CsA com menos reações adversas. • Recidivas após suspensão.

Tratamento

MMF: Micofenolato mofetil• GESF

• 250 a 500 mg/m2/dia (máx: 1g/dia 2x dia)

• Uso reservado para pacientes de alto risco nos quais falharam outros esquemas.

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)

Processo inflamatório glomerular, secundário a uma infecção prévia por estreptococo β hemolítico do grupo A – cepas nefritogênicas portadoras da proteína M.

Relacionada a condições de higiene.

GNDA - etiopatogenia

Teoria heteróloga ou catiônica: os estreptococos têm prot catiônicas e se ligam com a MBG imunocomplexos in situ.

Teoria autóloga ou das neuraminidases: • Estreptococo produz neuraminidase → retiram

ác. Siálico da IgG, tornando-a antigênica e ↓ sua negatividade → ligação à MBG formação de Ac e deposição na MBG ativação do complemento.

FisiopatologiaProcesso inflamatório na MBG

Filtração de hemácias, leucócitos e proteínas

↓ da luz capilar

↓ RFG

↑ Cr, Ur e K

IRA

+ SRAA

↑reabsorção de Na e H2O

Oligúria, ↑ volemia

Edema e HAS

hematúria

Laboratório

EAS:• d normal ou • Proteinúria discreta

• Hematúria

• Leucocitúria

• Cilindrúria

Dismorfismo eritrocitário.

Laboratório

Bioquímica:• Ur e Cr: nl ou ↑

• Na, K e HCO3: depende se IRA.

Hemograma: anemia dilucional.

Complemento sérico:• ↓ C3

ASO: ↑

Laboratório

Bacteriologia: estreptococo.

Biópsia renal: indicações:• Anúria ou oligúria importante > 72 hs.

• Proteinúria nefrótica > 4 semanas.

• HAS ou hematúria macroscópica > 6 semanas.

• C3 baixo > 8 semanas.

• Azotemia acentuada ou prolongada.

GNDA

Complicações:• Congestão circulatória: taquicardia, dispnéia,

tosse, ESC em bases e hepatomegalia, ICC:• furosemida: 4 mg/Kg/dia IV

• Edema pulmonar: O2, garroteamento de membros, restrição de líquidos e sal, diálise.

GNDA

Complicações:• Encefalopatia hipertensiva: HAS grave,

cefaléia, vômitos, diplopia, amaurose, agitação, sonolência, convulsões e coma.

• nitroprussiato• Hidralazina • Nifedipina (?)

• IRA: oligúria com uremia.• restrições hídrica e salina, resinas de troca e diálise.

Tratamento

Ambulatorial ou hospitalar?

Repouso relativo.

Dieta: • restrição hídrica: 400ml/m2SC/dia

• Restrição de sódio: < 2gNaCl/m2/dia

• Ver necessidade de restrição protéica e de K.

Tratamento

Antibiótico: • Penicilina V 25.000 a 50.000 UI/Kg/dia por 10

dias.

• Penicilina benzatina: dose única.

• Eritromicina: 30 a 40 mg/Kg/dia por 10 dias.

Diuréticos: furosemida: 1 a 4 mg/Kg/dia

TratamentoHipotensores: S/N• Hidralazina: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose EV 4/6horas

ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO 8/8 hs.

• Nifedipina: 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose 3/4horas ou 1 a 3 mg/Kg/dia 6/6 ou 12/12hs.

• Amlodipina: (cças > 6 anos): 0,1 a 0,2 mg/Kg/d dose máx: 10 mg/dia.

• Captopril: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose a cada 8/12hs

• Nitroprussiato de sódio: 0,5 a 8 mcg/Kg/min

Tratamento

Anticonvulsivantes: diazepan: 0,3 a 0,5 mg/Kg/dose.

Fenitoína: (> 3 meses) ataque: 15mg/Kg/dose

Fenobarbital (< 3 meses): ataque: 15 a 20 mg/Kg/dose (s/n completar 40mg/Kg

Evolução

Hematúria macroscópica: desaparece 1ª ou 2ª sem.

Hematúria microscópica: até 18 meses.

Proteinúria nefrótica: até 4 semanas.

Proteinúria discreta: até 6 meses.