GPA (Wegener)

• Granulomatose met Polyangiitis• Vroeger “de ziekte van Wegener”

FWS regiodag, 5 april 2014

Chris Hagen, internist nefroloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

Waarom de naamsverandering? •  Wie verzint die naam eigenlijk?

–  Literatuur, toewijzing aan eerste beschrijvingen door – Maar: we willen eigenlijk van de eigen namen af!

– Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis

– Groep wetenchappers die onderzoek doen naar vasculitis

Vasculitis

•  Vasculair = van het bloedvat •  Itis = ontsteking

•  Vasculitis = ontsteking van bloedvaten

Vormen van Vasculitis •  GPA (Wegener) •  Microscopische Polyarteritis (MPA) •  Polyarteritis Nodosa (PAN) •  Churg-Strauss Syndroom •  Arteritis Temporalis (reuscelarteritis) •  vasculitis bij andere ziekten

–  reuma of SLE –  Infecties, allergie, ….

Bloedvaten

Aorta

Arterie

Arteriool

Capillair Venule

Vene

Middel grote vaten vasculitis

Kleine vaten vasculitis (bv. microscopic polyangiitis, Wegeners granulomatose)

(Polyarteritis nodosa, Kawasaki disease)

Grote vaten vasculitis (Reuscel arteritis, Takayasu arteritis)

J. C. Jennette and R. J. Falk. Small-Vessel Vasculitis. New Eng J Med 337:1512-1523, 1997!

Indeling van Vasculitis •  op basis van afwijkingen aan bloedvaten •  welke organen zijn aangetast

–  luchtwegen bij Wegener – astma bij Churg-Strauss – geen nierafwijkingen bij PAN

•  ANCA

Granulomatose met Polyangiitis (Wegener)

wat is het hoe wordt het herkend hoe wordt het behandeld (nu en in de toekomst)

Vasculitis •  bij Wegener van vooral de kleinste takjes •  kan overal voorkomen •  zichtbaar op bijvoorbeeld de huid (rode

vlekjes) •  niet alleen bij Wegener

huidvasculitis

Normale nierfilter

Nierfilter met schade bij ANCA vasculitis

Nierfilter met schade bij ANCA vasculitis

Chronische Nierschade •  Reserve 90% •  Risico voor HVZ •  Hoge bloeddruk •  Bloedarmoede •  Kalkhuishouding

•  DUS OPPASSEN!

Actieve Ziekte Verschijnselen

•  ontstoken luchtwegen –  neus / luchtpijp / longen

•  nieren •  huid •  zenuwen •  ogen •  gewrichten •  vele andere verschijnselen

Schade (blijvende verschijnselen) •  Zadelneus, kortademigheid, neusslijmvlies en kraakbeen •  Nierfalen •  Littekens huid •  Doof gevoel voeten •  Gewrichtsklachten •  Alles wat beschadigd raakt en niet (volledig) hersteld

Affected  Body  Part  Doctor    Kidney  Nephrologist    Joints  Rheumatologist    Lungs  Pulmonologist    Skin  Dermatologist    Sinus/Nose  ENT    Trachea  ENT    Nerves  Neurologist    GastrointesAnal  Tract  Gastroenterologist    Eyes  Othalmologist    

Affected  Body  Part  Doctor    Kidney  Nephrologist    Joints  Rheumatologist    Lungs  Pulmonologist    Skin  Dermatologist    Sinus/Nose  ENT    Trachea  ENT    Nerves  Neurologist    GastrointesAnal  Tract  Gastroenterologist

   Eyes  Othalmologist    

Longafwijkingen bij Wegener

Hoe stel je de diagnose?

•  Verschijnselen die er aan doen denken •  Bloed onderzoek: ontsteking, nierfunctie •  Beeldvorming: rontgen, ct, mri, PET •  Anca test •  Biopsie nier neus huid long, etc

Wat is ANCA •  antistoffen gericht tegen witte bloedcellen •  komen vrijwel alleen voor bij

– Wegener – MPA – Churg-Strauss

•  niet bij alle patienten •  stijgen als de ziekte actief is

Hoe meet men ANCA •  in bloedmonster •  aankleuren van witte bloedcellen op

microscoop glaasje •  onderscheiden van 2 patronen •  twee testmethodes, fluorescentie test en

ELISA •  samen zijn ze het beste

IIF test

cANCA  

pANCA  

Waar krijg je last van? Begin van de ziekte

•  Alle organen? –  Wegener typisch luchtwegen (alle), nieren –  MPA typisch geen luchtwegen –  PAN: zenuwen spieren –  Churg Strauss: astma, longen –  Iedere patient is weer anders!!!

–  Dat maakt herkenning ook zo moeilijk!!

Een paar begrippen

•  Aanloop •  Actieve ziekte •  Diagnose •  Inductiebehandeling •  Onderhoudsbehandeling •  Remissie •  Opvlamming

Tijdslijn ANCA vasculitis

ç   ç  

Enkele weken tot jaren

Dagen tot weken

3-6 maanden Ongeveer een jaar

+/- een jaar ?

Waar krijg je last van? Later tijdens/na de ziekte

•  Door actieve ziekte •  Door schade

– Als gevolg van ziekte – Als gevolg van behandeling

Behandeling, welke zijn er? •  Standaard inductie behandeling:

prednison plus –  Cyclofosfamide tabletten –  Cyclofosfamide infusen (“pulse”) –  Methotrexaat

•  Standaard onderhoudsbehandeling: prednison 10 mg plus

–  Azathioprine –  Methotrexaat

•  Alternatieven: –  Rituximab –  CellCept –  Plasmaferese

Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen

•  Prednison –  Infecties – Diabetes (suikerziekte) – Osteoporose (botontkalking) – Bol gelaat, vraatzucht – Geestelijke onrust, slecht slapen –  ..

Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen

•  Cyclofosfamide –  Infecties – Verhoogde kans op tumoren (lange

termijn) – Verminderde vruchtbaarheid – Haaruitval –  ..

Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen

•  Azathioprine / CellCept –  Infecties – Huidtumoren (lange termijn) – Allergie voor het middel – Leverafwijkingen – Diarree (alleen Cellcept)

Waarom accepteren we die bijwerkingen? •  omdat de ziekte ernstige schade kan

berokkenen, of zelfs dodelijk kan zijn •  omdat de standaard behandeling zeer

effectief is

Schade

•  Alle restverschijnselen die overblijven na het doormaken van actieve ziekte – Soms door ziekte zelf – Soms door bijwerkingen van de

behandeling

Schade •  Luchtwegen

–  Zadelneus, tussenschot gaatje –  Slijmvlies schade neus – korsten, uitvloed –  Voortdurende bijholteontsteking –  Gehoorschade –  Vernauwing luchtpijp –  Longschade

•  Kortademigheid •  Infecties •  Astma

Schade Nieren

•  Hoge bloeddruk •  Verminderde nierfunctie •  Dialyse, later niertransplantatie •  Bloedarmoede •  Etc….

Schade overigen

•  Zenuwen: – Doof gevoel voeten – Krachtsverlies

•  Gewrichten – Verspringende pijnen

Doel van de behandeling

•  Onderdrukken van ziekteactiviteit •  Met zo gering mogelijke kans op bijwerkingen •  En beperken van schade door

–  Snelle start behandeling –  Vroege opsporing nieuwe ziekteactiviteit –  Niet te veel behandeling –  Maar ook niet te weinig!

•  Kortom: behandeling is een voortdurende tweestrijd tussen risico op schade door medicamenten en schade door ziekteactiviteit

Behandeling op lange termijn

•  Wat na de standaardbehandeling? (18 maanden)

•  Doorgaan of stoppen •  Kans op opvlamming moet worden

afgewogen tegen de bijwerkingen van behandeling

•  wat zijn de kansen?

Stoppen of doorgaan?

•  Toegenomen kans op opvlamming bij: –  Al eerder opvlamming! –  Wegener met luchtwegklachten –  Anti-PR3

•  Minder kans bij: –  Alleen nierbetrokkenheid –  Anti-MPO

•  Maar: dit is verre van absoluut!!!!!

Lange termijn risico

•  Doorgaan met behandeling verhoogd risico op: –  Infecties – Kwaadaardige ziektes – Bij prednison: botontkalking, diabetes,

vetzucht

Wat is beste onderhoudsbehandeling?

•  Individueel bepaald •  Lage dosis Azathioprine •  Al dan niet in combinatie met lage dosis (5-10 mg)

prednison •  CellCept is niet beter dan Azathioprine •  Er zijn geen regels, want goed onderzoek ontbreekt •  REMAIN trial over kort of lang behandelen loopt

Kom ik er ooit vanaf?

•  Ja, sommige patiënten wel •  Schade blijft vaak •  Soms doorgaande sluimerende ziekte van met

name luchtwegen •  Soms herhaalde opvlammingen •  Vaak chronische klachten

•  Ongeveer 50% van de patienten krijgt wel een keer een opvlamming

Controle als alles rustig lijkt

•  Specialistische controle “levenslang” •  Eerst vaak, op geleide verschijnselen en therapie

wisselingen •  Daarna om de drie maanden •  Lab onderzoek naar ontsteking, nierfunctie,

controle lever (bijwerkingen van medicamenten) •  Na lange remissie misschien a 6 maanden •  Altijd terug bij klachten!

Onderzoek naar nieuwe behandelingen?

•  Europees samenwerkingsverband EUVAS •  zoeken naar gelijke effectiviteit, maar met minder

bijwerkingen •  zoeken naar nieuwe behandelingen, hopelijk met

minder bijwerkingen

EUVAS European Vasculitis Studygroup samenwerking van >50 Europese centra hebben als doel:

– verbeteren van therapie voor systemische vasculitis (lees Wegener en MPA)

– verbeteren van diagnostiek en bevorderen van onderzoek

TRIALS = behandelings-onderzoek resultaten •  methotrexaat is even goed als endoxan bij vroege

ziekte •  overstappen op azathioprine na drie maanden •  Plasmawisselingen bij ernstig nierfalen •  Pulse cyclofosfamide •  Rituximab bij opvlammingen

Wat brengt de toekomst? ➩ minder bijwerkingen ➩ behandeling afgestemd op ernst van de ziekte ➩ nieuwe behandelingsvormen

Nieuwe behandelingen

•  Rituximab – eindelijk zonder cyclofosfamide?

Antistof

Rituximab en ANCA vasculitis •  2 onderzoeken klaar •  Werkt net zo goed als endoxan

•  Maar bijwerkingen? –  Net zo veel bijwerkingen (infecties) –  Lange termijn nog niet duidelijk

•  Vergoeding??

Ingediende Vragen •  GPA  en  voeding.  Waarom  is  juist  mediterraan  dieet  goed?  •  Mijn  GPA  gaat  gecombineerd  met  een  onlangs  geconstateerde  kwaadaardige  tumor  bij  de  

pancreas.  Mogelijk  een  antwoord  op  de  konsekwenAes  voor  een  operaAe.  •  We  zouden  graag  wat  meer  willen  weten  over  problemen  met  de  nieren  die  eiwit  lekken  in  

combinaAe  met  de  Wegener  en  daardoor  waarschijnlijk  hoge  bloeddruk  en  hartritmestoornissen  veroorzaken.  

•  Hoe  lang  heb  je  alle  medicijnen  nodig.  En  dan  bedoel  ik  hoofdzakelijk  Prednison,  Azathioprine  en  co-­‐trimoxacol.  In  juni  2010  werd  de  diagnose  GPA/Wegener  gesteld.  Is  de  ANCA-­‐waarde  de  graadmeter  hiervoor?      

•  KNO  gebied  (neusklachten)  •  Onlangs  ben  ik  opgenomen  met  een  ontstoken  alvleesklier.  Het  vermoeden  bestaat  dat  de  

oorzaak  ligt  in  het  gebruik  van  Azathioprine  (ik  gebruik  dit  medicijn  ruim  1,5  jaar  3  table[en  per  dag).  De  nefroloog  durfde  in  januari  2014  niet  te  minderen,  omdat  de  kans  op  een  opvlamming  hoog  is  (hoog  ANCA  posiAef:  PR3).  Is  er  een  alternaAef  voor  de  azathioprine?  

Vragen 2              

•  De  relaAe  chemo  en  zon  in  hoeverre  bv.  strandwandelingen  maken  (Methotrexaat)    •  De  relaAe  GPA  en  voeding  (orthomoleculaire  voeding  en  supplementen  zoals  pro-­‐bioAca  houden  

rekening  met  candida-­‐risico  bijv.  Is  dit  veilig  naast  de  reguliere  behandeling.    •  Hoe  kun  je  het  risico  van  opvlamming  als  paAënt  zo  mogelijk  voorkomen.    •  Wat  is  de  rol  van  de  huisarts  naast  die  van  de  hoofdbehandelaar  (de  onze  zegt  niets  van  GPA  te  

weten,  dus  doet  hij  verder  niks)  waar  moet  je  op  le[en  als  paAënt  en  wat  kun  je  aan  de  specialist  vragen  om  in  de  gaten  te  houden.