pneumonias comunitárias em pediatria

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Aula de Pneumonias Comunitárias ministrada durante o internato em Pediatria/ Saúde da Criança, na Universidade do Estado do Pará, Belém, Brasil.Autor: José Gabriel Miranda da Paixão

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  • 1. JOS GABRIEL MIRANDA DA PAIXO PNEUMONIAS COMUNITRIAS GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE MEDICINA INTERNATO SADE DA CRIANA

2. DEFINIO PNEUMONIA COMUNITRIA INFECO AGUDA PARNQUIMA LOBO,SEGUIMENTO, ALVOLOS AGENTE ETIOLGICO COMUNIDADE DO INDIVDUO 3. EPIDEMILOGIA IRA 2 maior causa de bito Menores de 5 anos Principais causas de mortalidade na infncia Lactentes 4. Rudan et al, Bulletin of WHO, may 2008. PAS INCIDNCIA ESTIMADA (EP./CRIANA/ANO) NDIA 0,37 CHINA 0,22 PAQUISTO 0,41 BANGLADESH 0,41 NIGRIA 0,34 INDONSIA 0,28 ETIPIA 0,35 RD CONGO 0,39 VIETNAM 0,35 FILIPINAS 0,27 SUDO 0,48 AFEGANISTO 0,45 TANZNIA 0,33 MYANMAR 0,43 BRASIL 0,11 5. ETIOLOGIA Grande nmero de agentes etiolgicos Exames complementares Amostras fidedignas Demora nos resultados Prtica pouco habitual Patgeno no identificado: 40% - 60% 6. ETIOLOGIA Definio crucial para a teraputica Estudos epidemiolgicos Agentes etiolgicos mais comuns e estratificao de possveis causas de acordo com idade Terapia especfica 7. Agente etiolgico x Idade IDADE PATGENO (ORDEM DE FREQUNCIA) RN - < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativo(sobretudo E. coli ) > 3dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram negativo 1 a 3 meses Vrus sincicial respiratrio, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum 1 ms a 2 anos Vrus, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae (tipo b), H.influenzae no tipvel, S. aureus 2 a 5 anos Vrus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, H. influenzae no tipvel, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus 6 a 18 anos Vrus, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae no tipvel, Diretrizes de Pneumonias Comunitrias - Sociedade Brasileira de Pediatria, 2007. 8. ATENO! Etiologia mista possvel em at 25% dos casos Dificuldades: Exames complementares Imagem 9. FATORES DE RISCO Desnutri o Baixo Peso ao nasciment o Amamenta o no exclusiva (durante os primeiros 4 meses de idade) Falta de imunizao contra Sarampo Aglomera es Poluio do ar em ambientes fechados Rudan et al, Bulletin of WHO, may 2008. 10. ASPECTOS CLNICOS No se apresentam de maneira uniforme Histria e Clnica um quadro sindrmico Geralmente precedido de Infeco Viral Alta Idade, agente etiolgico e doena subjacente 11. ASPECTOS CLNICOS NEONATOS Taquipnia Sinais de angstia respiratria (grunidos, respirao soprosa, retraes) Letargia Recusa de alimentao Irritabilidade Febre e tosse (-) 12. ASPECTOS CLNICOS LACTENTES E PR-ESCOLARES: Antecedente de IVAS Taquipnia Tosse Vmitos Recusa alimentar e irritabilidade Febre varivel (etiologia) 13. ASPECTOS CLNICOS ADOLESCENTES Todos citados Dor de cabea Otite/otalgia Faringite Dor abdominal vaga/Diarria Dor Pleurtica 14. ASPECTOS CLNICOS Valorizar o exame fsico! Atitude da criana (sinais de toxemia) Observao dos movimentos respiratrios (esforo demasiado) Cianose? Ausculta Estertores crepitantes Percusso Macicez Palpao Aumento do frmito traco-vocal 15. DIAGNSTICO Pneumonias comunitrias Quadro sindrmico Critrios Clnicos Radiolgicos 16. DIAGNSTICO Critrios Clnicos Criana com tosse e desconforto respiratrio Tomada da FR Desperta Sem chorar 60 segundos Frequncia Respiratria (ipm) Idade da criana > 60 ipm 0 a 2 meses > 50 ipm 3 a 12 meses > 40 ipm 13 meses a 5 anos Ibiapina et al, 2004. 17. DIAGNSTICO Critrios da OMS Bastante sensveis mais pouco especficos Sensibilidade DETECO Especificidade CONFIRMAO Garantia Maior populao sob risco fique sem tratamento adequado 18. DIAGNSTICO Sensibilidade Taquipnia Estado Geral 19. DIAGNSTICO Especificidade Crepitaes Tiragens 20. DIAGNSTICO Padres Torcicos 21. DIAGNSTICO Padres Torcicos 22. DIAGNSTICO Padres Torcicos 23. DIAGNSTICO Critrios Radiolgicos Padro Intersticial Infiltrado reticular difuso Caracterstica da infeco viral 24. DIAGNSTICO Critrios Radiolgicos Padro Intersticial 25. DIAGNSTICO Critrios Radiolgicos Padro Acinar Imagem hipotransparente (consolidao) Caracterstica da infeco bacteriana 26. DIAGNSTICO Critrios Radiolgicos Padro Acinar 27. DIAGNSTICO Broncograma Areo Universidade Catlica do Chile, Manual de Radiologia. 28. DIAGNSTICO Sinal da silhueta 29. DIAGNSTICO Sinal da silhueta 30. ATENO! No h alterao radiolgica patognommica de pneumonia 31. DIAGNSTICO Quadros Tpicos Boa correlao RX x Etiologia Divergncias sobre a acurcia da relao direta Padro radiolgico x Etiologia Alteraes radiolgicas intermedirias Doenas subjacentes (ex: Asma) Examinador dependente 32. DIAGNSTICO Ainda no se deve tomar como uma regra Diagnstico por imagem limitado Os autores concluram que o diagnstico das infeces respiratrias agudas baixas impe desafios e que a variabilidade entre os observadores inerente interpretao de achados radiolgicos. Sarria et al, 2003. 33. ATENO! 34. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Bacteriana Leucocitose, predomnio de PMN Adenovrus, Influenza e M. pneumoniae Leucocitose Demais infeces virais e infeces bacterianas agressivas Leucopenia Marcadores de resposta inflamatria Testes em estudo 35. EXAMES LABORATORIAIS Culturas No so rotina Casos extremos: complicaes e imunossupresso Lavado bronco-alveolar e bipsia Puno em caso de derrame pleural Hemocultura doena grave, febre elevada e sintomas persistentes Baixa incidncia de bacteremia 36. TRATAMENTO Dificuldade de diagnstico etiolgico Tratamento emprico Escolha do ATB: Idade Epidemiologia Forma de apresentao Clnica Padro Radiolgico Gravidade Histria Vacinal Padres de resistncia bacteriana local 37. TRATAMENTO Critrios para internao: < 2 meses Tiragem subcostal,Convulses, Sonolncia, Estridor de repouso Desnutrio grave Ausncia de ingesto de lquidos Sinais de hipoxemia Doena de base debilitante (ex: Cardiopatia congnita) Derrame pleural, Abscesso pulmonar, Pneumatocele Falha na teraputica ambulatorial 38. Diagnstico provvel de pneumonia < 2 meses Idade < 1 semana: Ampicilina + Aminoglicosdeo Idade > 1 semana: Ampicilina + Cefalosporina de 3 gerao ou Eritromicina em caso de suspeita de C. trachomatis OBS: considerar utilizao de oxacilina se houver indcios clnico-radiolgicos de infeco estafiloccica 2 meses Amoxacilina ou penicilina procana ou eritromicina em caso suspeito de : C. trachomatis; C. pneumoniae; M. pneumoniae e B. pertuzis Amoxacilina + Clavulanato ou Cefalosporina de 2 gerao Grave: primeira opo sempre Penicilina Cristalina ( 200 000 Ul/kg/dia , 6/6 h) ou Ampicilina. Muito Grave: Oxacilina + Cloranfenicol ou Oxacilina + Ceftriaxona Se houver: Complicaes ( derrame, abscesso), Imunodepresso, Pneumococo resistente. Considerar o uso de Vancomicina + Ceftriaxona Internao InternaoTratamento ambulatorial 39. Obrigado!