Pneumonias na GestaçãoEmmanuel CampeloTE Pneumologia SBPT/AMB 2010

Caracterização da Doença

•Pneumonia é definida como a inflamação com consolidação do parênquima pulmonar causada por agente infeccioso.

•Ocorre quando há desbalanço entre os mecanismos de virulência do patógeno x mecanismos de defesa do hospedeiro (defesa inata e adquirida)

Anatomia Normal e Preenchimento alveolar da Pneumonia Bacteriana

Relevância do Tema•É a causa mais comum de morte infecciosa

não-obstétrica em grávidas (Obstet Gynecol 1985;65:605-12)

•3ª maior causa (12%) de todas as intubações durante a gravidez (Am J Obstet Gynecol 2003; 188:549–552)

•Em até 4% dos casos pode ser complicada por pneumotórax, fibrilação atrial e tamponamento cardíaco (Am J Obstet Gynecol 1989; 161:657–62)

•A gravidez aumenta o risco de complicações em pneumonia (VMA = 20%, sepse em 16% e empiema em 8%) (Am J Obstet Gynecol 1989; 161:657–62)

Complicações fetais

J Matern Fetal Med 1999; 8:151–4

Complicações fetais

•Parto prematuro pode ocorrer em 44% dos casos

•Nascituro prematuro em 36% dos casos (Risco relativo = 1,86)

•Peso médio ao nascer 400g menor do que os controles

•Mortalidade neonatal de cerca de 1,9 – 12%

Am J Obstet Gynecol 1989; 161:657–62J Matern Fetal Med 1999; 8:151–4Am J Obstet Gynecol 1990; 163:981–985Am J Obstet Gynecol 2003; 18:800–806

Epidemiologia

•Antes da década de 70 a prevalência estimada era de 6 casos/1000 partos

•Esta prevalência apresentou queda acentuada na década de 80, voltando a subir em estudos mais recentes (Clin Chest Med 32 (2011) 121-32)

•Prevalência estimada atual de PNM na gestação é de 0,78 – 2,7 por 1000 partos

•A prevalência aumenta no 2º e 3º trimestres (Clin Obstet Gynecol. 2010 Jun;53(2):329-36)

EpidemiologiaHospitalizações (x/1000)• População: 335 grávidas e

1340 não-grávidas• 3 centros médicos em

Alberta/CA• Objetivo: Analisar os

desfechos de pacientes internadas por PAC (duração do internamento, mortalidade, readmissão hospitalarduranção do internamento, baixo peso ao nascer, prematuridade)

Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):800-6

Alterações gravidez x Pneumonia•Alterações de Fisiologia pulmonar

▫DO2 > 15 – 20%▫Vt > 30 – 40%▫FR =▫CVF ▫Ve > 30 – 40%

•Alterações dos gases arteriais▫PaO2 > 104 – 108 e PaCO2 < 27 – 32

mmHg▫pH arterial mantem-se =, por > excreção

de HCO3 renalObstet Gynecol Clin North Am 2001; 28:553–569Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. New York, Churchill Livingston, 1996, pp 93–95

Alterações gravidez x Pneumonia•Alterações na imunidade:

▫Diminuição da proliferação linfocítica, especialmente afetando o número de linfócitos T-helper

▫Diminuição da atividade das células NK▫Diminuição da atividade dos linfócitos

citotóxicos▫Não reconhecimento do MHC (complexo

histocompatibilidade) fetal

Clin Chest Med 1992;13:679-91Chest 1984;86:6S-9S

Alterações gravidez x Pneumonia•Alterações hormonais:

▫Elevação de progesterona▫Elevação de gonadotrofina humana▫Elevação de α-fetoproteína▫Elevação de cortisol

Chest 1984;86:6S-9S

Etiologia da pneumonia na gravidez• Semelhante às PAC em não-grávidas• Etiologia principal:

▫ Streptococcus pneumoniae▫ Haemophilus influenzae▫ Mycoplasma pneumoniae▫ Chlamydophila pneumoniae▫ Legionella sp▫ Gram – entéricos▫ Pseudomonas aeruginosa▫ Staphylococcus aureus▫ Anaeróbios▫ Vírus respiratórios

Varicella-zoster▫ Fungos▫ Tuberculose

Etiologias isoladas em trabalhos com gestantes

J Bras Pneumol. 2004 (30) 4S

Indicações para investigação etiológica•Desnecessário em pacientes com PAC

leve (tratamento ambulatorial)•Hemoculturas para pacientes internados

e para falha terapêutica inicial•Broncoscopia/punção

transtraqueal/aspirado traqueal em pacientes intubados em VM

•Antígenos urinários para Streptococcus e Legionella em pacientes internados

J Bras Pneumol. 2004 (30) 4S

Diagnóstico• Sintomas:

▫ Tosse + 1 dos seguintes: Expectoração Dispnéia Dor torácica pleurítica Febre Mialgia Calafrio

• Exame Físico:▫ Taquipnéia▫ Submacicez à percussão▫ Frêmito vocal aumentado▫ Egofonia▫ Uso de musculatura acessória▫ Estertores crepitantes, ausência focal de murmúrio vesicular ou atrito

pleural• Radiologia:

▫ Infiltrado radiológico não presente em estudos prévios

J Bras Pneumol. 2004 (30) 4S

Radiologia

Tomografia de tórax

Avaliação da gravidade da doença

Critérios de Admissão em UTI• Critérios maiores:

▫ Necessidade de VM▫ Choque séptico

• Critérios menores▫ FR ≥ 30 ipm▫ Índice de oxigenação (PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg)▫ Infiltrado multilobar▫ Confusão mental▫ Uréia ≥ 42,8 mg/dL▫ Leucograma < 4000 céls/ml▫ Plaquetopenia < 100.000 céls/ml▫ Hipotermia < 36ºC▫ Hipotensão requerindo ressucitação fluida

agressiva

Terapia antimicrobiana

•Terapia deve ser SEMPRE direcionada para os patógenos mais frequentes:▫S. Pneumoniae▫H. influenzae▫M. pneumoniae▫C. pneumoniae▫Legionella sp. (se pneumonia grave)

CATEGORIA DE RISCO DOS ANTIMICROBIANOS NA GRAVIDEZ

CATEGORIA A Estudos controlados em mulheres não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro trimestre, não havendo nenhuma evidência de risco em trimestres posteriores, sendo bastante remota a possibilidade de dano fetal.

CATEGORIA B Estudos realizados em animais não demonstraram risco fetal, ou não há estudos controlados em mulheres ou animais grávidos que mostrem efeitos adversos, não sendo confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de um risco em trimestres posteriores). Estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram riscos para o feto. Prescrição com cautela.

CATEGORIA C Podem exercer efeitos teratogênicos e/ou tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em animais nem em humanos. Prescrição com Risco.

CATEGORIA D Existe evidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como nas doenças graves ou em situações que põem em risco a vida, e para as quais não existe outra alternativa terapêutica – para os quais fármacos seguros não podem ser utilizados ou são ineficazes – podem justificar seu uso durante a gravidez, apesar dos riscos. Prescrição com alto risco.

CATEGORIA X Estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa anormalidades fetais ou há evidências de risco fetal baseada em experiências em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possivel beneficio. Prescrição com perigo (contra-indicada).

Categorias de medicamento x Antimicrobianos utilizados na PACPenicilinas, Cefalosporinas Categoria B

Macrolídeos (exceto Claritromicina) Categoria B

Clindamicina Categoria B

Carbapenêmicos Categoria C

Fluorquinolonas Categoria C

Glicopeptídeos Categoria C

Aminoglicosídeos Categoria D

Terapia antimicrobiana• Segurança comprovada no uso de Penicilinas,

Cefalosporinas e Eritromicina• Clindamicina é provavelmente seguro• Devem ser evitados:

▫ Sulfas (Kernicterus)▫ Cloranfenicol (supressão medular)▫ Tetraciclinas (risco de hepatite fulminante na mãe e

deformidades ósseas e dentais no feto)• Podem ser utilizados se o benefício superar o risco:

▫ Fluorquinolonas (artropatia e mutações em animais)▫ Aminoglicosídeos (ototoxicidade fetal)▫ Vancomicina (ototoxicidade e nefrotoxicidade)▫ Linezolida – Não há estudos sobre segurança da droga

GuidelineTratamento Gravidade Droga recomendada

Ambulatorial Leve Azitromicina (escolha)Beta-lactâmico

Comorbidades ou Uso de ATB nos últimos 3 meses

Beta-lactâmico + Macrolídeo

Internado Não-grave Beta-lactâmico + Macrolídeo intravenoso

Grave (UTI) – Sem risco de Pseudomonas

Beta-lactâmico + Macrolídeo intravenoso

Risco de Pseudomonas Penicilina antipseudomonas ou Carbapenêmico + Aminoglicosídeo + Macrolídeo.Considerar risco de InfluenzaeClin Infec Dis 2007; 44:S27–72

Classificação das Drogas e Dose•Orais:

▫Beta-lactâmicos indicados: Amoxicilina 500 mg 3x/dia Cefpodoxima/Cefuroxima 500 mg 2x/dia

▫Macrolídeos: Azitromicina 500 mg/dia por 3 dias ou 500

mg/dia no 1º dia e 250 mg/dia nos 4 dias seguintes

Eritromicina 250 mg 6/6 h ou 500 mg 12/12 h

Classificação das Drogas e Dose•Β-lactâmicos intravenosos (sem espectro

para pseudomonas):▫Ceftriaxone 1 g 12/12 h▫Cefotaxima 1 g 8/8 h

•Β-lactâmicos (com espectro para Pseudomonas):▫Piperacilina/Tazobactam 4,5 g 6/6 h▫Cefepime 1-2 g 8/8 – 12/12 h▫Imipenem/Cilastatina 500 mg 6/6 h▫Meropenem 1 g 8/8 h

Classificação das Drogas e Dose•Aminoglicosídeos:

▫Amicacina 5 mg/kg/dose 8/8 h ou 15 mg/kg 1x/dia

▫Gentamicina 3 -5 mg/kg/dia divididos em 3 aplicações

•Lincosamidas:▫Clindamicina 900 – 1800 mg/dia em 3 – 4

tomadas▫Até 4,8 g/dia em infecções graves

Prevenção• Vacinação anual contra Influenzae• Vacinação contra Varicella entre 1 – 3 meses

antes da gravidez▫Não pode ser utilizada durante a gravidez

• Vacinação contra Pneumococo▫Em Anemia falciforme, asplenia, DM, doença

cardiopulmonar crônica ou imunossupressão• Prevenção de aspiração

▫Anestesia regional▫Pressão cricóide e sequência rápida de

intubação (quando for necessário)▫Aumentar o pH gástrico (no parto)

Sumário• Incidência de PNM é semelhante em

grávidas e não-grávidas• Mulheres grávidas com PNM, apresentam

maior risco de complicações da gestação e fetais

• Importante avaliar o local de tratamento mais adequado a cada situação clínica para diminuir complicações

• Antibioticoterapia baseia-se na análise de gravidade, porém tem nos beta-lactâmicos sua principal estratégia terapêutica

• O prognóstico depende da gravidade da apresentação e do ∆T da intervenção clínica