VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica

Ricardo Goulart Rodriguesrgourod@uol.com.br

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação

Fornecimento de pressão positiva com uma interface

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação

Fornecimento de pressão positiva com uma interface Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.

Máscaras

Ventiladores

MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...

SssssssssssssssssssssSINCRONIA

VantagensVNI

Possibilita usoIntermitente

Não utilizaçãoDe Sedação

Previne lesões da EOT e VMI ( PAV, VILI)

Preserva comunicação,

Deglutição

Função e Tonus

Muscular

Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77; Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692

ALGUMAS Limitações

da VNI

PROTELAÇÃO DA IOT Insucesso 5-

40%

Necessidade de treinamento para implementação

como rotina

Interface Máscara-

Ventilador paciente

“Impossibilidade de uso em

pacientes muito graves

Critérios de sucesso e

ajustes ainda não bem definidos Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;

Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692

Diretriz: quando começar e contra- indicações de VNI

Seleção do paciente com IRA para VNI

Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata.

• f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200

Reconhecer se o uso da VNI é seguro.

• Sem risco de PCR iminente• Hemodinamicamente estável• Sem arritmias graves• Capacidade de proteger as vias aéreas• Cooperativo, sem agitação intensa

Causa potencialmente reversível

Cuidados durante a VNI

• Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido. Objetivos

• Monitorizar e avaliar a resposta é essencial.

• A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida IOT

Monitorização

• Mãos experientes fazem a diferença

• Importância de treinamento e educação continuada.

Experiência

VNI no DPOC Exacerbado

Diretriz - VNI

VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

Evidências A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação, troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora).

PSV Aumento da Ventilação Alveolar PEEP Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica

Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica

Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC .Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente- Máscara-Ventilador.Reconhecer rapidamente Postergar IOT aumenta mortalidade

Brochard, L. et Al JAMA,2002 288(8), 932-5Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

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Broncoespasmo do muco na VAInflamação da VA

Aprisionamento de ar

Aumento daresistência VA

PEEPi Recuoelástico

Dispnéia Aumento W respiratório

Retificaçãodiafragma

Debilidade muscular

Falência dos mm. respiratórios

DiminuiçãoVt

PaCO2

PSVPEEP

Mecanismo da Exacerbação

Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X

Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizado Objetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCEGrupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac

Desfechos: Primário Necessidade de IOT Secundários Tempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações

Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

Necessidade de IOT

Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

IOT (1ª h)

IOT (total)

VNI (n=43)

3 pac 11 pac

TC (n=42)

16 pac 31 pac

Valores de PaCO2 e PaO2 durante as 12h iniciais nos 32 pctes com sucesso na VNI

Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

Tempo de Internação Hospitalar entre os sobreviventes nos 2 grupos de tratamento

Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação.

Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC

Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC

VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade

Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação

Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.

VNI na crise de Asma

Diretriz - VNI

Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025

Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave.

Evidências Dificuldade de realização de ECR de qualidade Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC.

Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica

IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória)

VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional

Scala R.. Respir Care 2010;55(5):630-637

Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543 Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45

Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.

Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de Emergência Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac

Desfecho Primário Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito

Resultados

Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.

ConclusãoEm pacientes selecionados, a VNI pode:- melhorar a função pulmonar- diminuir a necessidade de Internação

Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTI Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma graveGrupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac

Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Desfechos: Primário Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar Secundários Melhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador

Desfechos

Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatador e tempo de internação na UTI e Hospitalar.

Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Destaques

VNI pode ser utilizada na crise de asma grave.Monitorização e reavaliação são essenciais Jamais postergar IOT

VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

O sucesso da utilização de VNI depende:- Indicação e local adequado, equipe

treinada, - Monitorização e reavaliação Metas

claras- Reconhecimento precoce da falha, na

dúvida IOT

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