Dr. João Daniel Bringel Rego Dra. Clarice Guimarães Freitas

Dra. Milena Danilow HBDF

Caso clínico - TEP crônico

Caso Clínico

• Identificação: Paciente feminina, 41 anos, parda, casada, do lar; natural e procedente de Ceres-GO

• QP: “falta de ar há mais de 1 ano”

Caso Clínico• HDA: iniciou em 2010 dispneia progressiva os esforços,

edema de MMII e MMSS. Negava ortopneia, tosse e dor torácica. Após realização de ecocardiograma e foi iniciado tratamento com diurético, digoxina, atenolol e sustrate. Evoluiu com piora clínica, insuficiência respiratória e necessidade de internação em UTI em março de 2011 quando teve diagnostico de TEP, sendo tratada com sildenafil e enoxaparina. Após alta da UTI foi encaminhada ao serviço de cardiologia do HBDF para investigação diagnóstica e tratamento. Recebeu alta em abril de 2011 em uso de indapamida e anticoagulação com orientação a manter acompanhamento nos ambulatórios de cardiologia e pneumologia. Encontrava-se em Classe funcional III.

Caso Clínico

• Antecedentes: G2C2A0Em uso de ACHO há 16 anosRefere dislipidemiaNegou tabagismo, etilismo, outras doenças

crônicas, hemotransfusões e uso de anorexígenosHistória familiar de HAS e DM e negava fenomenos

tromboembolicos prévios pessoal ou familiar.

Exame físico – admissão

• PA- 100X60 MMHG FC: 104 BPM• SpO2: 87% após pequena caminhada• SpO2: 91% após repouso• BEG, CORADA ,HIDRATADA, AFEBRIL, LOTE• ACV: RCR em 2T, hiperfonese de P2, ss em FT• AR: MVF sem RA.• ABD: globoso, flácido, indolor, RHA+, fígado

palpável a 2 cm do RCD.• Extremidades: boa perfusão, sem edema.

Ecocardiogramas

• Aumento de câmaras direitas• Insuficiência tricúspide importante• Disfunção diastólica discreta de VE

Ecocardiograma Dezembro/2010 Janeiro/2011 Maio/2011

PSVD (mmHg) 70 88 114

FE (%) 73 75 -

Demais achados• Aumento de câmaras direitas• Insuficiência tricúspide importante• Disfunção diastólica discreta de VE

ARTERIOGRAFIA PULMONAR (07/06/11)

• Falha de enchimento em 3 segmentos do LIE (poupando o segmento medial), trombo em LID e LM.

AngioTC de TÓRAX DE 16/05/2011

• Sinais de tromboembolismo crônico e maciço a direita, com falha de enchimento em artéria pulmonar direita, tronco e ramos lobares e ramos sub-segmentares. Consolidações periféricas em lobo inferior direito podendo corresponder a infartos.

Teste de caminhada de 6 minutos (2011)

PARÂMETROS REPOUSO 6 MINUTOS

FC (bpm) 89 127

FR (ipm) 24 30

PA (mmHg) 110 x 70 110 x 80

DISPNÉIA - BORG 0 3

SpO2 97% 92%

DCAM: 360 metros

EXAMES LABORATORIAS

– Hemograma e bioquímica sem alterações– FAN E FR: negativos– VDRL: não reagente– TSH: normal– Anti HIV: não reagente– Pesquisa de trombofilia: negativa– Ecodoppler venoso de MMII: sem evidencias de

trombose venosa

Cateterismo cardíaco direito (junho/2012)

Parâmetros Paciente Valores de referência Unidade

Pressão arterial pulmonar média 60 11 - 19 mmHg

Pressão capilar pulmonar 12 5 - 14 mmHg

Índice cardíaco 2,20 2,8 – 3,6 L/min.m2

Débito cardíaco 3,62 > 4 L/min

Resistência vascular sistêmica 21 22 – 32 U Wood

Resistência vascular pulmonar 16 0,5 – 2,8 U Wood

Evolução

• Julho/2012: tromboendarterectomia aberta da artéria pulmonar direita (presença de maior quantidade de trombos na artéria do LID) e esquerda (artéria do LIE em menor quantidade) - INCOR-SP

Outubro/2012 Junho/2012 Valor de referência Unidade

Pressão arterial pulmonar média 28 60 11 - 19 mmHg

Pressão arterial pulmonar sistólica 45 - 15 - 30 mmHg

Pressão capilar pulmonar 10 12 5 - 14 mmHg

Índice cardíaco 2,80 2,20 2,8 – 3,6 L/min.m2

Débito cardíaco 3,62 > 4 L/min

Resistência vascular sistêmica 21 22 – 32 U Wood

Resistência vascular pulmonar 3,6 16 0,5 – 2,8 U Wood

Frequência cardíaca 80 - 100 bpm

Cateterismos cardíacos direito

Dez/2010 Jan/2011 Maio/2011 Fev/2013

PSVD (mmHg) 70 88 114 49

FE (%) 73 75 - 67

Demais achados• Aumento de câmaras direitas• Insuficiência tricúspide discreta• Disfunção diastólica discreta de VE

Ecocardiogramas

Teste de caminhada de 6 minutosPARÂMETROS 2011 2013 2014

Repouso/6min Repouso/6min Repouso/6min

FC (bpm) 89/127 - 72/102

FR (ipm) 24/30 - 17/24

PA (mmHg) 110x70/ 110x80 - 110x70/

110x70

DISPNÉIA - BORG 0/3 - 0/3

SpO2 97%/92% 96%/88% 95%/90%

DCAM (m) 360 448 450

Evolução

• Referiu melhora da dispneia após tratamento cirúrgico – CF I/II

• Mantendo anticoagulação oral com warfarina.