condutas em insuficiência respiratória aguda -...

32
Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda Fernando Klein PET Medicina UFC Abril/2012

Upload: phamdung

Post on 05-Jun-2019

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda

Fernando KleinPET Medicina UFC

Abril/2012

Page 2: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Definição

l Insuficiência respiratória é a incapacidade dos pulmões de executarem a sua função básica: a troca gasosa (captar 02 e eliminar básica: a troca gasosa (captar 02 e eliminar CO2).

l IRpA tipo I ou hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg)

l IRpA tipo II ou hipercápnica (PaCO2 > 50 mmHg)

Page 3: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Fisiopatologia

l Diminuição da complacência pulmonar: pneumonias extensas, edema agudo de pulmão.

l Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose l Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose metabólica.

l Dificuldade para gerar gradiente de pressão entre o ambiente e o espaço pleural: auto-PEEP (comum em quadros de broncoespasmo grave)

l Diminuição da força muscular: casos de desnutrição, doenças crônicas, VM prolongada.

Page 4: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Hipoxemia

l Distúrbios V/Q (causa mais comum) / Shuntl Alteração da capacidade difusional do O2 pela membrana alveolocapilarpela membrana alveolocapilar

l Elevadas altitudesl Hipoventilação alveolar

Page 5: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Hipercapnia

l Hipoventilaçãol Lesões cerebrais de troncol Distúrbios tóxico metabólicosl Distúrbios tóxico metabólicosl Intoxicação por opióides l Fadiga muscular

Combinação de mecanismos : hipoxemia + hipercapnia

Page 6: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Achados Clínicos

l Antecedentes de doenças cardíacas ou pulmonares, tabagismo, história de tosse, febre e sibilânciafebre e sibilância

l Taquipneia, uso de musculatura acessória (tiragem subdiafragmática e intercostal, tiragem de fúrcula, batimento de asa do nariz) e respiração paradoxal abdominal

l Alteração no nível de consciência (agitação à sonolência)

Page 7: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Achados Clínicos

l Sibilosl Estertores crepitantesl Diminuição do MV

Page 8: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Causas

l Asma (sibilância, roncos e uso de musculatura acessória)DPOC (tosse crônica produtiva, dispneia ao l DPOC (tosse crônica produtiva, dispneia ao esforço e progressiva, sibilos, roncos, tabagismo)

l ICC descompensada (dispneia ao esforço, DPN, ritmo de galope com B3, distensão venosa jugular)

Page 9: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Causas

l SDRA (início abrupto, infiltrado bilateral Rx tórax, ausência de disfunção ventricular esquerda e hipoxemia)esquerda e hipoxemia)

l Embolia pulmonar (taquicardia e dor torácica)

l Acidemia (desconforto respiratório, dispneia ou apenas taquipneia com inspiração profunda – Kussmaul)

Page 10: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Causas

l Doenças neuromusculares (polimiosite, ELA, Sd. De Guillain-Barré, miastenia gravis, Sd. De Eaton-Lambert, difteria, botulismo De Eaton-Lambert, difteria, botulismo hipofosfatemia, hipermagnesemia)

Page 11: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

E aí, o que eu faço?

Page 12: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Abordagem Inicial

Page 13: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Abordagem Inicial

l Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9), instabilidade hemodinâmica ou risco eminente de PCR hemodinâmica ou risco eminente de PCR (respiração agônica, bradicardia), deve-se proceder imediatamente à intubação orotraqueal

l Suspeita de Pneumotórax Hipertensivo = punção 2º EI, seguida por drenagem torácica definitiva.

Page 14: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Abordagem Inicial

l Monitorização cardíaca, de PA e oximetria de pulso.Suplementação de O2 por máscara ou l Suplementação de O2 por máscara ou cateter para manter saturação > 90%

Page 15: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Máscara ou Cateter?

l Cateter nasal- Sistema de baixos fluxos (0,5 a 4,5 L/min) com FiO2 não-determinávelFiO2 não-determinável

- Útil em casos em que a hipoxemia é leve ou naqueles em o processo fisiopatológico exige baixos fluxos de O2 (DPOC, por exemplo)

Page 16: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Máscara ou Cateter?

l Máscara facial- Útil quando é necessário alto fluxo de O2 (até 10-15 L/min) (até 10-15 L/min)

- Permite determinar FiO2 quando acoplado à válvula de Venturi

- Permite oferercer altos fluxos com FiO2 a 100% quando acoplado a um reservatório de O2.

Page 17: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia
Page 18: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Abordagem Inicial

l Gasometria arteriall Breve história do paciente ou de acompanhantesacompanhantes

l Exame Físico direcionado

Page 19: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Abordagem Inicial - Resumindo

l M : monitorizaçãol O: oxigênio suplementarl V: acesso venosol Queixa e duração de forma objetival Exame físico mínimo

Page 20: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia
Page 21: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Em seguida, nos próximos 15 minutos..

l Iniciar tto quando uma etiologia for estabelecidal Reavaliar necessidade de intubação e VM por risco

iminente de PCRiminente de PCRl Avaliar indicações e contraindicações para VNIl Avaliar ventilação pelo resultado da gasometrial Obter RX tóraxl Avaliar necessidade de outros testes diagnósticosl Ajustar a suplementação de O2 para obter Sat Hg

entre 90-95%

Page 22: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Indicações para VNI

l DPOC descompensadol Edema Agudo de Pulmãol IRpA em imunodeprimido

Page 23: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Contraindicações para VNI

l PCR franca ou iminentel Instabilidade hemodinâmica (choque, arritmias

graves, sd. isquêmica aguda não controlada)graves, sd. isquêmica aguda não controlada)l Rebaixamento do nível de consciêncial Não aceitação / não colaboração com VNIl Obstrução fixa de VAl Trauma, queimadura ou cirurgia faciall Inabilidade de proteção à VA (mecanismos de tosse

ou deglutição comprometidos)l Excesso de secreção nas VA e vômitos

Page 24: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia
Page 25: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Casos

Page 26: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Caso 1

l Paciente sexo masculino, 9 anos, com queixa de falta de ar há 2 horas. O quadro iniciou quando estava treinando futebol. iniciou quando estava treinando futebol. História de crises de asma.

l Saturação Hg: 96%

Page 27: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Caso 2

l Paciente sexo feminino, 19 anos, encontrada desacordada dentro de um banheiro químico no Bichurrasco. no Bichurrasco.

l Paciente localiza estímulos dolorosos, porém não há abertura ocular nem resposta verbal.

Page 28: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Caso 3

l Paciente sexo feminino, 67 anos, tabagista 40 maços/ano, com história de febre, tosse cheia e dor no peito há 5 dias.

l Refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispnéia l Refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispnéia intensa e progressiva, enquanto assistia televisão.

l Ao exame físico tiragem intercostal e de fúrculal Sat Hg: 88%

l Paciente evoluiu agitada, não cooperativa, arrancou cateter nasal várias vezes. Sat Hg caiu para 83% e apresentou batimento de asas de nariz e respiração paradoxal

Page 29: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Caso 4

l Paciente sexo masculino, 33 anos, vítima de acidente automobilístico chega ao IJF consciente, com leves escoriações e falta de consciente, com leves escoriações e falta de ar.

l Sat 88%l Ao exame físico, diminuição do MV à E, desvio da traquéia para D, taquicardia, hipotensão e estase jugular.

Page 30: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Caso 5

l Paciente 71 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, com história de tosse crônica produtiva, dispnéia aos esforços progressiva.produtiva, dispnéia aos esforços progressiva.

l Ao exame físico, sibilos bilaterais.

Page 31: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

Bibliografia

l Emergências Clínicas – Abordagem Prática 6ª ediçãoCompêndio de UTI – Paul Marino 3ª ediçãol Compêndio de UTI – Paul Marino 3ª edição

l Pneumoatuall Medcurso 2010

Page 32: Condutas em Insuficiência Respiratória Aguda - fisfar.ufc.brfisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/condutas_em_insuficincia_respiratria_aguda... · l Iniciar tto quando uma etiologia

OBRIGADO ☺☺☺☺