insuficiÊncia respiratÓria fisioterapia – fmrpusp paulo evora paulo evora

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INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

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Page 1: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

FISIOTERAPIA – FMRPUSPFISIOTERAPIA – FMRPUSP

PAULO PAULO EVORAEVORA

Page 2: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

“ “ inhabilidade dos pulmões inhabilidade dos pulmões em suprir as demandas em suprir as demandas

metabólicas do organismo. metabólicas do organismo. Isso pode ser uma Isso pode ser uma consequência da consequência da

insuficiência da oxigenação insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência da tissular e/ou falência da homeostase do COhomeostase do CO2.2..” .”

Page 3: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Definição Definição Respiração é a troca gasosa Respiração é a troca gasosa

entre o organismo e o meio entre o organismo e o meio ambiente A funçaõ do sistema ambiente A funçaõ do sistema

respiratório é transferir o Orespiratório é transferir o O2 2 da da atmoafera para o sangue e rmover o atmoafera para o sangue e rmover o

COCO22 do sangue. do sangue.

Clinicamente:Clinicamente: A IR é definida como PaO A IR é definida como PaO22

<60 mmHg respirando ar ambiente <60 mmHg respirando ar ambiente ou PaCOou PaCO22 >50 mmHg. >50 mmHg.

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

Page 4: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

O sistema respiratório O sistema respiratório inclui:inclui:

SNC(medula)SNC(medula)

Sistema nervoso periférico (nervo frênico) Sistema nervoso periférico (nervo frênico)

Músculos respiratórios Músculos respiratórios

Parede torácica Parede torácica

Pulmões Pulmões

Vias aéreas superiores Vias aéreas superiores

Árvore brônquica Árvore brônquica

Alvéolos Alvéolos

Circulação pulmonarCirculação pulmonar

Page 5: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

CAUSAS POTENCIAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIACAUSAS POTENCIAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Page 6: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Causas I.R.A. – Causas GeraisGerais

CÉREBRO

COLUNA

VERTEBRAL

SISTEMA NEUROMUSCULAR

TÓRAX E

PLEURA

VIAS AÉREASSUPERIORES

CARDIO- VASCULAR

VIAS AÉREASINFERIORES E ALVÉOLOS

Page 7: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

IR HYPOXÊMICA (TIPO 1)IR HYPOXÊMICA (TIPO 1)

PaOPaO22 <60mmHg com PaCO <60mmHg com PaCO2 2 normal ou normal ou baixabaixa pH normal ou alto. pH normal ou alto.

É a forma mais comum de IR. É a forma mais comum de IR. A doença pulmonar é grave o A doença pulmonar é grave o

suficiente para interferir troca suficiente para interferir troca pulmonar de Opulmonar de O22 , mas a ventilação é , mas a ventilação é mantida. mantida.

Causas fisiológicas : alteraçãoda da Causas fisiológicas : alteraçãoda da relação V/Q e shuntrelação V/Q e shunt

Page 8: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Causas de hipoxemia arterial Causas de hipoxemia arterial por IR hipoxêmicapor IR hipoxêmica

1.1. FiOFiO22

2.2. Hipoventilação Hipoventilação

(( PaCO PaCO22) IR Hypercapnêica ) IR Hypercapnêica

3. 3. alteração da V/Q (ex .DPOC)alteração da V/Q (ex .DPOC)

4. 4. limitação da difusão ?limitação da difusão ?

5. 5. shunt intrapulmonar shunt intrapulmonar - pneumonia - pneumonia - Atelectasia - Atelectasia - - ICC (edema pulmonar de alta pressão) ICC (edema pulmonar de alta pressão) - SARA (edema pulmonar - SARA (edema pulmonar de baixa pressão)de baixa pressão)

Page 9: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Causas de Insuficiência Causas de Insuficiência Respiratória Respiratória HipoxêmicaHipoxêmica

Disfunções do coração, pulmões ou sangue.

A etiologia é muito fácil de ser suspeitada através de anormalidades do R-X de tórax :

- R-X de tórax normal Shunt cardíaco D-E

Asma DPOC Embolismo pulmonar

Page 10: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

PULMÕES HIPERINSUFLADOS PULMÕES HIPERINSUFLADOS DPOCDPOC

Page 11: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

• Infiltrados pulmonares focais ao R-Infiltrados pulmonares focais ao R-X de tóraxX de tórax

AtelectasiaAtelectasia PneumoniaPneumonia

Causas de Insuficiência Causas de Insuficiência Respiratória Respiratória HipoxêmicaHipoxêmica

Page 12: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Um exemplo de shunt intrapulmonarUm exemplo de shunt intrapulmonar

Page 13: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Infiltrados pulmonares difusos Infiltrados pulmonares difusos ao R-X de tóraxao R-X de tórax

Edema pulmonar cardiogênicoEdema pulmonar cardiogênico Edema pulmonar não Edema pulmonar não

cardiogênico (SARA)cardiogênico (SARA) Pneumonite intersticial ou Pneumonite intersticial ou

fibrosefibrose InfecçõesInfecções

Causas de Insuficiência Causas de Insuficiência Respiratória Respiratória HipoxêmicaHipoxêmica

Page 14: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

PaCOPaCO22 >50 mmHg >50 mmHg A hipoxemia está sempre presenteA hipoxemia está sempre presente O pH depende do nível de HCOO pH depende do nível de HCO33 HCOHCO33 depende da duração da depende da duração da

hipercapniahipercapnia A resposta renal ocorre em dias ou A resposta renal ocorre em dias ou

semanas.semanas.

IR HIPERCAPNÊICA (TIPO IR HIPERCAPNÊICA (TIPO II)II)

Page 15: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

AgudaAguda– pH arterial é baixopH arterial é baixo– CausasCausas

- overdose de drogas sedativas- overdose de drogas sedativas- fraqueza musculara aguda como ocorre na - fraqueza musculara aguda como ocorre na

myasthenia gravis myasthenia gravis- doença pulmonar grave onde a ventilação - doença pulmonar grave onde a ventilação alveolar não pos]de ser mantida (ex. alveolar não pos]de ser mantida (ex.

Asma ou Asma ou pneumonia)pneumonia)

• Agudização de doença pulmonar crônicaAgudização de doença pulmonar crônica (ocorre (ocorre em pacientes com retenção crônica de COem pacientes com retenção crônica de CO2 2 na na qual se eelva mais o COqual se eelva mais o CO2 2 com diminuição do pH).com diminuição do pH).

- Mecanismo: fadiga da musculatura - Mecanismo: fadiga da musculatura respiratóriarespiratória

CAUSAS DE IR HIPERCAPNÊICA (TIPO II)

Page 16: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

CAUSAS DE IR HIPERCAPNÊICACAUSAS DE IR HIPERCAPNÊICA Disfunção respiratória central (medula)Disfunção respiratória central (medula) Overdose de drogas, tumor, hipotireoidismo, Overdose de drogas, tumor, hipotireoidismo,

hypoventilação central.hypoventilação central. Doença neuromuscular Doença neuromuscular

Guillain-Barré, Myastenia Gravis, Guillain-Barré, Myastenia Gravis, polio, lesões da medula;polio, lesões da medula;

Doenças da parede torácica/pleura Doenças da parede torácica/pleura cifoescoliose, pneumotórax, efusão cifoescoliose, pneumotórax, efusão pleural maciçapleural maciça

Obstrução de vias aéreas superiores Obstrução de vias aéreas superiores tumor, corpo estranho, edema tumor, corpo estranho, edema de laringede laringe

Doença de vias aéreas periféricasDoença de vias aéreas periféricasasma, DPOCasma, DPOC

Page 17: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAISLABORATORIAIS

Cianose Cianose HipoxemiaHipoxemia DispnéiaDispnéia Respiração paradoxalRespiração paradoxal Confusão, sonolência e comaConfusão, sonolência e coma ConvulsõesConvulsões

Page 18: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAISLABORATORIAIS

Manifestações circulatóriasManifestações circulatórias

- taquicardia, hypertensão, hipotensão- taquicardia, hypertensão, hipotensão

Policitemia Policitemia - hipoxemia – Síntese - hipoxemia – Síntese de eritropoietinade eritropoietina

Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar

Cor-pulmonale ou insuficiência ventricularCor-pulmonale ou insuficiência ventricular

direitadireita

Page 19: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA IRDA IR

Hipoxemia pode causar morte em IRHipoxemia pode causar morte em IR O objetivo primário é reveter e prevenir O objetivo primário é reveter e prevenir

a hipoxemia. a hipoxemia. O objetivo secundário é controlar a PaCOO objetivo secundário é controlar a PaCO22

e acidose respiratória e acidose respiratória Tratamento da moléstia de baseTratamento da moléstia de base O SNC e o SCV precisa ser monitorizado e O SNC e o SCV precisa ser monitorizado e

tratado.tratado.

Page 20: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

OXIGENIOTERAPIA OXIGENIOTERAPIA CATETER NASALCATETER NASAL

Page 21: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

OXIGENIOTERAPIA OXIGENIOTERAPIA MÁSCARA MÁSCARA

Page 22: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

PULMÃO DE AÇO

Page 23: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

RESPIRADORESRESPIRADORES

Page 24: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Insuficiência Insuficiência Respiratória Aguda Respiratória Aguda

(IRA)(IRA)

Síndrome da Angústia Respiratória Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA)do Adulto (SARA)

Page 25: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

DefiniçãoDefinição A I.R.A. pode ser definida como um acometimento pulmonar difuso resultando em edema pulmonar não

cardiogênico ( não hidrostático ). Pode acometer pacientes de todas as idades, sendo particularmente

trágico, pois freqüentemente incide em indivíduos jovens e saudáveis.

Divertie MB

Mayo Clin. Proc. 57:371, Mayo Clin. Proc. 57:371, 1982 1982

Page 26: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

Incidência e Incidência e MortalidadeMortalidade

A A I.R.A. I.R.A. constitui um distúrbio comum constitui um distúrbio comum e associa-se a um elevado índice de e associa-se a um elevado índice de mortalidade. Estima-se que a mortalidade. Estima-se que a I.R.A.I.R.A. 150.000 pacientes por ano (U.S.A.). 150.000 pacientes por ano (U.S.A.). Mais de 75 por cento dos doentes que Mais de 75 por cento dos doentes que necessitam concentrações de oxigênio necessitam concentrações de oxigênio inspirado superiores a 50 por cento inspirado superiores a 50 por cento para manterem oxigenação adequada para manterem oxigenação adequada estão fadados ao êxito letal.estão fadados ao êxito letal.

Murray J.F. ( Am. Rev. Resp. Dis. 115: 1071, Murray J.F. ( Am. Rev. Resp. Dis. 115: 1071, 1977 )1977 )

Page 27: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – SINÔNIMOS - II.R.A. – SINÔNIMOS - I

1.1. Síndrome de angústia respiratória Síndrome de angústia respiratória aguda do adulto (S.A.R.A.) .aguda do adulto (S.A.R.A.) .

2.2. Doença da membrana hialina do Doença da membrana hialina do adulto .adulto .

3.3. Displasia broncopulmonar .Displasia broncopulmonar .

4.4. Atelectasia congestiva .Atelectasia congestiva .

5.5. Pulmão de Da Nang .Pulmão de Da Nang .

Page 28: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – SINÔNIMOS - III.R.A. – SINÔNIMOS - II

6.6. Atelectasia hemorrágica .Atelectasia hemorrágica .

7.7. Síndrome do pulmão hemorrágico .Síndrome do pulmão hemorrágico .

8.8. Hiperventilação hipóxica .Hiperventilação hipóxica .

9.9. Edema pulmonar não cardiogênico .Edema pulmonar não cardiogênico .

10.10. Toxicidade pelo oxigênio . Toxicidade pelo oxigênio .

Page 29: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – SINÔNIMOS - IIII.R.A. – SINÔNIMOS - III

11. Pulmão pós-perfusão .12. Pulmão pós-transfusão . 13. Atelectasia pós-traumática .14. Insuficiência respiratória pós-

traumática . 15. Angústia respiratória progressiva

.

Page 30: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – SINÔNIMOS - IVI.R.A. – SINÔNIMOS - IV

16.16. Contusão pulmonar .Contusão pulmonar .

17.17. Microembolismo pulmonar . Microembolismo pulmonar .

18.18. Pulmão de bomba .Pulmão de bomba .

19.19. Síndrome de insuficiência respiratória .Síndrome de insuficiência respiratória .

20.20. Pulmão de choque .Pulmão de choque .

21.21. Pneumonite urêmica .Pneumonite urêmica .

Page 31: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – SINÔNIMOS - VI.R.A. – SINÔNIMOS - V

22.22. Síndrome do pulmão duro .Síndrome do pulmão duro .23.23. Pulmão de transplante .Pulmão de transplante .24.24. Pulmão traumático molhado .Pulmão traumático molhado .25.25. Pulmão molhado .Pulmão molhado .26.26. Síndrome de pulmão branco .Síndrome de pulmão branco .27.27. Pneumonite a vírus . Pneumonite a vírus .

Page 32: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Causa Mais Comuns - I.R.A. – Causa Mais Comuns - II

1.1. Cirurgia prolongada . Cirurgia prolongada . 2.2. Choque hemorrágico, séptico ou Choque hemorrágico, séptico ou

cardiogênico .cardiogênico .3.3. Politraumatismos .Politraumatismos .4.4. Pneumonia por aspiração .Pneumonia por aspiração .5.5. Broncopneumonia .Broncopneumonia .6.6. Contusão pulmonar .Contusão pulmonar .

Hospital do Coração de Rib. Preto

Hospital das Clínicas Fac. Med. Rib. Preto

Page 33: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Causa Mais Comuns I.R.A. – Causa Mais Comuns - II- II

7.7. Embolia pulmonar por coágulos .Embolia pulmonar por coágulos .8.8. Embolia pulmonar gordurosa .Embolia pulmonar gordurosa .9.9. Cirurgia com circulação Cirurgia com circulação

extracorpórea .extracorpórea .10.10. Pneumotórax hipertensivo .Pneumotórax hipertensivo .11.11. Pancreatite aguda .Pancreatite aguda .12.12. Pneumonia pelo vírus da Pneumonia pelo vírus da

influenza .influenza .

Hospital do Coração de Rib. PretoHospital do Coração de Rib. Preto

Hospital das Clínicas Fac. Med. Rib. Hospital das Clínicas Fac. Med. Rib. PretoPreto

Page 34: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Causa Mais Comuns - I.R.A. – Causa Mais Comuns - IIIIII

13.13. Transfusões múltiplas de sangue .Transfusões múltiplas de sangue .14.14. Sobrecarga volêmica sobretudo por Sobrecarga volêmica sobretudo por

cristalóides .cristalóides .15.15. Insuficiência renal aguda ou Insuficiência renal aguda ou

crônica .crônica .16.16. Radioterapia torácica .Radioterapia torácica .17.17. Uso prolongado de oxigênio 100 por Uso prolongado de oxigênio 100 por

cento em assistência ventilatória .cento em assistência ventilatória .

Hospital do Coração de Rib. Preto

Hospital das Clínicas Fac. Med. Rib. Preto

Page 35: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Causas I.R.A. – Causas GeraisGerais

CÉREBROCÉREBRO

COLUNACOLUNA

VERTEBRALVERTEBRAL

SISTEMA SISTEMA NEURONEUROMUSCULARMUSCULAR

TÓRAX ETÓRAX E

PLEURAPLEURA

VIASVIAS AÉREASAÉREASSUPERIORESSUPERIORES

CARDIO- CARDIO- VASCULARVASCULAR

VIAS AÉREASVIAS AÉREAS

INFERIORESINFERIORES E E ALVÉOLOSALVÉOLOS

Page 36: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILARMEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR

PAREDE PAREDE ALVEOLARALVEOLAR

LINFÁTICOLINFÁTICO

PAREDECAPILAR

Page 37: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Base I.R.A. – Base FisiopatológicaFisiopatológica

Edema Pulmonar Edema Pulmonar Intersticial Intersticial

PCO – PCP < 4

mmHg

Weil

Page 38: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. –Dados Fisiopatológicos - I.R.A. –Dados Fisiopatológicos - II

1.1. Metaplasia das células ciliadas do Metaplasia das células ciliadas do bronquíolo terminal .bronquíolo terminal .

2.2. Comprometimento do sistema de Comprometimento do sistema de macrófagos alveolares .macrófagos alveolares .

3.3. Lesão do pneumócito tipo II com Lesão do pneumócito tipo II com diminuição do surfactante diminuição do surfactante pulmonar .pulmonar .

4.4. Microatelectasias .Microatelectasias .

Page 39: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. –Dados Fisiopatológicos - III.R.A. –Dados Fisiopatológicos - II

1.1. Diminuição da CRF . Diminuição da CRF .

2.2. Diminuição da complacência pulmonar .Diminuição da complacência pulmonar .

3.3. Inadequação da relação ventilação Inadequação da relação ventilação perfusão .perfusão .

4.4. Diminuição da difusão alvéolo-capilar .Diminuição da difusão alvéolo-capilar .

5.5. Aumento do shunt A-V .Aumento do shunt A-V .

6.6. Severa diminuição das trocas alvéolo-Severa diminuição das trocas alvéolo-capilares .capilares .

Page 40: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

IRA: CAUSAS DE IRA: CAUSAS DE PERMEABILIDADE CAPILAR PERMEABILIDADE CAPILAR IRA: CAUSAS DE IRA: CAUSAS DE PERMEABILIDADE CAPILAR PERMEABILIDADE CAPILAR

VIAS AEREASVIAS AEREASVIAS AEREASVIAS AEREAS HUMORAISHUMORAISHUMORAISHUMORAIS

OO22

FUMAÇAFUMAÇA

ÁCIDOÁCIDO

AFOGAMENTOAFOGAMENTO

OO22

FUMAÇAFUMAÇA

ÁCIDOÁCIDO

AFOGAMENTOAFOGAMENTO

ENDOTOXINA

ENZIMAS

ENDOTOXINA

ENZIMASLISOSSÔMICASPANCREATICAS

FIBRINA/PLAQUETAS

FIBRINA/PLAQUETAS

LEUCÓCITOSGORDURAMICRORGANISMOS

AG-AB/MEDICAMENTOSAG-AB/MEDICAMENTOS

Page 41: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - Etiopatogenia - II.R.A. - Etiopatogenia - I

1.1. Alta incidência de I.R.A. em TCE sem Alta incidência de I.R.A. em TCE sem graves alterações hemodinâmicas .graves alterações hemodinâmicas .

2.2. Ausência de I.R.A. em pacientes com Ausência de I.R.A. em pacientes com secção alta de medula .secção alta de medula .

3.3. Maior facilidade de assistência respiratória Maior facilidade de assistência respiratória em pacientes com lesão do SN .em pacientes com lesão do SN .

4.4. Edema pulmonar unilateral por proteção Edema pulmonar unilateral por proteção de um dos pulmões por simpatectomia de um dos pulmões por simpatectomia cervical .cervical .

5.5. Ausência de edema pulmonar experimental Ausência de edema pulmonar experimental em pulmões transplantados . em pulmões transplantados .

6.6. Obtenção do edema pulmonar intersticial Obtenção do edema pulmonar intersticial por estimulação de determinadas áreas por estimulação de determinadas áreas hipotalâmicas .hipotalâmicas .

Fatores Fatores CentrineurogênicosCentrineurogênicos

Page 42: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - Etiopatogenia - III.R.A. - Etiopatogenia - II

1.1. Os inúmeros agentes de agressão Os inúmeros agentes de agressão pulmonar atingem o pulmão através das pulmonar atingem o pulmão através das vias aéreas e hematogênica ou por ação vias aéreas e hematogênica ou por ação física no parênquima pulmonar .física no parênquima pulmonar .

2.2. Quando há uma agressão pulmonar Quando há uma agressão pulmonar segue-se a ela uma reação inflamatória segue-se a ela uma reação inflamatória denominada resposta amplificadora.denominada resposta amplificadora.

3.3. A lesão pulmonar pode ser direta com A lesão pulmonar pode ser direta com resposta amplificadora secundária resposta amplificadora secundária (broncoaspiração, pneumonia a vírus) .(broncoaspiração, pneumonia a vírus) .

4.4. Ausência de lesão direta com importante Ausência de lesão direta com importante resposta amplificadora (endotoxemias) .resposta amplificadora (endotoxemias) .

A – Agressão InicialA – Agressão Inicial

Page 43: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - Etiopatogenia - IIII.R.A. - Etiopatogenia - III

1.1. Agregação de Leucócitos: Ocorre pela ativação Agregação de Leucócitos: Ocorre pela ativação do complemento (C5a) com liberação de do complemento (C5a) com liberação de superóxidos e proteases levando a lesão direta superóxidos e proteases levando a lesão direta do endotélio e destruição da fibronectina.do endotélio e destruição da fibronectina.

2.2. Trombose e Estase Intravascular: Liberação de Trombose e Estase Intravascular: Liberação de histanina, serotonina, bradicinina e produtos histanina, serotonina, bradicinina e produtos do metabolismo do ácido aracdônico.do metabolismo do ácido aracdônico.

3.3. Ambiente Hiperóxido: Lesão do pneumócito Ambiente Hiperóxido: Lesão do pneumócito tipo II com diminuição do surfactante e tipo II com diminuição do surfactante e inibição da superóxido desmutase.inibição da superóxido desmutase.

4.4. Ácido Aracdônico: Liberação de Ácido Aracdônico: Liberação de prostaglandinas, tromboxane-A2, leucotrienos prostaglandinas, tromboxane-A2, leucotrienos e radicais superóxidos .e radicais superóxidos .

B – Resposta B – Resposta AmplificadoraAmplificadora

Page 44: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

RESULTA EMRESULTA EMResistência vascular Resistência vascular pulmonarpulmonarCRFCRFDesequilíbrio VODesequilíbrio VOInfecçãoInfecção

RESULTA EMRESULTA EMResistência vascular Resistência vascular pulmonarpulmonarCRFCRFDesequilíbrio VODesequilíbrio VOInfecçãoInfecção

Vazamento Vazamento capilarcapilar Pressão AEPressão AE PECPEC

CAUSADA POR DANO QUÍMICO

IRA IRA ÁGUA PULMONAR ÁGUA PULMONARIRA IRA ÁGUA PULMONAR ÁGUA PULMONAR

Page 45: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

CAUSADO POR CAUSADO POR INSUFLAÇÃO INSUFLAÇÃO INCOMPLETAINCOMPLETA

CAUSADO POR CAUSADO POR INSUFLAÇÃO INSUFLAÇÃO INCOMPLETAINCOMPLETA

VOLUMEVOLUME VOLUMEVOLUME

VIAS AEREAS VIAS AEREAS BLOQUEADASBLOQUEADASVIAS AEREAS VIAS AEREAS BLOQUEADASBLOQUEADAS

ABSORÇÃO DE ABSORÇÃO DE OO22

ABSORÇÃO DE ABSORÇÃO DE OO22

ÁGUA ÁGUA PULMONARPULMONAR

ÁGUA ÁGUA PULMONARPULMONAR

RESULTA EM RESULTA EM DESEQUILIBRIO DESEQUILIBRIO

V/OV/O

RESULTA EM RESULTA EM DESEQUILIBRIO DESEQUILIBRIO

V/OV/O

HIPOXEMIAHIPOXEMIAHIPOXEMIAHIPOXEMIA

CRFCRF CRFCRF

CRFCRF CRFCRF

Page 46: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

NORMALNORMALNORMALNORMAL

Agregação plaquetária

Tromboxano Serotonina

Obstruçãomicroembolócias

Descarga simpática

Hipervolemia

ALTA PRESSÃOALTA PRESSÃOALTA PRESSÃOALTA PRESSÃO

PERMEABILIDADE AUMENTADAPERMEABILIDADE AUMENTADAPERMEABILIDADE AUMENTADAPERMEABILIDADE AUMENTADA

Leucócitos - plaquetas

Enzimas lisossomicas

Complemento

próteses

Radicalsuperoxid

o

Histamina

Forças deacasalhamen

to

Acido?

Page 47: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA
Page 48: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Estágios ClínicosI.R.A. – Estágios Clínicos

Fase I :Fase I : Lesão e ressuscitação. Lesão e ressuscitação.

Fase II:Fase II: Angústia respiratória Angústia respiratória

(Estabilidade aparente).(Estabilidade aparente).

Fase III:Fase III: Insuficiência respiratória. Insuficiência respiratória.

Fase IV:Fase IV: Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória

grave (Estágio terminal).grave (Estágio terminal).

Page 49: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Lesão e Ressuscitação I.R.A. – Lesão e Ressuscitação ( Fase I )( Fase I )

1.1. Pode durar até 6 horas .Pode durar até 6 horas .

2.2. Exame físico, Rx. de tórax, PaCOExame físico, Rx. de tórax, PaCO22 . .

3.3. Vasoconstricção arteriolar intensa .Vasoconstricção arteriolar intensa .

4.4. Lesão de endotélio pulmonar .Lesão de endotélio pulmonar .

5.5. Extravasamento intersticial de Extravasamento intersticial de proteínas . proteínas .

Page 50: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Estabilidade Aparente ( Fase II )

1. Angústia respiratória progressiva .2. Maior redução da PaO2 e da PaCO2 .

3. Aumento da shuntagem pulmonar .4. O exame físico continua normal .5. O Rx. pode ser normal ou mostrar

infiltrado pulmonar mínimo .6. Lesão do pneumócito tipo II com

diminuição do surfactante pulmonar .

Page 51: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Insuficiência Respiratória ( Fase III )

1. Ocorre 12 a 24 horas após o início do processo .

2. Hipoxemia progressiva pela piora do shunt pulmonar.

3. Rx. de tórax mostrando franco edema pulmonar intersticial .

4. Estase e agregação de GV, GB e plaquetas .

5. Microembolias capilar seguidas de hemorragia peri e intra-alveolar .

Page 52: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Estágio Terminal ( Fase I.R.A. – Estágio Terminal ( Fase IV )IV )

1.1. Hipoxemia persistente mesmo com o Hipoxemia persistente mesmo com o uso de oxigênio 100 por cento .uso de oxigênio 100 por cento .

2.2. Retenção de dióxido de carbono .Retenção de dióxido de carbono .

3.3. Evidência de colonização bacteriana Evidência de colonização bacteriana e de pneumonia franca .e de pneumonia franca .

4.4. Hepatização pulmonar .Hepatização pulmonar .

5.5. Reversão, em geral, impossível .Reversão, em geral, impossível .

Page 53: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

SARA – FASE IVSARA – FASE IV

HEPATIZAÇÃO PULMONARHEPATIZAÇÃO PULMONAR

Page 54: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - DiagnósticoI.R.A. - Diagnóstico

1.1. História de “agressão” ao organismo .História de “agressão” ao organismo .2.2. Desconforto ou angústia respiratória .Desconforto ou angústia respiratória .3.3. Insaturação arterial progressiva com Insaturação arterial progressiva com

diminuição da PaCOdiminuição da PaCO22 . . 4.4. Rx. De tórax mostrando infiltrado Rx. De tórax mostrando infiltrado

difuso bilateral (“imagem em vidro difuso bilateral (“imagem em vidro fosco”) .fosco”) .

5.5. Ausculta pulmonar muitas vezes Ausculta pulmonar muitas vezes normal, incompatível com a normal, incompatível com a exuberância do quadro radiológico .exuberância do quadro radiológico .

6.6. Ausência de secreção pulmonar ou Ausência de secreção pulmonar ou quantidade incompatível com a quantidade incompatível com a exuberância do quadro radiológico .exuberância do quadro radiológico .

Page 55: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

INFILTRADO PULMONAR DIFUSO

Page 56: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

SARASARA

R-XR-X

Page 57: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

SARASARA

Page 58: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - GasometriaI.R.A. - Gasometria

0

20

40

60

100

80

PPC

O2

CO

2 mm

Hg

mm

Hg

20 40 60 80 100 120 140

AA

BB

CC

DD EE

FF

PPO2O2 mmHg mmHg

normal

R = 0.8

R = 0.8

A = Hipoventilação puraA = Hipoventilação puraB = DPOCB = DPOCC = Pneumopatias C = Pneumopatias restritivasrestritivasD = SARAD = SARAE = SARA + O2E = SARA + O2

Page 59: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. - TratamentoI.R.A. - Tratamento

1.1. Respirador a volume e PEEP (IMV + Respirador a volume e PEEP (IMV + PEEP) .PEEP) .

2.2. Restrição de líquidos .Restrição de líquidos .3.3. Eliminação do excesso de líquidos Eliminação do excesso de líquidos

(furosemida, processos dialíticos, (furosemida, processos dialíticos, manitol) .manitol) .

4.4. Albumina humana nos primeiros Albumina humana nos primeiros estágios .estágios .

5.5. Metilprednisolona ( 30mg / Kg ) .Metilprednisolona ( 30mg / Kg ) .6.6. Antibióticos em associação e altas doses .Antibióticos em associação e altas doses .7.7. Diminuição da pressão capilar pulmonar Diminuição da pressão capilar pulmonar

com nitroprussiato de sódio .com nitroprussiato de sódio .8.8. Manutenção do DC, EAB e EHE .Manutenção do DC, EAB e EHE .9.9. Oxigenação extracorpórea .Oxigenação extracorpórea .

Page 60: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

DISTENSÃODISTENSÃODISTENSÃODISTENSÃO

VOL/PVOL/P

VVD/D/VV11

D.C.D.C.

SHUNTSHUNT

VAZAMENTO DE ARVAZAMENTO DE AR

VOL/PVOL/P

VVD/D/VV11

D.C.D.C.

SHUNTSHUNT

VAZAMENTO DE ARVAZAMENTO DE AR

VOL/PVOL/P

VVD/D/VV11

D.C. D.C.

SHUNTSHUNT

VAZAMENTO DE AR VAZAMENTO DE AR

VOL/PVOL/P

VVD/D/VV11

D.C. D.C.

SHUNTSHUNT

VAZAMENTO DE AR VAZAMENTO DE AR

RECRUTAMENTORECRUTAMENTORECRUTAMENTORECRUTAMENTO

PRESSÃO POSITIVAPRESSÃO POSITIVAPRESSÃO POSITIVAPRESSÃO POSITIVA

Page 61: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

SARASARA

TRATAMENTOTRATAMENTO

PROTEÍNASPROTEÍNAS

Page 62: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

0102030405060708090100

INCIDENCEOF ARDS

REVERSAL OFARDS

14 DAYMORTALITY

AB

Metilprednisilone Severe SepsisMetilprednisilone Severe SepsisStudy Group – Bone RC e Cal.Study Group – Bone RC e Cal.

Chest, 92: 1032, 1987)Chest, 92: 1032, 1987)

P= 0.1

P= 0.005

P= 0.004

Page 63: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

1. Fluido extracelularDiurese, ingestão

2. Pressão oncótica do plasma FEC, Albumina

3. Tratar os capilares(Esteróides?)

4. Pressão hidróstatica• FEC•PAE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Page 64: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – V.M. – Tendência a Edema I.R.A. – V.M. – Tendência a Edema Pulmonar IntersticialPulmonar Intersticial

1.1. Aumento da permeabilidade de Aumento da permeabilidade de capilares lesados .capilares lesados .

2.2. Diminuição do surfactante .Diminuição do surfactante .3.3. Diminuição da pressão Diminuição da pressão

coloidosmótica .coloidosmótica .4.4. Aumento da secreção de H.A.D. .Aumento da secreção de H.A.D. .5.5. Efeitos devidos a transfusão de Efeitos devidos a transfusão de

sangue homólogo .sangue homólogo .6.6. Hipertensão atrial esquerda . Hipertensão atrial esquerda .

Page 65: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

I.R.A. – Tratamento I.R.A. – Tratamento PCPPCP

0

100

200

300

400

500

5 10 15 20 25 30 35

AUMENTO DA PERMEABILIDADE AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR ( ENDOTOXINA )VASCULAR ( ENDOTOXINA )

NORMALNORMAL

PRESSÃO HIDROSTÁTICA DO CAPILAR PULMONAR ( mmHg PRESSÃO HIDROSTÁTICA DO CAPILAR PULMONAR ( mmHg ))

PO

RC

EN

TA

GE

M D

O A

UM

EN

TO

DO

FL

UX

O

PO

RC

EN

TA

GE

M D

O A

UM

EN

TO

DO

FL

UX

O

LIN

TIC

O P

UL

MO

NA

RL

INF

ÁT

ICO

PU

LM

ON

AR

Page 66: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA – FMRPUSP PAULO EVORA PAULO EVORA

TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA SARASARA

Ventilação mecânicaVentilação mecânica correcão da hipoxemia/ acidose correcão da hipoxemia/ acidose respiratória respiratória

Controle de fluidosControle de fluidos correção da anemia e hipovolemiacorreção da anemia e hipovolemia

Intervenção farmacológicaIntervenção farmacológica Dopamina para aumentar o DC. Dopamina para aumentar o DC. Diuréticos Diuréticos Antibióticos Antibióticos

Corticosteróides – Corticosteróides – benefício não benefício não demonstrado na fase aguda, útil após uma demonstrado na fase aguda, útil após uma seamanaseamana..

Mortalidade continua ser de 50 a 60%Mortalidade continua ser de 50 a 60%