VASCULITES

Viviane Teixeira L. de Alencar

Vasculites

Comprometimento inflamatório da parede dos vasos

Primária Secundária

Localizada Sistêmica

Fisiopatologia e Patogenia

Formação e/ou deposição de complexos imunes patogênicos

Púrpura de Henoch-Schönlein Vasculite associada a doenças vasculares do colágeno Doença do soro e síndrome de vasculite cutânea Crioglobulinemia Mista Essencial associada a Hepatite C Poliarterite Nodosa associada a Hepatite B

- Mecanismo patogênico para vasculites mais largamente aceito, porém ainda não claramente estabelecido.

Fisiopatologia e Patogenia

Formação e/ou deposição de complexos imunes patogênicos

Complexos antígeno-anticorpo com ag em

excesso

Vasos sanguíneos IgE

Aminas vasoativas

Permeabilidade

Ativação do Complemento

Infiltração de neutrófilos LESAO

VASCULAR

Fagocitose + enzimas

Processo subagudo ou crônico: inf. Monócitos; compromet. lúmem

Fisiopatologia e Patogenia

Produção de anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos

Granulomatose de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Poliangiite microscópica

ANCA

Anticorpos direcionados contra certas proteínas nos grânulos citoplasmáticos de neutrófilos e monócitos.

c-Anca p-Anca Microscopia imunofluorescente

Proteinase 3 Mieloperoxidase

Fisiopatologia e Patogenia ANCA

c-Anca p-Anca

Fisiopatologia e Patogenia

Produção de anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos

TNF-α ou IL-1

ANCA

Degranulação

Adesão e destruição de células endoteliais

ATIVAÇÃO

Indução de lib. IL-1 e IL-8

Lesão tecidual

Papel obscuro

Fisiopatologia e Patogenia

Respostas patogênicas de linfócitos T e formação de granulomas

Arterite de Células Gigantes Arterite de Takayasu Granulomatose de Wegener e Síndrome de Churg-Strauss

G. De Wegener

-HLA classe II - IFN-γ - LT CD4+

Adesão e lesão

vascular

Quando pensar em vasculites!

• Qualquer paciente com doença sistêmica não-explicada.

• Púrpura palpável.

• Infiltrados pulmonares e hematúria microscópica.

• Sinusite inflamatória crônica.

• Mononeurite múltipla.

• Eventos isquêmicos não-explicados.

• Glomerulonefrite com evidência de doença multissistêmica.

IMPORTANTE: Descartar afecções com manifestações clínicas que simulem vasculites!

Classificação

Manifestações clínicas segundo vaso acometido

Grandes vasos

Claudicação de membros PA assimétrica Ausência de pulsos Sopros Dilatação de aorta Sintomas de baixo débito cerebral

Médios vasos

Nódulos cutâneos Úlceras Livedo reticular Gangrena digital MNM Microaneurismas

Manifestações clínicas segundo vaso acometido

Pequenos vasos

Púrpura Lesões vesico-bolhosas Urticária Glomerulonefrite Hemorragia alveolar Esclerite/uveíte

O QUE SUGERE?

Vasculites Médios vasos

Vasculites Médios vasos

VMV

V. Pequenos vasos

Classificação

Vasculites com predomínio de Pequenos Vasos

Granulomatose de Wegener Poliarterite Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Púrpura de Henoch-Schönlein Vasculite Crioglobulinêmica

Vasculites com predomínio de Médios Vasos

Poliarterite Nodosa clássica Doença de Kawasaki

Vasculites com predomínio de Grandes Vasos

Arterite Temporal (Células Gigantes) Arterite de Takayasu

- 50-150 μm - Artérias radial, tibial, ulnar..

- Artérias grandes ou elásticas - Aorta e seus ramos primários

- Arteríolas, capilares e vênulas - < 50 μm

VASCULITES DE GRANDES VASOS

Arterite Temporal

• Vasculite sistêmica primária mais comum.

• Artérias de grande e médio calibres.

• Idade média de início: 60-75 anos (Bastante raro <

40a)

• Relação homem/mulher: 1:2

• Predomínio na raça branca.

• Etiologia e patogenia desconhecidos, porém com possível predisposição genética.

Arterite Temporal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Refletem a localização dos vasos acometidos: artérias temporais superficiais, mandibulares, oftálmicas e ciliares posteriores. CEFALÉIA é a manifestação mais comum. (70% dos casos, precoce)

Unilateral, temporal ou frontotemporooccipital

Exacerbada pelo frio, toque no escalpo e à noite

Pode desaparecer mesmo com doença em atividade

Arterite Temporal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Hipersensibilidade no couro cabeludo é comum – artérias temporais e occipitais (nódulos e infartos cutâneos). Artérias podem estar espessadas, nitidamente visíveis, com ou sem sinais flogísticos, e ter pulsação diminuída ou ausente.

Presença de Polimialgia reumática em 40% dos casos.

Sintomas constitucionais

Dor e rigidez matinal (e pós-repouso) na região cervical e cinturas escapular e pélvica

Marcadores inflamatórios positivos

Arterite Temporal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Claudicação de mandíbula: Sinal quase patognomônico de Arterite Temporal. Pode haver claudicação também de língua e musculatura da faringe.

Distúrbios visuais: 25-50% dos casos e URGÊNCIA MÉDICA

Acometimento do arco aórtico e seus grandes ramos: 15% (sopros, claudicação de MMSS, sensibilidade no trajeto das artérias).

Lesão das artérias oftálmicas ou seus ramos ciliares posteriores.

Arterite Temporal

DIAGNÓSTICO

VHS: Tipicamente elevado e marcador de atividade da doença. (quase sempre > 50 mm/h; normal: H até 10 mm/h e M até 15 mm/h)

Biópsia de artéria temporal bilateral (mandatório!): Padrão-ouro (infiltrado linfocítico com granulomas contendo células gigantes multinucleadas)

OBS: Biópsia normal não exclui diagnóstico!

TRATAMENTO

Resposta dramática a glicocorticóides! A não-melhora em 48-72h torna esse diagnóstico pouco provável.

Arterite de Takayasu

Síndrome do arco aórtico ou doença sem pulso

Acometimento preferencial da aorta e seus ramos primários.

Etiologia desconhecida (mecanismos imunológicos?)

Rara

Mulheres jovens

Idade de início: 15-25 anos

Proporção homem/mulher = 1:9

Arterite de Takayasu

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas constitucionais (na apresentação) Envolvimento subclávio: Claudicação de membros superiores Envolvimento carotídeo: Tontura, síncope, sopro carotídeo Envolvimento aórtico: Insuficiência aórtica (dilatação raiz aorta) Envolvimento de artéria renal: Hipertensão renovascular Envolvimento femoral: Claudicação de MMII Outros: miocardite, episclerite, retinopatia

Sopros vasculares: artérias subclávias, carótidas e aorta abdominal

Coarctação invertida: PA e pulsos em MMSS < MMII

Hipertensão arterial: estenose de art.renal, diminuição da complacência do leito arterial,

estenose da aorta abdominal, hiperreflexibilidade do barorreflexo do seio carotídeo

Arterite de Takayasu

DIAGNÓSTICO

QUANDO PENSAR: Adolescentes ou mulheres < 40 anos com sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso..) e complicações isquêmicas.

Anemia, discreta leucocitose, hipergamaglobulinemia. VHS elevado, porém não é bom marcador de atividade da doença. Angiografia em toda a aorta: procedimento de escolha. Biópsia só pode ser realizada em peças cirúrgicas.

Estenose de carótida comum bilateral e de subclávias

Arterite de Takayasu 1. Idade de início da doença inferior a 40 anos.

2. Claudicação de extremidades

3. Diminuição do pulso de uma ou ambas as artérias braquiais

4. Diferença de pressão arterial de mais de 10mmHg entre os MMSS

5. Sopro sobre as artérias subclávias ou aorta abdominal

6. Estreitamento ou oclusões da aorta, de seus ramos primários ou de artérias proximais dos membros à arteriografia.

C R I T É R I O S

Para o diagnóstico, pelo menos 3 dos 6 critérios devem estar presentes.

TRATAMENTO

Embora possa haver remissão espontânea, deve-se tratar! Glicocorticóides são a primeira escolha (prednisona, 1mg/kg/dia)

VASCULITES DE MÉDIOS VASOS

Poliarterite Nodosa Clássica

Vasculite necrosante sistêmica que acomete artérias de médio e pequeno calibre.

“Nódulos de inflamação” à autópsia (eventualmente também vistos e palpados sob a pele).

Não envolve arteríolas, capilares ou vênulas – não causa glomerulonefrite ou capilarite pulmonar (hemorragia alvelolar).

Etiologia desconhecida, porém de natureza imunológica.

Idade média de início: 40-60 anos (pode ocorrer em todas as faixas etárias, incluindo a pediátrica).

Relação homem/mulher = 2:1

Cerca de 30% apresenta sorologia + para HBsAg.

Diferenciar da Poliangiite Microscópica

“Poliarterite Nodosa Secundária”: AR, LES, Síndrome de Sjögren..

Poliarterite Nodosa Clássica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, poliartralgia..

Mononeurite múltipla ou polineuropatia (em até 70%).

Lesões cutâneas (50%): livedo reticular, úlceras, púrpuras,

nódulos subcutâneos, necrose digital.

Vasculite renal (50%): infartos renais, hipertensão renovascular,

falência renal progressiva.

Vasculite mesentérica: dor mesogástrica intermitente ou pós-

prandial (angina mesentérica).

Dor testicular (orquite)

Pode haver poliartrite migratória (assimétrica) envolvendo

grandes articulações.

SNC envolvido em 20% dos casos: cefaléia, convulsões, AVE.

Poliarterite Nodosa Clássica

MONONEURITE MÚLTIPLA OU MONONEURITE MULTIPLEX: Acometimento assimétrico dos nervos periféricos.

Pode ser uma das manifestações de neuropatia diabética

O encontro de Mononeurite Múltipla em paciente não diabético Vasculite sistêmica necrosante!

TRATAMENTO PAN

Sobrevida < 15% em 5 anos sem tratamento. Esquemas agressivos de prednisona + ciclofosfamida.

Poliarterite Nodosa Clássica

1. Perda de peso de mais de 4 kg

2. Livedo reticular

3. Dor ou Hipersensibilidade reticular

4. Mialgias, fraqueza (excluindo as cinturas escapular e pélvica).

5. Mononeuropatia ou polineuropatia

6. Hipertensão arterial diastólica > 90 mmHg de início recente

7. Uréia > 80 mg/dL ou Creatinina > 1,5 mg/dL

8. Presença de HBsAg ou Anti-HBS

9. Aneurismas ou oclusões de artérias viscerais à arteriografia

10. Biópsia de artéria de pequeno/médio calibre contendo neutrófilos

C R I T É R I O S

Pelo menos 3 dos 10 critérios!

Doença de Kawasaki

Vasculite de médios e pequenos vasos.

Pode haver comprometimento das coronárias (complicação principal) assintomático, infarto agudo do miocárido, ou morte súbita.

Principalmente em < 5 anos

H/M = 1,5:1

Agente etiológico desconhecido (múltiplos?)

resposta imune anormal em crianças geneticamente predispostas.

Diagnóstico inteiramente clínico!

Doença de Kawasaki

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

FEBRE: remitente, contínua, de 38 a 40°C, por mais de 5 dias CONGESTÃO OCULAR: hiperemia sem exsudato, bilateral ALTERAÇÕES DA CAVIDADE ORAL: lábios hiperemiados, ressecados, com fissuras e descamado, língua em framboesa, hiperemia faríngea. EXANTEMA POLIMORFO: presença de vesículas ou bolhas torna diagnóstico improvável. ALTERAÇÕES NAS EXTREMIDADES: Eritema palmar e plantar e/ou edema de mãos e pés, com evolução para descamação periungueal. LINFADENOPATIA CERVICAL AGUDA NÃO SUPURATIVA: Firme, não-flutuante, dolorosa, com diâmetros entre 1,5 a 7cm.

Pelo menos 5 dos 6

TRATAMENTO Altas doses de imunoglobulina venosa precocemente para prevenção da coronariopatia

Doença de Kawasaki

Vasculites de Pequenos vasos

Granulomatose de Wegener

Vasculite necrosante de médios e pequenos vasos, capilares, vênulas e arteríolas com formação de granulomas. Brancos, 30-50 anos Etiologia desconhecida.

Granulomatose de Wegener MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Trato respiratório superior:

- rinite, sinusite (rinorréia purulente/sanguinolenta, úlcera nasal,

necrose septal).

- Estomatite/faringite: úlcera oral, dor de garganta

- Laringite: rouquidão, estridor

- Otite média: otorréia, otalgia, hipoacusia

Pulmões: infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), nódulos, pleurite..

Rins: GN focal e segmentar necrosante, crescentes, GNRP, uremia

Sintomas constitucionais

Traquéia e brônquios: estenose, ulceração..

Olhos: episclerite, pseudotumor orbitário

Pele: lesões purpúricas/papulosas, úlceras, nódulos subcutâneos

Neuro: MNM

Granulomatese de Wegener

DIAGNÓSTICO

Quadro clínico Achado histológico de vasculite necrosante granulomatosa Dados laboratoriais e radiológicos - VHS e PCR: marcadores de atividade da doença - Exames de imagem dos seios da face - A biópsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade para detectar a vasculite. - c-ANCA positivo: ANCA + em 70% dos casos (sensibilidade cai em pacientes oligossintomáticos)

Acometimento de Vias aéreas superiores

Acometimento de pulmões

Acometimento renal

Granulomatese de Wegener

TRATAMENTO

Droga de escolha: ciclofosfamida, iniciada juntamente com prednisona Sobrevida de 90% em 10 anos.

Poliangiite Microscópica

Poliangeíte microscópica ou poliarterite nodosa microscópica ou PAN microscópica. Acomete tanto a microvasculatura (glomérulos, capilares pulmonares, vênulas cutâneas) quanto artérias de médio e pequeno calibre.

Diferenciar da Poliarterite Nodosa Clássica

Etiologia desconhecida 40-60 anos em média (embora possa ocorrer em todas as

faixas etárias, incluindo a pediátrica) H/M = 2:1

Poliangiíte Microscópica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, mialgias, poliartralgia. GN focal e segmentar necrosante, crescentes, GN rapidamente progressiva. Capilarite pulmonar: infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), síndrome pulmão-rim. MNM Lesões cutâneas: livedo reticular, púrpuras, úlceras, nódulos subcutâneos, necrose digital.

Síndrome pulmão-rim

Vasculite cutânea

Neuropatia periférica

Poliangiíte Microscópica

DIAGNÓSTICO

Elevação de VHS e PCR, anemia normocítica-normocrômica. ANCA + em quase todos os pacientes (p-ANCA, em geral).

Biópsia: vasculite leucocitoclástica, inflamação necrotizante, sem granulomas.

Na PAN clássica a positividade do ANCA é baixa

TRATAMENTO

Sobrevida < 15% em 5 anos sem tratamento. Esquemas agressivos de prednisona + ciclofosfamida.

Síndrome de Churg-Strauss

Angiíte granulomatosa alérgica Vasculite necrosante sistêmica que acomete vasos de médio e pequeno calibres. Coexistência de rinite, asma, eosinofilia, IgE elevada Forte associação ao ANCA Rara Relação H/M = 2:1 Pico de incidência: 30-40 anos.

Síndrome de Churg-Strauss MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas constitucionais: febre, mialgias, artralgias Asma, frequentemente grave Eosinofilia (> 1000/mm³) IgE elevada em 75% dos casos Sinusite, rinite, pólipo nasal MNM Infiltrado pulmonar eosinofílico, migratório Miocardite eosinofílica (maior causa de óbito) Gastroenterite eosinofílica: diarréia, dor abdominal GN focal e segmentar Lesões cutâneas (70%): púrpura palpável, nódulos subcutâneos

A asma precede a Síndrome em quase todos os casos. Menor duração, pior prognóstico

Síndrome de Churg-Strauss

1. Asma

2. Eosinofilia > 10%

3. Mononeuropatia ou polineuropatia

4. Infiltrados pulmonares migratórios nas radiografias

5. Anormalidades dos seios paranasais

6. Eosinófilos extravasculares á biópsia

C R I T É R I O S

Pelo menos 4 dos 6 critérios devem estar presentes.

Púrpura de Henoch-Schönlein

Púrpura anafilactóide. Vasculite mais comum da infância! Incomum em adultos. Discreta predominância no sexo masculino. Idade média de início: 5 anos (3-20 anos) Mais de 50% dos casos são precedidos por uma infecção do trato respiratório superior Outros possíveis “desencadeantes”: drogas, vacinação, alimentos, picadas de inseto e exposição ao frio. Mecanismos imunológicos: Hiperprodução de IgA e deposição tecidual de imunocomplexos

Púrpura de Henoch-Schönlein

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Púrpura palpável (nádegas e membros inferiores): 100% dos casos! Artralgia ou artrite (mais comum em joelhos e tornozelos) Dor abdominal Nefropatia por IgA: glomerulite (40-50%) – geralmente branda e assintomática, raramente evolui para IRC. Nos lactentes: edema subcutâneo no dorso das mãos e pés, região periorbital, fronte, couro cabeludo, períneo e bolsa escrotal.

Púrpura de Henoch-Schönlein

Púrpura

Artralgia/artrite

Dor abdominal

Hematúria

D I A G N Ó S T I C O

Cerca de 50% apresentam elevação de IgA sérica e, alguns, de IgM. Complemento normal Biópsia (lesões cutâneas): vasculite leucocitoclástica, com imunofluorescência revelando depósitos de IgA e C3.

TRATAMENTO

Doença auto-limitada e benigna Maioria dos casos: analgésicos e repouso Acometimento abdominal mais intenso ou nefrite grave: prednisona (controverso).

Vasculite Crioglobulinêmica Crioglobulinas.

TIPOS DE CRIOGLOBULINEMIA

1) Tipo 1 (monoclonal): fenômenos de obstrução microvascular (acrocianose, fenômeno de Raynaud, gangrena de dígitos e neuropatia periférica).

- Neoplasias hematológicas linfoproliferativas ou

plasmocitárias.

2) Tipo 2 (mista): Essencial (idiopática) ou secundária (infecções, hepatopatias crônicas, colagenoses, neoplasias linfoproliferativas.

- 50-95% dos casos de “essencial” = Hepatite C - Tipo mais associado à vasculite! 3) Tipo 3 (policlonal): sempre secundária a algum processo

infeccioso, hepático ou inflamatório

Vasculite crioglobulinêmica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Púrpura palpável

Poliartralgia

GN membranoproliferativa

MNM

Hipocomplementenemia: Única vasculite que consome complemento! Falsa leucocitose e trombocitose. Pesquisa de crioglobulinas no soro pode confirmar diagnóstico. Biópsia de lesões purpúricas: vasculite leucocitoclástica associada a crioprecipitados ocluindo alguns vasos. Obrigatória a pesquisa do vírus da Hepatite C

TRATAMENTO Prednisona, α-interferon

“Paciente apresentou diminuição do volume urinário, edema, cefaléias, náuseas, vômitos, confusão mental e dispnéia. Referiu episódios frequentes de sinusite e rinite. O exame físico mostrou edema de face e de membros inferiores, PA em decúbito dorsal = 180/120 mmHg, úlcera de mucosa nasal com lesão de septo.”

c-ANCA +

GRANULOMATOSE DE WEGENER

“Paciente com quadro de febre, perda de peso, dor musculoesquelética, MNM, capilarite pulmonar, vasculite necrotizante envolvendo principalmente capilares, vênulas e arteríolas, GN com pouco ou nenhum depósito de imunocomplexos que evolui para IR, presença de anticorpo antimieloperoxidase, padrão inflamatório não-granulomatoso”

POLIANGIITE MICROSCÓPICA

“Paciente, 14 anos, sexo feminino, apresenta emagrecimento (perda de 3 kg em 3 semanas), episódios de claudicação intermitente, cefaléia intensa e hipertensão arterial. Não há antecedente de uso de droga. Ao exame físico, evidenciou-se PA (MSD) = 165 x 110 mmHg, taquicardia, palpação da tireóide sem alteração, sopro cardíaco (1/4+) e ausência de sopro abdominal, pulso braquial reduzido em MSE.”

ARTERITE DE TAKAYASU

“Criança de 8 meses de idade com febre alta, amigdalite, linfonodos cervicais hipertrofiados e dispnéia apresenta aneurisma em coronária e lesão compatível com infarto do miocárdio no ECG.”

DOENÇA DE KAWASAKI

“Paciente, 62 anos, procura atendimento médico com cefaléia intensa há 10 dias. A cefaléia é predominantemente em região frontotemporal direita, referindo dor à palpação e durante a mastigação, associada a dores musculares que dificultam a movimentação, principalmente pela manhã. Exame neurológico sem alterações.”

ARTERITE TEMPORAL

“Criança internada com quadro de rash maculopapular, equimose, petéquia,

angioedema, artrite e dor abdominal a esclarecer.”

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

“Homem, 36 anos, com história de parestesia em primeiro e segundo artelhos à esquerda há 3 meses seguida de

progressão para anestesia do pé, acompanhada de vômitos recorrentes, suores noturnos, dor abdominal e testicular,

diarréia intermitente, emagrecimento de 16kg e febre.

Notou o aparecimento de nódulos eritematosos no calcanhar, que variaram de tamanho antes de

desaparecerem e constatou o aparecimento de HAS.

Antecedentes: usuário de cocaína IV e sorologia para hepatite B positiva.

Exames complementares: VHS bastante elevado, proteinúria

3+/4+, complemento normal

PAN CLÁSSICA