Insuficiência RespiratóriaAguda

Insuficiência RespiratóriaAguda

Michele Godoymichelegodoy@oi.com.brMichele Godoymichelegodoy@oi.com.br

III CURSO DE FÉRIASROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA

Janeiro - 2012

III CURSO DE FÉRIASROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA

Janeiro - 2012

Incapacidade do sistema respiratório de

realizar sua principal função:

adequada troca gasosa entre o ambiente

e a intimidade tissular

Incapacidade do sistema respiratório de

realizar sua principal função:

adequada troca gasosa entre o ambiente

e a intimidade tissular

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO

Oxigenação → oferta de O2Oxigenação → oferta de O2

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIOFUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ventilação → eliminação de CO2Ventilação → eliminação de CO2

PaO2 < 60 mmHg e / ou

PaCO2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO2

PaO2 < 60 mmHg e / ou

PaCO2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO2

para FiO2 = 0,21para FiO2 = 0,21

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL

Ventilação

Difusão

Perfusão

Relação ventilação/perfusão

Ventilação

Difusão

Perfusão

Relação ventilação/perfusão

Ar inspirado com níveisadequados de oxigênioAr inspirado com níveisadequados de oxigênio

ALVÉOLO PULMONAR1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção;3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos

ALVÉOLO PULMONAR1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção;3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos

COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ?COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ?

1

2

Depende do adequado funcionamento

SNC

SNP

Estruturas osteomusculares torácicas

Vias aéreas/pulmões

Depende do adequado funcionamento

SNC

SNP

Estruturas osteomusculares torácicas

Vias aéreas/pulmões

1

VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO

DIFUSÃODIFUSÃO

Movimentação adequada de gases entre a parede alveolar e o endotélio capilar pulmonar, depende da espessura da parede, extensão da superfície, solubilidade dos gases

Troca gasosa por difusão passiva

PERFUSÃOPERFUSÃO

Sistema hidráulico, de baixa resistência, complacente e de baixa pressão

Alterações de perfusão: obstrução intraluminal colabamento vascular

RELAÇÃO V/QRELAÇÃO V/Q

V = ventilação Q = perfusãoDetermina PaO2 e PaCO2Desigual: maior nos ápices

AA BB CC

Efeitoespaço morto

Efeitoespaço morto

Efeito shuntEfeito shunt

SHUNTSHUNT

120120

2020 6060 100100FiO2FiO2

PaO2

mmHgPaO2

mmHg

100100

8080

6060

4040

ShuntShunt

10%10%20%20%

30%30%

50%50%

SHUNTSHUNT

Baixa Ventilação/PerfusãoSHUNT

Baixa Ventilação/PerfusãoSHUNT

Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar

Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax

Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma

Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar

Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax

Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma

Alta Ventilação/PerfusãoAumento do Espaço Morto Fisiológico

Alta Ventilação/PerfusãoAumento do Espaço Morto Fisiológico

Baixo débito cardíaco

Hipovolemia

Embolia pulmonar

Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas

Baixo débito cardíaco

Hipovolemia

Embolia pulmonar

Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas

GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O2

(PAO2 – PaO2)GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O2

(PAO2 – PaO2)

P(A-a)O2 < 20 mmHg com FIO2 = 0,21 P(A-a)O2 < 20 mmHg com FIO2 = 0,21

PAO2 = FiO2 x (PB – 47) - (1,25 x PaCO2)

Aumentado na insuficiência respiratória

Diferencia espaço morto de shunt:

Fornece O2 a 100%:

↑ SatO2 = má ventilação → espaço

morto Mantém hipoxemia → shunt verdadeiro

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Etiologias múltiplas, não necessariamente deorigem pulmonar

Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC,onde há hipoxemia crônica, o surgimento deacidose respiratória (pH <7,35) é que indica umaagudização da insuficiência respiratória

Etiologias múltiplas, não necessariamente deorigem pulmonar

Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC,onde há hipoxemia crônica, o surgimento deacidose respiratória (pH <7,35) é que indica umaagudização da insuficiência respiratória

CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIACLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

TipoTipo PaO2PaO2 PaCO2PaCO2

MecanismoBásico

MecanismoBásico

II ou Normal ou Normal Déficit deOxigenaçãoDéficit de

Oxigenação

IIII Déficit deVentilaçãoDéficit deVentilação

HIPOXÊMICA

HIPERCÁPNICA

Desequilíbrio V/QAlta V/Q efeito espaço mortoBaixa V/Q efeito shunt

Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar

Hipoventilação alveolar

Diminuição da PO2 inspirada

Grandes altitudes

Desequilíbrio V/QAlta V/Q efeito espaço mortoBaixa V/Q efeito shunt

Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar

Hipoventilação alveolar

Diminuição da PO2 inspirada

Grandes altitudes

TIPO I - HIPOXÊMICATIPO I - HIPOXÊMICA

30% fica no espaço morto

70% volume alveolar

30% fica no espaço morto

70% volume alveolar

Responsável pela troca gasosaResponsável pela troca gasosa

Eliminação do CO2 depende

exclusivamente da ventilação alveolar

HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR

HIPERCAPNIA

Eliminação do CO2 depende

exclusivamente da ventilação alveolar

HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR

HIPERCAPNIA

TIPO II - HIPERCÁPNICATIPO II - HIPERCÁPNICA

VM = FR x VC

VMA = FR x VCA (VC - VEM)

AlteraçõesAlterações

Sistema nervoso

Sistema neuromuscular

Caixa torácica

Vias aéreas intra e/ou extratorácicas

Sistema nervoso

Sistema neuromuscular

Caixa torácica

Vias aéreas intra e/ou extratorácicas

Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente

Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente

TIPO II - HIPERCÁPNICATIPO II - HIPERCÁPNICA

Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O2

Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O2

Relação PaO2/FiO2 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃORelação PaO2/FiO2 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO

VALORES NORMAIS:

· >400: normal· Entre 300 e 400: déficit de oxigenação· <300: insuficiência respiratória· <200: insuficiência respiratória grave

VALORES NORMAIS:

· >400: normal· Entre 300 e 400: déficit de oxigenação· <300: insuficiência respiratória· <200: insuficiência respiratória grave

PaO2 com a idade PaO2 = [96,2] – (0,4 x idade em anos)

Curva de Saturação da HemoglobinaCurva de Saturação da Hemoglobina

100100

80807575

6060

5050

4040

25252020

202000 4040 6060 8080 100100 00

55

1010

2020

1515

Para

Hb

= 1

5g

/dL

Para

Hb

= 1

5g

/dL%

Satu

raçã

o%

Satu

raçã

o

PaO2 (mmHg)PaO2 (mmHg)

Conteúdo O2Conteúdo O2

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

Mede PCO2 no ar exalado

Valor CO2 no final da expiração (PetCO2) PaCO2

Mede PCO2 no ar exalado

Valor CO2 no final da expiração (PetCO2) PaCO2

CAPNOGRAFIACAPNOGRAFIA

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Varia conforme a causa

Sinais e sintomas comuns

– Dispnéia, FR

– Batimentos de asas do nariz, uso demm acessória, respiração paradoxal

– Cianose

– Manifestações neurológicas (agitação, nívelconsciência, sonolência, torpor, coma)

– Manifestações cardiovasculares: FC, DC,vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR

Varia conforme a causa

Sinais e sintomas comuns

– Dispnéia, FR

– Batimentos de asas do nariz, uso demm acessória, respiração paradoxal

– Cianose

– Manifestações neurológicas (agitação, nívelconsciência, sonolência, torpor, coma)

– Manifestações cardiovasculares: FC, DC,vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Clínico: sinais e sintomas inespecíficos

Laboratorial: gasimetria arterial – essencial

- PaO2 <60mmHg e PaCO2 >50 mmHg

Oximetria de Pulso- SatO2 <90%

PaO2 ↓ com idade:

- PaO2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)]

Exames complementares- Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar

(espirometria)

Clínico: sinais e sintomas inespecíficos

Laboratorial: gasimetria arterial – essencial

- PaO2 <60mmHg e PaCO2 >50 mmHg

Oximetria de Pulso- SatO2 <90%

PaO2 ↓ com idade:

- PaO2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)]

Exames complementares- Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar

(espirometria)

Garantir adequada oferta de O2 aos tecidos

Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas...

Estabelecer uma via aérea pérvea

Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação

Garantir adequada oferta de O2 aos tecidos

Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas...

Estabelecer uma via aérea pérvea

Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação

TRATAMENTOTRATAMENTO

OBJETIVOSOBJETIVOS

Suplementação de Oxigênio PaO2 <60mmHg e/ou SatO2 <90%

Terapia farmacológica B2 agonistas – via inalatória ou subcutânea

Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos

Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos...

Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva

Fisioterapia

Suplementação de Oxigênio PaO2 <60mmHg e/ou SatO2 <90%

Terapia farmacológica B2 agonistas – via inalatória ou subcutânea

Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos

Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos...

Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva

Fisioterapia

TRATAMENTOTRATAMENTO

SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO

• Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo

• Sistemas de oferta de O2 suplementar ideal:

- Alto fluxo de O2

- Alta concentração de O2

SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO

• Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo

• Sistemas de oferta de O2 suplementar ideal:

- Alto fluxo de O2

- Alta concentração de O2

TRATAMENTOTRATAMENTO

CATETER NASALCATETER NASAL

Ofertado O2 a 100% da fonte+ mistura com ar ambiente

Baixo fluxo de O2

- <0.5–5.0 L/min

Baixa [O2]: FIO2 <0.4 – 0.5Variável, de acordo com VM paciente

Ofertado O2 a 100% da fonte+ mistura com ar ambiente

Baixo fluxo de O2

- <0.5–5.0 L/min

Baixa [O2]: FIO2 <0.4 – 0.5Variável, de acordo com VM paciente

TRATAMENTOTRATAMENTO

MÁSCARA FACIAL COM AEROSOLMÁSCARA FACIAL COM AEROSOL

Ofertado O2 a 100% porgrandes tubos e nebulizador+ mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara

Fluxo moderado de O2

[O2] variável: névoa final ?

Ofertado O2 a 100% porgrandes tubos e nebulizador+ mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara

Fluxo moderado de O2

[O2] variável: névoa final ?

TRATAMENTOTRATAMENTO

                                     

MÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURIMÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURI

Ofertado O2 a 100% da fonte

+ mistura controlada pelosistema de Venturi

Alto fluxo de O2

[O2] deterrminada

- FIO2 = 0.24 – 0.5

Ofertado O2 a 100% da fonte

+ mistura controlada pelosistema de Venturi

Alto fluxo de O2

[O2] deterrminada

- FIO2 = 0.24 – 0.5

TRATAMENTOTRATAMENTO

MÁSCARA COM RESERVATÓRIOMÁSCARA COM RESERVATÓRIO

Ofertado O2 a 100% da fonte queenche o reservatório + misturana máscara menor

Alto fluxo de O2

Alta [O2] porém desconhecida(até 0.6 – 0.7)

Ofertado O2 a 100% da fonte queenche o reservatório + misturana máscara menor

Alto fluxo de O2

Alta [O2] porém desconhecida(até 0.6 – 0.7)

TRATAMENTOTRATAMENTO

AMBU COM MÁSCARAAMBU COM MÁSCARA Ofertado O2 a 100% da fonte que enche o

AMBU e o reservatório + mistura pequenaquando máscara bem acoplada

Alto fluxo de O2

Alta [O2]

Ofertado O2 a 100% da fonte que enche oAMBU e o reservatório + mistura pequenaquando máscara bem acoplada

Alto fluxo de O2

Alta [O2]

TRATAMENTOTRATAMENTO

MANOBRA TRÍPLICEMANOBRA TRÍPLICE

TRATAMENTOTRATAMENTO

ABERTURA DE VIAS AÉREASABERTURA DE VIAS AÉREAS

TRATAMENTOTRATAMENTO

ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVAACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA

TRATAMENTOTRATAMENTOACESSO VIA AÉREA DEFINITIVAACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA

Classificação MallampatiClassificação Mallampati

Escala de CormarckEscala de Cormarck

TRATAMENTOTRATAMENTO

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL• Proteção de vias aéreas• Desobstrução das vias aéreas• Necessidade de AVM / O2-terapia• Insuficiência respiratória• Choque• Necessidade de hiperventilação• Redução do trabalho respiratório• Facilitar aspiração e eliminação de secreções• Procedimentos sob anestesia

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL• Proteção de vias aéreas• Desobstrução das vias aéreas• Necessidade de AVM / O2-terapia• Insuficiência respiratória• Choque• Necessidade de hiperventilação• Redução do trabalho respiratório• Facilitar aspiração e eliminação de secreções• Procedimentos sob anestesia

TRATAMENTOTRATAMENTO

PREPARO PARA IOTPREPARO PARA IOT

TRATAMENTOTRATAMENTO

ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

TRATAMENTOTRATAMENTO

ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

TRATAMENTOTRATAMENTO

ACESSO VIA AÉREA: AlternativasACESSO VIA AÉREA: Alternativas

Máscara LaringeaMáscara Laringea

TRATAMENTOTRATAMENTO

ACESSO VIA AÉREA: AlternativasACESSO VIA AÉREA: Alternativas

CricotiroidostomiaCricotiroidostomia

VENTILAÇÃO

MECÂNICA

VENTILAÇÃO

MECÂNICA

PaCO2 PaCO2

Hipoventilação Hipoventilação PAO2 - PaO2 PAO2 - PaO2

PO2 inspirada PO2 inspirada PAO2 - PaO2 PAO2 - PaO2

SomenteHipoventilação

SomenteHipoventilação

Hipoventilação+ outro mecanismo

Hipoventilação+ outro mecanismo

PaO2 baixa écorrigida com O2 ?

PaO2 baixa écorrigida com O2 ?

ShuntShunt AlteraçãoV / Q

AlteraçãoV / Q

1. Atelectasias2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar)3. Shunt intracardíaco4. Shunt vascular dentro dos pulmões

1. Atelectasias2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar)3. Shunt intracardíaco4. Shunt vascular dentro dos pulmões

1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC)2. Doença pulmonar intersticial3. Doença alveolar4. Doença vascular pulmonar

1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC)2. Doença pulmonar intersticial3. Doença alveolar4. Doença vascular pulmonar

1. Altas altitudes

2. FiO2

1. Altas altitudes

2. FiO2

1. Drive respiratório2. Doença neuromuscular

1. Drive respiratório2. Doença neuromuscular

Sim Sim Não Não

Não Não

Não Não Não Não Sim Sim

Sim Sim

Sim Sim