insuficiência respiratória e manejo das vias aéreas
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Insuficiência Respiratória eManejo das Vias Aéreas
Dr. Leandro Braz de CarvalhoAnestesiologia e Terapia Intensiva
Setembro de 2015
Atualização em Terapia Intensiva
TIPOS DEINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
•HipoxêmicaPaO2 50–60 mm Hg
em ar ambiente
Índice PaO2:FiO2 anormal
•HipercápnicaÍndice PaO2:FiO2 anormal
PaCO2 50 mm Hgcom pH < 7,36
Mista
•O2
•CO2
•Efeito•shunt
•Normal •Inadequação• V/Q
Inadequação ventilação/perfusão
CAUSAS DE HIPOXEMIA
Difusão de gases alterada
Hipoventilação alveolar
Altitude elevada
•Hipoventilaçãoalveolar
•O2•CO2
•Difusão alterada•Altitudeelevada
CAUSAS DE HIPOXEMIA
ESTUDO DE CASO
Gasometria arterial: em ar ambientepH 7,32, PaCO2 58 mmHg, PaO2 50 mmHg
Gradiente alveolar-arterial de O2PAO2 =[FIO2 x (Pb – 47)] – [1,25 x PaCO2]
PAO2 =[0,21 x (760 – 47)] – [1,25 x 58] = 78
Gradiente = 78 - 50 = 28 mmHg
A hipoxemia é devida ahipoventilação e ↑PaCO2?
HIPERCAPNIA
•Ventilação alveolar-minutoVA= (VT - VD) f
Hipovolemia
Baixo débito cardíaco
Embolia pulmonar
Pressões das vias aéreas elevadas
•Embolia pulmonar
O que causa o aumento doespaço morto? (VD)?
DISPOSITIVOS PARAOXIGÊNIO SUPLEMENTAR
• Concentração de O2
Alta
Controlada
Baixa
• Fluxo
Alto
Moderado
Baixo
FÁRMACOS AUXILIARES
2-agonistas inalatórios
• Inalador dosimetrado
• Nebulização
Ipratrópio inalatório
• Inalador dosimetrado
• Nebulização
Corticosteróides
Antibióticos
MANEJO DE VIAS AÉREAS
William Morton
John Snow
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIAA. Via aérea superior As vias nasais incluem o septo, os cornetos e as
adenóides. A cavidade oral compreende os dentes e a língua. A faringe engloba as amígdalas, a úvula e a
epiglote. Glote
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
B. Via aérea inferior
1. As cordas vocais : a parte mais estreita da viaárea, sendo um fator limitante do diâmetro do tuboendotraqueal (TET).
2. A laringe : estrutura complexa composta decartilagens, ligamentos e músculos.
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
MANEJO DE VIAS AÉREASEXAME FÍSICO
a. Incapacidade de abrir a boca.b. Movimentos da coluna cervical limitados.c. Micrognatia.d. Dentes incisivos proeminentes.e. Pescoço curto e musculoso.f. Obesidade mórbida
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICONormal
Micrognata
Macrognata
ConfiguraçãoMandibular
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO• Exame da cabeça e do pescoçoa. Narizb. Boca
1) Abertura da boca2) Dentes3) Língua. síndromes congênitas: macroglossia.
c. Pescoço1) Distância tireomentoniana < 3-4 dedos.2) Mobilidade da coluna cervical.
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
Duplo movimento ATM:• rotação• translação
Elective Intubation in Finucane BT, Santora.Principles of Airway Management. 3rd Ed.New York: Springer Verlag; 2003.
MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO - ATM
MANEJO DE VIAS AÉREASEXAME FÍSICO
MANEJO DE VIAS AÉREASCLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
a. Classe I.: palato mole, amígdala, úvula epilares estão visíveis.
b. Classe II.: palato mole, amígdala e úvulaestão visíveis
c. Classe III.:palato mole e base da úvula estãovisíveis.
d. Classe IV. : palato mole, visível parcialmente.
MANEJO DE VIAS AÉREASCLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
MANEJO DE VIAS AÉREASEXAMES COMPLEMENTARES
1. Laringoscopia (direta, indireta e com fibra óptica)2. Radiografia do tórax3. Tomografia da traquéia4. Radiografias da coluna cervical5. Tomografia computadorizada6. Gasometria arterial basal pode indicar os
pacientes que são hipoxêmicos crônicos.
MANEJO DE VIAS AÉREASAVALIAÇÃO OBJETIVA
DA VIA AÉREA
• Via aérea difícil
• Ventilação sob máscara difícil
• Laringoscopia difícil
• Intubação endotraqueal difícil
MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL PARA CONTROLE
DE VIAS AÉREAS
• Lâminas de desenhos e tamanhos diferentes• Tubos endotraqueais, cânulas de Guedel• Guias para TET, pinças• Máscaras laríngeas, Combitube, dispositivos para
ventilação a jato transtraqueal, kit cricotireostomiapercutânea e intubaçao retrógrada.
• Seringas, anestésicos locais, lidocaína gel/spray,agulhas variáveis
• Aspirador à vácuo acessório
MANOBRA TRIPLA DASVIAS AÉREAS
– Estender ligeiramente o pescoço(quando não houver suspeita de lesão)
– Elevar a mandíbula
– Abrir a boca
– Considerar dispositivos acessórios
MANEJO DE VIAS AÉREAS
MÁSCARA FACIAL
1. Indicações
A. Para pré-oxigenar o paciente antes daintubação.
B. Para assistir ou controlar a ventilação, comoparte inicial da ressuscitação.
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA FACIAL
. . . .CONSCIENTE INCONSCIENTEPOSIÇÃO DA LINGUA NO ADULTO DEITADO
VENTILAÇÃO MANUALCOM MÁSCARA
• Abrir as vias aéreas
• Aplicar a máscara facial,verificando o correto acoplamento
• Fornecer uma adequadaventilação-minuto
• Monitorar a função cardíaca e aoximetria do pulso
• Avaliar o paciente continuadamente
APLICAÇÃO DA MÁSCARA COMO MÉTODO DE UMA MÃO SÓ
– Colocar a base da máscarasobre o queixo e abrir a boca
– Posicionar o ápice da máscarasobre o nariz
– Elevar a mandíbula e estendero pescoço (se não houversuspeita de lesão à coluna)
– Pressionar para baixo sobre amáscara
APLICAÇÃO DA MÁSCARA COMO MÉTODO DE DUAS MÃOS
– Os dedos colocam-se aolongo da mandíbula emambos os lados
– Extensão leve do pescoço (senão houver lesão cervical)
– Pressão sobre a máscara
– Ventilação fornecidapelo assistente
VENTILAÇÃO MANUALCOM MÁSCARA
– Compressão da bolsa
– Taxa de compressão
– Volume corrente
– Oxigênio
ACOPLAMENTO INADEQUADODA MÁSCARA
– Detectar o vazamento
– Reposicionar a máscara ou as mãos
– Mudar a insuflação ou o tamanho damáscara
– Aumentar a pressão para baixo damáscara sobre a face
– Usar a técnica das duas mãos
– Reposicionar o tubo orogástrico ounasogástrico
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REAVALIAÇÃO
– Respiração espontânea adequada
• Forneça suplementação de oxigênio
– Ventilação manual assistida
• Apnéia
• Volumes correntes espontâneos inadequados
• Excessivo trabalho respiratório
• Hipoxemia com ventilação ruim
INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃOENDOTRAQUEAL
– Proteção das vias aéreas
– Alívio da obstrução
– Necessidade de ventilação mecânica e oxigênio
– Insuficiência respiratória
– Choque
– Necessidade de hiperventilação
– Necessidade de reduzir o trabalho respiratório
– Necessidade de facilitar a aspiração/toaletepulmonar
PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO
– Ventilação e oxigenação ótimas
– Descompressão gástrica, se o tubo estivercolocado
– Analgesia, sedação, amnésia, bloqueio, conformerequerido
– Pressão cricóide
– Preparação do equipamento
DROGAS PARA FACILITAR AINTUBAÇÃO
Droga Dosagem Benefícios PrecauçõesFentanil 0.5-2 µg/kg IV bolus a
cada vários minutostitulado pelo efeitosedativo.
Início rápido de açãoMenor duraçãoReversível com naloxona.
Rigidez torácica quando administradorapidamenteDepressão respiratóriaNão inibe a consciência do paciente durante oprocedimento
Midazolam 0.1-0.3 mg/kg bolus acada vários minutostitulado pelo efeitosedativo.
Desencadeia amnésiaInício rápido de açãoCurta duraçãoReversível comFlumazenil
Causa depressão respiratória aditiva quandocombinado com narcóticosNão proporciona analgesia
Etomidato 0.1-0.3 mg/kg em únicobolus IV
Proporciona hipnoseDeve ser preferido emlesões encefálicasNão há efeitos adversoscardiovasculares
Pode induzir mioclonia incluindo trismo leve(considerar pré-medicação com 50 µg defentanil)Não há agente de reversãoSupressão adrenal transitória
Lidocaína 1-1,5mg/kg IV bólus 2-3minutos apóslaringoscopia
Atenua a respostahemodinâmica e traqueal àintubaçãoPode reduzir as elevaçõesda pressão intracranianadurante a laringoscopia
Não deve exceder a dose total de 4mg/kg devidoà neurotoxicidade (convulsões)
Cetamina 1-4 mg/kg IV bolus Início rápido de açãoNão há efeitos adversoscardiovasculares (excetoem casos deinsuficiência cardíacacongestiva severa)Curta duração
Pode aumentar a pressão intracranianaPode gerar alucinações sobre emergênciaConsidere o uso de baixas doses debenzodiazepínicos (midazolam 0,5-1 mg IV)como complemento
Propofol 1-2 mg/kg IV bolus Início rápido de açãoCurta duraçãoGera amnésia
Hipotensão severa em pacientes comdepleção de volumeNão promove analgesiaDepressão respiratória
DROGAS PARA FACILITAR AINTUBAÇÃO
MANEJO DE VIAS AÉREASMANTER AS VIAS AÉREAS
DESOBSTRUÍDAS
(1) Extensão do pescoço.(2) Projeção da mandíbula, colocando-se os
dedos sob os ângulos da mandíbula eforçando-a para a frente.
(3) Cânula orofaríngea(4) Cânula nasofaríngea
MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL
1. Cabo do laringoscópio com baterias.2. Lâminas do laringoscópio com luzes
funcionais, tanto lâmina MacIntosh (curva)quanto lâmina Miller (reta)
3. Tubos endotraqueais de tamanho apropriado.4. Aspirador e cateteres flexíveis.5. Seringa para inflar o balonete do tubo
endotraqueal.
MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL
6. Máscara e fole ressuscitador manual.7. Abaixador de língua.8. Cânulas de "Guedel".9. Suprimento de oxigênio.10. Fórceps Magill.11. Fita adesiva ou outro meio para fixar o tubo.12. Estetoscópio para verificar posicionamento.13. Toalhas para posicionar a cabeça do paciente.
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Um assistente deve estar monitorizando einformando dados sobre satO2, PA e sobre ascondições gerais do paciente.
• Acesso venoso e O2 devem ser disponíveis.• Aplique as drogas necessárias (indutores
anestésicos, bloqueador muscular)• Use bolsa-válvula-máscara a 15 litros/min.• Quando indicado, inserir guia dentro do tubo.• Cheque a integridade do balonete.
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Tenha material para fixação do tubodisponível.
• Cheque a luz do laringoscópio. Tenha outrosdispositivos de luz, lâminas e tubosdisponíveis.
• Coloque o aspirador a esquerda do paciente eprepare o cateter de sucção para o uso apósintubação.
• Coloque a seringa para inflar o balonete aesquerda da cabeça do paciente.
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Se o paciente está acordado, contenha as mãos.• Cheque o rítmo cardíaco imediatamente antes
da intubação.• Consiga um ótimo posicionamento da cabeça.
Use um dispositivo para mantê-la elevada emtorno de 10 cm.
• Avalie a posicionamento do tubo através doexame físico e capnógrafo
• Obtenha radiografia imediatamente.
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Assistente para vigiar o monitor,Marcar o tempo gasto, e
Monitorar os sinais vitais
Medicamentospronto para
uso
Ambu ligado a O2 a15 L/min
Costaseretas
Braço esquerdoestendido,
não fletido
Cabeça do paciente elevada aonível inferior do esterno dequem vai intubar
Cabeça elevada 10 cmpara fletir o pescoço
Contenção dasmãos dopaciente
Levante neste sentidoVise a junção do teto com a
parede em frente
Ponta do aspirador sobo travesseiro - dolado Esquerdo dopaciente
Derivações domonitorcardíaco
Seringa para o cuff do tuboNa cama, ao lado Direito da
cabeça do paciente
atenção
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Laringoscopia diretaGraus de dificuldade
Classificaçãode Cormack
LÂMINA CURVAInserção na valécula
LÂMINA RETALevanta a
Epiglotediretamente
. . . .
. .
.
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃODO TUBO ENDOTRAQUEAL
– Observar tubo entre pregas vocais
– Monitorização do ETCO2
– Sons respiratórios iguais bilateralmente
– Volume corrente e pressão de pico normais
– Radiografia de tórax após o procedimento
COMPLICAÇÕES PRECOCES DAINTUBAÇÃO
– Alterações hemodinâmicas
• Hipertensão
• Taquicardia
• Hipotensão
• Arritmias
– Considerar os efeitos dos agentes sedativos
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA
• Mais segura e confiável que a máscara facial
• Não oferece proteção absoluta contra aspiração
• Oferece ventilação equivalente ao tuboorotraqueal
• Colocação mais simples
• Vantagens quando intubação difícil
• Sucesso de inserção 64-100%.
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA
Fastrach™
• Permite intubaçãotraqueal às cegas.
The Laryngeal Mask Airway (LMA) inFinucane BT, Santora. Principles ofAirway Management. 3rd Ed. New York:Springer Verlag; 2003.
MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Impossível intubar, impossível ventilar
-O2 a 100% oximetria e capnografia
-Pedir ajuda
-Reavaliar escolha do TT
-Introduzir TT oral ou nasal
• Fracasso, considerar
- Ventilação com máscara feita por 2 pessoas
- Introduzir ML
- Combitube/outro dispositivo
- Intubação nasal as cegas
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Fracasso, considerar:
- Broncofibroscopia
- Cricotireostomia percutânea
- Ventilação a Jato Transtraqueal
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Laringoscopiadireta - rígida
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Combitube
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Fibrobroncoscopia
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Fibrobroncoscopia
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Ventilaçãotranstraqueal ajato
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
• Intubaçãoretrógrada
MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL
MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO RETRÓGRADA
Surgical Approches to Airway Management in Finucane BT,Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. NewYork: Springer Verlag; 2003.
guia tubo
Intubação retrógrada
MANEJO DE VIAS AÉREASCRICOTIREOSTOMIA
Chan et al. Ann ThoracSurg. 1995; 59:707.
Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
Urgência:• Falência de acesso à via aérea:Falência de manutenção de oxigenação(Ventilação sob Máscara)>> SIM >> Cricotireoidostomia>> NÃO>>
1. Videolaringoscopia (True View)2. Máscara laríngea3. Fibrobroncoscopia4. Cricotireoidostomia
Eletiva:• Patologias congênitas ou adquiridas: Pierre Robin,
micrognatia, síndrome de Down, Artrite reumatóide, espondiliteanquilosante, obesidade mórbida, trauma de face, queimadura.
• Abertura de boca menor que 5 cm.• Mallampati classe 3 ou 4.• Distância mento tireoideana menor que 6 cm.• Distância mento esternal menor que 12 cm.• Circunferência cervical maior que 50 cm.• Protusão mandibular.
Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
>>SIM>>1. Videolaringoscopia (True View)2. Máscara laríngea3. Fibrobroncoscopia4. Cricotireoidostomia
Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
cursos.somiti.org.br