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VI CURSO NACIONAL DE VM

27 de março de 2014

Carmen Silvia Valente BarbasProfessora Livre Docente da Disciplina de

Pneumologia da FMUSP

Médica Intensivista e Pneumologista do Hospital

Albert Einstein

Como iniciar a VENTILAÇÃO

MECÂNICA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Incapacidade do sistema respiratório

em manter a ventilação e ou a oxigenação.

• VENTILAÇÃO:VA = (VC- EM) x FR

PaCO2 e pH

• OXIGENAÇÃO:Pa O2= (PB – PvH20) x FIO2

– PaCO2 / R - P(A-a)O2

PaO2/FIO2 e SpO2/FIO2

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA:INCAPACIDADE DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EM

MANTER A VENTILAÇÃO E OU OXIGENAÇÃO

NECESSIDADE DE SUPORTE VENTILATÓRIO:

DESBALANÇO ENTRE

CAPACIDADE E DEMANDA

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“DRIVE NEURAL”

FUNÇÃO MUSCULAR

Força- PImax

“Endurance”

E VIAS AÉREAS PÉRVIAS

COMPLACÊNCIA

RESISTÊNCIA

VA, VCO2, VO2, VD/VT

NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO: DESBALANÇO ENTRE

CAPACIDADE E DEMANDA

DISFUNÇÃO DO DRIVE

GRAVE E OU PARADA

CARDIO- RESPIRATÓRIA

IOT + VM

DISFUNÇÕES NEURO-

MUSCULARES OU CARDÍACAS

OU DO PARÊNQUIMA

VNI ou IOT

DISFUNÇÃO DE VIAS AÉREAS

VNI ou IOT ou TRAQUEO

DIRETRIZES

BRASILEIRAS

DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA 2013

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Ventilação mecânica não invasiva

- Quando começarRecomendação: Em não havendo

contraindicação (Quadro 1) os pacientes com

incapacidade de manter ventilação

espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2

< 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de

VNI com dois níveis de pressão, com a

pressão inspiratória suficiente para manter

um processo de ventilação adequada,

visando impedir a progressão para fadiga

muscular e/ou parada respiratória.

Quadro 1 - Contraindicações a VNI

Absolutas

-Necessidade de intubação de emergência.

-Parada cardíaca ou respiratória

Relativas

-Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções

abundantes

-Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em

DPOC)

-Falência orgânica não respiratória (encefalopatia, Arritmias malignas ou

hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)

-Cirurgia facial ou neurológica

-Trauma ou deformidade facial

-Alto risco de aspiração

-Obstrução de vias aéreas superiores

-Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)

VNI na Exacerbação

aguda do DPOCRecomendação: Deve-se usar

VNI no tratamento da DPOC

agudizada para diminuir a necessidade

de intubação (risco relativo de 0,41 (IC

95% 0,33-0,53), diminuição do tempo

de internação no hospital e diminuição

da mortalidade com um RR de 0,52 (IC

de 95% 0,35-0,76) 1, 2

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Edema agudo de

pulmão cardiogênicoRecomendação: Deve-se usar VNI

(CPAP – 5 a 10 cmH2O ou BIPAP com EPAP

5-10 e IPAP até 15 cm H2O) nos pacientes

com Edema Agudo de Pulmão de origem

cardiogênica visando diminuir a necessidade

de intubação endotraqueal (RR de 0,53 (IC

95% 0,34-0,83) e redução na mortalidade

hospitalar (RR de 0,6 (IC 95% 0,45-0,84). 1,4,5

VNI na exacerbação da Asma

Sugestão: A VNI pode ser utilizada em

conjunto com terapia medicamentosa

para melhora à obstrução ao fluxo

aéreo e diminuir esforço respiratório

em pacientes com crise asmática

moderada e acentuada. 1,3

VNI na SARASugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA,

especialmente nos casos de SARA Leve, com os

cuidados de se observar as metas de sucesso de

0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar

retardar a intubação. 1,6

Recomendação: Na SARA Grave EVITAR

utilizar VNI, devido à alta taxa de falência

respiratória e necessidade de IOT. 1,6

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VNI na Pneumonia Adquirida na

Comunidade Grave. (PAC grave):

Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em

PAC grave com os cuidados de se

observar as metas de sucesso de 0,5 a

2 horas. No caso de não sucesso evitar

retardar a intubação. 1,7

Ventilação não invasiva

EQUIPE

PREPARADA:

TREINAMENTO

COMO VERIFICAR RESPOSTA A VNI

Recomendação: O uso de VNI deve ser

monitorado por profissional da saúde à beira-leito

de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso,

deve ser observado diminuição da f, aumento do

VC, melhora do nível de consciência, diminuição

ou cessação de uso de musculatura acessória,

aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da

PaCO2 sem distensão abdominal significativa.

Quando não há sucesso, recomenda-se imediata

IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na

população hipercápnica com o uso da VNI em

75% dos casos, e nos hipoxêmicos 50%.1

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AVALIAÇÃO DE RESPOSTA VNI

1. OBSERVAR APÓS 30 MINUTOS-2 HORAS

1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA / PROTEÇÃO VIAS AÉREAS

2. Frequencia RESPIRÁTÓRIA/ VOLUME CORRENTE

3. PaO2-SpO2/ FIO2 --- PaCO2

4. Distensão abdominal/ hemodinâmica

EVIDÊNCIA A: DPOC, EDEMA AGUDO , IMUNOSSUPRIMIDO

• ESCOLHA DA INTERFACE

ADEQUADA

• ESCOLHA DO VENTILADOR

ADEQUADO

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INTELIGENT SYSTEMS

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LIMITAÇÕES:

• NÃO UTILIZAR

COM FIO2 > 50%

• RISCO DE VIDA

NAS DESCONEXÕES

Intubação Orotraqueal

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+ VM

QUANDO INTUBAR E CONECTAR O PACIENTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA?

MICROASPIRAÇÃO

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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Rebaixamento do nível de consciência

Não proteção de vias aéreas e risco de aspiração

Distensão abdominal importante

Hipoxemia refratária / retenção de CO2 –pH< 7.2

Instabilidade hemodinâmica / aumento do lactato

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Pva = PC x Ti / T tot + PEEP ( 1 – Ti /T tot)

VOLUME CONTROLADO

Pressãonas viasaéreas

Fluxo

Palv

P va = V + V x R + K

C

•

Controles: . volume . fluxo. FR

PRESSÃO CONTROLADA

Palv

Controles: . pressão . tempo. FR

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PERSPECTIVAS

Palv

Controle : Pressão

Inclinação

Ciclagem

Ciclagem

(Fluxo)

PRESSÃO SUPORTE:

Palv

Controle : Pressão

Ciclagem

(Fluxo)

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