Caso ClínicoPET Medicina UFC

Caio Mayrink

01/06/2011

• Identificação: A.B.S., 23 anos, masculino, negro, solteiro, agricultor, natural e procedente de Barro, Ceará.

• Admissão: 11/09/1981

• Queixa Principal: Aumento de volume de abdome.

• História da Doença Atual: Informa o paciente que era sadio até 20 dias quando passou a apresentar dor abdominal, tipo cólica, de moderada intensidade, sem irradiação, que não cedia ao uso de analgésicos, localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, com exacerbação no período noturno, por vezes impedindo de conciliar o sono.

• Simultaneamente, surgiu diarreia com fezes amolecidas, de cor escura tipo “borra de café”, não fétida, às vezes de coloração esverdeada, em número de 4 a 5 evacuações por dia.

• Três a quatro dias depois, notou uma massa endurecida do tamanho de uma lima, móvel, pouco dolorosa à palpação, no hemiabdomedireito.

• No oitavo dia do início da sua doença, as dores abdominais e os episódios diarreicos diminuíram, porém observou que seu abdome aumentara de volume e se tornara endurecido.

• Nos dias que se seguiram, passou a apresentar poliúria, polidipsia e sensação de secura na boca.

• Procurou médico em sua cidade, que realizou paracentese, retirando 1500ml de líquido ascítico, deixando-o internado por três dias.

• Antecedente Pessoais: nasceu de parto normal a termo. Crescimento e desenvolvimentos normais. Puberdade aos 14 anos.

• Antecedentes Patológicos: refere doenças comuns na infância, nega cirurgias ou traumatismos, esteve internado por três dias devido à doença atual no hospital de sua cidade.

• Antecedente Hereditários: pai vivos e sadios; nega doenças graves na família.

• Antecedente Psicossociais: mora em casa de taipa, coberta de telhas, sem instalações sanitárias; conhece o barbeiro e diz já ter sido picado por ele; bebe água de poço e toma banho de açude.

• Etilista há oito anos ingerindo uma garrafa de aguardente nos fins de semana.

• Interrogatório por órgãos e sistemas:

• Refere perda de peso, não sabendo precisar quanto;

• Enxaqueca, diminuição da acuidade visual por ocasião das crises de enxaqueca;

• Alergia a pó de milho e arroz;

• Epistaxes há alguns anos.

• Exame físico:

• Temperatura: 36,2°C

• Pulso: 96bpm ; respiração: 26mpm

• PA: 120/80 mmHg

• Peso: 60kg

• Estado geral comprometido, afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, mucosas normocoradas, orientado, ativo no leito. Normocefálico. Sem adenomegalias cervicais, axilares ou inguinais. Boa expansibilidade pulmonar. Ausculta cardiopulmonar sem alterações.

• Abdome globoso, tenso e com circulação colateral tipo cava inferior, doloroso à palpação.

• Massa palpável ao nível do hipocôndrio e flanco direitos, endurecida, indolor, de limites imprecisos e parecendo não ter contiguidadecom o fígado. Palpação abdominal prejudicada devido à volumosa ascite.

• Edema de membros inferiores +.

• Exames Complementares (11/9/81):

• Glicose: 92 mg/dl

• Colesterol: 130 mg/dl

• Triglicérides: 86 mg/dl

• Amilase: 210 U/dl

• Mucoproteínas: 9,2 mg/dl

• Líquido ascítico: contagem global: 240 células por mm³ linfócitos: 67%;

células mesoteliais: 20%;

neutrófilos: 13%

• Líquido ascítico: exame microscópico revela líquido com moderada celulosidade, constituído por células arredondadas, de citoplasma eosinofílico e escasso, núcleos volumosos, hipercromáticos, de cromatina densa, intenso pleomorfismo, cariorrexis, figuras bizarras, células binucleadas e multinucleadas em meio a neutrófilos. Tais células lembram as primitivas da medula óssea, porém atípicas.

• Exames Complementares (14/9/81):• Hematócrito: 45%• Hemoglobina: 13,71g%, hemácias

normocrômicas e normocíticas• Leucócitos: 15.300 por mm³Bastonetes: 11%Segmentados: 75%Eosinófilos: 0%Basófilos: o%Linfócitos: 9%Monócitos: 5%Neutrófilos com granulações específicas grosseiras

• Plaquetas: 128.000 por mm³

• Proteína total: 5.5g/ dl

Albumina: 3,02g/ dl

Globulina: 2,48g/ dl

• Fosfatase alcalina: 120U/ dl

• TGO: 54U/dl , TGP: 15U/ dl

• Bilirrubina total: 2,2mg/ dl

Bilirrubina direta: 1,24mg/ dl

Bilirrubina indireta: 0,96mg/ dl

• Sumário de urina:pH: 5

Densidade: 1.024

Células: 3 por campo

Piócitos: 4 por campo

Hemácias ausentes

Proteína ++

Bacteriúria intensa

2 cilindros granulosos por campo

• Exames Complementares (15/9/81):

• Ultrassonografia abdominal: paciente apresenta fígado de volume e contornos regulares, com textura homogênea, sem dilatação de vias biliares. Vesícula de volume regular, sem cálculos. Rim direito e esquerdo de padrão ecográfico regular. Ascite volumosa. Presença de massa tumoral sólida tomando o epigástrio e o hipocôndrio direito.

• Evolução e Terapêutica: evoluiu com queda progressiva do estado geral, anorexia intensa e vômitos de coloração amarelo-esverdeada 3 a 4 vezes ao dia. Paracenteses foram realizadas, retirando-se um total de 6 litros de líquido ascítico de aspecto amarelo citrino.

• Fez uso de Macrodexin durante as paracenteses, Aldactone por dois dias e Tagamet por três dias. No sétimo dia do internamento, tornou-se desorientado, inquieto no leito, falando palavras sem nexo, vindo a falecer pouco depois de ter apresentado dois episódios de vômitos de coloração esverdeada.

• Diagnóstico Anátomo-Patológico: