VasculitesVasculitesAbordagem InicialAbordagem Inicial

Paulo Louzada JrPaulo Louzada JrDisciplina de ReumatologiaDisciplina de Reumatologia

Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica

Medicina Ribeirão Preto - USPMedicina Ribeirão Preto - USP

Leiam atentamente as 3 assertivas:Leiam atentamente as 3 assertivas:– Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos

eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de diagnóstico é de eritema nodoso idiopáticoeritema nodoso idiopático..

– Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópicapoliangeíte microscópica..

– Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strausssíndrome de Churg-Strauss..

a)a) I e II corretas;I e II corretas;b)b) II e III corretas;II e III corretas;c)c) I e III corretas;I e III corretas;d)d) Somente III está correta;Somente III está correta;e)e) Todas estão corretasTodas estão corretas

A presença de anticorpo anti-citoplasma A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com doenças, com EXCEÇÃOEXCEÇÃO: : a) Granulomatose de Wegenera) Granulomatose de Wegenerb) Síndrome de Churg-Strausb) Síndrome de Churg-Strausc) Poliangeíte microscópicac) Poliangeíte microscópicad) Arterite de Takayasud) Arterite de Takayasue) Lúpus eritematoso sistêmicoe) Lúpus eritematoso sistêmico

Homem, 38 anos de idade, com quadro Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável:como diagnóstico mais provável:

a)a) Poliarterite NodosaPoliarterite Nodosab)b) Arterite Células GigantesArterite Células Gigantesc)c) Poliangeíte MicroscópicaPoliangeíte Microscópicad)d) Arterite de TakayasuArterite de Takayasue)e) Arterite TemporalArterite Temporal

Vasculite - DefiniçãoVasculite - DefiniçãoInflamação e necrose de um vaso sanguíneo Inflamação e necrose de um vaso sanguíneo com subseqüente prejuízo da circulação. com subseqüente prejuízo da circulação.

Características HistológicasCaracterísticas Histológicas::Infiltração da parede do vaso por PMN, Infiltração da parede do vaso por PMN, mononucleares e células gigantes.mononucleares e células gigantes.Necrose fibrinóideNecrose fibrinóide (destruição pan-mural da (destruição pan-mural da parede do vaso).parede do vaso).LeucocitoclasiaLeucocitoclasia (debris nucleares de (debris nucleares de neutrófilos que infiltraram a parede vascular)neutrófilos que infiltraram a parede vascular)

Alterações histológicasAlterações histológicas

Reconhecimento das VasculitesReconhecimento das Vasculites

Kussmaul e Maier – 1866Kussmaul e Maier – 1866Primeira descrição = Poliarterite NodosaPrimeira descrição = Poliarterite NodosaA A PANPAN tornou-se tornou-se ponto de referênciaponto de referência para para a maioria dos critérios de classificação a maioria dos critérios de classificação diagnósticadiagnósticaUtilização do Utilização do contrastecontraste entre o que ocorria entre o que ocorria na PAN com as outras vasculitesna PAN com as outras vasculites

Características da PAN para esta Características da PAN para esta comparaçãocomparação

Vaso Médio Calibre

Envolvimento exclusivo de

artérias

Ausência de comprometimento

pulmonar

Tendência a formar

microaneurismas

Ausência de Granulomas

Ausência de associação com auto-anticorpos

Classificação segundo o tamanho dos vasosClassificação segundo o tamanho dos vasos

Grandes vasosGrandes vasos: Aorta e seus principais ramos: Aorta e seus principais ramosMédios vasos:Médios vasos: Vasos grandes o suficiente para Vasos grandes o suficiente para preservar os 4 elementos estruturaispreservar os 4 elementos estruturais– Íntima Íntima – lâmina elástica lâmina elástica – média muscular média muscular – adventíciaadventíciaPequenos vasosPequenos vasos: capilares, vênulas pós-: capilares, vênulas pós-capilares e arteríolascapilares e arteríolas

INFLAMAÇÃO

VASOS SANGUÍNEOS

GRANDES VASOS MÉDIOS VASOS PEQUENOS VASOS

OCLUSÃO PARCIAL OU COMPLETA DOS VASOS

SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS

INFLAMAÇÃO DA ARTÉRIA TEMPORAL

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

Raynaud e Micro-ulcerações

Infartos digitais com ulcerações

Infarto digital com gangrena

Infartos em extremidades e úlceras

ÚLCERA SECUNDÁRIA A VASCULITE REUMATÓIDE

LIVEDO RETICULAR

Arteriografia _Arteriografia _PANPAN - microaneurismas - microaneurismas

VASCULITE SISTEMA NERVOSO CENTRAL

PÚRPURA PALPÁVEL

HEMORRAGIA PULMONAR

HEMORRAGIA PULMONAR

HEMORRAGIA PULMONAR

EPISCLERITE

Classificação segundo o Classificação segundo o tamanhotamanho dos vasos dos vasos

Classificação das Vasculites Classificação das Vasculites segundo o tamanho dos vasossegundo o tamanho dos vasos

Classificação das vasculites segundo o tamanho dos vasos acometidos

Aorta e seus

Ramos

Artérias Grande e

Médio Cal.

Artérias Médio Calibre

Artérias musculares pequenas

Arteríolas, capilares e

vênulas

Tipos de vasculites

Arterite Churg-Strauss

Arterite Temporal

Poliarterite Nodosa

Arterite Takayassu

Vasculite isolada SNC

Granulomatose Wegener

Vasculite associada a Colagenoses•Vasculite leucocitoclástica

Púrpura Henoch-Schonlein

Vasculite Hipersensibilidade

Quando suspeitar de vasculiteQuando suspeitar de vasculiteDoençaDoença multissistêmicamultissistêmica com febre de origem a e/ .com febre de origem a e/ .Quadro clínico deQuadro clínico de isquemia,isquemia, especialmente emespecialmente em jovensjovens..

Mononeurite múltiplaMononeurite múltiplaLesõesLesões cutâneas sugestivascutâneas sugestivas como:como:– Púrpura palpávelPúrpura palpável– Livedo reticularLivedo reticular– Eritema nodoso ou Nódulos subcutâneosEritema nodoso ou Nódulos subcutâneos– Úlceras puntiformes ou infartos digitaisÚlceras puntiformes ou infartos digitais– Urticária durando mais que 72 horasUrticária durando mais que 72 horas

INFLAMAÇÃO

CITOCINAS INFLAMATÓRIAS

Proteínas Fase Aguda

Proteina C Reativa

Febre Adinamia Anorexia

Medula Óssea Leucocitose Plaquetose

Anemia IL-1, IL-6, TNF

Fígado

Quais exames a serem solicitados?Quais exames a serem solicitados?

HemogramaHemogramaProvas Atividade Inflamatória Provas Atividade Inflamatória Urina rotinaUrina rotinaBioquímica GeralBioquímica GeralRadiografias de tórax e seios da faceRadiografias de tórax e seios da faceSorologias Hepatite B e CSorologias Hepatite B e C

Primeira Abordagem Laboratorial Primeira Abordagem Laboratorial

Hemograma completoHemograma completo : Leucocitose, Plaquetose: Leucocitose, PlaquetoseProvas de Atividade Inflamatória elevadasProvas de Atividade Inflamatória elevadas – – PCR, Alfa-1-ácido-glicoproteína, VHSPCR, Alfa-1-ácido-glicoproteína, VHSUrina tipo I Urina tipo I –– hematúria, cilindros granulosos, hematúria, cilindros granulosos, proteinúria>0.5g/24hsproteinúria>0.5g/24hsCreatininaCreatinina elevadaelevadaEnzimas HepáticasEnzimas Hepáticas elevadaselevadasSorologias paraSorologias para Hepatite B e C Hepatite B e C

Custo estimado = R$250,oo

Abordagem Laboratorial DirecionadaAbordagem Laboratorial DirecionadaHemoculturasHemoculturasEcocardiograma transtorácicoEcocardiograma transtorácicoLíquorLíquorFAN, FR, ACA, IL, FAN, FR, ACA, IL, ANCAANCA – anticorpo anticitoplasma – anticorpo anticitoplasma de neutrófilosde neutrófilosComplementoComplementoCrioglobulinasCrioglobulinasCPKCPKSorologiasSorologiasBiópsiaBiópsia:: Nervo, pele, rim, músculo, artéria temporal, Nervo, pele, rim, músculo, artéria temporal, pulmãopulmão

Custo estimado = R$2500,oo

- Arteriografia- Arteriografia

LOCALLOCALAbdominal, arco Abdominal, arco celíaco, mesentérica celíaco, mesentérica superior, renalsuperior, renalArco AórticoArco Aórtico

ExtremidadesExtremidades

CérebroCérebro

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOPoliarterite NodosaPoliarterite Nodosa

Arterite TakayasuArterite Takayasu

Trombogeíte obliteranteTrombogeíte obliterante

Vasculite isolada SNCVasculite isolada SNC

Parâmetros clínicos laboratoriais Parâmetros clínicos laboratoriais importantes para diagnóstico vasculitesimportantes para diagnóstico vasculites

Idade Idade > 65> 65 anos anosIdade Idade < 40< 40 anos anosEosinofiliaEosinofilia VHS, PCR, LeucocitoseVHS, PCR, LeucocitoseANCA c ANCA c positivopositivoANCA pANCA p positivo positivoAnti-DNAdsAnti-DNAds positivo positivo

Arterite Temporal/PMRArterite Temporal/PMRArterite TakayasuArterite TakayasuChurg-StraussChurg-StraussDoença AtivaDoença AtivaGranulomatose WegenerGranulomatose WegenerPoliangeite microscópicaPoliangeite microscópicaLESLES

Mecanismos imunes envolvidos na vasculiteMecanismos imunes envolvidos na vasculite

GRANULOMATOSOGRANULOMATOSOArterite Células GigantesArterite Células GigantesArterite TakayasuArterite TakayasuGranulomatose de Granulomatose de WegenerWegenerSíndrome Churg-StraussSíndrome Churg-StraussVasculite isolada do SNCVasculite isolada do SNC

IMUNO-COMPLEXOIMUNO-COMPLEXOPAN (HBV)PAN (HBV)Crioglobulinemia (HCV)Crioglobulinemia (HCV)Doença de KawazakiDoença de KawazakiVasculite de Vasculite de HipersensibilidadeHipersensibilidadePúrpura de Henoch-Púrpura de Henoch-Schonlein (IgA)Schonlein (IgA)

Mecanismos imunes envolvidos na vasculiteMecanismos imunes envolvidos na vasculite

Pauci-imunePauci-imuneGranulomatose WegenerGranulomatose WegenerPoliangeíte microscópicaPoliangeíte microscópicaSíndrome Churg-StraussSíndrome Churg-Strauss

Vasculites pauci-imuneVasculites pauci-imune geralmente geralmente apresentam apresentam ANCA positivoANCA positivo

Pauci-imune se refere à ausência significante de

deposição de imunoglobulinas ou

complemento nos tecidos compromentidos

Auto-AnticorposAuto-Anticorpos

Anticorpos Anti-Citoplasma de NeutrófilosAnticorpos Anti-Citoplasma de NeutrófilosMarcador de Vasculite de pequenos Marcador de Vasculite de pequenos vasos.vasos.Associado com a atividade da doençaAssociado com a atividade da doença

Participação do ANCA no processo de lesão da célula endotelial.

ANCAANCA

Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilosAnticorpos anti-citoplasma de neutrófilos são são direcionados contra direcionados contra proteínas citoplasmáticas proteínas citoplasmáticas de neutrófilosde neutrófilos e que, por imunofluorescência e que, por imunofluorescência indireta, podem apresentar indireta, podem apresentar doisdois padrões: padrões:ANCA-cANCA-c ou citoplasmático: ou citoplasmático: anti-proteinase 3anti-proteinase 3..ANCA-ANCA-pp ou periférico: ou periférico: anti-mieloperoxidaseanti-mieloperoxidase..

ANCA-c ANCA-p

ANTI-PROTEINASE 3 ANTI-MIELOPEROXIDASE

ANCAANCA

Granulomatose WegenerGranulomatose WegenerPoliangeíte MicroscópicaPoliangeíte MicroscópicaChurg-StraussChurg-StraussPAN clássicaPAN clássicaGlomerulonefrite Glomerulonefrite crescêntica idiopáticacrescêntica idiopática

ANCA-CANCA-C ANCA-PANCA-P85%85% 10%10%15-45%15-45% 45-80% 45-80%10%10% 60%60%5%5% 15%15%25%25% 65%65%

Anti- Proteinase 3

Anti- mieloperoxidase

Critérios para Classificação Critérios para Classificação Diagnóstica das VasculitesDiagnóstica das Vasculites

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico de Arterite Temporal

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos TRÊS critérios para o diagnóstico de PAN

ausente

Número mínimo de pelo menos QUATRO critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos DOIS critérios para o diagnóstico

Número mínimo de pelo menos DOIS critérios para o diagnóstico

Leiam atentamente as 3 assertivas:Leiam atentamente as 3 assertivas:– Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos

eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de diagnóstico é de eritema nodoso idiopáticoeritema nodoso idiopático..

– Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópicapoliangeíte microscópica..

– Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strausssíndrome de Churg-Strauss..

a)a) I e II corretas;I e II corretas;b)b) II e III corretas;II e III corretas;c)c) I e III corretas;I e III corretas;d)d) Somente III está correta;Somente III está correta;e)e) Todas estão corretasTodas estão corretas

Leiam atentamente as 3 assertivas:Leiam atentamente as 3 assertivas:– Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos Homem, 65 anos idade, cursa com nódulos subcutâneos

eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. eritematosos nas regiões pretibiais e na face posterior das pernas. Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também Extenso livedo reticularis e hipertensão arterial são também observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A observados. A eritrossedimentação é de 50 mm na primeira hora. A biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável biópsia revela paniculite septal com vasculite. O provável diagnóstico é de diagnóstico é de eritema nodoso idiopáticoeritema nodoso idiopático..

– Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, Um homem de 50 anos cursa com hemorragia pulmonar, glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia glomerulonefrite necrotizante, livedo reticularis e neuropatia periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-periférica. A biópsia de nervo sural evidencia vasculite não-granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, granulomatosa na parede arteriolar. O teste para ANCA foi positivo, padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi padrão perinuclear. A sorologia para virus B da hepatite foi negativa. A hipótese mais provável é de negativa. A hipótese mais provável é de poliangeíte microscópicapoliangeíte microscópica..

– Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa Um homem de meia idade com histórico de asma que cursa agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, agudamente com pneumopatia intersticial, livedo reticularis, vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla vasculite necrótica de extremidades e mononeurite múltipla apresenta, provavelmente, apresenta, provavelmente, síndrome de Churg-Strausssíndrome de Churg-Strauss..

a)a) I e II corretas;I e II corretas;b)b) II e III corretasII e III corretas;;c)c) I e III corretas;I e III corretas;d)d) Somente III está correta;Somente III está correta;e)e) Todas estão corretasTodas estão corretas

A presença de anticorpo anti-citoplasma A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com doenças, com EXCEÇÃOEXCEÇÃO: : a) Granulomatose de Wegenera) Granulomatose de Wegenerb) Síndrome de Churg-Strausb) Síndrome de Churg-Strausc) Poliangeíte microscópicac) Poliangeíte microscópicad) Arterite de Takayasud) Arterite de Takayasue) Lúpus eritematoso sistêmicoe) Lúpus eritematoso sistêmico

A presença de anticorpo anti-citoplasma A presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo está presente nas seguintes de neutrófilo está presente nas seguintes doenças, com doenças, com EXCEÇÃOEXCEÇÃO: : a) Granulomatose de Wegenera) Granulomatose de Wegenerb) Síndrome de Churg-Strausb) Síndrome de Churg-Strausc) Poliangeíte microscópicac) Poliangeíte microscópicad) d) Arterite de TakayasuArterite de Takayasue) Lúpus eritematoso sistêmicoe) Lúpus eritematoso sistêmico

Homem, 38 anos de idade, com quadro Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável:como diagnóstico mais provável:

a)a) Poliarterite NodosaPoliarterite Nodosab)b) Arterite Células GigantesArterite Células Gigantesc)c) Poliangeíte MicroscópicaPoliangeíte Microscópicad)d) Arterite de TakayasuArterite de Takayasue)e) Arterite TemporalArterite Temporal

Homem, 38 anos de idade, com quadro Homem, 38 anos de idade, com quadro de febre, hemorragia alveolar, púrpura de febre, hemorragia alveolar, púrpura palpável e insuficiência renal, deverá ter, palpável e insuficiência renal, deverá ter, como diagnóstico mais provável:como diagnóstico mais provável:

a)a) Poliarterite NodosaPoliarterite Nodosab)b) Arterite Células GigantesArterite Células Gigantesc)c) Poliangeíte MicroscópicaPoliangeíte Microscópicad)d) Arterite de TakayasuArterite de Takayasue)e) Arterite TemporalArterite Temporal

O que mede o valor de um médico O que mede o valor de um médico não é o não é o sabersaber;;Mas sim, o quanto ele fica Mas sim, o quanto ele fica indignado em indignado em não sabernão saber..

OBRIGADO!OBRIGADO!