23/04/2013

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Emilio PizzichiniProfessor de Medicina

Universidade Federal de Santa CatarinaNúcleo de Pesquisa em Asma e

Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA

SBPT - São Paulo –

11/04/2013

Broncoprovocação: Direta? Indireta?

Qual o seu lugar no armamentário do

pneumologista?

Um Caso Comum de NossaPrática !

� Adulto jovem com sintomas respiratórios(falta de ar, cansaço e chiado no peito comIVAS)

- História familiar de bronquite, exame físiconormal.

- Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vcdesejar).

� Quadro clínico com alguma melhora masainda com hx de dispnéia

� Espirometria normal – tratamento é mantido .

Asma na prática geral (Canadá): Superdiagnóstico!

� 41 % dos asmáticos diagnosticados pormédico :

- Não tinham limitação ao fluxo de ar comresposta BD

- Tinham responsividade normal à metacolina

� 62% destes sem critérios diagnósticos paraasma estavam em tratamento

� 52% dos pacientes nunca fizeramespirometria. Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111- 6.

Como resolver?

Medidas Objetivas para o Dx!

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BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

�CONCEITO E DEFINIÇÃO

�METODOLOGIA

� INTERPRETAÇÃO

� Broncoprovocação direta� Metacolina; histamina

� Broncoprovocação indireta� Mundança na osmolaridade e/ou temperatura

da parede das vias aéreas:

- Hiperpneia (exercício)

- Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl)

�Ozônio

�Alérgenos

Testes de Broncoprovocação

Responsividade & Hiperresponsividade

� Responsividade

Abilidade das vias aéreas se estreitaremfrente a um estímulo broncoconstrictor.

� Hiperresponsividade

Aumento na facilidade e na intensidade comque as vias aéreas se estreitam em resposta aum estímulo broncoconstrictor .

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Hiperresponsividade à metacolina:curva dose-resposta e CP20

Posição = sensibilidadeao estímulo

Inclinação = reatividade

Plateaux = resposta máxima

CP20

Broncoprovocação indiretaExercício ou hiperpnéia com ar seco

Desidratação da superfície da via aérea

resfriamento

���� Na, Cl, K, Ca

Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da su perfície das VAs

Manitol SS 4.5%

Saída de líquido intracelular para restaurar a CL d a superfície das VAs

Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos

Naqueles com asma ���� broncoconstricção e edema

AMP

SevereAsthma

ModerateAsthma

MildAsthma

Normal

Variable Bronchoconstrictionin Asthma:

Time

1 yr

Constriction

None

Mild

Moderate

Severe

Onde usar?

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� Sintomas de asma com espirometria normalou quase normal sem resposta ao BD

� Titulação do tratamento da asma

� Tosse crônica

� Identificação de bronquite eosinofílica

� Diagnóstico de asma ocupacional

Indicações dos testes de broncoprovocação

� Quanto maior o grau de hiper-responsividade (menor PC 20) àmetacolina:

� Maior a variabilidade na obstrução das viasaéreas

� Maior a queda da função pulmonar com oexercício e outros testes debroncoprovocação.

� Maior o risco de exacerbações leves daasma.

HVA à metacolina

BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

�CONCEITO E DEFINIÇÃO

�METODOLOGIA

� INTERPRETAÇÃO

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Método do Volume Corrente paraa

Broncoprovocação com Metacolina

Diferenças entre métodos usadosna

broncoprovocação � Método do volume corrente

� inalação durante 2 min em volume corrente. � Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13

ml/min.

� Método do dosímetro

� 5 respirações em capacidade pulmonar total

� DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9 µL porrespiração.

Cockcroft and Davis 2009

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Cockcroft and Davis 2009

Falsos

Negativos !

Medida

Broncoprovocação direta vsindireta

Função muscularCalibre da VAInflamação Dose requeridaLimitação de doseSensibilidadeEspecificidadeDiagnóstico

Direta Indireta++++++++

++ BaixaNãoAlta

BaixaExclui

++±

++++AltaSim

BaixaAlta

ConfirmaCockcroft D Chest 2010

BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

�CONCEITO E DEFINIÇÃO

�METODOLOGIA

� INTERPRETAÇÃO

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Como interpretar o teste de broncoprovocação com metacolina

CP20 > 8.0 mg/ml – normal

CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve

CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada

CP20 <<<< 0.25 mg/ml – HRVA grave

PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área cinzenta

A HRV à metacolina/histamina correlaciona-se com a necessidade de tratamento

.03

.06

.125

.25

.5

1.0

2.0

4.0

8.0

16

32No med.

BD, notdaily

BD, daily

BD, daily+ IS

Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9

PC

20m

etha

chol

ine

or h

ista

min

e (m

g/m

l)

A HRV medida pela metacolina/histamina

é o indicador mais sensível de asma atual

Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29.

cutpoint

Init

ial FEV

1

(% m

axim

um

)

PC20 Histamine (mg/ml)

.03

100

80

60

AsmasintomáticaNormaisAsma assintomática

.12 .25 .05 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32

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Normal 55%

Leve 23%

Moderada 15%

Grave 7%

HRV em 454 pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N (FEV1/VC >75%

e FEV1> 75%)

Pizzichini MMM & E et al.

Presença de HRV em pacientessintomáticos com espirometria N ou quase

N

Pizzichini E & M et al. Idade, anos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100

> 60Até 20 21- 40 41- 60

PRESENTEAUSENTE

%

** ** **

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Idade, anos

> 60Até 20 21- 40 41- 60

%

LeveModeradaGrave

Gravidade da HRV em pacientessintomáticos com espirometria N ou quase

Pizzichini MMM & E et al.

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Interpretação do teste de broncoprovocação com metacolina

CP20 > 8.0 mg/ml – normal

CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve

CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada

CP20 <<<< 0.25 mg/ml – HRVA grave

PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – áreacinzenta

Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina

PC20 > 8.0 mg/ml – normal

Exclui asma como causa

dos sintomas

Reduzir CI

Sintomático sem

tratamento para asma

Em uso de tratamento para asma

Sem sintomas: - Asma em remissão ou- Não é asma

Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina

PC20 4.0- 8.0 mg/ml – HRV leve

Iniciar tratamento para asma (leve) não

controlada

Sintomático em tratamento para a

asma

Sintomático sem tratamento para

asma

Excluir outras causas para os sintomas

É improvável que os sintomas atuais sejam

devidos à asma

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Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina

PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à grave

Iniciar tratamento para asma não

controlada (moderada à

grave)

Sintomático em tratamento para a

asma

Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento

Sintomático sem tratamento para

asma

Os sintomas são devidos à asma

F. E. Hargreave !

MUITO OBRIGADO !!!!!