Vasculites

Introducao

• As vasculites caracterizam-se por inflamacao e lesao da parede de vasos sanguineos que com frequencia acomete o lumen do vaso estreitando-o levando a isquemia

• Sua incidencia esta estimada em 25/1000000 por ano

• As terapeuticas existentes conseguem manter remissoes em 80% dos casos

• A taxa de recidiva apos a remissao nos primeiros dois anos da doenca e de 40%.

Patogenese(ic)

• Deposicao de imunocomplexos leva a ativacao do complemento que por sua vez e quimiotatico para neutrofilos

• Neutrofilos atravessam a parede vascular e liberam enzimas lesando a parede e atraindo leucocitos mononucleares que aparecem na fase subaguda

• Podem ocorrer trombose isquemia tecidual e hemorragias

Patogenese(ic)

• Mas nem sempre os imunocomplexos provocam lesao

• Factores que influenciam sao o tamanho do imunoicomplexo e sua concentracao,capacidade de activar o complemento,saturacao do sistema mononuclear fagocitario do hospedeiro

Patogenese

• Presenca de anticorpos anticitoplasma de neutrofilos(ANCA)

• Nao se sabe porque ANCA estao presentes nas vasculites se nao estao em outras doencas inflamatorias

• Interleucina8 e TNF estimulam neutrofilos fazendo com que as enzimas fiquem junto a membrana celular

• Ligacao de ANCA a enzimas clulares(Mieloperoxidase e proteinase 3) na membrana celular de neutrofilos activados provoca desgranulacao de neutrofilos ocorrendo formacao de radicais livres – lesao do vaso

Patogenese

• Anticorpos IgM anti celulas endoteliais desencadeariam lise endotelial

• Anticorpos plantados poderiam promover formacao de imunocomplexos locais que levariam a activacao do complemento

Etiologia

• Virus Hepatite B(poliarterite nodosa)

• Virus HepatiteC(crioglobulinemia)

• Parvovirus B19(granulomatose de wegener

• Microorganismos,proteinas exogenas ou endogenas nas vasculites por hipersensibilidade

Classificacao segundo o calibre do vaso(grandes vasos)

• Arterite de Takayaso,de celulas gigantes

• Infiltrado linfomonocitario

• Estenose e retracao por fibrose da intima

• Manifestacoes dos ramos da aorta,da arteria temporal(cefaleia,disturbios visuais,e isquemia cerebral)

• Serologia negativa para ANCA

Arterite temporal

Medio calibre

• Poliarterite nodosa e doenca de Kawasaki• Sintomas constitucionais(febre,mal

estar,mialgias,artralgias,emagrecimento• Neuropatia periferica esta em 70% da

PAN• Sintomas intestinais,dor

testicular,hipertensao,manifestacoes hepaticas,renais,coronarias e neurologicas

PAN(3criterios)

• Perda de peso acima de 4Kg• livedo articular• Dor ou hipersensibilidade testicular• Mialgia,astenia ou polineuropatia• Mononeuropatia ou polineuropatia• Elevacao recente d pressao diastolica>90• Elevacao da creatinina serica>1,5mg/dl• Serologia positiva para virus hepatiteB• Microaneurismas na arteriografia• Infiltrado neutrofilico na biopsiaarterial

PAN

Livedo reticular

Doenca de Kawasaki

• Ocorre em criancas,afectando as arterias coronarias

• Sintomas de3 infeccoes sistemicas

• Adenopatias,exantema polimorfo

• Para diagnostico,deve haver febre(minimo5 dias) mais 4 dos 5 criterios

Criterios(Kawasaki)

• Inflamacao conjuntival bilateral

• Lesoes na mucosa oral

• Eritema palmar ou plantar

• Exantema polimorfo

• linfadenopatia

Vaculites de pequenos vasos

• Envolvimento sistemico

• Alveolite hemorragica

• Glomerulonefrite necrozante

• ANCA positivas (excepcao de vasculites de hipersensibilidade)

• Granulomatose de wegener,poliangeite microscopica,S.churg-Strauss,vasculites de hipersensibilidade

G Weneger

• Inflamacao granulomatosa do tracto respiratorio,com vasculite necrosante de arterias,arteriolas,venulas e capilares incluindo o glomerular.

• Duas formas:difusa(pulmoes,rins e tracto respiratorio alto) e localizada notracto respiratorio superior e/ou pulmoes.

• No envolvimento pulmonar aimagem radiologica e de nodulos que podem cavitar.

• Pode ocorrer alveolite hemorragica com ins.resp fatal

G.Wegener

• Envolvimento das vias aereas superiores(sinusites,rinites e otites purulentas

• Nariz em sela• Microhematuria• Proteinuria na faixa nao nefrotica• Insufiencia renal• ANCA sempre positiva na forma difusa

mas nem sempre na localizada

G.Wegener(criterios de diagnostico)

• Processo inflamatorio nasal ou oral

• Imagens pulmonares de nodulos

• Hematuria ou cilindros hematicos

• Vasculite granulomatosa demostrada na biopsia

• Sao precisos dois criterios

Poliangeite microscopica

• Vasculite necrosante que acomete vasos pequenos(venulas e capilares) em especial no tecido pulmonar e glomerular

• Alveolite hemorragica• Hematuria e insuficiencia renal• Pele:peurpura palpavel e lesoes

necrosantes• Febre,mal estar,perda de peso,artralgias• ANCA quase sempre positiva

S churg Strauss

• Asma associada a eosinofilia sempre

• Polineurites

• Ulceras necrosantes,arritmias,angina,enfarte miocardico

• ANCA positivo em 65% dos casos

• Para diagnostico,4 de 7 criterios

Criterios

• Presenca de asma

• Eosinofilia>10%

• Mononeuropatia ou polineuropatia

• Opacidades pulmonares migratorias ou transitorias

• Sinusopatia

• Biopsia com acumulo de eosinofilos em areas extravasculares

GW

Vasculites de Hipersensibilidade

• Trata de vasculites que acometem venulas com vasculite cutanea em comum que se manifesta por purpura palpavel

• Biopsia revela fragmentacao de neutrofilos na parede vascular

• Purpura associada a manifestacoes sistemicas=Henoch Schonlein(dor abdominal,hematuria,depositos de IgA na pele e glomerulo) ou crioglobulinelia mista(livedo articular,alteracoes renais,complemento baixo,depositos de imunocomplexos nos tecidos)

Henoch Scholein

Vasculite por hipersensibilidade

Criterios de diagnostico

• Purpura palpavel

• Exantema maculopapular

• Relacao temporal com uso da droga

• Biopsia da pele com vasculite leucocitoclastica

Diagnostico Diferencial

• Lupus

• Endocardite infecciosa

• Outras infeccoes com purpura

• Doenca ateroembolica

• Sindrome Hemolitico uremico

• Sindrome de GoodPasture

• Outras associacoes pulmao-rim

Diagnostico

• Anamnese• Purpura,mononeurite• Maioria de testes laboratoriais nao sao

especificos• Testes mais

especificos:Complemento(diminuido no lupus e crioglobulinemia)ANCA(positivo em vasculite de pequenos vasos,AntiDNA(positivo no lupus)

Dignostico

• Sorologia para hepatiteB e C

• Arteriografia(mostra microaneurismas na PAN e alteracoes estenoticas na arterite Takayasu)

• Biopsia de tecido envolvido e essencial

Tratamento

• Nas vasculites cutaneas isoladas suspender o agente causador e anti-histaminicos

• Nos quadros severos dar corticoides• Vasculite prolongada de causa nao conhecida

tentar dar colchicina e dapsona• Na P Henoch Schonlein:tratamento conservador• Na arterite temporal ou de celulas

gigantes:corticoides

Tratamento

• Nas demais situacoes faz-se a combinacao de corticoide com citotoxico(ciclofosfamida,ou clorambucil,ou metotrexato ou ciclosporina ou azatioprina)

• Plasmaferese para casos severos de alveolite hemorragica

• Gama globulina endovenosa para resistencia a terapia imunossupressora

• Cotrimoxazol diario para prevencao de vasculite desncadeada porinfeccoes resp superiores

Monitorizacao

• Por dois a tres anos

• Sintomas e sinais de recidiva:febre,artralgia,mialgia,cefaleias,lesoes cutaneas.

• VS e PCR sao inespecificos

• Doentes com GW ANCA pode auxiliar no seguimento

A temporal