ventilaÇÃo mecÂnica invasiva na insuficiÊncia respiratÓria

8/6/2019 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

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Os autores têm realizado todos os esforços paralocalizar e indicar os detentores dos direitos deautor das fontes do material utilizado. No entanto,se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar asfalhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanenteatualização científica. Na medida em que as novas

pesquisas e a experiência clínica ampliam nossoconhecimento, modificações são necessárias nasmodalidades terapêuticas e nos tratamentosfarmacológicos. Os autores desta obra verificaramtoda a informação com fontes confiáveis paraassegurar-se de que esta é completa e de acordocom os padrões aceitos no momento da publicação.No entanto, em vista da possibilidade de um erro

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P R O A M I

S E M C A D

VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA NA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA

SILVIA REGINA RIOS VIEIRA

Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina pela UFRGS.Pós-doutora em Medicina pela Universidade Paris VI. Especialista em Medicina Intensiva,titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientadora daResidência Médica em Medicina Intensiva no Programa de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

INTRODUÇÃO

Inicialmente, os objetivos da VMI eramnormalizar os gases arteriais sem causar altera

ções hemodinâmicas concomitantes. Para isso,grandes volumes correntes (VC), de 10

a 15ml/kg, eramutilizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP ou Positive endexpiratory pressure) era associada ao modo ventilatório com a finalidade de recrutar

alvéolos colabados eaumentar apressão transalveolar no final da expiração, não havendopreocupações maiores com as pressões de vias aéreas.

No entanto, ficou evidente nos últimos anos, através de estudos em animais de laboratórioe, mais recentemente, em humanos,que a VMI, por si só,pode ocasionar baro e volutrauma,

lesão pulmonar aguda e piorar lesão pulmonar preexistente.

Por este motivo, vários estudos foram desenvolvidos nos últimos anos, quer em nível experimental, quer em nível clínico, buscando outras estratégias ventilatórias que sejam eficazesem assegurar ventilação e oxigenação adequadas e que, ao mesmo tempo, minimizem a

lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

OBJETIVOS

Ao final deste capítulo, o médico deverá:

■■■■■ definir as indicações da ventilação mecânica invasiva;

■■■■■ descrever osprinci pais parâmetros a serem iniciados e modif icados, quando necessário, no ventilador ;

■■■■■ identificar os principais modos de ventilação mecânica invasiva;■■■■■ identificar as principais estratégias ventilatórias convencionais e não-convencio

nais empregadas no manejo da insuf iciência respiratória aguda;■■■■■ descrever os principais métodos de monitorização de pacientes em ventilação me

cânica invasiva;■■■■■ reconhecer compli cações decorrentes da ventilação mecânica invasiva.



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ESQUEMA CONCEITUAL

Definição

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Gasométricas

Ventilatórias

Manifestações clínicas

Parâmetros para o ventilador

Modos ventilatórios

Fração inspirada de oxigênio (FiO2)

Volumes e freqüência respiratórias

Pressões de via aérea e PEEP

Fluxo inspiratório e ondas de fluxo

Inversão I/E

Sensibilidade

Estratégias de Ventilação na IRA

Convencional

Protetora pulmonar

Recrutamento alveolar

Hipercapnia permissiva

Outras estratégias

Monitorizações dos pacientes

Objetivos

Como realizar?

Parâmetros para monitoração

Complicações

Ventilação mecânicana IRA

V E N T I L A Ç Ã O M E C Â N I C A I N V A S I V A N A I N S U F

I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A



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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de1998, osobjetivos

da ventilação mecânica passaram a ser:

■■■■■ utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente opaciente com o qual o médico assistente tenha experiência;

■■■■■ assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo uma saturação arterial de oxigênio aceitável (≥ 90%);

■■■■■ assegurar suficiente remoção de CO2,aceitando, porém, elevações dos níveis da

PaCO2, desde que não haja contra-indicações;■■■■■ minimizar a toxidade do oxigênio , utilizando os menores níveis possíveis de FiO

2

(preferencialmente abaixo de 60%);■■■■■ garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP;■■■■■ maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares

de 25 a 30cmH2O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a35cmH

2O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo

atingir valores maiores, de até 40cmH2O, quando a complacência torácica estiver

muito diminuída).

Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quaisalgumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação.

DEFINIÇÃO

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Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da

oxigenação e/ou da ventilação em pacientes portadores de insu ficiência respi

ratória aguda (IRA), de maneira artifi cial invasiva, até que eles possam assumi-laespontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico)

conectado ao paciente, através de umtubo endotraqueal (TET) ou de umacânu

la de traqueostomia.



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DIAGNÓSTICO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA



Alterações

respiratórias

■■■■■ dispnéia;■■■■■ alterações

na amplitude,freqüência,ritmo e padrãorespiratórios;

■■■■■ respiraçãoparadoxal;

■■■■■ alterações deausculta pulmonar, incluindoa presença deroncos, sibilose estertorespulmonaresou a ausênciade murmúriovesicular.

Alterações

hemodinâmicas

■■■■■ taquicardia oubradicardia;

■■■■■ arritmiascardíacas;

■■■■■ hipotensão ouhipertensão.

Alterações

neurológicas

■■■■■ agitação;■■■■■ cefaléia;■■■■■ tremores;■■■■■ alucinações;■■■■■ convulsões.

Alterações

gerais

■■■■■ sudorese;■■■■■ cianose;■■■■■ uso da

musculatur a acessória.

MANIFESTAÇÕES GASOMÉTRICAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pressão arterial de ox igênio (PaO2) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente);

Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) elevada (> 50-60mmHg);

Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35);Relação PaO

2/FiO

2(fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300);

Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio);Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%).

MANIFESTAÇÕES VENTILATÓRIAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA

Freqüência respiratór ia alta (≥ 35 movimentos por minuto);Volume corrente reduzido (< 5ml/kg);Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg);Volume expirado fo rçado no 1o segundo reduzido (< 10ml/kg);Ventilação volun tária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital);Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH2O);



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Espaço morto aumentado (> 60%).

INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respiratório, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecâni

ca, em geral, costuma ser indicada em:

■■■■■ IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratóriaaguda (SARA);

■■■■■ IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma;■■■■■ IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma;■■■■■ exacerbações de insufi ciência respiratória crônica, como descompensação de

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratória;■■■■■ coma e doenças neuromusculares.

Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o pa

ciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vistahemodinâmico, seja possível tentar venti lação mecânica não-invasiva (VMNI).

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As indicações para VMNI incluem, principalmente:

■■■■■ DPOC descompensado com acidose respiratória (pH de 7,25-7,35);■■■■■ insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou

doenças neuromusculares;■■■■■ edema pulmonar cardiogênico;■■■■■ apnéia do sono;■■■■■ alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para

VMI esteja prontamente disponível;■■■■■ desmame da intubação traqueal.

No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os pacientes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem:

■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratór ia;■■■■■ paciente em estado muito grave, com necessidade deelevadas concentrações

de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória;■■■■■ instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves;■■■■■ síndrome coronariana aguda grave;■■■■■ necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração ;■■■■■ paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação;■■■■■ trauma de face grave ou cirurgia facial recente;■■■■■ cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente;

■■■■■ não-adaptação às máscaras de VMNI;■■■■■ obesidade extrema;



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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Asprinc ipais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respira

tória crônica incluem:

■■■■■ apnéia ou parada respiratóri a ou cardiorrespiratória iminentes;■■■■■ IRA hipoxêmica com a presença de:

• dificuldade respiratória intensa;• freqüência respiratória alta;• hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio;• instabili dade cardiovascular aguda associada;• comprometimento do estado mental comsonolência importante;• incapacidade de proteção de via aérea;• falha ou contra-indicação à VMNI.

■■■■■ exacerbação de DPOC com a presença de:

• dispnéia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdominal paradoxal;

• freqüência respiratória alta;• hipoxemia grave e persistente;• acidose e hipercapnia graves;• comprometimento do estado mental com sonolência importante;• incapacidade de proteção de via aérea;• complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardía

ca);

• secreções abundantes e viscosas;• outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia gra

ve, sepse, embolia pu lmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço);• falha ou contra-indicação à VMNI.

■■■■■ insuficiência ventilatória aguda dasdoenças neuromusculares com a presença de:

• acidose respiratória grave por retenção de CO2;

• decréscimo progressivo da capacidade vital;• decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima.

Descreva as principais indicações para o uso de VMI e VMNI, respectivamente.

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PARÂMETROS PARA O VENTILADOR

Osprinc ipais parâmetros a serem ajustados ou controlados ao iniciar-se umaventila

ção mecânica invasiva incluem:

■■■■■ o modo ventilatório;■■■■■ a fração inspirada de oxigênio (FiO

2);

■■■■■ o volume corrente (VC) e o volume minuto (VM);■■■■■ a freqüência respiratória (FR);■■■■■ as pressões de via aérea, incluindo os valores de PEEP;■■■■■ o fluxo inspiratório e as ondas de fluxo;■■■■■ a relação inspiração/expiração (I/E);■■■■■ a sensibilidade.

Ao iniciar-se a ventilação mecânica, o paciente em geral está sedado, porém, sempre que

necessário, deve receber todos os esclarecimentos quanto ao procedimento que será iniciado .

Opaciente deve preferencialmente ser colocado em decúbito dorsal com cabeceira

elevada a 30o. Depois de feitos os ajustes iniciais, os alarmes devem ser ajustados,

nem muito acima nem muito abaixo da programação efetuada.

Após o in ício da ventilação mecânica, a análise dos gases sangüíneos e a mensuração da

mecânica respiratória fornecerão os parâmetros para os ajustes necessários do suporte

ventilatório.

MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Aponte os modos ventilatórios e os modos de ciclagem mais utilizados em sua práticaclínica.

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Existemvários modos ventilatórios evários modos de ciclagem dos aparelhos de ventilaçãomecânica, sendo eles que determinam como será o seu funcionamento .

Deve-se escolher o modo ventilatório e o modo de ciclagem, dependendo do ventilador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente a ser ventilado.



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Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica



Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma

pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles:

■■■■■ Ciclados a volume. Ainspi ração termina quando é atingido um volume corrente prede

terminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma.

■■■■■ Ciclados a pressão. A inspi ração cessa quando é alcançada a pressão máxima prede

terminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica respiratória, não havendo garantia de manutenção de volume minuto adequado.

■■■■■ Ciclados a tempo. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado.■■■■■ Ciclados a fluxo. Ainspiração termina quando ofluxo inspiratório diminui a um percentual

predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado.

Modos ventilatórios

Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador

em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais út il

em determinadas situações.

Os modos essenciais parasuporte ventilatório incluem:

■■■■■ Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive pressure

ventilation) – inclui os tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclada avolume ou a pressão, dentre os quais destaca-se a ventilação controlada a volume.

■■■■■ Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume – a ventilação controlada a volume (VCV ouvolume control ventilation) é omodo mais usado para manter inic ialmente um

paciente sob ventilação mecânica controlada.

Neste modo, que éciclado a volume, o aparelho fornece umdeterminado VC, umadetermina

da Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e umdeterminado fluxo presta

belecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pelasituação clínica oupelasedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador .

LEMBRAROpaciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desen

volve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redução do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmentecurarizado) para não competir com o ventilador.



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Outra possibilidade é aventilação assistido-contro lada a volume. Neste caso, o paciente podecomandar a freqüência respiratór ia a partir de umesforço inspiratório inicial, que, percebido

pelo ventilador , deflagra ociclo inspiratório. Neste caso, asensibilidade deve estar ajustada

para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador .

■■■■■ Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation) – é um modoassistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programa

da em suas vias aéreas durante um tempo específico.

Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC

deve ser cont inuamente monitori zado, pois éobtido de forma indireta e pode variar conformeas mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório.

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É indicado em pacientes nos quais são esperadosaltos picos pressóricos caso fosseutilizadoVCV, como nos pacientes com SARA.

■■■■■ Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent

mandatory ventilation) – permite queo paciente respire em ciclos espontâneos intercala

dos com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em umafreqüência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paciente.

Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador , além depoder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco

freqüentes.

Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do

trabalho respiratório.

LEMBRAR

■■■■■ Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é ummodo de

ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que

proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração.

Esteplatô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total

ou parcial dos músculos respiratórios.

Proporcionaboa adaptação do paciente, o qual, através deseu próprio esforço, controla o VC,

a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é ummodo totalmente assistido, pode haver

apnéia caso o estímulo respiratório cessar , havendo, portanto, a necessidade de que o paci

ente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação.

■■■■■ Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive

airway pressure) – o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão po

sitiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório.



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Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-PEEPou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, duranteciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP.



LEMBRAROutros modos ventilatórios, menos freqüentemente utilizados e menos disponíveis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmente concebidos para a realização do método. Entre eles, temos:

■■■■■ Ventilação com volume minuto garantido (MMV oumandatory minute ventilation) – assegura um volume minuto predeterminado, fazendo um ajuste compensatório de diferentes ciclos.

■■■■■ Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ouvolume assisted pressuresupport ventilation) – combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume,assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte.

■■■■■ Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release

ventilation) – utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente aventilação alveolar.

Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtosde escape ou liberação pressórica.

LEMBRAR

Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas

vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsá

vel pelo aumento da venti lação e da eliminação de CO2.

■■■■■ Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP oubiphasic airway pressure)

– trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor maisbaixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis depressão.

■■■■■ Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) – baseia-se naidéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório dopaciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em faseexperimental, tendo pouca indicação para uso clínico.

■■■■■ Ventilação de alta freqüência (HFV ou high frequency ventilation) – trabalha com freqüências

muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser realizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high

frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO).



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As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO, queserão discutidas posteriormente.

Resuma os modos ventilatórios e os modos de ciclagem apresentados pela autora.

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FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO

A FiO2é a concentração de oxigênio que está sendo ofertada pelo ventilador .

Aparelhos atualmente em usocostumam ter um misturador oublender que permiteselecionar

a concentração desejada de oxigênio com vista a obter uma oxigenação adequada.

No início da ventil ação mecânica, aFiO2

costuma ser de 100% ou 1. Posteriormente, com opaciente estabilizado, é progressivamente reduzida, objetivando chegar a níveis inferiores a

50% ou 0,5, já que se sabe que níveis acima de 60% ou 0,6 por mais de 48 horas podem causar agravamento da lesão pulmonar.

FiO2

deve ser suficiente para tentar manter uma saturação arterial de oxigênio

(SaO2) superior a 90% e uma PaO2 superior a 60mmHg, minimizando os riscos dapresumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de oxigênio.

VOLUMES E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

O VC determinado, ao se iniciar umaventilação mecânica, costuma, em geral, ser em torno de

8 a 10ml/kg de peso ideal . Pacientes comdoenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg.

Já nos pacientes com SARA, cuja complacência é bastante reduzida, recomenda-se VC em

torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se nosdados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente.

Em todos os casos, o VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a

30-35cmH2O, e assim reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.

Grandes volumes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimentohemodinâmico.

A freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajus

tada posteriormente em função dedados gasométricos. Deve-seevitar freqüências

muito altas para impedir o aparecimento de PEEP intr ínseco.

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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Ovolume minuto inicial costuma ser de 8 a 10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve

ser ajustado em função de dados gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção degasometrias o mais próximo da normalidade possível, sabe-se que, em algumas situações, comona ventilação do DPOC descompensado edurante ouso da hipercapnia permissiva na SARA,aceitam-se valores mais elevados de PaCO

2e mais reduzidos de pH.

PRESSÕES DE VIA AÉREA E PEEP

As pressões de p latô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a

incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.

Empacientes obesos, comascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da

complacência daparede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH2O, poderiam

ser aceitos.

As pressões de pico devem, preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O. Situações

como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea.

LEMBRAR

Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH2O, valor

considerado como o daPEEP fisiológica. Em algumas situações, comona ventila

ção de pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para assegurar a manutenção do recrutamento alveolar .

Os efeitos da PEEP incluem:

■■■■■ recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual func ional (CRF) commelhora

da oxigenação. Em alguns casos, especialmente em lesões unilaterais e em casos dehiperinflação, pode causar piora da oxigenação;

■■■■■ prevenção da lesão pulmonar por abertura e colapso cíclico das unidades alveolares;■■■■■ diminuição, embora, em alguns casos, quando houver hiperinflação, possa haver aumento

do trabalho respiratório;■■■■■ baro e volutrauma;■■■■■ aumento do espaço morto;■■■■■ aumento da pressão intracraniana;■■■■■ diminu ição do débito cardíaco, sobretudo em casos de hipovolemia;■■■■■ redução do fluxo sanguíneo renal e portal;■■■■■ redução da circulação brônquica.

Nospacientes comSARA quenecessitam dePEEPs mais elevadas para manter recrutamentoalveolar, amaneira de escolher a melhor PEEP aindanão está definit ivamente estabelecida.

Os valores de PEEP a serem estabelecidos serão discutidos posteriormente.



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FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO

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O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo

ventilador durante a inspiração.

Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência dasvias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ouassistido.

Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado,modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC. Ummaior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão.

Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendo-se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH

2O. Por este motivo, quando se inicia

com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min.

Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min.

Aforma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Namodalidade VCV, aonda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante,

acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados.

O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem avantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventilação. Na ventilação comPCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado

pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado.Namodalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em queexiste limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curvae ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada.

O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (re

sistência e complacência).

RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO (I/E)

A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2.

Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório,freqüência respiratória, pausa inspiratória e VC.



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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Empacientes comobstrução do f luxo expiratório e hiperinflação, podem ser reco

mendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca. Já empacientes comSARA grave e hipoxemia refratária, emque a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores deoxigenação adequados, com FiO2 inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da

relação I/E, conforme discutiremos posteriormente.

SENSIBILIDADE

Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o

ventilador dispare o ciclo programado.

A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do pacientepara deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador . A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2cmH

2O ou de 1 a 5L/min.

Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a 2cmH2O. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparoa fluxo que deve ser de 1a 5L/min.

Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre:■■■■■ fração inspirada de O

2;

■■■■■ volume e freqüência respiratória;■■■■■ pressões da via aérea e PEEP;■■■■■ fluxo respiratório e ondas de fluxo; relação inspiração/respiração;■■■■■ sensibilidade

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ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA

VENTILAÇÃO CONVENCIONAL P R O A M I

S E M C A D

A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros

ventilatórios eram os utilizados até recentemente:■■■■■ modo volume assistido/controlado;■■■■■ volumes correntes elevados (acima de 10ml/kg);■■■■■ PEEP para manter FiO

2menor que 60% sem prejuízo hemodinâmico;

■■■■■ PaCO2

em valores normais, ou seja, entre 25 e 38mmHg;■■■■■ pressão máxima de vias aéreas não limitadas;■■■■■ sem manobras de recrutamento alveolar .

Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e

volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador , principalmente em pacientes

portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos

que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazesde protegê-lo.

Pacientessem lesão pulmonar prévia e submetidos àventilação mecânica por outros motivos,como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros pró

ximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasionalmente até 12ml/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas.

VENTILAÇÃO PROTETORA PULMONAR

Aventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmentemais

utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores

volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmotempopermissiva com relaçãoà tolerância de hipercapnia.

Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevadosníveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (Pinf ) das curvas pressão-volume (PV), eviden

ciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de trata

mento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmadotal redução de mortalidade com essa estratégia protetora.

Emestudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do Pinf

pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstradauma diminuição significativa da mortalidade.



54



A tendência atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, é a de utilizar volumes menores, limitar as pressões para evitar baro e volutrauma e associar níveisadequados de PEEP. Asrecomendações para estaventilação protetora, baseadas

nos estudos clínicos randomizados recentes, são:

■■■■■ Empregar modos ventilatór ios com os quais o médico assistente esteja mais

acostumado, utilizando modos limitados a pressão.■■■■■ Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8ml/kg).■■■■■ Ajustar os demais parâmetros do ventilador a uma freqüência entre 12 e 26

ciclos por minuto, uma pausa inspiratória de até 0,2 a 0,4 segundos e umfluxo inspiratório de 50 a 70L/min, com um padrão de fluxo preferentementedesacelerante.

■■■■■ Utilizar PEEP em níveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar,sabendo-se que os pacientes comSARA necessitam de PEEPs mais eleva

das para manter recrutamento alveolar.

Conforme discutido previamente, não está bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os níveis de PEEP podem ser escolhidos le

vando em conta as seguintes alternativas:

■■■■■ avaliar as medidas gasométricas da oxigenação e utilizar os valores da PEEPque se correlacionarem com a melhor oxigenação, buscando os melhores valores dePaO

2, sem prejuízo hemodinâmico concomitante;

■■■■■ avaliar a mecânica respiratória, experimentando diferentes valores de PEEP, entre 8 e 20cmH

2O, e escolher aquele que se correlacionar com a melhor complacên

cia pulmonar, traçando ascurvas PEEP/complacência. Esta alternativa está sendobastante utilizada atualmente;

■■■■■ avaliar as curvas PV, quando disponíveis, e colocar valores de PEEPs acima dosvalores do P

inf das referidas curvas, quando o P

inf estiver presente ou arbitrar valores

em geral em torno de 10cmH2O quando estiver ausente;

■■■■■ avaliar a morfologia pulmonar (por exemplo através de estudos tomográficos),lembrando que diferentes padrões na distribuição de lesões pulmonares apresentamdiferentes respostas à PEEP.

LEMBRARPacientes comlesões pulmonares que apresentam umpadrão maisdifuso, e quecostumamapresentar curvas PV com P

inf presente, recrutam mais, necessitam

níveis mais altos de PEEP e têmrisco mínimo dehiperinflação.

Já ospacientes com padrão mais localizado, e que costumamapresentar curvas

PV com Pinf

ausente, tendem a recrutar menos e apresentam muito mais ri sco de

hiperinflação (devendo ser mantidos com PEEPs mais baixas).

■■■■■ Manter pressões máximas de vias aéreas abaixo de 40cmH2O epressões de platô abaixo

de 30 a, no máximo, 35cmH2O, com vistas a evitar hiperinflação.



55

Se houver possibilidade de realização das curvas PV, a pressão de platô deve ficar abaixo do pontode inflexão superior obtido a partir das mesmas. Com esta limitação e dependendo da complacência pulmonar individual, poderão ser gerados volumes correntes baixos, dificultando a extração deCO

2pelos pulmões e produzindo acidose respiratória.

■■■■■ Considerar arealização de manobras de recrutamento alveolar , principalmente empacientes com SARA grave e hipoxemia importante.

■■■■■ Permitir PaCO2

de até 40 a 80mmHg (hipercapnia permissiva).

P R O A M I

S E M C A D

LEMBRARNão esquecer outros cuidados gerais como:

■■■■■ iniciar ventilação assistida somente quando houver estabilidade hemodinâmica;■■■■■ evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;■■■■■ evitar pneumonia de aspiração.

Sintetize as estratégias de ventilação pulmonar convencional e ventilação protetora pulmonar.

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MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

O recrutamento de unidades alveolares não ventiladas é importante paraassegurar um melhor padrão de oxigenação. A manutenção de tal recrutamento costuma ser obtida graças à manutenção da ventilação mecânica com níveis adequados de PEEP.

Porém, o recrutamento mais amplo destas unidades colabadas pode requerer a realização demanobras de recrutamento alveolar . Estas manobras podem ser necessárias principalmente

em situações de lesão pulmonar grave e de hipoxemia refratária, além de situações comodesconexão do respirador easpiração, situações estas sabidamente relacionadas com perda

do recrutamento alveolar (desrecrutamento).

A forma mais adequada, bem como a freqüência mais adequada de realização das manobras

de recrutamento, ainda não está definida. Este assunto vem sendo alvo de vários estudos nosúltimos anos.

Entre algumas dasmanobras citadas na literatura temos:

■■■■■ uso deCPAP, compressões de 30 a 40cmH2O por umperíodo de 30 a 40 segun

dos. Estas manobras têm se mostrado eficazes na melhora da oxigenação e seu

efeito pode durar até 4 horas, segundo alguns autores. É a manobra de recrutamento que mais tem sido utilizada;

■■■■■ uso de suspiros, liberando ventilações com grandes VCs, quer via respirador



56


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A quer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito

pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores;■■■■■ uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos

períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar aoxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmo

nar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na práticaclínica.

HIPERCAPNIA PERMISSIVA

Asestratégias ventilatórias pro tetoras que vêm sendoutilizadas para limi tar a lesão

pulmonar em pacientes comLPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volumes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO

2

(hipercapnia permissiva).

Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidadedurante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica,que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes

com LPA/SARA sem maiores problemas.

Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseramrespeito a pacientes jovens com SARA grave.

No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacien

tes com edema cerebral, doença arterial co ronariana, acidose metabólica grave e

hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como:

■■■■■ acidose respiratória;■■■■■ liberação de catecolaminas com taquiarritmias;■■■■■ redução da contratilidade miocárdica;■■■■■ vasodilatação ;■■■■■ redução da resistência vascular sistêmica;■■■■■ aumento do débito cardíaco;■■■■■ hipertensão arterial pulmonar ;■■■■■ hipertensão intracraniana e edema cerebral.

Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias

ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteçãoao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva.

Entre tais estratégias, podemos considerar:

■■■■■ a insuf lação traqueal de gases;

■■■■■ circulação extracorpórea.



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1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar.

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....................................................................................................................................................... 2. Caracterize a hipercapnia permissiva.

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OUTRAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS.Inversão da relação I/E

Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente util izada durante VMI é de 1:2.

Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo

expiratório é mantido inalterado ou reduzido . Esta técnica deve ser realizada emmodo ventilatório l imitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressõese volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de

baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, inicia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1.

Oprolongamento do tempo inspiratório, comrelações 1:1 ou mesmo invertidas, causa:

■■■■■ aumento do tempo das trocas alveolocapilares;

■■■■■ aumento da pressão média de via aérea;

P R O A M I

S E M C A D

■■■■■ aumento da PEEP intrínseca, com menor risco de aumento das pressões inspiratórias máximas.

Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenaçãoem situações comoSARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifestar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximadamente, e persistir ao longo do tempo.

LEMBRARComo tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomenda-se uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, esó deve ser ten

tada quando se dispuser de umaparelho com pressão controlada ou comdisposi

tivos de escape de pressão.



58


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Posição prona

A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da

oxigenação,(em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que estaestratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacien

tes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária.

Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória.

Amelhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais

do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das densidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões queexplicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona.

Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a

melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade deque a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflaçãoem áreas de pulmão normal.

Amelhora da oxigenação com aposição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutosapós a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente.

LEMBRARAsmelhoras da oxigenação podemdiminuir quando opaciente é recolocado emposição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repeti

dos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência idealde mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por

até seis horas, principalmente para evitar compli cações como a formação de possíveis escaras e parapermitir cu idados médicos e de enfermagem.

A maioria dos estudos com esta estratégia mostrampoucas compl icações, entre as quais pode-se citar:■■■■■ lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares;■■■■■ edema em áreas dependentes da gravidade, como na face;

■■■■■ aumento dapressão int raabdominal;■■■■■ remoção inadvertida de cateteres e tubos;■■■■■ raramente, hipotensão e arritmias.

Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela epor equipe especializada, prestando-semuita atenção aos cateteres e tubos e man

tendo-se rígido controle hemodinâmico.

Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do

ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas vertebrais ou pélvicas instáveis e compatologias int ra-abdominais importantes.



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De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucascontra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha difundindo-se rapidamente.

Apesar dosefeitos posit ivos daposição prona em termos deoxigenação, estudo multicêntrico

recente não demonstrou redução de mortalidade com esta estratégia ventilatória.

Portanto, até o momento, a colocação em posição prona tem se mostrado útil para melhorar

a oxigenação e a mecânica pulmonar, sem melhora no prognóstico da SARA .

P R O A M I

S E M C A D

Que indicações e que cuidados tomar quanto à inversão da relação I/E e a posiçãoprona?....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ventilação pulmonar independente

A ventilação habitual pode se tornar difícil em pacientes que apresentemcomprometimento pul

monar assimétrico, por exemplo, em casos de pneumonia de aspiração unilateral, havendouma tendência de ventilar-se apenas o pulmão menos comprometido.

Uma alternativa para ventilar adequadamente, nesta situação, é realizar ventilação pul

monar independente. Para sua efetivação, deve ser realizada uma intubação seletiva,com uma cânula de duplo lume e com balonete de baixa pressão (broncocath) e,após a localização adequada da cânula, o paciente deve ser conectado a dois ventila

dores, preferencialmente sincronizados.

Os modos ventilatórios utilizados, os tempos inspiratórios e os níveis de PEEP serão adequados a cada pulmão de acordo com as condições mecânicas dos mesmos.

Após a melhora do paciente, a cânula de duplo lume deverá ser retirada, acânula

simples recolocada e os parâmetros ventilatórios reajustados de forma habitual.

Ventilação de alta freqüência

A ventilação de alta freqüência ouhigh frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatóriaque usa altas freqüências respiratórias (> 60mpm) e que foi testada na década de 1980 e quaseabandonada durante algum tempo devido a resultados inadequados em estudos clínicos realizados em pacientes adultos.

Mais recentemente, a HFV retornou ao interesse dos investigadores pelo seupotencial de otimizar

a oxigenação eminimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador .

Esta modalidade respiratória baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas

freqüências , compressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, compressões máximas abaixo do pon to de inf lexão superior das curvas P-V e comaltas pres

sões médias de vias aéreas.



60

O fato depropiciar o uso de baixos volumes correntes, comaltas pressões mé

dias de via aérea e, portanto, compreservação de recrutamento alveolar , faz comque a HFV esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA.

LEMBRAR



Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com

hipoxemia grave refratária, devendo, neste caso, ser combinada com alguns ciclos de ventila

ção convencional.

AHFV pode ser usada emsituações de emergência quando a intubação for impossí

vel, em casos de fístulas broncopleurais comgrandes perdas aéreas e em algunscasos de lesões traqueais. Como a HFV tem-se mostrado estar relacionada com me

nor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório

e insuficiência ventricular aguda.Estácontra-indicada emdoença pulmonar obstruti va crônica, asma e doença uni

lateral, pelo risco de hiperinflação.

LEMBRARTodos os tipos de HFV induzem a umefeito de PEEPcuja intensidade depende de

fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, como relação I/E,pressões e freqüência respiratória, além de fatores relacionados ao próprio paci

ente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respiratória, maior o efeito PEEP e, portanto, maior possib ilidade de hiperinflação.

Devido a este efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam

monitoradas. Pode ser realizada de diferentes modos como:

■■■■■ high frequency positive pressure ventilation (HFPPV);■■■■■ high frequency jet ventilation (HFJV);■■■■■ high frequency oscilation (HFO).

As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO.

AHFJV usa um jato de gás de alta pressão , liberado no tubo endotraqueal comalta freqüência

(100-200Hz), produzindo umVC de 2 a 5ml/kg. Aexpiração ocorre passivamente. Os princi

pais problemas incluem:

■■■■■ umidificação inadequada;

■■■■■ alçaponamento de ar ;■■■■■ necessidade de tubo endotraqueal e de ventilador especial;■■■■■

dificuldade de regular o ventilador .



61

Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e aoxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenhamsido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento.

A HFO usa umoscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de

forma ativa. OVC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a freqüência, arelação I/E e aamplitude do oscilador . Apressão média de vias aéreas é alterada modificando-se o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória.

Aoxigenação é controlada, por ajustes, na FiO2. AHFO é capaz de promover recrutamento

alveolar emelhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-seefetiva, commenos compli cações do que aventilação convencional e, inclusive, commenores

índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos.

Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetivae segura.

1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente.

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........................................................................................................................................................2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta freqüência?

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........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação dealta freqüência (HFJV e HFO).

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........................................................................................................................................................Insuflação traqueal de gases

Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a

hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO2 é a insuflação traqueal

de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cujacapacidade de reduzir CO2baseia-se

na redução da relação espaço mor to/volume corrente.

A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI,sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva,em humanos, para remover CO

2e aumentar o pH.

P R O A M I

S E M C A D



62

A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar au

mento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório.

LEMBRAR


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode

limitar seu uso em pacientes comrisco de baro e volutrauma, principalmentese os valores da

PEEP extrínseca não forem reduzidos.

Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado

diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contínuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou aindadurante a fase expiratória

(lavagem expiratória).

Ainsuflação pan-expiratória ecom fluxo suficiente émais efetiva do que alavagem inspiratória

na redução da PaCO2, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do

VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intr ínseca, devidoao fluxo expiratório superimposto.

Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP

extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratór ia, de forma a manter constantes as pressões de platô.

Realizou-se, recentemente, estudo comparando aeficácia da lavagem pan-expiratória, comcontrole da PEEP extrínseca e com aventilação convencional ot imizada (obtida pelo aumento dafreqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instrumental) e com a combinação de ambas.

O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica

otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2, aumento do pH e redu

ção da pressão arterial pulmonar média, e quea combinação de ambas teve efeitos

aditivos.

No entanto, aPEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada,mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô

inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da

oxigenação arterial.

Remoção extracorpórea de CO2

O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal

membrane oxygenation) foi proposto há vários anos comoalternativa para ventilação e

oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária.



63

Apesar de alguns resultados positivos, quando utilizada em neonatos, não mostrou, comodocumentado em um único e pequeno estudo, melhora de sobrevida comparada ao suporte

convencional em adultos, apesar de as taxas de sobrevida terem sido pequenas em ambos

os grupos comparados.

Estudos usando circulação extracorpórea com baixos fluxos, associada à ventilação combaixa freqüência, têm mostradoresultados mais promissores. Neste caso opulmão é colocado

em repouso, as excursões respiratórias são reduzidas ao mínimo e cabe à circulação

extracorpórea a remoção de importante parcela da produção de CO2.

P R O A M I

S E M C A D

Portanto, o objetivo pr incipal da técnica de remoção extracorpórea de CO2

é a

eliminação deste gás com a redução de seus paraefeitos , devendo ser mantidoalgum grau de ventilação associada.

Esta técnica é denominada ECCOR ouextracorporeal CO2

removal . Estudos realizados até o momentomostraram resultados divergentes enovos estudos estão sendo aguardados para avaliar seus efeitos em termos de sobrevida.

Apesar de alguns autores não recomendarem seu uso como terapia de suporte na SARA, a técni

ca de ECCOR continua sendo utilizada por alguns grupos , como uma alternativa para

otimização terapêutica da SARA grave e refratária, a despeito dasdifi culdades de realização

do método eapesar de seus efeitos em termos de eficácia terapêuticanão estarem bem escla

recidos.

Ventilação líquida parcial ou total

Outra alternativa ventilatória é o uso da ventilação líquida parcial ou total. Como a SARA

caracteriza-se por perda de surfactante com colapso alveolar , o preenchimento destas uni

dades por um líquido especial capaz de manter as trocas gasosas preveniria este colapso .

A ventilação líquida é feita cominstilação, parcial ou total, de uma substância (perfluorocarbono)

diretamente nos pulmões, sendo aventilação mecânica mantida nos parâmetros habituais.

LEMBRARO perfluorocarbono é umlíquido inócuo à temperatura ambiente, combaixa tensão de

superfície e quedissolve grandes volumes de oxigênio e gás carbônico. Além disso,o perfluorocarbono pode representar um papel de clareador de substâncias indesejá

veis nas vias aéreas, já quesecreções respiratórias e restos celulares não-aderentes

costumam nele flutuar . Pode aindadiminuir a resposta inflamatória alveolar .

A ventilação líquida total envolve o enchimento total do pulmão com o líquido e exige um

ventilador especial para oxigená-lo, o que a torna difícil e dispendiosa. Já aventilaçãolíquida parcial é uma alternativa mais prática, na qual o pulmão é enchido com o



64


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Ouso potencial da ventilação líquida parcial em pacientes com SARA grave consiste namelhora das

trocas gasosas devido à abertura, ocasionada pelo líquido, deunidades alveolares nas regiões de

pendentes do pulmão e aoredirecionamento do f luxo sangüíneo para as regiões não dependentes.

Apesar dos seus potenciais efeitos benéficos e de seu uso ser prático e seguro, resultados

de ensaios clínicos randomizados, comparando-a com suporte convencional, não têm demonstrado melhora dos pacientes que receberam esta modalidade ventilatória, embora taisestudos ainda não tenham sido publicados.

1. Caraterize a insuflação traqueal de gases (TGI).

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........................................................................................................................................................2. Quais são as indicações da remoção extra-corpórea de CO

2.

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........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................3. Descreva a técnica de ventilação líquida total ou parcial.

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MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

A monitorização de pacientes em ventilação mecânica tem por objetivo otimizar seu

entendimento e seu manejo, devendo incluir:

■■■■■ monitori zação dos sinais vitais;■■■■■ observação direta do paciente, avaliando a interação paciente/ventilador ;■■■■■ observação dos alarmes do ventilador ;■■■■■ gasometrias arteriais periódicas, com vistas aacompanhar os gases sanguíneos e o pH;■■■■■ oximetria de pulso, para ter uma idéia constante dasaturação arterial de oxigênio;■■■■■ capnografia para um acompanhamento constante do CO2 expirado, principalmente

nos pacientes retentores de CO2 ou nos que estiverem sendo ventilados comhipercapnia permissiva;

■■■■■ radiografias periódicas de tórax;■■■■■ monitori zação da mecânica respiratória.



65

OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

■■■■■ Caracterizar a fisiopatologia da doença subjacente à insuficiência respiratória e auxiliar

no diagnóstico d iferencial;

■■■■■ Avaliar o estado e a progressão da doença;

■■■■■ Fornecer guias de orientação no emprego de medidas terapêuticas, como a aplicação dePEEP, mudanças de posição, administração de líquidos, broncodilatadores, etc.;

■■■■■ Adaptar os modos e os parâmetros ventilatórios à medida que as condições do paciente

mudam, melhorando, com isso, a interação entre o paciente e o ventilador;■■■■■ Tentar prevenir lesão pulmonar e complicações relacionadas à ventilação mecânica;■■■■■ Auxiliar no planejamento da retirada da ventilação mecânica.

COMO REALIZAR A MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Vários parâmetros respiratórios podem ser monitorizados apenas com o próprio ventilador mecânico, já que muitos dos aparelhos modernos permitem a avaliação de dados importantes,como curvas e valores de pressão, de fluxo e devolume. Praticamente todos os ventiladores

atuais possuem saídas para a adaptação de telas com as medidas básicas das propriedadesmecânicas do sistema respiratório.

PARÂMETROS A SEREM MONITORIZADOS

Monitorização das pressões de via aérea e pressão esofágica

Curvas de pressão das vias aéreas

Durante ventilação passiva controlada, com fluxo constante e em um paciente sedado e

curarizado (ventilação totalmente dependente do ventilador mecânico), uma oclusão no final da

inspiração produz umrápido declínio da pressão de pico (Ppico

) para umamenor pressão (P1),

a qual é seguida por um gradual decréscimo da pressão para um platô (Pplat

) (ver figura 1).

P R O A M I

S E M C A D

Figura 1 - Curva de pressão de via aérea (linha cheia) e de pressão

alveolar (linha pontilhada) num paciente em ventilação mecânica no

modo volume controlado com fluxo constante. Após oclusão do fluxo,no final da inspiração (P

pico ), ocorre uma rápida redução (P

1 ), seguida

por queda lenta da pressão inspiratória até um platô (P plat

). No final

da expiração, a pressão alveolar e de vias aéreas não atingem pres

são igual a zero devido à presença de PEEP.



66


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A A P

picorepresenta apressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movi

mentação do sistema respiratório.A P

1ou pressão obtida imediatamente após a oclusão no f inal da inspi ração, momento em

que o fluxo cai a zero, representa apressão máxima diminuída de seu componente resistivo.A Pplat ou pressão obtida após o equilíbrio do sistema respiratório, que ocorre depois dainterrupção do fluxo, representa as pressões elásticas deste sistema.

Durante afase expiratória, acurva de pressão retorna à linha de base,se o paciente

estiver sendo ventilado sem PEEP (zero PEEP ou ZEEP), ou permanece elevada,quando PEEP extrínseca ou PEEP externa estiver sendo aplicada. Além disso, se

for realizada uma oclusão no final da expiração, em ZEEP, é possível mensurar apresença de PEEP intr ínseca ou PEEP intr ínseca.

A excessiva concavidade da rampa da curva de pressão inspiratória das vias aéreassugere a presença de fluxo programado insuficiente (excessivo esforço para iniciar inspiração) e arápida ascensão da pressão na via aérea na fase inicial da inspi ração

pode ser devida a um fluxo excessivo.

LEMBRARAlém disso, as análises das curvas pressão-tempo obtidas emventilação passiva eativapodemauxiliar a determinar o esforço respiratório desenvolvido pelo paciente.

Pressão média das vias aéreas

A pressão média das vias aéreas (mPaw

) é a pressão média de abertura das viasaéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde àpressão que distende, pas

sivamente, osalvéolos e aparede torácica ecorrelaciona-se com o recrutamen

to alveolar , bem como com a pressão intrapleural média.

Durante ventilação mecânica passiva, a mPaw

correlaciona-se claramente com a pressão

média alveolar (mPalv), tornando-seequivalente à mesma quando as resistências inspiratóriae expiratória forem idênticas. Emventilação mecânica ativa (ventilação com a participação dopaciente) esta correlação é perdida.

Embora a mPaw

não seja medida de rotina, é uma variável importante na determinação das

trocas gasosas, assim como nosefeitos cardiovasculares associados à ventilação mecânica.

A mPawpode aumentar quando ocorrer:

■■■■■ aumento no volume minuto;

■■■■■ aumento da PEEP;

■■■■■ aumento do tempo insp iratório;

sendo suamonitorização importante sempre que estesparâmetros ventilatórios forem alterados.



67

A mPalv

provavelmente tem relação com as lesões pulmonares associadas ao

ventilador e sua estimativa pode ser mais útil doque a simples medida da pressão

das vias aéreas

LEMBRAR

Pressão esofágica

A pressão esofágica (Pes), medida com a colocação de um cateter balão no terço distal do

esôfago, permite estimar as alterações da pressão pleural global com razoável precisão .Duranteventilação mecânica passiva, a avaliação da pressão pleural, a partir da pressão esofágica,permite separar as propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica.

Curvas de fluxo

P R O A M I

S E M C A D

Ascurvas de fluxo que costumam ser avaliadas são a representação gráfica do fluxoversus o tempo ou do fluxoversus o volume.

O fluxo das vias aéreas é medido por umpneumotacógrafo, localizado na via aérea prox imal

(distal ao “Y” ) ou no braço expiratório do circuito do ventilador . O fluxo expiratório é usadopara determinar o volume corrente, o que é essencial na monitorização do volume minuto eno cálculo da complacência do sistema respiratório.

Curva de fluxo versus tempo

A curva de fluxo nos permite avaliar :

■■■■■ a forma da curva (em geral quadrada ou desacelerante);■■■■■ o exato momento do início da inspi ração (o fluxo torna-se positivo) eda expiração (o fluxo

torna-se negativo);■■■■■ a relação correta do tempo inspiratório (T

i) sobre o tempo total (T

tot):

■■■■■ a presença de PEEP intrínseca (napresença de PEEP intrínseca o fluxo persiste durantetoda expiração e é terminado abruptamente quando in icia a próxima inspi ração, enquantoque, naausência de PEEP int rínseca, umperíodo de fluxo zero éevidente antes da próxima

inspiração).

Curva de fluxo versus volume

Acurva fluxo-volume (figura 2) pode identificar :

■■■■■ a presença de secreção traqueal – o aspecto serrilhado da curva tem um alto

valor preditivo (94%) parapresença de secreção nas vias aéreas;

■■■■■ a limitação de fluxo durante a expiração, quando ocorrealteração do padrão da

curva para curvilínea com convexidade em direção ao eixo do volume.



68



Figura 2 - Curvas fluxo-volume obtidas em diferentes situações

clínicas. Nas curvas A e B observamos alterações da curva devido à

presença de broncoespasmo antes e após o uso de broncodilatador.

As curvas de letras C e D foram obtidas de pacientes com secreção

respiratória. Nestas podemos identificar o padrão serrilhado nas fases

inspiratória e expiratória.

1. Quais são os objetivos da monitoração da mecânica respiratória?....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Caracterize os seguintes parâmetros:

a) curvas de pressão das vias aéreas;b) pressão média das vias aéreas;c) curva de fluxo versus tempo e curva de fluxo versus volume........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Complacência

Complacência é o inverso matemático da elastância. Aelastância é definida comoa quantidade de pressão necessária para modificar o vo lume do pulmão.

Várias medidas de complacência podem ser realizadas, como:

■■■■■ complacência estática do sistema respiratório;

■■■■■ complacência pulmonar;■■■■■ complacência da parede torácica;■■■■■ complacência dinâmica do sistema respiratório.



69

Complacência estática do sistema respiratório

Acomplacência estática do sistema respiratório (Crs) inclui aparticipação de um

componente pulmonar e de umcomponente da parede torácica. Émedida emsituações estáticas, com pacientes intubados e completamente relaxados

(sedados e curarizados).

Devem ser usados padrões de fluxo constante e os volumes pulmonares não devem ser

muito altos. As medidas devem tomar por base, pelo menos, três aferições realizadas mantendo-se os mesmos padrões respiratórios. É definida como:

C = V / Pplat

– PEEP ,rs t tot

onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat

é a pressão de platô; PEEP é at tot

pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca e aPEEP intr ínseca.

Deve ser utilizada na prática clínica para avaliação da gravidade da lesão do parênquima

pulmonar eavaliação evolutiva da função pulmonar . Osvalores normais de C em umadultors

em posição supina situam-seao redor de 75ml/cmH2O, podendovariar de 60 a 100ml/cmH

2O.

P R O A M I

S E M C A D

LEMBRAR

Redução da complacência pode ser observada em indivíduos normaisanestesiados e também emsituações patológicas em que há umdecréscimo das

unidades pulmonares funcionantes (ressecções pulmonares, intubação seletiva,pneumotórax, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar cardiogênico ou nãocardiogênico), assim como nos distúrbios da caixa torácica, grandes derrames pleurais,ascites e diálise peritoneal.

Complacência pulmonar

A complacência pulmonar (CL), excluindo a parede torácica, é calculada como:CL = V

t/ P

plat– PEEP

tot– P

es ,

onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat

é a pressão de platô; PEEP é at tot

pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca ou externa e a PEEP in

trínseca, e Pes

é apressão esofágica.

Acomplacência pulmonar não é medida ro tineiramente, pois requer acolocação de um cate

ter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais decomplacência pulmonar giramem torno de 120ml/cmH

2O.



70

Complacência da parede torácica

A complacência da parede torácica (Ccw

) é calculada como:



Ccw

= Vt/ P

es,

onde Vté o volume corrente inspirado ou tidal volume e P

esé apressão esofágica.

Não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cateter esofágico para medir a

pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência torácicagiramem torno de 160ml/cmH

2O.

Complacência dinâmica do sistema respiratório

A complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn

) é um índice comum e facilmente

medido. É um índice dinâmico de relação pressão-volume (P-V), calculado como:

Cdyn

= Vt/ P

pico –PEEP

to t

onde V é o volume fornecido pelo ventilador , Ppico

é o pico de pressão das viast

aéreas ePEEP é a PEEP total.tot

LEMBRAR

Acomplacência dinâmica não é uma medida real da complacência do sistemarespiratório, já queengloba, também, apressão resistiva aplicada, além de poder variar conforme as variações do fluxo inspiratório, motivo pelo qual seus valores

devem ser interpretados de forma cri teriosa.

Pode estar reduzida em situações de aumento da resis tência de vias aéreas e emdistúrbios

do parênquima pulmonar e da caixa torácica. Os valores normais da complacência dinâmica,em adultos, são de 80 a 180ml/cmH

2O.

Curvas de complacência ou curvas pressão-volume

Acurva P-V é uma técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas es

táticas do sistema respiratório, sendo essencialmente utilizada empacientes com le

são pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA),situações em que foi proposta como ummeio de observar a evolução da gravidade.

Ascurvas P-V permitemcalcular emonitorizar acomplacência estática do sistema respiratório e verificar , quando presentes, os valores dos pontos de inflexão inferior (P

inf ) e superior

(Psup

) (ver figura 3).



71

P R O A M I

S E M C A D

Figura 3 - Curva pressão-volume mostrando os pontos de inflexão inferior (P

inf ) e superior (P

sup ). A medida da inclinação da porção retilínea da curva

(intervalo entre os traços A e B) reflete o valor de complacência estática, quecorresponde à variação de volume sobre a variação de pressão.

Ascurvas P-V avaliam, em parte, ascaracterísticas do pulmão e, em parte, as carac

terísticas da parede torácica. Em vista disso, essas curvas do sistema respiratóriodeveriam, idealmente, ser obtidas como um todo, do pulmão (pulmonares) e da

caixa torácica (torácicas).

As curvas P-V do sistema respiratório sãoobtidas plotando os volumes pulmona

res contra as pressões de via aérea (Pplat

-PEEP, com ou sem correção da PEEP

intrínseca).

Ascurvas P-V pulmonares são realizadasplotando os volumes pulmonares contra asdiferen

ças de pressão entre as pressões de via aérea e esofágicas.

As curvas P-V torácicas são aferidas plotando os volumes pulmonares contra as pressões

esofágicas.

a - Avaliação das curvas

Em indivíduos normais, emposição supina, acurva P-V mostra duas inflexões: uma infe

rior , devido àmecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares e umasuperior , devido àhiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade pulmo

nar total.

Empacientes com SARA, a forma habitual dacurva P-V costuma ser sigmoidal, comumaparte inferior , correspondente a uma complacência baixa, uma inflexão inferior

(Pinf

), uma parte linear, com uma complacência um pouco menos reduzida, umainflexão superior (P

sup) e uma parte superior , onde a complacência cai novamente

(figura 3).



72


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A b - Técnicas de obtenção das curvas

Várias técnicas têm sido empregadas paraobter as curvas P-V:■■■■■ superseringa;■■■■■ oclusões inspiratórias múltiplas;■■■■■ fluxo contínuo.

Todos estesmétodos podem ser utilizados para determinação das curvas P-V, porém o maisrápido, fácil, simples, sem complicações e que mais tem sido utilizado recentemente é o do fluxo

contínuo.

Modernos ventiladores estão, cada vez mais, incorporando tecnologia que permite a realiza

ção das curvas P-V com fluxo contínuo à beira de leito e sem que seja necessário desconectar

o paciente do ventilador .

Distinga cada tipo de medida de complacência, mencionando sua especificidade, indicações e limitações.

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Resistência

Resistência do sistema respiratório (Rrs) é aoposição ao fluxo de gases, devido

a forças de fricção, na parte interna do sistema respiratório . Pode ser simplificadamente interpretada como umsomatório de três componentes:

■■■■■ resistênc ia da passagem de ar pelas vias aéreas;■■■■■ resistência gerada pelos componentes viscoelásticos do parênquima pulmonar;

■■■■■ resistência gerada pelas forças de recolhimento elástico da caixa torácica.

Aresistência do sistema respiratório não parece constante epode variar com a fase da respi

ração, ovolume pulmonar e a velocidade do fluxo dos gases. Tende a ser maior :

■■■■■ durante a expiração, principalmente em pacientes comdoença obstrutiva e limi tação dinâ

mica ao fluxo de gases;■■■■■ nos menores volumes pulmonares;■■■■■ na presença dealta velocidade de fluxo e fluxo turbulento.

Amensuração da resistência do sistema respiratório éútil tanto nodiagnóstico das síndromes

de obstrução das vias aéreas bem como para avaliar a resposta às medidas terapêuticas.



73

Várias medidas de resistência podem ser realizadas, como:

■■■■■ resistências inspiratórias máxima, mínima do sistema respiratório;

■■■■■ resistência inspiratória adicional do sistema respiratório;

■■■■■ resistência do tubo endotraqueal e

■■■■■ resistência expiratória.

De todas as medidas de resistência, a mais freqüentemente avaliada é a resistência inspiratória

máxima (Rmáx

), que representa o somatório das resistências inspiratória mínima e adicional.Pode ser calculada como:

P R O A M I

S E M C A D

Rmáx

= Ppico

–Pplat

/ fluxo ,

onde Ppico

é apressão de pico e Pplat

é a pressão de platô.

Os valores normais de Rrs, em adultos, se situam abaixo de 4cmH

2O/L/s. AR

rsencontra-se

aumentada em todas as situações de broncoespasmo, podendo ocorrer em pacientes com

DPOC e SARA e reduzindo com o uso de broncodilatadores.

Aresistência do sistema respiratório pode ser inferida a partir dedados obtidos com o cálcu

lo da complacência dinâmica.

LEMBRAREmcondições passivas, em que o volume total, a velocidade do fluxo e a com

placência estática permanecem inalterados, mudanças na Cdyn podem ser conseqüência de alterações na resistência. Nestas situações, o aumento da resis

tência causa redução da Cdyn

e a resposta aos broncodilatadores será inferida a

partir de um aumento da mesma.

Discorra sobre as diferentes medidas de resistência e sua relação no diagnóstico dassíndromes de obstrução das vias aéreas.

.......................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

As principais complicações da VMI incluem:

■■■■■ barotrauma e volutrauma incluindo pneumotórax, pneumomediastino e enfisema sub

cutâneo, que, em geral, são decorrentes de ventilações com altos volumes e altas pressões.



74


I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Podem ser prevenidos com o uso de técnicas ventilatórias protetoras;

■■■■■ agravamento da lesão pulmonar , que, em geral, é decorrente de abertura e colabamento

cíclico alveolar e do uso de concentrações altas de oxigênio por longos períodos de

tempo.

Pode ser minimizada com o uso de técnicas ventilatórias protetoras e dasmenores concen

trações possíveis de FiO2;

■■■■■ alterações hemodinâmicas que podem estar relacionadas à redução do retorno venoso

peloaumento de p ressão positiva intratorácica, pelo surgimento de PEEP int rínseca, peloaparecimento de complicações do tipo pneumotórax, ou à ocorrência de síndrome

coronariana aguda.

Podem ser reduzidas com um controle hemodinâmico rígido e com aprevenção das demais

complicações associadas à ventilação mecânica;

■■■■■ assincronia paciente-ventilador , que pode ser causada por parâmetros ventilatórios ina

dequadamente estabelecidos para as necessidades do paciente ou por inadequada

sedação / analgesia do mesmo.

Pode ser evitada tomando-se o cuidado de regular os parâmetros do ventilador de forma a

satisfazer , da melhor maneira possível, àsexigências do paciente, além demantê-lo sob efeito

de adequada sedação e analgesia.

Em resumo, para garantir uma assistência ventilatória mecânica adequada e redu

zir a probabilidade de complicações dela decorrente são necessários:

■■■■■ adequado entendimento da situação fisiopatológica que motivou a IRA ou a

agudização de uma insuficiência respiratória prévia;

■■■■■ conhecimento satisfatório do funcionamento do ventilador que será utilizado;

■■■■■ estabelecimento correto dos modos e dos parâmetros ventilatórios necessári

os para o paciente;

■■■■■ uso de técnicas ventilatórias protetoras, tentando prevenir complicações de

correntes da ventilação;

■■■■■ conhecimento de técnicas ventilatórias alternativas para as situações de difícil

manejo;■■■■■ monitorização adequada e constante do paciente;

■■■■■ prevenção de complicações e reconhecimento precoce das mesmas, quando

ocorrerem, para tratá-las correta e prontamente.



75

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. TheAcute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 342:1301-8.

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Professor adjunto do Departamento de Medicina Internada Faculdade de Medicina da Universidade Federal do RioGrande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associaçãode Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviçode Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Coordenador do Programa de Residência em MedicinaIntensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Werther Brunow de CarvalhoProfessor livre-docente do Departamento de Pediatria daUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialistaem Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associação

de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileirade Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de CuidadosIntensivos Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital SantaCatarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo.

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