2º simpÓsio de tromboembolismo pulmonar, hipertensÃo arterial pulmonar e vasculites pulmonares....

2º SIMPÓSIODE TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E

VASCULITES PULMONARES.

06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO

HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas –

BRASÍLIA/DF.

Brasília, Junho de 2014

Paulo Feitosa

TEV ocorre 1/1600 gestações

Sexta causa de mortalidade materna 20 a 30%20 a 30%

Grandes dificuldades no diagnóstico

NEJM, 2008;359(19)2025

Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação

PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina,Ribeirão Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.

Diagnóstico de TEV durante a gestação 1/500 – 2000 gestantes;

CASO CONTROLE – TEV 395.396 mil mulheres grávidas85/100.000 casos;

COORTE – acompanhamento de 30 anos200/100.000 gestantes;

TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar;

Incidência TEP 0.15/1000;

Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas

LANCET 1999; 353(9160):1258BJOG 2001; 108(1)56Ann Intern Med 2005; 143(10)697MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1

EpidemiologiaEpidemiologia

Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas;

1 2 3 Pós Parto

Gravidez como fator de risco


Risco Associado Multíparas Insuficiência Vascular Periférica Doença Inflamatória Intestinal ITU Diabetes Obesidade Idade

Blood 2013;121(19):3953BMJ 2013;347:16099


CESARIANA COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças

inflamatórias) OBESIDADE PREMATURIDADE < 36 SENAMAS HEMORRAGIA MATURIDADE > 35 ANOS DE IDADE NATIMORTO HIPERTENSÃO ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA INFECÇÃO PÓS PARTO

Risco Associado no Puerpério

Blood 2013;121(19):3953NEJM 2014; 370(14):1307Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987


Riscos maior nas primeiras 6 semanas

Risco persiste até 12 semanas

Risco Associado no Puerpério

Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987


Triade de VirchowPatogênese


Estase

Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos

membros inferiores;- Incompetência valvular;

Compressão de grandes veias pelo útero gravídico;- compressão da veia cava inferior e veia ilíaca- decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em

MMII

SURG Gynecol Obstet. 1950;90:481



Lesão Vascular

Há uma aumento de injúria vascularAlterações na superfície do úteroFórcepsCesariana

NEJM, 2008;359(19)2025



Hipercoagubilidade

Aumento dos fatores I, II, VII, VIII, IX e X;Diminuição da proteína SAumento progressivo na resistência da proteína C ativadaAumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2

Am J Obstet Gynecol, 1997;177(1):162.Thromb Haemost, 1997;78(4):1183




Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez;

Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez;

Dispneia em 70% das gestantes normais; Diagnóstico é um verdadeiro desafio; Ausência de sintomas – choque – morte súbita; Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II;

NEJM, 2008;359(19)2025

Clínica


Estudo 38 grávidas – TEP

dispinéia 62%;dor torácica 55%;tosse 24%;sudorese 18%

• Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas.

Obstet Gynecol, 1999;94:730

Clínica

Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica

Gasometria arterial

Dosagem de dímeros-D

Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames

Laboratoriais

Gasometria arterial

Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez;

Alcalose respiratória é comum na gestação;Hipoxemia com radiografia normal =

suspeição TEP;Avaliador de gravidade.


Laboratoriais

Chest. 1995;107:139

Dosagem de dímeros-D

O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério;

Interpretação complicada por falta de valores normais de referência;


Laboratoriais

Clin Chem. 2005;51:825

Segurança – radiação ionizante

Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento;

Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0-1/1000 irradiados;

O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0,003%; A exposição de até 5 rads é considerada segura; Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª

semanas; Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 rads e

60% para exposição de 150 rads; Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam

10 rads.


Commitee On BiologicalEffects Of Ionizing RadiationNatioal Research Council, 1990

Exame de Imagem

• Exames diagnósticos com radiação• Seguros com valores < 50 cGy (0,5 Gy) – até 16 sem• 1cGy = 1 rad

Radiografia de Tórax

Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de

Imagem

Radiografia de Tórax

Os achados não são sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas;

As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas;

Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita.


Radiology 1993;189:133-6

Exame de Imagem

Cintilografia Pulmonar


Imagem


Exame de escolha para pacientes com radiografia normal;

Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade.

Menor incidência de média probabilidade do que a população geral.


Arch Intern Med. 2002;162:1170

Exame de Imagem


N = 120 pac. suspeita de TEP;○ 75% normal ou alta probabilidade

N = 43 pacientes○ 70% normal ou baixa probabilidade○ 11% alta probabilidade

Sensibilidade V/Q semelhante a Q


Arch Intern Med. 2002;162:1170Radiology 2011;258:590Eur Radiol 2007;17;2554-60

Exame de Imagem

AngioTC


Imagem

AngioTC

Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico;

Alto VPN;

Preferência para anormalidade na radiografia de tórax;


Obstet Gynecol 2009;114:124

Exame de Imagem

AngioTC

N = 43 – suspeita de TEP○ 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa)

N = 199 – suspeita de TEP○ VPN = 99%○ apenas 5.6% exames indeterminados

Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q


Radiology 2011;258:590AJR. 2010;195:w214Obstet Gynecol 2009;114:124

Exame de Imagem

AngioRM


Imagem

AngioRM

Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada;

Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA


Ann Intern Med 2010; 152:434

Exame de Imagem

Angiografia Pulmonar


Imagem

Angiografia Pulmonar

Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP;

Raramente usado para pacientes gestantes;


Imagem

Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores


Imagem

Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores

Vantagem da não emissão de radiação ionizante;Exame normal não afasta TEP;O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa.A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames.



Exame de Imagem



Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1200.

Algoritmo

Tratamento

Profilaxia


Tratamento (considerações)Varfarina – deve ser evitada na gestação;Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e

idraparinux) – são evitados devido a falta de dados;Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser

mais vigilante;Suspeita clínica elevada = tratamento empírico;Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação

caso a caso.


Tratamento Uso de heparina

○HBPM – SC

○UFH – IV

○UFH - SC


9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines

Tratamento Uso de heparina

○ HBPM – SC: é preferida;

○ UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal;

○ UFH – SC: Insuficiência renal.



Tratamento – Heparina

Dosagem

○ HBPM – SCDeltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horasEnoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas

*Nível anti Xa = 06 a 1 UI/ml



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Tratamento – Heparina

Dosagem

○ UFH – IV: Bolus 80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa.

○ UFH – SC: 17.500 U 12 horas. Monitorar TTPa.



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Parto

○ Heparina deve ser suspensa 24h antes. Monitorar TTPa;

○ Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior;

○ Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado;

○ Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV;



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Pós Parto

○ Heparina é iniciada 12h após cesariana ou 6h após parto normal (sem sangramento significativo);

○ Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina;○ Heparina será suspensa quando se atingir o INR

terapêutico;○ A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6

semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica.



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Filtro de Veia Cava

InferiorIndicação

○ Anticoagulação convencional contra-indicada (sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH)

○ Anticoagulação convencional ineficaz;○ Hemorragia importante durante a coagulação;○ Leito vascular pulmonar bastante comprometido.



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Trombolítico

○ Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico;

○ Risco de hemorragia alto;

○ Reservada para TEP Grave com risco de morte;



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

TrombolíticoRevisão de série de casos

○ N = 172 mulheresTaxa de mortalidade materna - 1%Incidência de perda fetal - 6%Complicação hemorrágica materna - 8%


Obstet Gynecol. Surv. 1995;50:534

Complicações

Sangramento

Trombocitopenia

Necrose cutânea

Osteoporose



Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Profilaxia

○ Farmacológica○ Compressão Pneumática Intermitente○ Meias de Compressão Graduadas○ Principais Fatores a Serem Observados

Hospitalização por doença agudaCesarianaPresença de trombofilia hereditária



Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto(6-12 semanas)

1 TEV Não Fator de risco transitório

Não HBPM/HNF (dose profilática)

Estrógeno HBPM/HNF (dose profilática)

HBPM/HNF (dose profilática)

Sem fator de risco

HBPM/HNF(dose profilática)


Sim HBPM/HNF(dose profilática)


> 1 TEV Não/Sim

HBPM/HNF (dose terapêutica)

Varfarina (dose terapêutica)

TEV prévio sem usode anticoagulante oral

• Trocar varfarina por heparina assim que gravidez

detectada

• Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante

toda gestação.

• Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF

quando INR em níveis terapêuticos

TEV prévio em usode anticoagulante oral

Trombofilia Pré-parto Pós parto (6-12 semanas)

Deficiência de Antitrombina

HBPM/HNF durante toda a gestação

(dose profilática)


FV Leiden +/+

Mut. Protrombina +/+

Dupla heterozigose

Outras trombofilias Não (?)

Sem TEV prévio com trombofilia conhecida

• TEV diagnosticada durante a gestação:TEV diagnosticada durante a gestação:

HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto .

Puerpério: Varfarina

Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

• TEV diagnosticada no puerpério:TEV diagnosticada no puerpério:

Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.

Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

TEV diagnosticado na gestação ou puerpério

2º simpÓsio de tromboembolismo pulmonar, hipertensÃo arterial pulmonar e vasculites pulmonares....

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