ACLS Suporte Avançado de Vida

Clara Mota Randal Pompeu Faculdade de Medicina - UFC

PET Medicina UFC

C – A – B

BLS e ACLS

• Avaliação Primária – BLS:

– Reconhecimento da PCR

– RCP: suporte hemodinâmico e respiratório

• Avaliação Secundária – ACLS:

– Dispositivos invasivos de vias aéreas

– Acesso Venoso

– Drogas

– Desfibrilação elétrica

– Estabilização com vasopressores

Parada Cárdio-Respiratória

• Cessação súbita e inesperada da circulação

• Inconsciência

• Respiração Agônica ou apnéia

• Ausência de pulso nas grandes artérias

RCP de qualidade!

• Frequência: 100/min

• Profundidade: 2 polegadas (5 cm, adultos e crianças); 1,5 polegadas (4 cm em bebês).

• Retorno total do tórax após compressão

• Minimizar interrupções

• Evitar ventilação excessiva

– 30:2

– Quando via estabelecida: 8 a 10 por min (a cada 6 a 8 segundos).

A ênfase na desfibrilação precoce integrada com

RCP de alta qualidade é a chave para melhorar a sobrevivência

à PCR súbita!

RCP ou Choque primeiro?

• PCR extra-hospitalar - DEA/ DAE prontamente disponível no local, o socorrista deverá iniciar a RCP com compressões torácicas e usar o DEA/ DAE o quanto antes.

• Profissionais de saúde – PCR em hospitais ou outras instituições com DEAs/DAEs ou desfibriladores no local - devem aplicar a RCP imediatamente e usar o DEA/DAE/desfibrilador tão logo o equipamento esteja disponível.

RCP ou Choque primeiro?

• PCR extra-hospitalar não-presenciada: Profissional de saúde poderá iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo com o DEA/DAE ou no ECG e se prepara para a desfibrilação (considerar de 1,5 a 3 minutos de RCP antes da tentativa de desfibrilação).

• Hospitalar: tempo entre FV e Choque deve ser inferior a 3 minutos. Realizar RCP durante o preparo.

RCP ou Choque primeiro?

• FV por mais de alguns minutos leva a depleção de oxigênio e energia no miocárdio. Breve período de compressões torácicas pode fornecer oxigênio e energia ao coração, aumentando a probabilidade de um choque eliminar a FV e promover Retorno de Circulação Espontânea (RCE).

RCP ou Choque primeiro?

• Tempo de 1,5 a 3 minutos de RCP antes do choque não foi associado com maior sobrevida.

• Alguns estudos mostraram que, quando o tempo entre chegada do Serviço Médico e a PCR é em torno de 4 a 5 minutos, houve melhora da sobrevivência com a RCP antes do choque. Outros estudos mostraram melhor estado neurológico com 30 dias e 1 ano. Porém, há correntes que afirmam não haver superioridade.

Caso não haja reversão com o primeiro choque, retorno para a RCP para

posterior reavaliação!

Não realizar choques consecutivos.

(Protocolo 1 Choque superior a 3 Choques Consecutivos).

Análise dos tipos de PCR

• Ritmos Chocáveis - Desfibrilação

– Taquicardia Ventricular sem pulso

– Fibrilação Ventricular

• Ritmos Não-Chocáveis

– AESP

– Assistolia

TV sem Pulso

• Sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares

• Deterioração hemodinâmica

• Para fins do ACLS qualquer taquicardia com QRS alargado é ventricular

Fibrilação Ventricular

• Total desorganização da atividade elétrica do coração que deixa de bombear o sangue.

• Não há débito cardíaco e fluxo cerebral.

• Mais freqüente tipo de PCR e com maior chance de reversão com o uso de desfibrilador.

Desfibrilação – PCR em TV s/ pulso e FV

• Monofásico: 360J ou Bifásico: 120 a 200J

• 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30:2)

• Avalia novamente o ritmo

– Caso persista FV/TV sem pulso:

• Acesso Venoso periférico ou Intra- ósseo – para administração de drogas

• Via aérea definitiva

• Monitorização cardíaca

Via Aérea

• Intubação orotraqueal

• Via supra-glótica: máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esofago-tranqueal

• Confirmar: exame físico + capnografia quantitativa em forma de onda (ou capnografia colorimétrica sem forma de onda)

• 8 a 10 vezes/min em assincronia com compressões torácicas, evitar hiperventilação.

• Via de administração alternativa de fármacos: aumentar dose em 2 ou 2,5x (exceção vasopressina) + 10ml SF 0,9%

Drogas – FV/TV sem pulso

• Vasopressores

– Epinefrina: 1mg a cada 3 a 5 min EV ou IO (ou equivalente ET)

– Vasopressina: dose única de 40U EV, IO, ET (substituindo a primeira ou segunda dose de epinefrina)

Drogas – FV/ TV sem pulso

• Antiarrítmico

– Amiodarona 300 mg EV em bolus + 150mg; manutenção (após retorno do ritmo) 1mg/min por 6h, 0,5mg/min por mais 18h.

– Alternativa: lidocaína 1 a 1,5mg/kg de peso (usar lidocáína, quando não houver amiodarona)

– Sulfato de magnésio: torsades de pointes (intervalo QT longo) 1 a 2g EV

AESP

• Ritmo elétrico que deveria estar associado a pulso central: existe atividade elétrica organizada, porém há uma dissociação, impedindo a contração muscular efetiva, sem resposta mecânica que gere débito suficiente para pulso arterial central.

• Mau prognóstico.

Assistolia

• Cuidado: Até 10% são FV! - Pior prognóstico

• Mais comum em paradas de origem respiratória (crianças, afogamentos, hipotermia)

• Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica nos ventrículos.

• Muitas vezes é o estágio final evolutivo da PCR.

Assistolia

• Protocolo da linha reta

– Checar a conexão dos eletrodos

– Aumentar o ganho do monitor cardíaco

– Checar o ritmo em duas derivações

AESP/Assistolia

CAUSA TRATAMENTO

Hipovolemia Volume EV

Hipóxia Oxigênio

H+ : acidose metabólica Bicarbonato de sódio

Hipotermia Reaquecimento

Hipocalemia/hipercalemia Reposição de K+/Bicarbonato de sódio

Tamponamento cardíaco Punção pericárdica

Tromboembolismo Pulmonar Tratar PCR, considerar trombólise

Trombose de coronária Tratar PCR, considerar tto de reperfusão

Tensão (pneumotórax hipertensivo) Punção de alívio/drenagem de tórax

Tóxico Antagonista específico

Drogas – AESP/Assistolia

• Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 min (EV, IO ou correspondente ET)

• Vasopressina 40U – dose única

• Infusão de volume

Cuidados Pós-PCR

• Oxigenação: posicionamento da cânula, capnografia quantitativa, oximetria de pulso, adequação das ventilações.

• Manter SatO2 >= 94%

• Manter acesso venoso

• Dados vitais: PA e FC

• Manter PAM > ou = 65mmHg ou a PAS > ou = 90mmHg

Cuidados Pós-PCR

• Caso lesão neurológica grave: hipotermia induzida (temperatura central 32 a 34oC) por 12 a 24h

• Hiperventilação e hipertermia: NÃO permitir

• Hiperglicemia > 180mg/dL: NÃO permitir

• SCA = cineangiocoronariografia

• Mal epiléptico não-convulsivante: EEG

• Quadro epiléptico: anticonvulsivantes

Pior prognóstico neurológico

• 24 a 72h

– PETCO2 abaixo de 10mmHg

– Reflexos oculares ausentes

– Decerebração ou ausência de resposta motora à Dor (Glasgow motor <2)

– Ausência de reflexo vestíbulo-coclear por mais de 24h (em pcts não hipotérmicos)

– Redução ou ausência de potenciais evocados do tronco cerebral após 24h.

– Padrão de sofrimento cortical difuso por mais de 24-72h do evento.

Taquiarritmias

• Aumento da FC, com a presença do pulso (caso não tenhoa pulso – PCR), em geral por mecanismos de automatismo ou reentrada.

• Tontura, mal-estar, angústia, dispnéia, síncope, dor torácica, hipotensão, palpitações.

• Critérios de instabilidade

– Choque, hipotensão, má-perfusão

– Alteração do nível de consciência

– Dor precordial (anginosa)

– Dispnéia

Taquiarritmias

• Avaliar onda P

• Avaliar QRS (> ou < 0,12s)

• Relação onda P /QRS

• Ritmo Regular/Irregular

• Considerar teste medicamentoso

– Manobra vagal

– Antiarrítmicos: Adenosina; Amiodarona, Sotalol; Verapamil, Diltiazem; Procainamida, Metoprolol etc.

• Pct estável e com FC < 150 – em geral, não necessita de cardioversão imediata

Cardioversão Sincronizada

• Ter disponível:

– Oximetria de pulso

– Equipamento de aspiração

– Acesso Venoso

– Equipamento de intubação

• Pré-medicação

– Morfina/Fentanil ou Midazolam/Propofol

Cardioversão Sincronizada

• Corrente elétrica contínua aplicada sobre o tórax, que despolariza todo o miocárdio, permitindo que as células do Nó Sinusal reassumam o automatismo.

• Sincronismo do choque com o complexo QRS.

• TPSV/Flutter: Monofásica Escalonada, iniciando com 50J (ou equivalente bifásico)

• Fibrilação atrial: monofásica escalonada, iniciando com 200 J (ou equivalente bifásico)

• TV monomórfica: monofásica escalonada 100J

• TV polimórfica: não faz CVE, faz desfibrilação.

Taquicardia SupraVentricular Paroxística

Fibrilação Atrial

Flutter atrial

Bradiarritmias

• Sintomática: FC<50bpm

• Bradicardia Sinusal

• Bloqueios átrio-ventriculares

– BAV não-avançados: BAV 1* e BAV 2* Mobitz I

• Causa extrínseca

– BAV avançados: BAV 2* Mobitz 2 ou BAVT.

• Causa intrínseca

• Pct estável: não tem necessidade de elevar a FC imediatamente

Bradiarritmias - Instável

• FC, PA, oximetria de pulso, monitor cardíaco

• Oferecer Oxigênio, caso hipoxemia

• Acesso Venoso e exames

• Atropina 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos (dose máxima de 3mg)

Bradiarritmias – Instável

• Se a atropina for ineficaz:

– Dopamina: 2 a 10 ug/kg/min – efeito beta

– Adrenalina: 2 a 10ug/min – efeitos alfa e beta

– Marca-passo Trans-cutâneo: fazer sedação, pois promove desconforto, ser utilizado como ponte para outro método.

• Marca Passo Trans-Venoso

Bradicardia Sinusal

BAV 1 grau

BAV 2 grau – Mobitz I

BAV 2 grau – Mobitz II

BAVT ou de 3 grau

Referências

• Destaques das Diretrizes da American Heart Association para PCR e ACE – 2010

• Livro Emergências Clínicas – Abordagem Prática – 6a edição – ABRAMEDE

• Suporte Avançado de Vida - Hospital Municipal Miguel Couto - Centro de Terapia Intensiva - Dr David Szpilman

OBRIGADA!