Insuficiência Respiratória em idade Pediátrica

Versão original:Dr. Jeff BurzynskiDivision of Pediatric Critical CareU of Iowa

Versão Portuguesa:

Anselmo Costa, MDUnidade de Cuidados Intensivos Neonatais e PediátricosHospital Garcia Orta, Portugal

Objectivos... Conceito de Insuficiência Respiratória Revisão da fisiologia respiratória Causas de hipoxemia / hipercapnia Sinais clínicos e investigação Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto

Como se define insuficiência respiratória??

• Historicamente como PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg

• Atenção às características individuais de cada doente (cardiopatia cianótica...)

• Instalação aguda ou progressiva• A avaliação do doente é importante para o

diagnóstico e abordagem terapêutica.• Identificação de Sintomas / Gravidade

dependem da acuidade semiológica

Definição (continuação...)

• Historicamente dois tipos distintos:Insuficiência respiratória do “Tipo 1” vs. “Tipo 2”

• Basicamente hipóxica vs. hipercapnica• Compreensão facilitada se abordada como

insuficiência da oxigenação vs. ventilação

Adultos vs. Crianças

• Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos

• Patologia congénita ou infecciosa mais frequente em doentes pediátricos

• Adultos afectados por doenças respiratórias como DPCO, bem como por problemas infecciosos

• Diferenças em parâmetros vitais como freq. respiratória, cardíaca etc…

Decisões Clínicas dependem de…• Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias)

– Ajuda a decidir a urgência na intervenção terapêutica– A progressão da doença subjacente é também um dado

importante (frequentemente a partir dos dados da história)

• O que está subjacente como doença crónica (se for o caso)– i.e. Asma, doença cardíaca congénita…

• Exame objectivo!!– Estado de consciência, esforço respiratório,

Saturação O2, FC,…)• Que exames complementares???

Investigações Laboratoriais• Gasimetria arterial (se possível...) • Mais informativo sobre o estado da oxigenação

– Difícil de obter em alguns doentes– Deve fazer parte das competências de todos os internos

• Outras gasimetrias – Venosas, capilares

• Outras avaliações laboratoriais de acordo com a clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção?)

Pontos importantes na interpretação da gasimetria

• Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou venosa)

• Apenas na gasimetria arterial valorizar e interpretar o PaO2

• Recordar que o PaCO2 está ligeiramente aumentado na gasimetria em sangue venoso

• Ter presente a influência do componente metabólico (base deficit, [HCO3-])

Dois pontos críticos da curva:

1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97%

2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75% (mixed venous blood)

Curva de dissociação da Oxihemoglobina

Atentar na acentuada inclinação desta parte da curvaPequenas variações do estado clínico provocarão grandes flutuações na SpO2

Pontos chave sobre a curva de saturação da oxihemoglobina

• Recordar a quase horizontalidade da curva acima dos 60 mm Hg de PaO2

• Qualquer pequena descida da PaO2 abaixo deste valor causará uma descida abrupta da saturação

Falência da Oxigenação

• Forma mais frequente da insuficiência respiratória

• Ocorre numa enorme variedade de doenças

• Relacionada com alterações fisiopatológicas major:

I. Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch)

II. “Shunt”III. Hipoventilação

Hipoventilação• A FiO2 do ar ambiente é 21%• A PaO2 do ar é (0,21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg

(vapor de água))• A PO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a

captação e a renovação• O consumo de O2 varia pouco• Portanto o PO2 alveolar é determinado principalmente

pelo nível de ventilação alveolar

• Se a ventilação desce, a PO2 cai e a PCO2 subirá inversamente (isto é crucial - a hipoventilação determinará sempre um valor elevado de PaCO2

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Equação do gás Alveolar

Demonstra a relação entre o FiO2 e a PAO2:- O aumento do FiO2 provoca a subida da PAO2 na hipoxemia associada à

hipoventilação

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Fórmula representando a relação entre o PCO2 alveolar e a ventilação

NOTA:- Relação directa com VCO2 (produção)

i.e. se a ventilação diminui, então a PACO2 aumenta numa relação directa

- Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Hipoventilação - continuação…

• Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente corrigida pelo aumento do FiO2

• A normalização do PCO2 pode demorar devido ao aumento do conteúdo orgânico de CO2 (sob a forma de HCO3

-)

Outras causas de hipoxia…

O conceito de Shunt…• Sangue que entra no sistema vascular arterial

sem passar pelo pulmão ventilado• Shunt Intra- vs. extra-cardíaco• Sempre presente em pequena quantidade através

dos vasos brônquicos e das veias coronárias• A sua característica mais importante é que o

Oxigénio a 100% não corrige a hipoxemia• O PCO2 está habitualmente normal ou diminuído

dado que a ventilação minuto está aumentada por mediação dos quimioreceptores

Desequilíbrio Ventilação -Perfusão

(…uma palestra por si só…!)

• A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é diferente em diferentes regiões pulmonares

• É a causa mais comum de hipoxemia

• Excluir sempre outras causas antes de aceitar o desequilíbrio ventilação / perfusão como causa etiológica

• Ter em atenção que a relação V/Q varia desde ventilação mínima ou inexistente (V/Q=0) até perfusão reduzida a ausente (V/Q = infinita)…

• As regiões pulmonares com relação V/Q baixa causam hipoxemia

• As regiões que apresentam relação V/Q elevada não conseguem compensar o baixo teor de O2 das outras regiões devido às características da curva de dissociação da hemoglobina

Zonas com relação V/Q baixa com baixo conteúdo de O2 a nível do território capilar terminal

Zonas de relação V/Q elevada com conteúdo de O2 elevado

PO2 = 70 mm Hg

NOTA: Parte da curva de dissociação da Hb com declive acentuado no intervalo de baixo conteúdo em O2

Desequilíbrio V/Q - continuação...

• O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em pulmões saudáveis, devido a diferenças locais entre fluxo sanguíneo e ventilação em diferentes regiões pulmonares

• Ventilação / Perfusão ambas aumentam ligeiramente do topo para a base dos pulmões

• A perfusão aumenta mais rapidamente que a ventilação• A relação V/Q é portanto diferente em diferentes

segmentos pulmonares

• Pulmões com relação V/Q acentuadamente alterada não conseguem manter os níveis de PAO2 / PaCO2 dentro dos valores desejáveis

Pontos clínicos relevantes?

• Existe um défice de oxigenação? – Verificar o gradiente A-a

= PAO2 - PaO2(arterial)

PAO2 = FiO2 - (PaCO2/0,8) (equação do gás alveolar)

• Valor normal 5-30 mm Hg (dependendo da idade)

• Se diferencial aumentado então muito provável desequilíbrio V/Q

Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q…

• Asma

• Edema pulmonar

• ARDS

Como avaliar a resposta à terapêutica??

• As opções incluem: – Relação PaO2/FiO2– Índice de Oxigenação (IO)= Pressão média das vias aéreas (MAP) X FiO2 X 100%

PaO2

• Ambas validadas mas o IO é melhor nos doentes ventilados com pressão positiva

Relação entre o desequilíbrio V/Q e as trocas gasosas

NOTA: Diminuição acelerada da PaO2 comparativamente à PaCO2

Insuficiência Respiratória e CO2• Ventilação significa ar a entrar e sair dos

pulmões• Volume minuto corresponde ao volume de

ar entrado e saído por minuto (VM)• Ventilação alveolar é o volume de ar que

participa nas trocas gasosas• Espaço morto ventilatório não participa na

ventilação

• A PaCO2 é o único parâmetro que reflecte a ventilação alveolar e a sua relação com a produção de CO2

• A produção de CO2 é contínua – a eliminação é predominantemente pulmonar (“clearance” renal é mínima)

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Fórmula representando a relação entre a PCO2 alveolar e a ventilação

NOTA:- Relação directa com VCO2 (produção) - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia?

• Hipoxemia:– Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular e

metabolismo anaeróbico– Os diferentes órgãos e sistemas apresentam limiares

distintos de tolerância á hipoxemia (sendo o SNC e o coração particularmente vulneráveis )

– O PO2 arterial é apenas um dos componentes da distribuição de oxigénio (DO2), sendo a concentração de hemoglobina e o débito cardíaco factores importantes

– O aumento do lactato sérico é um indicador de hipoxemia tecidular significativa

Hipercapnia:• Tópico controverso com o aparecimento do

conceito de hipercapnia permissiva no tratamento da ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory distress syndrome)

• Efeitos no SNC: narcose e confusão em níveis elevados

• Os efeitos adversos da acidose respiratória poderão estar a ser sobrevalorizados

• Foi demonstrado in vitro um efeito protector relativamente à lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica

Opções terapêuticas…

• Tema vasto em si mesmo• Incluem medidas simples como

suplemento de O2• Pressão positiva, tanto como ventilação

invasiva como não-invasiva são o passo seguinte na ausência de melhoria clínica ou laboratorial

Em conclusão…

• Pensar em termos de oxigenação e ventilação

• Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente está hipoxico/hipercapnico…

• Manter o doente em vigilância clínica apertada dado poder haver deterioração súbita